КП № 297 ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ ПРИ ОНКОЛОГИЧНО БОЛНИ
Болничен престой общо 20 дни в рамките на терминалния стадий, в рамките на 6 месеца на онкологичното заболяване

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10
При кодиране код Z51.5 се използва за водеща (основна) диагноза, а злокачественото новообразувание се кодира като придружаваща диагноза

Z51.5 Палиативна помощ

В личната анамнеза има злокачествено новообразувание
Не включва: последваща медицинска помощ и състояние на оздравяване (Z42—Z51, Z54.—)
последващо изследване след лечение на злокачествено новообразувание (Z08.—)
Z85.0 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на стомашночревния тракт
Състояния, класифицирани в рубриките С15—С26
Z85.1 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на трахеята, бронхите и белия дроб
Състояния, класифицирани в рубриките С33—С34
Z85.2 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на други дихателни органи и гръдния кош
Състояния, класифицирани в рубриките С30—С32, С37—С39
Z85.3 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на млечната жлеза
Състояния, класифицирани в рубриката С50.—
Z85.4 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на половите органи
Състояния, класифицирани в рубриките С51—С63
Z85.5 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на пикочните органи
Състояния, класифицирани в рубриките С64—С68
Z85.6 В личната анамнеза има левкемия
Състояния, класифицирани в рубриките С91—С95
Z85.7 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на лимфоидната, кръвотворната и сродните им тъкани
Състояния, класифицирани в рубриките С81—С90, С96.—
Z85.8 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на други органи и системи
Състояния, класифицирани в рубриките С00—С14, С40—С49, С69—С79, С97
Z85.9 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание, неуточнено
Състояния, класифицирани в рубриката С80

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ЛЕЧЕБНА РАДИОЛОГИЯ И НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА
Изключва: такива за:
аблация на хипофизна жлеза - 07.64-07.69
деструкция на хориоретинална лезия - 14.26-14.27
*92.21 ПОВЪРХНОСТНА РАДИАЦИЯ
контактна радиация до 150 KVP
*92.22 ОРТОВОЛТАЖНА РАДИАЦИЯ
дълбока радиация (200-300 KVP)
*92.23 РАДИОИЗОТОПНА ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ
телерадиотерапия с използване на:
кобалт-60.
йод-125
радиоактивен цезий
*92.24 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ФОТОНИ
мегаволтова, БДУ
суперволтова, БДУ
с използване на:
бетатрон
линеен ускорител
*92.25 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЕЛЕКТРОНИ
бета-частички
*92.26 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С РАДИАЦИЯ НА ДРУГИ ЧАСТИЧКИ
неутрони
протони БДУ
*92.27 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ ПОСТАВЯНЕ НА РАДИОАКТИВНИ ЕЛЕМЕНТИ
интраваскуларна брахитерапия
кодирай също мястото на инцизията !
*92.28 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНСТИЛАЦИЯ НА РАДИОИЗОТОПИ
интракавитарно инжектиране или инстилиране
интравенозно инжектиране или инстилиране

НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ И ПРОМИВКА
*96.01 ПОСТАВЯНЕ НА НАЗОФАРИНГЕАЛЕН ВЪЗДУХОВОД
*96.02 ПОСТАВЯНЕ НА ОРОФАРИНГЕАЛЕН ВЪЗДУХОВОД
*96.03 ПОСТАВЯНЕ НА ВЪЗДУХОВОД С ОБТУРАТОР НА ЕЗОФАГА
*96.04 ПОСТАВЯНЕ НА ЕНДОТРАХЕАЛНА ТРЪБА
*96.05 ДРУГА ИНТУБАЦИЯ НА РЕСПИРАТОРНИЯ ТРАКТ
*96.07 ПОСТАВЯНЕ НА ДРУГА (НАЗО-) ГАСТРАЛНА СОНДА
интубация за декомпресия
Изключва:
такова за ентерална инфузия на хранителна субстанция - 96.6
*96.08 ПОСТАВЯНЕ НА (НАЗО-) ИНТЕСТИНАЛНА СОНДА
Сонда на Miller-Abbott (за декомпресия)
*96.09 ПОСТАВЯНЕ НА РЕКТАЛНА ТРЪБА
смяна на ректална тръба

НЕОПЕРАТИВНА ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ
*96.21 ДИЛАТАЦИЯ НА ФРОНТОНАЗАЛЕН ДУКТ
*96.22 ДИЛАТАЦИЯ НА РЕКТУМ
*96.23 ДИЛАТАЦИЯ НА АНАЛЕН СФИНКТЕР
*96.24 ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ НА ЕНТЕРОСТОМА
*96.26 МАНУАЛНО РЕПОНИРАНЕ НА РЕКТАЛЕН ПРОЛАПС
*96.27 МАНУАЛНО РЕПОНИРАНЕ НА ХЕРНИЯ
*96.28 МАНУАЛНО РЕПОНИРАНЕ НА ЕНТЕРОСТОМЕН ПРОЛАПС

НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА НА ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ
*96.34 ДРУГА ПРОМИВКА ПРЕЗ (НАЗО-) ГАСТРАЛНА СОНДА
*96.35 СТОМАШНО ХРАНЕНЕ СЪС СОНДА
*96.36 ПРОМИВКА НА ГАСТРОСТОМА ИЛИ ЕНТЕРОСТОМА
*96.37 РЕКТАЛНА КЛИЗМА (ИНФУЗИЯ)
*96.38 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЗАДЪРЖАНИ ФЕКАЛНИ МАСИ
отстраняване на задържани маси:
чрез промиване
мануално
*96.39 ДРУГА ТРАНСАНАЛНА КЛИЗМА
ректална промивка
Изключва:
намаляване на инвагинация на храносмилателния тракт с йонизираща радиационна клизма – 96.29


НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ НА ДРУГИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ И ПИКОЧО-ПОЛОВИ ОРГАНИ
*96.41 ПРОМИВКА НА ХОЛЕЦИСТОСТОМА И ДРУГ БИЛИАРЕН ТРЪБЕН ДРЕН
*96.42 ПРОМИВКА НА ПАНКРЕАТИЧЕН ТРЪБЕН ДРЕН
*96.43 ИНСТИЛАЦИЯ В ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ ТРАКТ, ОСВЕН ВЪВЕЖДАНЕ НА ХРАНА В СТОМАХА
*96.45 ПРОМИВКА НА НЕФРОСТОМА И ПИЕЛОСТОМА
*96.46 ПРОМИВКА НА УРЕТЕРОСТОМА И УРЕТРАЛЕН КАТЕТЪР
*96.47 ПРОМИВКА НА ЦИСТОСТОМА
*96.48 ПРОМИВКА НА ДРУГ ПОСТОЯНЕН УРИНАРЕН КАТЕТЪР

