КП № 283 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОРАЖЕНИЯ, ПРЕДИЗВИКАНИ ОТ НИСКИ ТЕМПЕРАТУРИ (ИЗМРЪЗВАНЕ)
Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

АМПУТАЦИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан – 84.32
* 84.00 АМПУТАЦИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК БДУ
затворена ампутация с ламбо на горен крайник БДУ
кинепластична ампутация на горен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на горен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на горен крайник БДУ
* 84.01 АМПУТАЦИЯ ИЛИ ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ПРЪСТ НА ГОРЕН КРАЙНИК БДУ
Изключва:
лигиране на допълнителен пръст - 86.26
* 84.02 АМПУТАЦИЯ И ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ПАЛЕЦ
* 84.03 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ДЛАНТА
ампутация през карпалната част
* 84.04 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА КИТКА
* 84.05 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ПРЕДМИШНИЦА
предмишнична ампутация
* 84.06 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ЛАКЪТ
* 84.07 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ХУМЕРУС
ампутация на мишница
* 84.08 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА РАМО
* 84.09 ИНТЕРТОРАКОСКАПУЛАРНА АМПУТАЦИЯ
* 84.10 АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК, НЕУТОЧНЕНА
затворена ампутация с ламбо на долен крайник БДУ
кинепластична ампутация на долен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на долен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на долен крайник БДУ

АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан - 84.3
* 84.11 АМПУТАЦИЯ НА ПРЪСТ НА СТЪПАЛО
ампутация през метатарзофалангеална става
ампутация през метатарзална глава
ампутация на стъпало по Ray (дезартикулация на метатарзална глава на пръст на стъпало, разширяваща се през предната част на стъпалото проксимално до метатарзофалангеалната гънка)
дезартикулация на пръст на стъпало
Изключва:
лигиране на допълнителен пръст на стъпало - 86.26
* 84.12 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ СТЪПАЛО
ампутация на предната част на стъпало
ампутация през средата на стъпало
ампутация по Chopart
средна тарзална ампутация
трансметатарзална ампутация (ампутация на прадната част на стъпалото включваща всичките пръсти)
Изключва:
ампутация на стъпало по Ray – 84.11
* 84.13 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ГЛЕЗЕН
* 84.14 АМПУТАЦИЯ НА ГЛЕЗЕН ПРЕЗ МАЛЕОЛИТЕ НА ТИБИЯ И ФИБУЛА
* 84.15 ДРУГА АМПУТАЦИЯ ПОД КОЛЯНОТО
ампутация на крак през тибия и фибула БДУ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
* 86.22 ЕКСЦИЗИОННО ПОЧИСТВАНЕ (ДЕБРИДМЕН) НА РАНА, ИНФЕКЦИЯ ИЛИ ИЗГАРЯНЕ
отстраняване чрез изрязване на:
девитализирана тъкан
некроза
круста
Изключва:
дебридмен на:
коремна стена (рана) - 54.3
кост - 77.60-77.69
мускул - 83.45
на длан - 82.36
нокът (легло) (гънка) - 86.27
дебридмен без изрязване на рана, инфекция или изгаряне - 86.28
място на отворена фрактура - 79.60-79.69
трансплантат на краче или ламбо - 86.75

СВОБОДНА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Включва: ексцизия на кожа за автогенна трансплантация
Изключва:
създаване или реконструкцшя на:
пенис - 64.43-64.44
трахея - 31.75
влагалище - 70.61-70.62
* 86.60 СВОБОДНА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
* 86.61 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ЦЯЛА КОЖА НА РЪКА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66
* 86.62 ДРУГА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА РЪКА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66
* 86.63 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ЦЯЛА КОЖА НА ДРУГИ МЕСТА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66
* 86.65 ХЕТЕРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОЖА
кожа от прасе
* 86.66 ХОМОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОЖА
трансплантат към кожа от:
амниотична мембрана от донор
кожа от донор
* 86.67 КОЖЕН РЕГЕНЕРИРАЩ ТРАНСПЛАНТАТ
изкуствена кожа, БДУ
създаване на “неодерма”
децелулиран алодермис
покриващи матрикса имплантанти
протезен имплантант от дермална подложка на кожа
регенерираща дермална подложка на кожа
Изключва:
хетеротрансплантат на кожа – 86.65
хомотрансплантат на кожа – 86.66
* 86.69 ДРУГА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ДРУГИ МЕСТА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
* 86.70 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО, НЕУТОЧНЕНА
* 86.71 ИЗРЯЗВАНЕ И ПОДГОТОВКА НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
повдигане на краче от леглото му
оформяне и повдигане на ламбо
частично изрязване на краче или стъбло
отлагане на краче
Изключва:
полицизация или преместване на пръст – 82.61-82.81
ревизия на краче – 86.75
* 86.72 ПРЕМЕСТВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ
* 86.73 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО КЪМ РЪКА
Изключва:
полицизация или преместване на пръст – 82.61-82.81
* 86.74 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО НА ДРУГО МЯСТО
прикрепване чрез:
удължено ламбо
ротиране на ламбо
двойно краче на ламбо
плъзгане на ламбо
сволов трансплантант
трансплантант на краче
* 86.75 РЕВИЗИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
дебридмен на краче или ламбо
обезмастяване на краче или ламбо

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
* 86.89 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
Изключва:
ментопластика – 76.67-76.68

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
* 86.91 ЕКСЦИЗИЯ НА КОЖА ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ексцизия на кожа със затваряне на донорното място
Изключва:
такава с трансплантат по време на същия оперативен епизод - 08.60-86.69


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника /отделение, сектор/ по изгаряне, хирургия или клиника/отделение по ортопедия и травматология Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
Съгласно медицински стандарт “Ортопедия и травматология”
2. Операционен блок Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
3. Септична операционна за смяна на превръзките Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
4. ОАРИЛ/КАИЛ или САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
5. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
6. Отделение по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “ Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
3. Отделение /сектор по физикална терапия и рехабилитация Съгласно медицински стандарт “Физаклна терапия и рехабилитационна медицина“


3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по пластично - възстановителна хирургия;
или лекар със специалност по хирургия;
или
лекар със специалност по ортопедия и травматология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по вътрешни болести;
- лекар със специалност по образна диагностика;

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по пластично - възстановителна хирургия;
- лекар със специалност по хирургия;
- лекар със специалност по ортопедия и травматология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по образна диагностика;

Забележка: лечебно – възстановителните операции при лица до 5 годишна възраст да се извършват само от специалист по пластично – възстановетелна хирургия.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
На хоспитализация в клиника /отделение, сектор/ по изгаряне, хирургия, травматология, подлежат случаи с измръзвания от II, ІІІ и ІV степен.

1.2. ПЛАНОВИ:
Деца до 5 годишна възраст се хоспитализират в клиниките по пластично – възстановителна хирургия за по- нататъшно поведение и лечение.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Лечението се провежда според стандартите за поведение при измръзване. Определя се дълбочината на измръзването. Провежда се общо лечение със съдоразширяващи средства, антиагреганти (евентуално антикоагуланти) и витаминотерапия. Извършва се локално лечение с мазеви превръзки и антисептични препарати до демаркация на некрозите, след което се извършва хирургическата некректомия (ампутация при показания) и покриване на раневите повърхности с кожна пластика. Успоредно се провеждат и необходимите консултации и лечение на придружаващите заболявания. След завършване на оперативното лечение се започва физиотерапия и ЛФК.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя в зависимост от локалната находка и евентуалното ниво на ампутация.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се изписва клинично здрав - без рани, подлежащи на ново оперативно лечение, като състоянието позволява амбулаторно лечение, физиолечение или балнеолечение.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.


5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Измръзванията се предизвикват от продължителното излагане на тялото на умерено носки температури или от кратък престой на много ниски температури. Най – често се засягат крайните части на тялото, както и откритите такива. Това са пръстите на ръцете и стъпалата, ушните лобули, брадичка, нос и бузи.
Предразполагащи фактори за измръзване на ниска атмосферна температура, влага, индивидуална чувствителност към студа, продъбжителн престой на открито на ниски температури, неподходящи или мокри дрехи. От значение са недоимъчното хранене, инфекции, периферни съдови заболявания, атеросклероза, диабет, тиреотоксикоза. Измръзването може да бъде придружено от общо охлаждане, което влошава състоянието на болния.
Дълбочината на измръзванията се определя с четиристепенна класификация.
І степен – засяга епидермиса и се проявява с четиристепенна класификация;
ІІ степен – увредена е понърхностната дерма. Кожата е студена, бледа, образуват се мехури с бистра жъртеникава течност;
ІІІ степен – засягане на дерматеа в цялата и дебелина;
ІV степен – увреждане на кожата в цялата и дебелина, както и на подлежащите тъкани (кръвоносни съдове, подкожие, мускули, сухожилия, нерви и кости). Увредите са дефинитивни, образуват се плътни некрозни и гангренозни промени. Възможно е развитието на локална инфекция и затгуба на част от крайник.
Измръзванията от ІІІ и ІV степен са дълбоки. Лечението е продължително и при повечето случаи многоетапно. Извършва се хирургическо отстраняване на умъртвените тъкани и кожна пластика.
В процеса на лечение е възможно да се развият усложнения: локална или обща инфекция, пневмония и др. Възможно е влошаване на придружаващите заболявания.
Важно е да знаете, че след прекарано измръзване, Вие винаги ще бъдете по – чувствителни към ниски температури.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 283 “ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОРАЖЕНИЯ, ПРЕДИЗВИКАНИ ОТ НИСКИ ТЕМПЕРАТУРИ (ИЗМРЪЗВАНЕ)”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР