Хроничният панкреатит е социално значимо заболяване, засягащо лица в активна възраст (средна възраст на клинично изявения хроничен панкреатит: 37-39г.); нарушава трудовата и социална активност на пациентите; изисква доживотно лечение.
През последните години се наблюдава нарастване на честотата на хроничния панкреатит, включително и в България. Годишно се регистрират от 3 до 10 нови случая на 100 000 население. Честотата му нараства успоредно с нарастващата алкохолна консумация в цивилизования свят. Диагностиката и лечението на хроничния панкреатит представлява важен медико-социален проблем.

1. Определение и класификация
Хроничният панкреатит (ХП) се определя като прогресивно необратимо фиброзиране на панкреаса, съчетано с деструкция и загуба на екзокринна и ендокринна тъкан и развитие на панкреасна функционална недостатъчност.
Класифицира се въз основа на хистоморфологични критерии. Различават се две основни форми (Марсилия 1984г., Рим 1988 г.):
- Хроничен калцифициращ панкреатит. 80-90% от болните с хроничен панкреатит са с тази форма. Наблюдава се главно при пациенти с хроничен алкохолизъм. Разглежда се като първично паренхимно заболяване на панкреаса. В еволютивния му ход се наблюдават две фази: прекалцифицираща и калцифицираща фаза.
- Хроничен обструктивен панкреатит. Развива се в резултат на обструкция - непълна или пълна стеноза на панкреасния канал, най-често в областта на папилата. Характеризира се с равномерна дилатация на каналната система, периканална и междуделчеста фиброза. В късния етап настъпва вътределчесто фиброзиране с панкреасна функционална недостатъчност. По правило не се развиват калцификати в панкреаса.

2. Диагноза
Диагнозата се поставя въз основа на:
2.1. Анамнестичните данни
- болкова симптоматика (80% от болните): рецидивиращ болков синдром и постоянна болкова симптоматика.
- Често са налице прояви на малабсорбция и/или захарен диабет.
2.2. Физикално изследване
- редукция на тегло;
- белези на хроничен етилизъм;
- палпаторна болезненост в епигастриума, където може да се палпира туморна маса (киста);
- понякога иктер, хепатоспленомегалия;
2.3. Функционални тестове за панкреасната екзокринна секреция:
Директни тестове:
Секретинов и холецистокинин - секретинов тест (ССК-S). Най-информативният тест за доказване на панкреасна екзокринна недостагьчност. Прилага се при негативна и/или неинформативна ехография и ЕРХП.
Индиректни тестове:
Фекални тестове - позитивират се при 90% загуба на екзокринен паренхим: Химичен анализ на изпражненията за мазнини (по Van de Kamer); Определяне на химотрипсин.
2.4. Функционално изследване на панкреасната ендокринна секреция:
- кръвна захар; кръвозахарен профил; ОГТТ; хормонален статус (инсулин, С- пептид, глюкагон).
2.5. Други лаборатории биохимични показатели:
- серумна алфа амилаза - повишава се при екзацербация; трайното й повишение е показател за оформяне на псевдокиста.
- АФ, GTT, индиректен билирубин: повишаването им е показател за екстрахепатална холестаза, вследствие възпаление и/или фиброза на главата на панкреаса.
2.6. Изобразителни методи:
- Абдоминална Ехография
- Обзорна рентгенография на корем
- КТ с интравенозно контрастиране
- MRCP
- ЕРХП
- Ендоскопска ехография

Диагностиката на хроничния панкреатит е трудна и обикновено изисква използването на няколко диагностични метода. Наличието на манифестни прояви на функционална панкреасна недостатъчност - изявена стеаторея и нарушен глюкозен толеранс, в съчетание с доказване на калцификати от образните методи улесняват диагностичния процес.

2.7. Основни принципи при диагностиката на заболяването:
- Поставяне на диагнозата хроничен панкреатит и изключване на диагнозата рак на панкреаса.
- Изясняване на етиологията (алкохол, хиперпаратиреоидизъм, хиперлипидемия, вирусна, идиопатична).
- Диагностициране на усложненията - развитие на псевдокисти; панкреасен абсцес; панкреасен асцит; плеврален излив; стриктури на панкреасния канал, стриктури на дисталния сегмент на холедоха; панкреасен карцином.
- Диагностициране на гастроинтестинален кръвоизлив от пептична язва, руптура на варици при тромбоза на лиеналната вена, гастроинтестинален кръвоизлив от руптура на панкреасна псевдокиста в дуоденума.
- Определяне тежестта на функционалните нарушения с оглед уточняване на лечението.

