КП № 266 ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ НА ЛИЦЕВИТЕ И ЧЕЛЮСТНИТЕ КОСТИ
Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРИ НА НОСА
*21.72 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА НА НОС

НАМЕСТВАНЕ (РЕПОЗИЦИЯ) НА ЛИЦЕВИ ФРАКТУРИ
Включва: вътрешна фиксация
кодирай също едновременно прилагане на:
костен трансплантат - 76.91
синтетичен имплантант - 76.92
Изключва:
такава на носните кости - 21.71-21.72
*76.71 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАЛАРНА ИЛИ ЗИГОМАТИЧНА ФРАКТУРА
*76.72 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАЛАРНА ИЛИ ЗИГОМАТИЧНА ФРАКТУРА
*76.73 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАКСИЛАРНА ФРАКТУРА
*76.74 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАКСИЛАРНА ФРАКТУРА
*76.75 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАНДИБУЛАРНА ФРАКТУРА
*76.76 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАНДИБУЛАРНА ФРАКТУРА
остеосинтеза
*76.77 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА АЛВЕОЛАРНА ФРАКТУРА
остеосинтеза
наместване на алвеоларна фрактура със стабилизация на зъби
ръб
*76.78 ДРУГО ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА НА ЛИЦЕВА КОСТ
закрито наместване на орбитална фрактура
Изключва:
назална кост – 21.71
*76.79 ДРУГО ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ЛИЦЕВА ФРАКТУРА
открито наместване на орбитална стена или ръб
Изключва:
назална кост – 21.72

ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ДИСЛОКАЦИЯ
Включва: закрито наместване (с външно тракционно устройство)
Изключва:
закрито наместване на дислокация на темпоромандибуларна става - 76.93
*79.79 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ ПРИ ДИСЛОКАЦИЯ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МЕСТА

ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ДИСЛОКАЦИЯ
Включва: открито наместване (с вътрешно и външно фиксиращо устройство)
Изключва:
открито наместване на дислокация на темпоромандибуларна става - 76.94
*79.89 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ ПРИ ДИСЛОКАЦИЯ НА ДРУГО УТОЧНЕНО МЯСТО
остеосинтеза

ДРУГА ИМОБИЛИЗАЦИЯ, КОМПРЕСИЯ И ГРИЖА ЗА РАНА
Изключва:
измиване на рана - 96.58-96.59
*93.54 ПРИЛАГАНЕ НА ШИНИ
*93.55 СТОМАТОЛОГИЧНО ТЕЛЕНО ШИНИРАНЕ


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по лицево–челюстна хирургия Съгласно медицински стандарт “Лицево – челюстна хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Лицево – челюстна хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
3. Зъботехническа лаборатория Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по лицево -челюстна хирургия и/или орална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по лицево -челюстна хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по детски болести.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Всички пациенти с фрактура на лицеви и челюстни кости
При съчетаните травми, съпътствани с други увреждания (черепно-мозъчни травми и др.), лечението може да наложи участието на гранични специалисти (неврохирурзи, ортопеди и др.).
За поставяне на долечебната диагноза се изисква рентгенова снимка на челюстни и/или лицеви кости.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Вземане на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се извършва до 6 час от постъпването. В случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час. Други медико-диагностични изследвания - образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването.

Лечение на фрактура на долна челюст се провежда чрез ортопедични или хирургични методи.
При ортопедичния метод се използват стандартни или лабораторно изработени шини. Стандартните шини имат приложение при достатъчно на брой налични здрави постоянни зъби.
При случай на частично или значително обеззъбяване, а също и така при деца с млечно или смесено съзъбие с недостатъчен брой постаянни зъби се използват лабораторни шини, най-често шината на Вебер.
Индикация за приложение на хирургичните методи има, когато от консервативните ортопедични методи ефект не се очаква при:
• фрактури на беззъби челюсти или беззъби участъци;
• фрактурна линия зад зъбния ред и дислокация на фрагментите;
• фрактури на челюсти с непълноценни зъби;
• дефектни фрактури.
Хирургичното лечение налага визуализиране на фрактурата чрез разрез на меките тъкани и имобилизация на фрагментите чрез остеосинтеза.
И единият, и другият метод (ортопедичен и хирургичен) налагат периодични контролни прегледи на болния.
Най-честите усложнения при фрактура на долната челюст:
• абсцеси и флегмони;
• травматичен остеомиелит;
• псевдоартроза.
Лечение на фрактурите на средният лицев етаж е хирургично. Провежда се остеосинетеза с телен костен шев или пластина. При фрактури на горната челюст може да се извърши суспенсивна фиксация. При фрактури на носните и зигоматичните кости без дислокация на фрагментите или липса на функционални и естетични смущения лечението е консервативно.
Най-честите усложнения при фрактури на средният лицев етаж:
• абсцеси и флегмони;
• травматичен остеомиелит.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на клиничното и рентгеновото изследване на челюстните и/или лицевите кости.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Към дехоспитализация на болни с фрактура на долната челюст или фрактура на средният лицев етаж може да се пристъпи при:
• осъществена репозиция и фиксация на костните фрагменти и имобилизация на долната челюст – при фрактури на челюстните кости;
• липса на необходимост от интезивно лечение;
• овладяване на травматичния остеомиелит;
• осигурен амбулаторен контрол.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Фрактурата (счупването) представлява прекъсване на целостта на костта, най-често вследствие на травма. От лицевите кости най-често се чупи долната челюст, като това обикновено е на типични слаби места на костта. За лечението на счупването е необходимо фрагментите да бъдат наместени и фиксирани един към друг, след което цялата челюст трябва да бъде обездвижена за определен период от време (най – често около месец) при положение, че няма никакви усложнения.
Счупените части (фрагменти) може да се наместват и фиксират чрез поставянето на шини (стандартни, лабораторни) на долната и горната челюст, след което долната челюст се фиксира към здравата горна челюст посредством ластици или тел, захванати за кукичките на шините.
Ако в устата няма достатъчен брой здрави зъби, които да държат шините или линията на счупването извън зъбната редица е придружено с голямо разместване на фрагментите, тяхното наместване и фиксиране може да стане по оперативен път – чрез външен (кожен) или вътрешен (в устата) разрез, разкриване на костта в областта на счупването и директно фиксиране на двата фрагмента чрез специална тел или метални пластинка или винтове. След това обездвижването отново става чрез фиксирането на долна към горната челюст посредством шини.
Средният лицев етаж включва следните кости:
- горна челюст;
- зигоматична (яблъчна) кост и дъга;
- носни кости.
Както при всички кости в човешкото тяло и те при травмиране могат се фрактурират (счупят).
Счупването представлява прекъсване на целостта на костта. Лечението е оперативно и се състои разкриване мястото на счупването, фиксирането на фрагментите с телен шев или метална пластина с винтове. При счупвания на носните кости и зигоматичната кост при които липсват разместване на фрагментите, функционални или естетични смущения, лечението е консервативно.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 266 “ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ НА ЛИЦЕВИТЕ И ЧЕЛЮСТНИТЕ КОСТИ”

ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР