Доброкачествените заболявания на гърдата привличат вниманието поради:
• високата си чистота и голямата си хетерогенност
• влиянието, което оказват върху качеството на живота на жените
• рискът, който съществува при някои хистологични типове за последващо развитие на карцином на млечната жлеза
Тяхното проучване в някои случаи е затруднено защото клиничното и хистопатологичното разделяне между физиологичните и патологичните промени в гърдите не винаги е възможно. Познаването им подпомага предприемането на превантивни стратегии, целящи в крайна сметка намаляване на риска от последващо развитие на карцином.
4.1 Основни клинични симптоми
а) Опипваща се туморна формация. Това е най-честия и обикновено първи симптом, поради който жените търсят консултация
• Основният диагностичен проблем е да се изключи карцином на гърдата! Само 5% от формациите при жените под 50 години и 25% от тези при жените на възраст над 50 год. се дължат на раково заболяване.
• Преценка на находките по отношение на разположение; големина; форма ;подвижност; състояние на околните тъкани и подлежаща тъкан и надлежаща кожа.
• За точна оценка на палпиращата се формация като втора стъпка след клиничния преглед се извършва образно изследване (ехография при по-млади жени и/или мамография след 35-40 год. възраст)
• Като трета стъпка, за морфологично уточняване характера на опипващата се формация се предприема цитологично изследване на материал взет чрез тънкоиглена аспирационна биопосия
• При наличие на диагностични затруднения и съмнение за неоплазма се извършва ексцизионна биопсия с хистологично изследване на суспектната находка
б) Болка в млечната жлеза(масталгия )- това е вторият по честота симптом. Най-често се дължат на хормнални въздействия, а по- рядко се свързват с определено оргнично заболяване.
• обикновено се засяга възрастта между 35-45 год.
• най-често болките в гърдата са циклични (преди цикъл), а по-рядко нециклична
• диагнозата на масталгията се основава на типичните прояви и на изключване на органично заболяване, поради което след прегледа се налага да се направи ехо/мамография, пункционна биопсия и някои други изследания , съобразно находката, както и пациентката да бъде проследена в динамика.
• лечебната тактика започва с нехормонално лечение: ограничаване на мазнини и кофеин, витамини А, Е, В6, Mastodynon, наестероидни противовъзпалителни средства. При неуспех, в по-тежките случаи се препоръчва Bromocriptin, Danazol, прогестини, Tamoxifen.
в) Секрецията от зърното- освен нормално лактираща гърда се различават още няколко вида секреция от зърното при нелактиращи жени.
• физиологична секреция- редко спонтанна, обикновено двустранна
• галакторея- представлява нефизиологична лактация ( при некърмеща жена ). Води началото си от няколко и най-често се дължи на хормонален дисбаланс. Може да сечетава с аменорея, олгоменорея или безплодие. Когато причината е само повишен пролактин, без наличие на хипофизарен тумор се препоръчва Bromocriptin.
• Патологична секреция- каса се заедностанно, обикновено спонтанно, с интерминентен характер изтичане на кървениста, зеленикаво-сивкава или серозна течност най-често от един канал. Най-честите причини са фиброкистична болест, дуктален папилом и карцином (инвазивен или неиназивен).Поведението включва цитологично изследване на секрет, дуктография (инжектиране на рентгеново контрастно вещество в секретиращите канали) и ексцизионна биопсия при съмнение за неоплазми
г) Кожни промени в областта на зърното и ареолата. Те са сравнително редки и най-често се свързват с болеста Пейджет. Тя започва едностранно, като малка крустозна плака на мамилата, която постепенно нараства периферно и може да засяга цялата ареола .
Диференциалната диагноза на болестта на Пейджет включва екзема, болест на Бовен и базалноклетъчен карцином и се поставя често при хистологично изследване след биопсия.
4.2 Диагностика на млечната жлеза

а) Клинични методи
• самоизследване- това е важна част при мероприятията за ранна диагностика на заболяванията. Трябва да започне след навършване на 20 годишна възраст и да се осъществява ежемесечно, 3-5 дни след края на менструацията, когато гърдите не са напрегнати и болезнени. Последователно се прилагат следните 3 метода:
• В изправено положение пред огледалото първоначално с прибрани до тялото ръце, а след това с вдигнати отвесно над главата се оглеждат внимателно гърдите за промени във формата и повърхността им - наличие на вдлъбнатина или подутина, набръчкване на кожата, промени в гръдното зърно.
• Изследване на млечните жлези при къпане, когато пръстите се плъзгат по-лесно върху мократа кожа. Поставя се лявата ръка на тила, а с дясната се опипва лявата гърда с 2, 3 и 4-ти пръсти събрани един до друг. За да се изследва дясната млечна жлеза се разменят местата на ръцете. След това се опипва под мишниците. Накрая нежно се притискат зърната между палеца и показалеца, за да се провери изтича ли от тях секрет.
• Самоизследването завършва в легнало по гръб положение. С възглавница под рамото на изследваната жлеза и съответна ръка положена под главата. С върха на пръстите на противоположната ръка с кръгови движения се опипват всички части на гърдата, като се започва от най-външния й край и се продължава по посока на часовниковата стрелка, докато се затвори пълен кръг. Извършват се поне 3 кръга, като при всеки следващ се преместват пръстите на 2-3 см навътре към гръдното зърно. Особено внимание се обръща на плътността на млечните жлези и наличието на бучки, подутини или уплътнения. По описаният начин се проверява и другата млечна жлеза.

• Клинично изследване- това е основен диагностичен метод и е необходимо да се осъществява един път годишно след навършване на 35 години. При жени от рискови групи (фамилно обременени, предшестващ рак на гърдат или биопсично доказана атипична хиперплазия) се препоръчват и по-чести, на всеки 4 месеца прегледи. Технката на изследването млечните жлези и регионалните лимфни възли е подобна на тази при самоизследването.
б) Изобразителни методи
• Ехографско изследване- достъпен и безвреден метод,имащ важно място най-вече, във възрастта до 30-35 год., когато не се препоръчва мамография. Важна индикация за приложенито му е разграничаване на кисти от солидни тумори на гърдат.
Високочестотните трансдюсери (от 7,5 до 13 MHz) се използават и за откриване на следоперативни течни колекции (сером, хематом), както и абсцеси след остър мастит, които успешно се аспирират и дренират с катетър под ехогравски контрол.
• Мамография- много важен образан метод на изследване! Основните задачи при него са следните: откриване на клинично непалпируеми тумори; диференциална диагноза между злокачествените и доброкачествените процеси на млечните жлези;уточняване локализацията и разпространеността на процеса; оценка на динамиката на патологичната лезияпод влиянието на приложеното консервативно лечение.
Най-важните рентгенологични симптоми при изследване на гърдите са туморната сянка, калцификати и структурни изменения в жлезата.
Малката по обем гърда , повишената плътност на жлезата при фиброкистична болест, след продължителна хормонозаместваща терапия или лъчетерапия могат да ограничат точността на мамографското изследване.
• Останалите образни методи (томографска мамография с ядренно магнитен резонанс; термография; сцинтимамография с ааmTc-MIBI; маморадиоимунносцинтиграфия и др.) имат ограничено приложение поради тесните индикации за провеждането им
в) Патоморфологични (боипсични) методи.
• Цитологична диагностика- прилага се морфологично подтвърждаване на клиничната и образната диагноза или за уточняване характера на патологичния процес.
Най-често се използва т.нар. пункционна цитология на материал взет чрез тънкоигленна биопсия. Приложението намира и ексфолиативната цитология, при което се изследва секрет от мамилата и каналите
Предимствата на цитологичната диагностика са простотата на вземане на материала и възможността за многократно изследване при необходимост.”Отрицателната ” цитология не е противопоказание за биопсия при наличие на клнични или рентгенологични съмнения за карцином.
• Щанцова (гилотинна) биопсия-извършва се с различно дебели игли за биопсия, с които се добива парченце тъкан от формацията, което се изследва хистологично.
• Биопсия на клинично непалпируеми, мамографски открити суспектни лезии на млечната жлеза. Извършва се са след предбиопсична локализация с метална нишка с последваща рентгенова снимка на ексцезираната находка.
• Ексцизионна биопсия – това e стандартна процедура при затруднение в диагностиката на заболяванията на гърдата. След отстраняването на нходката се извършва бързо хистологично изследване- гефрир. Ако и той не е в състояние да даде окончателната диагноза се изчаква трйния хистологичен резултат.


„Златен стандарт” в диагностиката на млечната жлеза представлява т.нар. тройна диагностика, включваща клиничен преглед,образна диагностика (ехо-или мамография) и цитологично изследване на материала от тънкоиглена аспирационна биопсия.



4.3 Възпалителни заболявания на млечната жлеза.

а) Пуерперален мастит
Касае се сравнително често усложнение през лактационния период, обикновено през втората или третата седмица след раждането. В 80% от случите като причинител се изолира Staphylococus aureus.
• Основна роля за възникването му имат рагади в областта на мамилата, закрити травми на гърдата (изтискване) и млечния застой.
• При прогресиране на възпалението преминава в флегмон с последващо тъканно стопяване и абсцедиране.
• Заболяването започва с разтрисане, субфебрилитет и болка.локално флегмона се проявява с плътен инфлтрат, а абсцеса, ако е повърхностен или по-голям – с флуктуация
• В начална фаза (целулит) поведението е консервативно и включва: покой на гърдата, противовъзпалителна физиотерапия, антибиотици, супресия на лактацията с Bromocriptin.
• При възникване на симптоми на абсцедиране те могат да бъдат овладяни с пункционна аспираци. При необходимост- инцизия, евакуация на гнойта и дренаж.
б) Хроничен субареоларен абсцес.
Най-често възниква като резултат от задръжка на секрет в дилатирани млечни ацини. Засяга възрастта между 40-55 години.
• Инфекцията е най-често е смесена и освен стафилокока се откриват и стрептококи, ентерококи, анаероби
• Клинично се проявява с ъс секреция от зърното, переодична болка и поява на субареоларно уплътнение, което с течението на времето абсцедира
• Лечението включва ексцизия на патологично изменените синуси, заедно с околната фиброзна тъкан и микроабсцеси.

През последното десетилетие има трайна тенденция към намаляване на броя на хроничните специфични процеси на млечната жлеза (туберкулоза, сифилис, саркоидоза, актиномикози и др.). Същевременно поради нарастване на вътреболничните инфекции, безконтролно изписване на антибиотици в следродовия период и недостатъчната профилактика има тенденция за увеличаване на честотата на острия мастит в пуерпириума и през лактацията (8,5 до 15% от родилките)

4.4 Доброкачествени тумори млечната влежа
а) Фиброаденом
Това най-честата доброкачествена туморна формация нагърдата. Среща се в 15-28% от жените като обикновено се диагнострицира между 25-35 годишна възраст.
• Фиброаденома е хормоночувствителен тумор който може да зависи от менструални смущения и прием на контрацептиви, както и да нараства бързо повреме на бремеността.
• Размерите му най-често са около1-2см., като е установена тенденцията за нааляване с нарастване на възрастта.
• Поведението включва проследяване в динамика с тройна диагностика.
• При бързо нарасване (ювенилни) фиброаденоми, липса на възмовност за контролни прегледи, като и след 40 годишна възраст се извършва енуклеация (отстраняване)
б) Интрадуктален папилом
Касае се за доброкачествен тумор, произхождащ от епитела на каналите на млечната жлеза, развиващ се след 40 годишна възраст. Може да бъде еденичен или множествен.
• Клинично се проявява със спонтанна или след притискане, или по-честокървениста секреция от мамилата. В някои случаи се опипва малка, субареоларно расположена формация.
• В диагнозата важно занчение имат резултата от дуктографията и цитологичното изследване на скрета от мамилата
• Лечението е оперативно- локална ексцизия, след маркиране с багрило на секретиращия канал.
в) Останалите доброкачествени тумори на гърдата (филоиден тумор, аденом, липом и др.) се срещат рядко
4.5 Фиброкистична болест
Представлява съвкупност от хормонално-индуцирани пролиферативни (епителна хиперплазия, аденоза, апокринна метаплазия) и регесивни (фиброза, хиалинизиране) процеси водещи структурно преустройство на гърдата. В практиката много често тези процеси се означават с термина „мастопатия”
• Всяка втора жена между 30 и 55 години има в различна степен фиброкистични промени в гърдите.
• Клинично заболяването се свързва с недобре ограничени уплътнения, обикновено болезнени прдменструално и прогресиращи преди менопаузата
• Според потенциалния риск от последващо развитие на карцином е приета класификацията на D. Page и W. Dupont които разделят фиброкистичните процеси на следните групи:
 Непролиферативни заболявания (релативен риск = 1,0): фиброза, кисти, дуктална ектазия, аденоза, лекостепенна хиперплазая
 Пролиферативни заболявания:
* хиперплазия без атипия (дуктална и лобулрна) (малък риск от 1,5-2 пъти): умерена хиперпазия, папиломатоза, склерозираща аденоза.
* атипична хиперплазия (умерен риск 4-5 пъти): атипична дуктална и лобуларна хиперплазия.
* неинвазивен карцином (висок риск от 8-10 пъти) дуктален и лобуларен вариант


Връзката между различните патоморфологични процеси при фиброкистичната болест и рака на млечната жлеза е във фокуса на нарастващото внимание от страна на клиницисти, епидемиолози и експериментатори.
Оценка на потенциалният риск от последващо развитие на карцином е особенно ценна след установяване на корелациите между различните форми (непролифериращи и пролифериращи) на фиброкистичната болест и някои епидемиологични фактори, като фамилна обремененост, менструален статус, прием на екзогенни хормони и др.

Препоръчвана литература:
1. Г. Байчев. Доброкачествени заболявания на млечната жлеза. София, „Резон”, 2003, 112с.
2. Ст. Баев, Д. Трифонов. Заболявания на млечните жлези. В: Клинична хирурги, том 2, Ст. Баев (ред), Ст. Загора, „Знание”, 1998, 11-36
3. Б. Алексиев. Клинична патология на млечната жлеза. В: клинична патология, том 2 Г. Велчев (ред), Ст. Загора, „Знание”, 1996, 361-70