2.8. Диагностичен алгоритъм на хроничния панкреатит в зависимост от водещия клиничен симптом.
При клинични подозрения за хроничен панкреатит:
- първоначално се провежда ехография и обзорна рентгенография на корема; при доказване на калцификати диагнозата се потвърждава. Нормалната или неубедителна ехографска находка не изключва наличието на хроничен панкреатит.
- КТ, функционални тестове, MRCP, ЕРХП, ендоехография
3. Основни принципи за лечение на хроничния панкреатит
- Етиопатогенетично лечение
- Симптоматично лечение
- Лечение на усложненията
3.1. Етиопатогенетичното лечение цели елиминиране на етиологичния фактор с оглед прекъсване на сложната патогенетична верига на панкреасното фиброзиране. От значение е пълното спиране на алкохолния прием, радикалното лечение на хиперпаратиреоидизма, хиперлипидемията, стенотичните промени по хода на панкреасния канал и др. Елиминирането на етиологичния фактор забавя процеса на фиброзиране и осигурява условия за регенерация на виталния, пощаден от фиброзирането, паренхим.
3.2.Симптоматичното лечение цели адекватното овладяване на основните клинични синдроми, съответно на болковия синдром, на панкреасната екзокринна и ендокринна недостатъчност и настъпилите усложнения.
3.2.1. Лечение на болковия синдром
Болковият синдром е обичаен спътник на панкреасното фиброзиране. Лечението на болковия синдром се провежда след уточняване на морфологичния субстрат в панкреаса. Препоръчва се провеждане на ехография, КТ и евентуално ЕРХП. При липса на локални значими усложнения пациентите се насочват за консервативно лечение.

Терапевтична стратегия по отношение болковия синдром:

елиминиране на етиологичния фактор- спиране на алкохолния внос
инхибиране на панкреасната секреция
- Ензимни препарати - с високо съдържание на трипсин
- (Cotazym, Nutrizym)
- Инхибиторни хормони - Соматостатин, Сандостатин
- Диетичен режим
Аналгетици
- Ненаркотични средства
- Опиоидни препарати
- Ендоскопско лечение: сфинктеротомия, протезиране, екстракция на конкременти,
други.
- Инфилтрация на слънч. сплит с алкохол под ехо- или КТ - контрол.
- Хирургично лечение


Аналгетични медикаменти при ХП
Препарат (генерично име)
Приложение
Дневна доза
Paracetamol р.о.
3-4 пъти по 500-1000mg
Analgin (Metamizol) р.о.; i.m.
Profenid /Ketoprofen/, p.o, i.v.

При неуспех от медикаментозната терапия и при съответни показания болният се насочва за провеждане на ендоскопско лечение: сфинктеротомия, протезиране на панкреасния канал, екстракция на конкременти, литотрипсия с последваща екстракция и др.
При тежък болков синдром се препоръчва алкохолизация на слънчевия сплит под ехографски или КТ контрол. Болкоуспокояващият ефект на тази процедура се задържа в продължение на 3 до 6 месеца.
Хирургично лечение се прилага при всички пациенти с тежък болков синдром и доказани напреднали морфологични промени в панкреаса, (увеличени размери на главата с компресия върху съседни органи и структури, стеноза на холедоха, стеноза на дуоденума, големи кисти с компресивен синдром, вторично инфектиране и др.). Оперативната техника се определя от характеристиката на морфологичния субстрат. Прилагат се дренажен тип оперативни методики или резекция на панкреаса.

3.2.2. Лечение на панкреасната екзокринна недостатъчност
Клинично изявената панкреасна екзокринна недостатъчност е сигурен индикатор за наличие на напреднали морфологични промени в панкреаса, стадий в който 90-95% от секреторния паренхим е заместен с фиброзна, функционално инертна тъкан.
Лечението на панкреасната екзокринна недостатъчност цели адекватна корекция на панкреасния ензимен дефицит и съответните клинични прояви. При хроничния панкреатит разграждането на приетите с храната белтъци и въглехидрати компенсаторно се осигурява от ензимната секреция на слюнчените жлези, стомаха и тънкото черво. Практически основен лечебен проблем остава адекватната корекция на панкреасния липазен дефицит и неговите клинични прояви. Заместителното лечение включва:
- Диетичен режим
- Панкреасни ензимни препарати - с високо съдържание на липаза
- Мастно-разтворими витамини (вит. А - 25 000 до 50 000Е i.m. 3 пъти седмично, вит. D3 - 500 до 5 000 Е/дневно р.о. или 100 000 Е месечно i.m, вит. Е - 100-400mg/месечно i.m. или 10-20mg/дневно, вит. К- 10mg месечно i.m.). Заместително лечение с калций - 1000-1500mg/дневно; калцитонин (Miacalcin) - 50 до 100IU i.m. или s.с. дневно.
- Инхибитори на стомашната секреция: Н2-рецепторни антагонисти; Инхибитори на протонната помпа (ИПП)

Диетичен Режим
Забранява се консумацията на алкохол. Доскоро се прилагаха диети с ниско съдържание на мазнини. Сега се препоръчва оптимално количество мазнини до 100g/24h и белтъци над 120g като едновременно се приемат ензимни препарати с високо съдържание на липаза. При липса на ефект мазнините се ограничават до 50-70g/дневно и може да се включат средноверижни триглицериди (Portagen 50-100g/дневно). При тежко болните - парентерално или ентерално хранене.

Ензимни препарати
Задължително се прилагат при стеаторея над 12g за 24 часа, в случайте с редукция на тегло, диаричен синдром и изразени диспептични оплаквания.
- Конвенционални ензимни препарати
Съдържат свински панкреатин. Прилагат се под формата на таблетки,
гранули, капсули, които не притежават киселинно-устойчиво покритие
(Cotazym, Nutrizym). При нормална стомашна секреция до 90% от ензимното
им съдържание се инактивира в киселата среда на стомаха. За постигане на
лечебен ефект се налага прием на големи количества от тези препарати - 30 и
повече таблетки дневно, задължително в комбинация с понижаващи киселинността медикаменти (алкалии, Н2 - блокери, инхибитори на протонната помпа). Комбинираните лечебни схеми са скъпи и обременяващи пациента.
По тези причини конвенционалните ензимни препарати се препоръчват основно при пациенти с доказан стомашен хипоацидитет или ахлорхидрия.
- Ензимни препарати с киселинно-устойчиво ентеросолвентно покритие
Нова генерация ензимни препарати с високо съдържание на липаза,
микротаблетна или микросферична лекарствена форма и киселинно-
устойчиво ентеросолвентно покритие (Kreon®, Panzytrat, Pancrease HL). Те се
размесват добре с храната и ензимите се освобождават в дуоденума и
тънкото черво.
Дозировка - При 5-кратен дневен хранителен режим се препоръчва прием на 20 000 до 40 000 IU липаза по време на трите основни приема на храна (сутрин, обяд и вечер) и по 5 000 - 10 000 IU по време на междинните закуски. Дозировката па препаратите е строго индивидуална, но не по-малко от 100 000 IU липаза дневно. Целта е да се коригира стеатореята до допустими граници (под 12g за 24часа), при което значимо се овладява клиничната симптоматика.
Резултатите от лечението се преценяват комплексно: подобрение на клиничните симптоми, наддаване на тегло, евентуално определяне на обема на изпражненията и екскрецията на мазнини за 24часа.

Терапевтичен алгоритъм при стеаторея
При хроничен панкреатит със стеаторея над 12g/24ч. задължително се включва заместително лечение с ензимни препарати (Kreon® , Panzytrat ) при дозировка 25 000 до 40 000 IU липаза за всяко основно хранене. В този период не се ограничава хранителният внос на мазнини. Единствено при лица с ахлорхидрия могат да се използуват конвенционалните ензимни препарати в доза от 30 000 до 60 000 IU липаза при едно хранене.

При регистриран ефект лечението продължава доживотно.

При липса на ефект:
- първа стъпка: увеличаване на дозата на препарата двукратно, но не повече от 200 000 до 250 000 IU липаза общо за един ден. Ако не се постига лечебен ефект
- изключване на друга причина за развитие на стеаторея - ламблиаза, чревен бактериален свръхрастеж, синдром на сляпа чревна бримка и др. При изключване на друго заболяване
- допуска се наличие на дуоденален хиперацидитет, при което освобождаването на ензимите се осъществява в тънкото черво, жлъчните соли преципитират и това опорочава процеса на липолиза. Антисекреторните средства (Н2-рецепторни антагонисти и инхибитори на протонната помпа) коригират този дефект. Поради това при липса на ефект от самостоятелното лечение с ензимни препарати във висока дозировка, се добавят антисекреторни средства. Те се назначават 30 min преди хранене с оглед потискане на стимулираната от храната стомашна секреция.

Обичайно при стеаторея под 30g/24часа адекватното лечение с ензимни препарати намалява стеатореята средне с 50% от изходната стойност. При загуба на мазнини над 50g/24часа трудно се постига корекция на стеатореята
3.2.3. Лечение на ендокринната панкреасна недостатьчност
Диабетът при хроничен панкреатит се характеризира с намалена секреция на инсулин и глюкагон. За лечението му се препоръчва диетично хранене и инсулин. В началото може да се прилагат и орални противодиабетни средства от типа на сулфанилурейните препарати. При включване на инсулиново лечение съществува опасност от развитие на хипогликемични епизоди (глюкагонов дефицит). Инсулиновите препарати се прилагат фракционирано в 2-3 апликации в денонощие. С оглед риска за развитие на хипогликемия, кръвната захар се поддържа в стойности над нормалните -съответно от 120 до 150 mg%.

Д-р Красимир Шопов