Хиатални хернии- показания и видове оперативни методики

В Клиниката по хирургия „Александър Станишев” / 2-ра хирургия / към МБАЛ “Александровска”- за периода 01.01.1980 до 01.01.2005г. са оперирани по повод на хиатална херния и рефлукс езофагит 86 болни.
1. Индикации
Показанията за оперативно лечение на тези пациенти сме разделили на 3 основни групи: относителни, абсолютни и витални.
- Относителни:
• 3-4 степен езофагит, резистентен на правилно проведена консервативна терапия в продължение на 6 месеца. Терапията е спазвала долните принципи:
- Абсолютни:
• смесена форма на хиатална херния - аксиален елемент + рефлукс + параезофагеален волвулус
• масивен рефлукс с опасност или с епизоди на трахео-бронхиална аспирация или съпътствуващ хроничен ларингит при негативен УНГ-статус
• пептична стеноза след неповлияване от бужирането
• хиатална херния с вторична анемия, нарушения в пасажа
- Витални :
• усложнените с масивно кървящ улкус форми
• малигнена дегенерация /до 10% от усложнените форми/
• инкарцерация на параезофагеална херния /” висок илеус”/
Индикации за лапароскопска операция:
- 3-4 степен терапевтично резистентен езофагит без хиатална херния
- малка аксиална херния с 3-4 степен рефлукс
- голяма мигрираща /нефиксирана/ аксиална херния
- малка смесена форма на хиатална херния
- травматична хиатална херния
Противопоказания за лапароскопска операция:
- рецидивна хиатална херния
- всички видове фиксирани големи хиатални хернии, при които анатомичната ориентация е затруднена и се налага извършването на фиксираща операция/напр. up side down stomack/.
2. Видове оперативни методики:
Всички наши болни сме оперирали с горна срединна лапаротомия. Ако се налага разширяване в дистална посока, то заобикаляме пъпа вляво. Заобикалянето вдясно е нежелателно от гледна точка на запазването на lig.teres hepatis, който се използува за пексия като фиксиращ елемент.
Оперативните методики, които сме използвали за лечение на нашите болни, разделяме на 4 основни групи, като сме се ръководили от анатомичните структури, които възстановяват, и целта, която си поставят:
- Методики за пластично възстановяване на хиатус езофагеус
- Антирефлуксни методики
- Методики, повлияващи рефлуктуата - понижаващи стомашната киселинност и ускоряващи стомашното изпразване.
- Фиксиращи стомаха методики.
И четирите вида оперативни методики са намерили своето място съобразно индикациите и интраоперативната находка.

Към първа група- пластично стесняване на хиаталният отвор :
Предна пластика по Collis :
– Най-малко използваната от нас- само при 1 болен. Предимствата й са, че е лесна технически. Недостатъците - висок процент рецидиви, поради което сме я избягвали. Ние считаме , че тя е показана само при общ хиатус за аортата и хранопровода.
Странична пластика по Harrington:
- Тя е показана само при параезофагелните хернии. Използвали сме я рядко, защото само при 7 болни сме намерили силно дилатиран ляв крус на базата на чиста параезофагеална херния. Предимства - лесна технически. Недостатък - висок процент рецидиви.
Задна пластика по Lortat – Jacob:
- Предпочитана от нас. Предимства - най-физиологична, с най-добри късни резултати. Недостатъци - трудна технически. Предпочитаната от нас пластика е задната. Тя е направена при 78 болни, т.е. използвана е в 90,69%. Ако анализираме данните за различните видове хиатуспластики, като ги съпоставяме с броя болни с различните видове хернии, се установява пълно съответствие с литературните данни. Поначало параезофагеалните хернии са около 10 % и при при тях правилното решение е латералната пластика на хиатуса. Такава сме извършили в 8, 14 % от нашите болни /7 пациенти/. Прави впечатление, че процентът на болните ни с ролинг- херния е значително по-висок (24% - т.е. 21 пациенти). При 14 от тях сме използвали задна пластика. При тези болни сме наблюдавали два рецидива. Затова считаме,че по-доброто решение в тези случаи е комбинирането на латералната със задна пластика, а най-доброто пластиката с платно. От техническа гледна точка това е по-трудно, но много по-сигурно.
Особен интерес представляват случаите, когато операторът се натъкне на hiatus communis, или пък на „изконсумирани” и увредени при предшествуващата операция крусове. При тези случаи липсва материал за задна пластика. Пристъпва се към предна такава и рецидивът е предпрограмиран. В такава ситуация и всички случаи на несигурност в крурорафията, сме използвали херниално платно за пластичното възстановяване на хиатуса. За първи път въведохме тази методика 1997г. Ефектът, който наблюдавахме след проследяването на болния беше, много добър. Използувахме напълно резорбируемо платно- Dexon на фирмата Дейвис и Гек. Съвременната херниология разработи различни видове платна. Те са пригодени за ингвиналните хернии, поради което интраперитонеалното им имплантиране трябва задължително да спазва определени правила. В противен случай ползата от платното би била по-малка, отколкото вредата от него. Развитието на адхезии след имплантирането на полипропиленов меш профилактираме или с перитонизирането му, или с антиадхезивните мембрани Seprafilm. Оперативната техника е наша разработка. Ефектът от антиадхезивните мембрани е отличен. Недостатъкът им е, че са много скъпи. Наблюдавахме т.нар. от нас “стенозиран /”удушен”/ хранопровод” след алопластика на хиатус езофагеус с полипропиленов hernia mesh. Оперативната грешка беше, че платното заобикаляше на 360 градуса хранопровода и развилата се в последствие фиброза го беше стенозирала до непроходимост. Това бе довело до трайна дисфагия, която наложи серия бужирания и дилатация. Крайният резултат от последните оценихме като задоволителен.

Към втора група- антирефлуксни методики :
Метод на избор при нашите болни е била фундопликацията на Nissen в модификацията на Rossetti - лапароскопска или отворена. Фундопликацията премахва и физиологичния рефлукс, което води до затруднено оригване и невъзможност за повръщане. Това е съпроводено с чувството за прераздуване на стомаха. Както всяка оперативна методика, така и фундопликацията има своите усложнения, особено когато се допуснат технически грешки при изпълнението или не се подбере точната процедура за дадения болен.
83 от нашите болни са получили този вид фундопликация, което прави 96%. Само при 3-ма болни не са намерени индикации за това.
Оперативната техника, която ние сме възприели при отворената модификация на Nissen – Rossetti е класическата.
При 3-ма от болните ни Ниссен процедурата извършихме лапароскопски. При единия от тях (мъж) хернията рецидивира в рамките на първите 6 месеца. Той бе реопериран конвенционално. Другите двама пациенти с лапароскопски Ниссен проследихме 6 месеца следоперативно и отчетохме резултата като добър.

Към трета група - методика, повлияваща рефлуктоата:
33 болни са били индицирани за методика, действуваща върху качеството на рефлуктуата. 8 са били с дуоденална, 4 със стомашна язва , двама с Барет-хранопровод, язва в него и хиатална херния и останалите с 3-та степен терапевтично резистентен рефлукс-езофагит на базата на аксиална хиатална херния. При тях сме направили ваготомия с дренажна операция. Тези болни се разпределят както следва: при 20 болни е направена трункуларна ваготомия, при 13 болни е била избрана проксималната селективна ваготомия.
Предпочитаме проксималната селективна ваготомия. При нея се явява проблем изхлузването на маншетата дистално, тъй като поради скелетираната малка кривина няма какво да я държи. Затова двата дистални конеца преминават съответно и през езофагеалната стена и кардията. Много важно е поставянето на два шева на предната и минимум един на задната стена на стомаха под маншетата косо с цел същата профилактика.
Предпочитаме проксималната селективна ваготомия защото:
• не уврежда стомашното изпразване за разлика от трункуларната, която води до атония
• не е необходима дренажна операция, която благоприятсва дуодено-гастрален рефлукс
• не води до диаричен постваготомичен синдром
• избягва образуването на жлъчна литиаза в бъдеще.
31 болни са получили дренажна операция. При 28 пациенти дренажната операция е съпровождала ваготомията, а при трима е използувана самостоятелно за ускоряване на стомашното изпразване, тъй като забавеният стомашен пасаж е преценен като основен етиопатогенетичен момент в гастро-езофагеалния им рефлукс. Пилоропластиката е предпочитаната дренажна операция. Само при един от болните, който е бил с декомпенсирана пилорна стеноза, за дренажна операция е предпочетена гастродуоденостомията по Jabuley.

Към четвърта група- фиксиращи методики:
Пексията на стомаха поддиафрагмално се извършва за профилактиране на рецидива. Считаме я задължителна при големите хернии и дефекти на хиатуса.
При 24 болни сме извършили пексия на стомаха . Предпочитана е била френофундопексията /гастрофренопексия/ - 10 болни (11,63%). Това е методика, която е с добър краен резултат, въпреки че при една от болните ни се получи рецидив. Тази процедура има освен фиксиращ и антирефлуксен механизъм. Неудобствата при нея са от техническо естество. Налагането на шевовете понякога е трудно и свързано с риск от кървене, вследствие нараняване на далака или диафрагмалната вена. Считаме, че френофундопексията е показана при параезофагеалните и големите смесени хернии, тъй като при тях тя е етиологично издържана- възстановява lig. gastrophrenicum.
Gastroparietopexia е 2 пъти по-малко използвана от нас - 6 болни. Тя е показана при всички видове хернии и големи дефекти на хиатуса, особено ако е налице стомашен волвулус. В нашия материал 13 болни са били с волвулус. Срещу гастропариетопексията има обаче сериозни възражения, поради пречката в перисталтирането (т.е. изпразването) на стомаха. Тя е деликатна и ако не се направи по строги правила (или ако няма интраоперативно условия за тях) има краен негативен лечебен ефект. Фиксира се антрума, с което се блокира перисталтиката му и се забавя стомашното изпразване. Това води до лоши следоперативни резултати, рецидив на рефлукса и съответно на оплакванията на болния въпреки, че завъртането на стомаха е ликвидирано.
Гастропексията, езофагофундопексията и езофагофундофренопексията не водят по принцип до органични усложнения. Рецидивите на рефлукса обаче при тях са чести, тъй като страда стомашното изпразване. След гастропексия са описани типични болки в горния етаж на корема, които не се повлияват от консервативна терапия. Поради тези недостатъци ние сме изоставили понастоящем тези методики.
Teres plastica или teres fixatio cardiae се явява метод на избор за нас, особено при аксиалните и комбинираните хернии. Тази методика е с редица предимства поради факта, че не се пречи на стомашната перисталтика. Ние я считаме за най-удачната фиксираща методика и сме я използвали при 16 пациенти. Въведена е от нас през 1987 г. Лесна е за изпълнение, с много добър фиксиращ и най-важното- с несмущаващ перисталтиката ефект. Комбинирали сме я с всички видове хиатус пластики. Прилагането й при всички болни даде отлични резултати. Тя е най- физиологична по отношение на фиксирането на кардията поддиафрагмално.
Правилно поставените индикации и добре подбраната, индивидуално съобразена комбинация от оперативни методики е гаранция за излекуването на болните с хиатални хернии.


Ф. Филев, Г. Алексиев, Б. Петров, К. Шопов, М. Соколов
Клиника по хирургия „Александър Станишев”, Александровска болница