КП № 262 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ
Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

*26.0 ИНЦИЗИЯ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА ИЛИ ПРОТОК

ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА
*26.21 МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ НА КИСТА НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА
*26.29 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА – ПОСОЧВА СЕ И НАИМЕНОВАНИЕТО НА ИЗВЪРШЕНАТА ПРОЦЕДУРА
Изключва:
биопсия на слюнчена жлеза - 26.11-26.12
слюнчена фистулектомия - 26.42

СИАЛОАДЕНЕКТОМИЯ
*26.30 СИАЛОАДЕНЕКТОМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
*26.31 ЧАСТИЧНА СИАЛОАДЕНЕКТОМИЯ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА ИЛИ ПРОТОК
*26.41 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА
*26.42 ЗАТВАРЯНЕ НА СЛЮНЧЕНА ФИСТУЛА
*26.49 ДРУГИ ВЪЗСТАНОВЯВАНИЯ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА ИЛИ ПЪТ
фистулизация на слюнчена жлеза
пластично възстановяване на слюнчена жлеза или проток БДУ
трансплантация на отвора на слюнчения проток


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по лицево – челюстна хирургия
Клиника по УНГ в университетска болница
Специализирано УНГ отделение в онкологичен диспансер Съгласно медицински стандарт “Лицево-челюстна хирургия“
Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. Операционен блок/зали Съгласно медицинските стандарти.
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
6. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
7. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по лицево -челюстна хирургия
или
лекар със специалност по УНГ;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по лицево -челюстна хирургия
или
лекар със специалност по УНГ;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по детски болести.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Хоспитализация във отделение/клиника/сектор по лицево-челюстна хирургия или УНГ отделение/клиника/сектор при:
- хронични рецидивиращи сиалоаденити;
- сиалолитиаза;
- кисти и други тумори на слюнчени жлези.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Вземане на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се извършва до 6 час от постъпването. В случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час. Други медико-диагностични изследвания - образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването.