ДРУГА НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА И ПОЧИСТВАНЕ
*96.55 ТОАЛЕТ НА ТРАХЕОСТОМА
*96.56 ДРУГА ПРОМИВКА НА БРОНХ И ТРАХЕЯ
Изключва:
диагностичен бронхоалвеоларен лаваж (BAL| - 33.24
цялостен белодробен лаваж – 33.99
*96.57 ПРОМИВКА НА СЪДОВ КАТЕТЪР
*96.58 ПРОМИВКА НА РАНЕВИ ДРЕНАЖ
*96.59 ДРУГА ПРОМИВКА НА РАНА
почистване на рана БДУ
Изключва:
дебридмен - 86.22, 86.27-86.28


*96.6 ЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
използвай допълнителен код за такава, извършена през катетър или венесекция - 38.92-38.94
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
трансфузия на антихемофилен фактор
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
хипералиментация
тотално парентерално хранене
периферно парентерално хранене
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧЕН РИТЪМ
Изключва:
при отворен гръден кош:
сърдечна електростимулация - 37.91
сърдечен масаж - 37.91
*99.60 КАРДИОПУЛМОНАЛНА РЕСУСЦИТАЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
*99.62 ДРУГ ЕЛЕКТРОШОК НА СЪРЦЕТО
кардиоверзио:
БДУ
външно
конверсия към синусов ритъм
дефибрилация
външна стимулация с електроди
*99.63 СЪРДЕЧЕН МАСАЖ ПРИ ЗАТВОРЕН ГРЪДЕН КОШ
сърдечен масаж БДУ
мануален външен сърдечен масаж
*99.64 СТИМУЛАЦИЯ НА КАРОТИДЕН СИНУС
*99.69 ДРУГА КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧНИЯ РИТЪМ


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни терапевтични процедури.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Отделение/сектор по палиативни грижи Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Отделение/сектор по лъчетерапия Съгласно медицински стандарт “Нуклеарна медицина”
3. Лицензирана аптека за работа с наркотични вещества Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
Основен екип – щатно обособен в договарящото лечебно заведение:
• лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
• лекар със специалност по вътрешни болести или онкология или хирургия.
Сертификат за квалификационен курс в областта на палиативната медицина на всеки член от основния екип.
Допълнителен персонал, който лечебното заведение може да включи в основния екип съобразно своите възможности.
Разширен екип - разкрива се поотделно на функционален или на договорен принцип от ръководителя на лечебното заведение, където щатно е обособен основният екип:
• лекар със специалност по психиатрия;
• специалност по клинична психология;
• социален работник;
• фармацевт;
• лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина;
• мед.специалист по диетично хранене;
• лекар със специалност по лъчелечение.
Висшият персонал, включен в мултидисциплинарния екип трябва да е с придобита специалност.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
Основен екип – щатно обособен в договарящото лечебно заведение:
• лекар със специалност по детски болести;
• лекар със специалност по клинична хематология или онкология.
Сертификат за квалификационен курс в областта на палиативната медицина на всеки член от основния екип.
Допълнителен персонал, който лечебното заведение може да включи в основния екип съобразно своите възможности.
Разширен екип - разкрива се поотделно на функционален или на договорен принцип от ръководителя на лечебното заведение, където щатно е обособен основният екип:
• специалност по клинична психология.
• социален работник;
• фармацевт;
• лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина;
• мед.специалист по диетично хранене;
• лекар със специалност по лъчелечение.
Висшият персонал, включен в мултидисциплинарния екип, трябва да е с придобита специалност.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Тази клинична пътека се явява “краен път”, в който завършват всички останали клинични пътеки за онкологични заболявания. Наред с това в тази клинична пътека се третират и тези болни с онкологично заболяване, за които не са въведени клинични пътеки.
Унитарният характер на клиничната пътека за болнични палиативни грижи определя някои съществени особености при определянето на понятията терминално болен, терминалното състояние и неговата продължителност:
Терминално болен - личност, за която има медицинска прогноза, че живота се очаква да е с продължителност до 6 месеца.
Времетраене на палиативни грижи в терминален стадий – условията, при които всяка личност с терминално заболяване може да избира и получава палиативни грижи с покритие от здравноосигурителни фондове за период шест месеца.
Тази клинична пътека изпълнява решение на организационна структура от предхождащи клинични пътеки – това е онкологичният комитет.
За реално осъществяване на прехода от противотуморно лечение към палиативни грижи е необходимо експертно решение, което олицетворява високата отговорност на онкологичния комитет при оценка на пациента като терминално болен.
Експертното решение – експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий се създава от онкологичен комитет на базата на строги морфологични и клинични индикатори, специфични за конкретното онкологично заболяване. Ако специфичните индикатори за конкретното онкологично заболяване не са залегнали в предходни клинични пътеки в сферата на онкологията, както и във всички случаи, когато няма предходна клинична пътека, тези индикатори се описват кратко в свободен текст от онкологичния комитет.
На базата на “Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий” екипите за болнични палиативни грижи попълват индивидуален план за палиативни грижи – Документ № 1б.
Долечебното състояние и изпълнението на клиничната пътека се дефинира на базата на следните документи:
• експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий Документ № 1а (издаден от онкологичния комитет);
• индивидуален план за палиативни грижи - Документ № 1б;
• декларация за информирано съгласие.


2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Правила на СЗО за приложение на аналгетично лечение при хронична онкологично болка
Изборът на аналгетична терапия се подчинява на следните основни правила:
• избор на аналгетик в зависимост от силата на болката по тристепенния модел на СЗО представена на схема №1;
















схема №1- Тристепенния модел на СЗО


• предписва се редовен прием на медикамента (“по часовник”) съобразно продължителността на аналгетичния ефект;
• предписването на аналгетици “при нужда” е неправилно и води до влошаване качеството на живот на пациента;
• да се предпочитат медикаменти за перорално приложение; при повечето пациенти това е възможно;
• медикаментозната терапия да се съобразява с индивидуалните особености на всеки пациент.
А. Правила за приложение на неопиоидни аналгетици:
• използват се три групи неопиоидни аналгетици:
- салицилати;
- нестероидни противовъзпалителни медикаменти - НСПВС;
- Paracetamol;
• ефективни са на първо ниво от аналгетичната стълбица;
• могат да се използват като коаналгетици на второ и трето ниво.
• Нестероидните противовъзпалителни средства включват няколко различни групи медикаменти. Съществува индивидуално повлияване от един или друг медикамент. Възможна е смяната на няколко медикамента за откриване на най-ефективния.
• НСПВС и салицилати проявяват сериозни странични ефекти: съществува разлика в степента на проява на страничните ефекти между отделните групи НСПВС, което се дължи в известна степен на тяхната релативна СОХ –2 селективност;
• гастропатии, бъбречно увреждане, потисната тромбоцитна агрегация и други отклонения в хемопоезата са най - честите странични ефекти, независимо от начина на приложение; при рискови пациенти се предписват гастропротективни медикаменти;
• осигуряването на адекватна хидратация и добра диуреза намалява риска от бъбречно увреждане;
• НСПВС са противопоказани при данни за кървене, нарушения в коагулацията или тромбоцитната функция;
• Paracetamol:
- не притежава страничните ефекти на НСПВС;
- не притежава противовъзпалителен ефект;
има централен механизъм на действие;
- във високи дози има хепатотоксичен ефект.





Б. Правила за приложение на опиоидни аналгетици
В България са достъпни за употреба и подходящи за приложение при хронична онкологична болка следните опиоиди:
Слаби опиоиди: Codein, Dihydrocodein, Tramadol;
Силни опиоиди: Morphin, Fentanyl, Oxycodone и др.
• Опиоидите имат сходна фармакологична характеристика. Те достигат пикова плазмена концентрация 60 –90 мин. След перорално или ректално приложение 30 мин след подкожна или мускулна инжекция и 6 мин след интравенозно приложение.
• В 90 до 95% се екскретират през бъбреците след процес на конюгация в черния дроб.
• Плазменият живот на опиоидните метаболити (някои от които активни) зависи от скоростта на бъбречния клирънс- 3-4 часа, ако той е нормален.
M6G има аналгетичен ефект. M3G притежава известна невротоксичност.
• Фармацевтичните форми на Morphin с удължено действие или контролирано освобождаване могат да имат 8, 12, или 24-часов ефект. Таблетките се приемат цели, без да се чупят.
• Фармакологично не е издържано да се предписват едновременно два слаби или два силни опиата.
• Начални дози на силни опиоиди при пациенти, които никога не са приемали опиоиди:
- Morphine - 10-20 mg/4h;
- Трансдермален Fentanyl – 25 gr/h;
- Oxycodone - 5-10 mg/4h.
• При внезапна болка се препоръчва приемане на извънредна доза от бързодействащ Морфин, а да не се предписва друг слаб или силен опиат.
Да се избягват медикаменти с кратко действие. У нас често се предписва Pethidin - 2-3 часа.
• Да не се предписват смесени агонист-антагонисти заедно със силен агонист. Излишно е и може да доведе до антагонизиране на аналгетичния ефект, който целим.
• В палиативната медицина Фентанил се използва като мощен опиоид за трансдермално приложение.
- при пациенти не употребявали наркотични аналгетици лечението започва с пластир освобождаващ 25 gr/h фентанил;
- пластира трябва да бъде подменян на 72 часа; коригирането на дозите се извършва с увеличаване от 25 gr/h на интервали от 3 дни до пълно овладяване на болката;
- след отстраняване на пластира на 17-ия час плазмените концентрации намаляват с 50%.;
- при “пробив на болката” се използва орален морфин с бързо действие;
- трасдермалният Фентанил е особено подходящ при пациенти с локализация на тумора – глава, шия, метастази в стомашно-чревния тракт, пациенти с гадене, и упорито повръщане.
• Oxycodone има различна аналгетична сила в зависимост от начина на приложение: при интрамускулно приложение 2/3-3/4 М, при интравенозно приложение- по-силен от М и при перорално приложение- 4/3 М. Тази различна еквианалгетичност го прави приложим на второ и трето стъпало от аналгетичната стълбица:
- съществуват перорални форми с контролирано освобождаване;
- удобен при пациенти с негативизъм към морфина - отпада психологичната бариера.

В. Правила за избор на алтернативни начини за приложение на опиоиди
• Парентерално приложение –индикации:
- затруднено или невъзможно гълтане;
- екстремно ескалираща болка;
- трудно овладяеми и силно изразени странични ефекти - гадене, повръщане;
- нарушения на съзнанието;
- тежък стоматит ( за периода на лечението му);
- чревна обструкция;
- парентерално приложение на опиоиди в палиативната медицина се препоръчва за определен ( кратък) период от време;
- предпочитан е методът на подкожна апликация – по- малко болезнен и със същата ефективност като мускулния;
- ако се налага парентерално приложение за кратък период от време се предпочита продължителната инфузия пред болусните апликации. Осигурява се по-постоянна плазмена концентрация, толерира се по-добре от пациента.
• Ректално приложение:
- използват се супозитории, като дозата е еквивалентна на пероралната;
- понякога трудно се толерира от пациента.
• Ентерално приложение
През ентерална сонда могат да се поставят бързодействащите форми, или тези с удължено действие, изработени под формата на гранули.
• Епидурално или интратекално приложение на опиоиди:
- този метод е приложим при малък брой от пациентите- 5 –10%;
- индикациите включват силни болки, нечувствителни на опиоиди при стандартно приложение, локализирани под средните торакални сегменти;
- необходими са скъпи консумативи;
- опасност от сериозни инфекции или дислокация на катетъра.

Г. Странични ефекти на опиоидите
Видове странични ефекти на опиоидите
ЧЕСТО ПО-РЯДКО МНОГО РЯДКО
Запек Ретенция на урина Алергия
Гадене и/ли повръщане Сърбеж Дихателна депресия
Седация Обърканост
Сухота в устата Халюцинации
Постурална хипотензия
Световъртеж

• Описание и оценка:
- психическа, физическа зависимост от и привикване към опиоидите не са обект на разискване в палиативната медицина;
- запекът, резултат от употреба на на опиоиди се среща при всички пациенти; рутинно се предписват лаксативни средства;
- между 15 и 30 % от пациентите изпитват гадене в началото на опиоидната терапия; овладява се с антиеметици и обикновено изчезва след около една седмица; при необходимост се преминава към обезболяване с друг опиоид;
- предизвиканата от опиоидите седация е временен страничен ефект; изчезва няколко дни след началото на лечението;
- при появата на обърканост, халюцинации, миоклонични мускулни спазми или промяна в нивото на съзнание трябва да се предполага развитие на синдром на опиоидна токсичност;
- сърбежът е резултат на хистаминолиберация и рутинно се овладява с Н1 хистаминови антагонисти;
- дихателна депресия се среща изключително рядко при тези пациенти.

Д. Правила за приложение на адювантни аналгетици
Адювантните аналгетици са медикаменти от различни лекарствени групи, използвани основно за лечение на други заболявания, но при определени болкови състояния имат аналгетичен ефект.

Преди да се използват адюванти е необходимо:
- да се оптимизира опиоидната терапия;
- да се прецени съотношението риск/полза;
- да се знае, че при внимателно титриране на дозата са необходими 7-10 дни за постигане на ефект;
- да се избягва употребата на два или повече адюванта едновременно;
- да се знае, че основна цел е адекватната аналгезия и симптом контрол при липса на сериозни странични ефекти.
Най-често използваните адювантни медикаменти / ко-аналгетици/ са:
- кортикостероиди;
- трицикличини антидепресанти;
- антиконвулсанти;
- орални локални анестестетици;
- бисфосфонати.

Правила за поведение при диспнея
А. Лечение на причината за диспнея, ако това е възможно:
- при плеврален излив да се извърши дрениране на плевралната кухина;
- при анемия да се извърши кръвопреливане;
- при белодробен емболизъм да се действа съобразно правилата за добра медицинска практика;
- при пневмония да се приложи адекватно антибактериално лечение.
В. Общи симптоматични мерки - кислородолечение.
Степента на задух, изпитван от пациента, може да корелира или не с нивото на кислородната сатурация.
Прилагане на опиоиди:
- намаляват субективното усещане за задух;
- намаляват напрежението и тревогата;
- намаляват субективното усещане на задух;
- намаляват болката, свързана с дишане.

Ако пациентът не е приемал опиоиди - Morphin 5-10mg/p.o. (2,5-5mg/s.c)./4h с междинни дози от 3-5mg/p.o. или1,5-3mg/s.c при засилване на диспнеята.

Ако пациентът вече е на опиоидно лечение - приема допълнителна доза бързодействащ Morphin при засилване на диспнеята (10-15% от общата дневна доза:
- бронходилататори – при изразени признаци обструкция;
- дихателни упражнения за контрол на дишането (полезни за овладяване на усещането за страх и безпомощност);
- интубация и апаратна вентилация не са подходящи при пациенти в терминален стадий.
С. Синдром на обструкция на vena cava superior
Появата на диспнея е един от водещите симптоми:
- провеждане на палиативна лъчетерапия;
- високи дози Dexamethazone - 24mg/i.v.
- продължаване на лечението с кортикостероиди.
Правила за поведение при безапетитие и кахексия
Анорексия и кахексия се срещат при 80%-90% от пациентите в терминален стадий. Основните причини са:
- променен вкус;
- гадене;
- дисфагия;
- намален прием на храна;
- метаболитни нарушения, свързани с онкологичния процес;
- забавено изпразване на стомаха.

А. Медикаментозно повлияване на анорексията:
• стимулиране на апетита:
- Dexamethazone –2 x 4-10 mg p.o/s.c./24h;
- Мegestrol acetate - 160mg/24h;
- Medroxyprogesterone acetate(MPA) - 500-1000 mg/24h.
• овладяване симптомите на гадене и повръщане и стимулиране изпразването на стомаха (вж. т.9):
- Metoclopramide;
- Domperidone;
- Cisapride.
• повлияване на дисфагията (вж. т.10).

В. Общи мерки:
- подобряване хигиената на устната кухина;
- лечение при кандидоза на устната кухина;
- промяна на хранителния режим;
- мерки за регулярно овлажняване при силно изразена сухота в устата.

С. Ентерално и парентерално хранене
Агресивно ентерално и парентерално хранене не се прилага в терминалния стадий, защото е доказано, че не повлиява на преживяемостта и често е съпроводено от неприятни за пациента усещания.

Д. Разяснение на пациента и семейството му на целите на лечението и ограниченията, които го съпътстват.

Правила за поведение при гадене и повръщане
Хронично гадене и повръщане се срещат при около 40% от пациентите в терминален стадий ( 20-70%) и често са резултат на повече от една причина.
А. Да се изключи ( или потвърди) наличие на илеус (вж. т.22).

В. Да се определи интензитета като се използва вербална или визуална аналогова скала.
С. Да се прецени дали причина са медикаменти, използвани за лечение на други симптоми. Най-често тава са опиоиди и НСПВС:
• опиоиди – ако независимо от приложеното медикаментозно лечение симптомите персистират се преминава към алтернативен начин на обезболяване. Винаги се предпочитат неинвазивните методи – трансдермален, ректален. Парентерално приложение се налага при ограничен брой пациенти;
• НСПВС- преминава се към лечение с Paracetamol или селективни Сох-2 инхибитори.

Д. Медикаментозно лечение
Основно средства на избор за медикаментозно лечение - Metoclopramide – 10 mg/6h p.o/s.c.
При наличие на уремия, хиперкалцемия или други химически причини - Haloperidol – 1.5 –3mg/p.o./s.c./вечер
При наличие на вагусова стимулация – фарингеално дразнене, хепатомегалия, преразтягане на уретерите - антиеметици с централно и периферно действие.
При наличие на повишено вътречерепно налягане - Dexamethazone - 8-16mg; антиеметици с централно и периферно действие.
При повръщане в резултат на стомашна атония - Metoclopramide +/- Cisapride 10mg/8h
При наличие на констипация (вж. т.11)
При състояние на тревожност, страх и депресия (вж. т. 14)
Е. Разясняване на пациента и семейството му целите и ограниченията на лечението

Правила за поведение при дисфагия
А. При наличие на пълна обструкция:
• гастростомия, - ако позволява състоянието на пациента и съществува по-дълга прогноза;
• перкутанна гастростома – ефективен метод с ниска честота на усложнения и неоспорими предимства пред другите оперативни техники;
• интравенозни инфузии- преди започване на инфузионната терапия е необходимо разясняване на пациента и семейството му целите и ограниченията на лечението и съобразяване с желанието му документирано в “Предварително решение” (прил.7).

В. Дисфагия, резултат от лечение с медикаменти:
• Metoclopramide, Domperidone - поради повишаване тонуса на гастро-езофагеалния сфинктер;
• Haloperidol - поради поява на екстрапирамидни нарушения;
• НСПВС - поради увреждане лигавицата на хранопровода.
Препоръчва се редуциране на дозата, спиране на медикамента или прилагане на медикамент със сходно действие, но по-слабо изразени странични ефекти.

С. При наличие на кандидоза:
• Ketoconazol;
• Fluconazol

Д. При наличие на рефлукс, който причинява дисфагия - Н2- блокери
E. При наличие на тумори в областта на главата и шията, причина за дисфагия - Dexamethazone - редуцира отока и повлиява функцията на нервите притиснати или ангажирани от тумора
Правила за поведение при констипация
Ако не се третира профилактично, констипация се наблюдава при 95% от пациентите, приемащи опиоиди. Други причини, водещи до констипация, са:
- намален прием на храна и течности;
- намалена подвижност и залежаване;
- абдоминални тумори;
- електролитен дисбаланс.

А. Извършване на ректално туширане
Видът на съдържимото в ampulla recti е определящо при избора на лаксативно средство.

В. Общи мерки за профилактика:
• повишен прием на течности (1500 мл/дневно);
• повишена двигателна активност;
предписване на лаксативни средства при започване на опиоидното лечение и последващото им постоянно приемане.

С. Медикаментозно лечение:
• Стимуланти на дебелочревната перисталтика:
- Senna – 1-2т./дн.; дозата се титрира до ефект; най-често ефективна доза – 2-4 т./12ч.
- Bisacodyl supp;
- омекотители;
- Paraffin;
- Glycerin.
• Осмотични лаксативни средства - Lactulose
Не се препоръчва за продължителна употреба поради опасност от поява на водно-електролитен дисбаланс.
Д. Поведение при изразена констипация - прилагат се очистителни клизми и/или супозитории до овладяване на състоянието.

Правила за поведение при промени в съзнанието
Развитието на делир е сред най-честите невропсихични нарушения, причина за нарушение на съзнанието при терминално болни. До 85% от тези пациенти развиват делир през последните седмици от живота си.
От една страна делирът е очакван симптом в края на живота, но от друга до 45% от епизодите са обратими с прилагане на подходящо лечение и на тези пациенти може да се осигурят последващи седмици и месеци с добро качество на живот.
Изисква се строго индивидуален подход при оценка на състоянието.

А. Основни критерии:
• нарушение на вниманието;
• нарушение на познавателната способност;
• нарушение на психомоторните реакции;
• остро или подостро начало;
• флуктуиращо протичане;
• обратимост на състоянието.

В. Клинични подвидове:
• хиперактивен - обърканост, възбуда, халюцинации, миоклонуси;
• хипоактивен - обърканост, сомнолетност, необщителност и затваряне в себе си.
Важно в палиативната медицина е разграничаване на делир от деменция - бавно и прогресиращо начало, без промяна в нивото на съзнание, хронично протичане.

С. Лечение - откриване и конвенционално лечение на причините: опиоидно токсичност, дехидратация, инфекция, хиперкалциемия, уремия и пр.; най-често причините за развитие на делир са няколко.
Основни средства за овладяване на делир:
• Haloperidol – 1-2mg/8-12h/p.o./s.c, максимална дневна доза 20-30 mg;
• Promethazin – 25-50mg/8-12h/p.o/s.c.
Ако симптомите персистират се преминава към алтернативен медикамент с по-изразен седативен ефект - много рядко за седация се използва Midazolam

Д. Оказване психологическа подкрепа на семейството

Правила за поведение при тревожни състояния и депресия
Повече от 50% от пациентите в терминален стадий са в състояние на емоционален дистрес, проявяващ се като тревожност и страх или потиснатост, отпадналост и безсилие.

А. Поведение при тревожни състояния:
• изключване състояние на делир, хронична злоупотреба медикаменти и алкохол и данни за предишни епизоди на психиатрично заболяване;
• немедикаментозни методи за повлияване на състоянието.
Всички достъпни методи и техники за осъществяване на психологическа подкрепа на пациента - медикаментозно лечение:
• Lorazepam – 0,5-1mg;
• Alprazolam 0,25-1mg/2xдн.
Предпочитат се бензодиазепини с кратко действие

В. Поведение при депресия:
• основни клинични белези на депресия:
- силно чувство на вина;
- силно чувства на безпомощност;
- силно чувство на безполезност;
- липса на желание за живот;
- наличие на мисъл за самоубийство;
• откриване и лечение на състояния, които могат да наподобят депресия. Състояния на делир се срещат по-често от депресия:
- метаболитни (хиперкалцемия);
- ендокринни (хипотиреоидизъм);
- медикаменти (антиконвулсанти, бета-блокери, КС, Тamoxifen);
- неовладян болков синдром;
• немедикаментозно лечение чрез психологически методи и техники
• лечение с антидепресанти
- трициклични антидепресанти:
Amitriptylin –25-125mg/дн.;
Desipramin –10-25mg/дн.;
- селективни инхибитори на серотонина (SSRI):
Fluoxetine – 10-20mg/дн.;
Paroxetine ;
Sertraline - 50-100mg/дн.
Терминални пациенти с депресия се повлияват от по-ниски дози в сравниние с физически здрави лица.
Правила за поведение при нарушения в уринирането
А. Наличие на болка:
• от туморен процес –
- по правилата на СЗО;
- палиативна лъчетерапия;
- инстилация в пикочния мехур на 20ml/0,25% Bupivacain за 20 мин.;
• откриване и лечение на инфекция;
• отбременяване на пикочния мехур при данни за ретенция;
• отбременяване балона на катетъра при болки в областта на тригонума с ирадиация към дисталната част на уретрата.

В. Инконтиненция на урината:
• катетеризация на пикочния мехур:
- при тотална инконтиненция поради локално авансирал тумор;
- поради увреждане на pl. sacralis или компресия на гр. мозък;
- променено ниво на съзнание.
• грижи за кожата чрез добра хигиена и използване на кремове, съдържащи Dimethicon;
• Imipramin –10-20mg при пациенти след простатектомия.

С. Олигоурия:
• корекция на приема на течности при данни за дехидратация;
• при обструкция на уретерите:
- поставяне на уретерален stent;
- перкутанна нефростома, след консултация с уролог и преценка на общото състояние;
- Dexamethazone;
• обструкция на уретрата:
- често от фекални маси при констипация- лаксативни средства;
- От туморен процес- катетеризация;
- повишен тонус на сфинктерите- често медикаментозно предизвикан (антимускаринови медикаменти, трициклични антидепресанти).
Препоръчва се намаляване на дозата или спиране на медикамента, ако е възможно.

Д. Хематурия:
• от авансирал тумор на пикочния мехур:
- палиативна лъчетерапия с кръвоспираща цел;
- Ethamsylate.
• в резултат на инфекция – антибактериално лечение
Правила за поведение при астения - най-често срещания симптом в терминалния стадий на онкологично заболяване. Представлява комбинация от физически усещания(умора, изтощение, слабост), афективни усещания (раздразнителност, загуба на интерес) и когнитивни усещания (намалена способност за концентрация).

А. Подобряване на физическото състояние:
• лечение на съпътстващите заболявания- диабет, сърдечна недостатъчност, анемия, инфекции;
• индивидуализиране на медикаментозното лечение за предотвратяване предозиране с:
- Бензодиазепини;
- Антидепресанти;
- Опиоидил.

В. Лечение на тревожни състояния, депресия и делир (вж. т13 и т.14)

С. Нарастващи туморни маси – най-честа причина за прогресираща астения -Dexamethazone – 2-4mg/дн:
- подтиска се отделянето от тумора на хуморално активни вещества (TNF);
- подобрява се апетита;
- субективно усещане за подобряване на състоянието.

Д. Разясняване на пациента и семейството му целите и ограниченията на лечението

Правила за поведение при декубитус
А. Определяне на риска от развитие на декубитус (скала на Waterlow) и мерки за профилактика:
• антидекубитален дюшек и/или превръзки;
• честа промяна позицията на тялото;
• добра хигиена на кожата;
• използване на овлажняващи кремове;
• при малнутриция и дехидратация- хидратиране и добавяне на VitC и Zinc.
Таблица за поведение при декубитус
Стадий Цел Вид превръзка Механизъм на действие Начин на работа
I-стадий
(интактна кожа)
+
ІІ-стадий
(повърхностно увредена кожа)
Предотвратяване на преминаване в ІІІ-ст. и предпазване от контаминация
Полиуретанов филм
Не позволява преминаване на бактериите, молекулите на H2O и О2 преминават свободно Поставя се плътно върху декубитуса
Оставя се за 3-4 дни
При необходимост се подменя
ІІІ-стадий
(повърхностна улцерация, охлузване, плитък кратер, липсва инфекция Мерки за предпазване от инфекция и за реепителизация Хидроколоидни превръзки




Превръзки с Calcium alginate При контакт с раневия ексудат образуват гел



Абсорбират ексудата чрез образуване на хидрофилен гел Осигуряват контрол на раневата секреция и предпазват от бактериална контаминация Почистване с физ. разтвор Превръзката обхваща и 3 см около външния ръб
Почистване с физ. разтвор
Поставяне на алгината и покриване с превръзка, която не се сменя ако е суха
ІV-стадий
Дълбок кратер с тъканен детрит
+/- инфекция Отстраняване на некротичните материи
















Елиминиране/кон-трол на инфекцията а)хидроколоид-ни превръзки
в)хидрогел







с)ензимни







Използване на превръзки, съдържащи йодин

в)овлажнява крустите и улеснява отстраняването





с)разгражда некрозите
разводнява гнойта и ексудата и ги прави лесни за отстраняване



Антисептично действие


в)почистване с физ. разтвор
• покриване с филм-превръзка-улеснява процесите на рехидратация
с)инжектира се върху и под некрозите
покрива се с добре прилепнала превръзка
Почиства се с физ. разтвор
Поставя се обилно препарат с йодин
Покрива се с превръзка

Изборът на антидекубитална превръзка зависи както от вида и големината на декубитуса така и от достъпността им и цената.

Правила за поведение при хиперкалцемия
А. Определяне на серумния калций
Необходимо е стойността да се коригира съобразно серумния албумин.
Серумен Са +[(40 – серумен албумин)x0,02] = реална стойност на серумен Са++
ХИПЕРКАЛЦЕМИЯ = КОРИГИРАНА СТОЙНОСТ НА Са++ > 2,65

В. Лека хиперкалцемия:
• рехидратация с 0,9% разтвор на NaCl – 100-120 ml/h;
• контрол на серумен Са++
При част от случаите това е достатъчно

С. Умерена и тежка хиперкалцемия:
• рехидратация
• прилагане на бисфосфонати:
- Pamidronate- 60-90 mg/500-1000ml 0,9%NaCl/до 2h/i.v.
- Clodronate – 1500mg/500ml 0.9%NaCl/за 4h/i.v., p.os.1500-2000 mg.ежедневно
• изследване на бъбречната функция (Crea, Urea);
• изследване на Ca++, електролити и Crea на третия ден;
• ако лечението е ефективно нивото на серумния Са++се нормализира до третия ден;
• тежка хиперкалцемия обикновено се съпровожда от изразена дехидратация и множество клинични симптоми. За бързо повлияване нивото на Са++, докато се извършва рехидратацията, се използва Calcitonin 100-200U/s.c.-3-6 дози. Калцитонинът повлиява бързо нивото на Са++, но ефектът е краткотраен. Продължава се с лечение с бисфосфонати при контрол на параклиничните показатели;
• основната цел при лечението на хиперкалцемия е овладяване на симптомите.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
На базата на експертното решение на онкологичния комитет пациентът има окончателна диагноза и дефинирано терминално състояние.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Тази клинична пътека дефинира здравноосигурително покритие за 6 месечен период в края на онкологичното заболяване, в който се предвиждат няколко хоспитализации с обща продължителност до 20 дни. В тази клинична пътека не са предвиждат други срокове.
В случаите на преживяемост на пациента над 6 месеца той се включва в нова клинична пътека “Болнични палиативни грижи за онкологично болни в терминален стадий” , което не се счита за нарушение на постановките на НРД.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


Допълнителен лист към ИЗ №
ДОКУМЕНТ №1а
ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ В ТЕРМИНАЛЕН СТАДИЙ”
ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ
Име год.
Адрес
ЕГН тел
професия
Здравно осигурен:  да  не Общо практикуващ лекар:
Трите имена:

Тел:

ОНКОЛОГИЧЕН КОМИТЕТ
РЕШЕНИЕ ЗА ПРОВЕЖДАНЕНА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
ДИАГНОЗА:
Код на заболяването по МКБ-9
Хистологичен резултат №/дата...................................................................................................
ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА МЕТА СТАДИЙ
Клинични индикации за спиране на активно (противотуморно)лечение



КОМИСИЯ /СЪСТАВ/: ТРИТЕ ИМЕНА ПОДПИС ПЕЧАТ
1.
2..
3.

Дата:
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
Изследвания и операция(и): Дата Лечебно заведение





Лъчетерапия (вид, място):



Химиотерапия (вид в т.ч. хормонотерапия и имунотерапия)



Предоставена Декларация за информирано съгласие - Предварително решение

Получих декларацията :……………………………………………………………………………..
Дата: Подпис:


Допълнителен лист към ИЗ №
ДОКУМЕНТ №1б

ИНДИВИДУАЛЕН ПЛАН ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ

Трите имена:
АДРЕС: ТЕЛ:
Решение на онколог. комитет гр лечебно заведение или ДОЗ......................
БОЛНИЧЕН ЕКИП ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
На базата на решението на онкологичния комитет, данните от проведеното лечение и сегашното състояние се състави следната индивидуална програма за палиативни грижи:

Вид и място на болката:


Контрол на симптомите:
Дихателни:
Стомашно-чревни
Урологични
Кожни
Психическо състояние
Неврологичен дефицит
Двигателна активност
Други:

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
decursus morbi..........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................


КОМИСИЯ /СЪСТАВ/: ТРИТЕ ИМЕНА ПОДПИС ПЕЧАТ
1.
2..
3.
4.

град лечебно заведение:
Дата:


Допълнителен лист към ИЗ №…..............................................................................
ДОКУМЕНТ №1б

ИНДИВИДУАЛЕН ПЛАН ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
АКТУАЛИЗАЦИЯ
Трите имена:
АДРЕС: ТЕЛ:
Решение на онколог. комитет гр лечебно заведение ...............................................
КОНТРОЛ НА СИМПТОМИТЕ
1. болка


2.
3.
4. Посещения при/от екипа

дата
дата
дата
дата
дата
Консултации по телефона
дата
дата
дата
дата
дата
МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ
Доза дата
1..
2.
3.
4.
5.
Други неописани по горе:............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Посетен от ОПЛ дата
Нанесени корекции в терапия  да  не
Спешност (ЦСМП)


Решение за хоспитализация:


дата:

ПРЕДВАРИТЕЛНО РЕШЕНИЕ
ВАШИТЕ ДЪЛГОТРАЙНО ПЪЛНОМОЩНО ЗА ЗДРАВНИ ГРИЖИ, ВОЛЯ ЗА ЖИВОТ И ДРУГИ ЖЕЛАНИЯ
ИНСТРУКЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Въведение:
Тази бланка представлява комбинация от:
• дълготрайно пълномощно за здравни грижи;
• воля за живот.
С тази бланка Вие можете:
• да определите някого, който да взема вместо Вас решения за здравни грижи, ако Вие не сте в състояние да вземате тези решения за себе си;
и/или:
• да посочите какви видове здравни грижи и лечение бихте или не бихте желали, ако не сте в състояние да кажете какви са Вашите решения.
Насоки:
• прочетете внимателно всички части;
• поговорете с лицето, което смятате да определите, за да сте сигурни, че той/тя разбира Вашите желания и има желание да поеме отговорността да следва Вашите желания;
• поставете инициалите на името си на празните места пред онези избори, които желаете да направите;
• попълнете само онези избори, които желаете в части 1, 2 и 3; Вашeто предварително решение ще бъде валидно за всяка част, която попълните, стига да е правилно подписана;
• прибавете всякакви специални инструкции в предвидените празни места; можете да напишете допълнителни коментари на отделен лист хартия; ако добавяте страници, Вие трябва да отбележите върху бланката, че има допълнителни страници към Вашата предварителна директива;
• подпишете бланката и я дайте за подпис на свидетели;
• дайте копие от Вашата предварителна директива на Вашия лекар, Вашата медицинска сестра, на лицето, което сте определили да взема вместо Вас решения за здравни грижи, на Вашето семейство, Вашия свещеник, Вашия адвокат и на всеки друг, който може да бъде ангажиран с грижите за Вас;
• разберете - Вие можете да промените или да отмените този документ по всяко време.
Думи, които трябва да знаете:
Предварително решение - писмен документ, който показва какво желае или не желае лицето, ако в бъдеще той/тя не може да изразява своите желания относно здравните грижи и лечението.
Изкуствено хранене и хидратиране - когато храната и водата се дават на лицето чрез сонда.
Аутопсия: преглед на труп с цел да се открие причината за смъртта.
Грижа за комфорта: грижа, която помага да се поддържа комфорта на човека. Облекчаване на болката, къпане, обръщане и поддържане на устните влажни.
Сърдечно-белодробно съживяване (СБС) - опит да се поднови дишането или биенето на сърцето на човек. СБС може да включва масаж на гръдния кош, поставяне на сонда в гърлото и/или друго лечение.
Дълготрайно пълномощно за здравни грижи: - предварително решение, което посочва човек, който ще взима решения за здравето на лицето, ако той/тя не може да ги вземе или да съобщи своите собствени желания. Този човек може да е член от семейството или приятел, не е нужно да е адвокат. Определеният човек трябва да следва Вашите желания, ако те са известни. Ако те не са известни, този човек трябва да взима решения, основаващи се на това какво мисли, че бихте желали Вие.
Състояние в последния етап от развитието на заболяването или нараняването ( за краткост – състояние в последен етап) - хронично, необратимо състояние, причинено от нараняване или болест, довело до сериозно, трайно увреждане на тялото; едно лице в състояние в последния етап изисква околните да вършат повечето от неговите/нейните дейности.
Животоподдържащо лечение: - всяка форма на здравни грижи и лечение, която се използва, за да предпази човека от смърт; апаратът за изкуствено дишане, СБС, диализата, изкуственото хранене и оводняване (хидратиране) са примери за животоподдържащо лечение.
Воля за живот - предварително решение, което казва какви здравни грижи и лечение желае или не желае лицето, ако той/тя не е в състояние да съобщава своите желания.
Даряване на органи и тъкани - когато едно лице се съгласи неговите/нейните органи (като очи или бъбреци) или други части - от тялото (като кожа) да бъдат взети след смъртта му/й и да бъдат трансплантирани за употреба от друго лице.
Постоянна кома - когато лицето е в безсъзнание и няма никаква надежда да дойде в съзнание, дори с медицински грижи. Когато е в кома, човек не е буден или не съзнава заобикалящия го/я свят.
Непроменливо вегетативно състояние - когато лицето има мозъчно увреждане, което го/я прави нечувствително към болка или към околния свят и няма никаква надежда за подобрение дори с максимално лекарствено лечение. Очите могат да са отворени, а тялото може да се движи.
Терминално състояние - напреднало, необратимо състояние, причинено от нараняване или болест, която не се лекува и от която лекарите очакват човека да умре дори с максимално лекарствено лечение; животоподдържащото лечение няма да подобри състоянието на човека, а само ще удължи умирането му.

ДОКУМЕНТ №1в
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ
ПРЕДВАРИТЕЛНО РЕШЕНИЕ
Моето дълготрайно пълномощно за здравни грижи, воля за живот и други желания
Аз, , пиша този документ като решение, касаещо моите здравни грижи.
Поставете инициалите на Вашето име до изборите, които желаете:
Част 1. Моето дълготрайно пълномощно за здравни грижи

Докато аз мога да съобщавам желанията си, моите лекари ще говорят с мен и аз ще взимам решенията за моите здравни грижи.
Ако дойде време, когато аз не мога да взимам решения за здравни грижи за мен самия/самата, аз определям това пълнолетно лице да взима тези решения вместо мен:

трите имена домашен телефон служебен телефон



адрес
e-mail

Ако горепосоченото лице не може или няма право да взима решения вместо мен, аз определям второ лице:

трите имена домашен телефон служебен телефон



адрес
e-mail

Разбирам, че ако аз не направя дълготрайно пълномощно за здравни грижи, някой може да бъде определен да взима решения за моите здравни грижи чрез закона или чрез съда.
Аз желая лицето, което съм определил/а, моите лекари, моето семейство и околните да бъдат ръководени от моите желания, описани на следващите страници.
Част 2. Моята воля за живот
А. Използвайте тази страница, за да помогнете на човека, когото сте назовали в Част 1, да взима решения вместо Вас, според това какви са Вашите разбирания по отношение на определени медицински състояния. Тази информация може да бъде полезна и на Вашия лекар и околните, които ще се грижат за Вас.
Като цяло, това трябва да бъдат целите на грижите за мен, ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или ако съм в непроменливо вегетативно състояние, без никаква надежда за подобрение:



Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или съм в непроменливо вегетативно състояние, без никаква надежда за подобрение, и аз не съм в състояние да разпознавам и говоря с моето семейство/приятели, това са моите желания:


Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или съм в непроменливо вегетативно състояние, без никаква надежда за подобрение, и аз не съм в състояние да живея самостоятелно и трябва да живея в институция (лечебно заведение), това са моите желания:


Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или съм в непроменливо вегетативно състояние, без никаква надежда за подобрение, и аз трябва да прекарам на легло остатъка от живота си, това са моите желания:


Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или съм в непроменливо вегетативно състояние, без никаква надежда за подобрение, и аз не съм в състояние да се грижа за себе си ( обличане, къпане и т.н.), това са моите желания:


Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или съм в непроменливо вегетативно състояние без никаква надежда за подобрение и аз не мога да ям през устата, и храната и водата трябва да ми бъдат давани чрез сонда, това са моите желания:


Б. Използвайте тази страница, за да опишете видовете лечения, които могат да бъдат предложени, ако сте в състояние в последния етап, в терминално състояние, или в непроменливо вегетативно състояние, за да помогнете на човека, когото сте назовали в Част 1 и който ще взима решения вместо Вас. Тази информация може да бъде полезна и на Вашия лекар и околните, които ще се грижат за Вас.
(Поставете инициалите на Вашето име до Вашите избори)
Избори за лечение:
Не желая да започва животоподдържащо лечение. Ако е започнат някакъв вид такова лечение, желая то да бъде спряно.
(Специални бележки):


Желая да бъде започнато временно животоподдържащо лечение; ако не покажа признаци за възстановяване, искам то да бъде спряно.
(Специалнибележки):


Други желания относно животоподдържащите видове лечение, включващи диализа или други основни медицински лечения:


Изкуствено хранене и хидратиране (като хранене със сонда):
Аз не желая да бъда хранен/а със сонда, ако това ще бъде основното лечение, което ме поддържа жив/а. Ако ми бъде сложена сонда за хранене, искам тя да бъде махната.
(Специални бележки):

Искам да ми бъде поставена сонда за хранене временно; ако не покажа признаци на възстановяване, тогава искам тя да бъде махната.
(Специални бележки):

Искам изкуствено хранене и хидратиране, дори ако то е основното лечение, което ме поддържа жив/а.
(Специални бележки):

Други желания, отнасящи се до изкуственото хранене и хидратиране:

В. Други насоки
Вие имате правото да участвате във всички решения относно Вашите здравни грижи, дори и относно тези, които не са свързани със състоянието в последния етап, терминалното състояние или непроменливото вегетативно състояние. Ако Вие имате желания, които не са посочени в другите части на този документ, моля, посочете ги тук:
Част 3. Други желания
Аутопсия
Не желая аутопсия.
Съгласен/а съм на аутопсия, ако лекарите ми я искат.
Други желания:
Част 4. Подписи
Вие трябва да подпишете този документ. Двама души, които не са Ваши роднини, трябва да се подпишат като свидетели. Този документ не е необходимо да бъде заверен от нотариус. Дори ако не можете да намерите свидетели, Вие трябва да подпишете това и да го дадете на Вашия лекар като посочване на Вашите желания.
А. Вашият подпис
С долупоставения подпис показвам, че разбирам целта и последствията от този документ.
Подпис: Дата:
Адрес:
Б. Подписите на Вашите свидетели
Вярвам, че лицето, което е подписало това предварително решение, е със здрав разум, че е подписало или удостоверило това предварително решение в мое присъствие и че той/тя не го прави под натиск, под принуда, под заплаха или незаконно въздействие. Аз не съм свързан/а с лицето, което прави това предварително решение чрез кръвна връзка, брак или осиновяване и, доколкото знам, не съм споменат/а в неговото/нейното завещание. Аз не съм лицето, посочено в това предварително решение. Аз не съм лице, предлагащо здравни грижи или пък служител на лице, предлагащо здравни грижи, което сега или в миналото е било отговорно за грижите за лицето, правещо това предварително решение. Аз съм на възраст над 18 г.
Свидетел 1:
Подпис: Дата:
Адрес:
Свидетел 2:
Подпис: Дата:
Адрес:

МЕТОДИЧНИ УКАЗАНИЯ ЗА СЪЗДАВАНЕ НА ИНДИВИДУАЛЕН ПЛАН ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
А. Анамнеза
Запознаване с историята на онкологичното заболяване и придружаващите заболявания в т. ч. алергия и експертното решение на онкологичния комитет.
Задължително се отбелязва от кого е снета анамнезата.

В. Физикален преглед

С. Запознаване с настоящите оплаквания на пациента

1. Болка
Пациентът прави детайлно описание на болковия синдром .
Анамнезата на болковия синдром е ключът към правилната оценка на болката на пациента и избора на правилна терапевтична схема.
- Трябва да се зададат стандартни въпроси за локализацията, продължителността, ирадиацията на болката и факторите, които я засилват или облекчават.
- Трябва да се отговори на редица важни допълнителни въпроси:
- Характер на болката, описан от пациента
- Има ли типични белези на ноцицептивна или невропатична болка?
- Какъв е резултатът от прилаганата досега аналгетична терапия?
- Какви са били страничните ефекти и как са овладяни?
- Воден ли е дневник или записки за историята на болковия синдром?
- Съществува ли у пациента страх или предубеждение от употребата на аналтетици?
- Как разбира и приема заболяването си?
- Съществуват ли социални, фамилни или културни особености, които имат връзка с болката и нейното лечение?
2. Критерии за оценка на болката
Етиологични:
- от тумора;
- от противотуморното лечение;
- от други причини.
Патофизиологични:
- ноцицептивна соматична;
- ноцицептивна висцерална;
- невропатична;
- идиопатична.
Болкови синдроми
Лезии на соматични и висцерални структури:
- на кости и стави;
- на коремни органи;
- На меки тъкани
Лезии на нервна тъкан:
- периферни нерви;
- радикулопатия или синдром на кауда еквина;
- плексопатия;
- краниална невропатия;
- интракраниална хипертенсия (главоболие).
3.Обективизиране интензитета на болката.
За обективизиране интензитета на болката могат да се използват:
Вербални аналогови скали - ефективен и лесен метод
- пациентът определя силата на своята болка като използва цифрите от 1 до 10, като 1 (едно) означава липса на болка, а 10 (десет) – най- силна болка;
- може да се използва и петстепенна скала: 1- слаба, 2- умерена, 3- силна, 4- много силна и 5 -възможно най - силна болка;
- Каква е най-често силата на болката?
- Кога пациентът изпитва най-силна болка ?
Визулни аналогови скали - Цифрово, цветово или картинно изображение на аналогова скала за оценка на болката.
Изборът на аналогова скала зависи от възрастта, интелектуалните особености или психоемоционалното състояние на пациента.
В индивидуалния план се описват болката съобразно механизма на възникване (ноцицептивна, невропатична) и нейния интензитет. Целта е да бъде максимално ясна аргументацията за предпочетения начин на обезболяване.
4. Оценка на симптомите
В терминалния стадий на онкологичното заболяване е възможна поява на редица симптоми, резултат от авансиране на туморния процес или от проведеното лечение. За да се постигне по-високо качество на живот на пациента е необходимо максимално повлияване на симптомите. Използват се вербални или визуални аналогови скали за оценка на интензитета на симптомите.
В индивидуалния план се отбелязват както симптомите и техния интензитет, така и тяхното повлияване.
Особено внимание се обръща на двигателната активност на пациента, необходимостта от третиране на декубитални рани, психическото състояние и социалния статус. При необходимост се осъществява връзка с регионалния център за социални грижи.
5. Разяснение на индивидуалния план на пациента и семейството му.
За да бъде ефективно обучението на пациента и семейството, е необходимо:
- да се разговаря на достъпен език, съобразен с нивото на образование и култура на пациента;
- да се осигури достатъчно време за разговор в спокойна за пациента обстановка;
- да се опишат причините за болката и/ или симптомите и възможните методи и степен на повлияване;
- да се изяснят очакванията на пациента и семейството, като целта на обучението е те да бъдат съобразени и съпоставими с реалността при спазване на основните ценности на палиативните грижи.


Забележки:
1. Изискванията и правилата за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията по настоящото приложение “Клинични пътеки” се променят единствено с решение на УС на НЗОК и са задължителни за изпълнителите на БП.
2. Цените по чл. 202, ред 1 до 6 вкл. са посочени без ДДС. Националната здравноосигурителна каса заплаща по цени с ДДС.

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 297 «ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ ПРИ ОНКОЛОГИЧНО БОЛНИ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