Когато на базата на клиничните и параклиничните изследвания се приеме, че се касае за туморен, възпалителен процес неподлежащ на консервативно лечение в големите слюнчени жлези, или наличие на калкулус в паренхима на жлезата, пациента се оперира, като интраоперативно при необходимост се изпраща материал за гефрир и след получаването му операцията се завършва в съответния обем.
Показания за консервативна паротидектомия:
- тумори, развиващи се в дълбокия фарингеален дял на жлезата;
- плеоморфен аденом;
- малигнени тумори, без локално разпространение към лицевия нерв;
- камък в паренхима на жлезата;
- хроничен сиалоаденит.
При консервативната паротидектомия се получава временна пареза на мимическата мускулатура, която отзвучава до два месеца.
Радикалната паротидектомия е свързана с постоянна парализа на мимическата мускулатура.
Екстирпация на подчелюстната слюнчена жлеза се извършва при всички тумори – доброкачествени и злокачествени, наличие на камък в паренхима на жлезата и хроничен рецидивиращ възпалителен процес на жлезата.
Медикаментозното лечение в пред– и следоперативния период се определя от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.
3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Интраоперативно и след задължително хистологично изследване, и патоморфологична диагноза с определяне на степен на малигненост и стадий на тумора по TNM класификация – при определени нозологии. При всички останали случаи поставянето на окончателна диагноза се извършва на основата на общохирургичните принципи.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Болните могат да бъдат изписани от болничното заведение при отзвучаване на ранните следоперативни симптоми – спиране на ексудацията от раната, болки и невъзможност за преглъщане, хранене поне с течно-кашава храна, както и отчитане на общи физиологични показатели – липса фебрилитет и нормален оздравителен процес на оперативната рана.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Слюнчените жлези представляват част от храносмилателната система на човека. Тяхната функция е свързана със секретирането на слюнка, която подпомага формирането на хранителната хапка и осигурява първоначалната химична обработка на някои от хранителните вещества.
Слюнчените жлези са две групи: големи и малки.
Големите са околоушна, подчелюстна и подезична жлеза, а малките се разполагат под лигавицата на устните, бузите, небцето и езика.
Както във всички други органи, така и в слюнчените жлези се развива тумор. Туморът има тенденция да нараства, като може да се разпространи към съседни органи, разрушавайки ги, и клетки от него могат да се разпространят (метастазират) по кръвните и лимфните съдове в други органи.
Туморът най-често се развива под формата на подутина или незарастваща рана (язва). Когато при прегледа има съмнение за тумор, обикновено се налагат някои изследвания, необходими за поставяне на точната диагноза, от която зависи и методът на лечение.
Най-важното значение за поставяне на диагнозата има микроскопското изследване на туморната тъкан. Когато се касае за процес развиващ се в устната кухина от малките слюнчени жлези, може да се вземе предварително част от тумора, която се изследва микроскопски. Тази манипулация се нарича вземане на биопсия. След получаване на резултата от изследването се определят начинът на лечение и обемът на операцията.
Туморът изисква заедно с него да се изреже и част от видимо здравата околна тъкан. Когато се развива тумор в големите слюнчени жлези, обикновено се премахва цялата жлеза заедно с тумора. Прогнозата и възможностите за лечение зависят от вида на тумора и степента на неговото разпространение, което е от особено значение.
Целта при лечението на тумора е да се унищожат туморните клетки. Възможностите за това са няколко:
- хирургично лечение – отстраняване на тумора;
- лъчева терапия – използват се рентгенови или други лъчи с висока енергия, за унищожаване на туморните клетки;
- химиотерапия – използват се медикаменти за убиване на туморните клетки.
При разпространение (метастазиране) на тумора в регионалните лимфни възли (лимфните възли на шията), метастазите също се лекуват хирургично като се премахва целият лимфен басейн в блок от съответната страна (шийна дисекция). Понякога се взима решение за извършване на шийната дисекция профилактично, без да има клинични данни за метастази в лимфните възли.
В слюнчените жлези често се развиват възпалителни процеси и камъни, особено в подчелюстната жлеза. В повечето случаи възпалителният процес се лекуват консервативно с изключение на случаите в които е предизвикан от наличие на камък в жлезата. При чести рецидивиращи процеси на жлезата в нея настъпват изменения, които е правят непълноценна и в тези случаи жлезата се премахва.
Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на заболяването. То винаги трябва да бъде радикално, т.е. стремежът е да бъдат премахнати всички туморни клетки, защото тези които остават след операцията дават начало на развитие на нов тумор. Радикалното отстраняване на доброкачествените тумори е по-лесно постижимо, защото в процеса на своето развитие, независимо че нарастват, те остават добре отграничени от околната тъкан, тъй като най-често са обвити в капсула, с която са отделени от здравата тъкан и при своя растеж по-скоро “избутват” околните тъкани. Освен това те не дават разсейки в други органи.
Онкологичните тумори се “просмукват” в здравата тъкан, като я разрушават и туморни клетки могат да се разпространят по лимфните или кръвоносните съдове в други органи, където дават начало на нови тумори. Всичко това много затруднява хирургичното отстраняване на тези тумори, а в напреднали стадии го прави практически невъзможно, поради проникване на тумора в съседни органи или образуването на много и далечни разсейки на места и органи в тялото, където не могат да бъдат отстранени хирургично.
Лъчевата терапия използва рентгенови или други лъчи с висока енергия, за да унищожи туморните клетки. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото (тумора), посредством пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да бъде използвана самостоятелно или в комбинация с хирургично лечение. Ако е премахнат целия видим тумор по време на операцията, лекарят може да приложи лъчетерапия, за да убие клетките останали невидими след операцията.
Химиотерапията – използва специални лекарства за унищожаване на туморните клетки. Тези лекарства (химиотерапевтици) могат да бъдат хапчета или разтвори, които се прилагат венозно. Химиотерапевтиците, постъпвайки в кръвообращението, преминават през цялото тяло и могат да унищожат туморни клетки извън първичното огнище. Ако е премахнат целият видим тумор по време на операцията, лекарят може да приложи химиотерапия (”допълнителна химиотерапия”), за да унищожи клетките останали невидими след операцията. Химиотерапията рядко се използва като самостоятелно лечение, а обикновено се прилага в комбинация с някои от другите методи.
Имунотерапията се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с тумора. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатория, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват туморните клетки. Имунотерапията се съчетава с другите видове лечения.
Преди да постъпите в болницата ще бъдете записан в листата на чакащите и ще Ви бъдат направени евентуално необходимите изследвания за обща упойка, когато е планирано операцията да се извърши под обща анестезия, а също и консултации с други специалисти, при наличие на придружаващи заболявания. Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда при домашни условия или в специализирано отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.
Ще бъдете приет в болницата в деня преди насрочената операция. Ако операцията ще се провежда под обща анестезия, преди самата операция не трябва да се храните и да приемате течности.
Може да задавате въпроси и да коментирате информацията с лекуващия Ви лекар. Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и да имате достатъчно време да я осмислите. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен с предложения план на лечение.
При отказ от предложеното Ви лечение, заболяването ще има естествена еволюция към нарастване на тумора и разпространението му.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 262 “ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ № 1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР