КП № 250 ЛЕЧЕНИЕ НА СИФИЛИС ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ И ПРИ МАЛИГНЕНИ ФОРМИ С КРИСТАЛЕН ПЕНИЦИЛИН
Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10
Вроден сифилис
А50.0 Ранен вроден сифилис със симптоми
Всяко вродено състояние на сифилис, уточнено като ранно или проявило се до двегодишна възраст
Ранен вроден сифилис:
• на кожата
• на кожата и лигавиците
• висцерален
Ранен вроден сифилитичен(-на):
• ларингит
• офталмопатия
• остеохондропатия
• фарингит
• пневмония
• ринит
А50.1 Ранен вроден латентен сифилис
Вроден сифилис, без клинична изява, с положителна серологична реакция и отрицателен тест на гръбначно-мозъчната течност до двегодишна възраст

Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV], проявяваща се като инфекциозни и паразитни болести
Не включва: остър HIV инфекциозен синдром (В23.0)
В20.1 Болест, предизвикана от HIV, с прояви на други бактериални инфекции

Инфекциозни и паразитни болести на майката, класифицирани другаде, но усложняващи бременността, раждането и послеродовия период
Включва: изброените състояния, които усложняват бременността, задълбочават се от бременността или изискват акушерска помощ
При необходимост от идентифициране на конкретното състояние се използва допълнителен код (клас I).
Не включва: асимптоматично носителство на HIV-вирус (Z21)
болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV] (B20—B24)
лабораторно потвърждаване на носителство на HIV-вирус (R75)
акушерски тетанус (А34)
послеродов(-а):
• инфекция (О86.—)
• сепсис (О.85)
медицински грижи за майката поради болест, за която се предполага или със сигурност уврежда плода (О35—О36)
О98.1 Сифилис, усложняващ бременността, раждането или послеродовия период
Състояния, класифицирани в рубрики А50—А53



КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следните изследвания:
Серологични реакции – за ранен и за късен сифилис


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени една основна диагностична и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
Процедура с код 90.59 Изследване на кръв (серологични реакции) включва минимум две – за ранен и за късен сифилис.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение и/или диспансер по кожни болести Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Серологична лаборатория Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар с придобита специалност по дерматология и венерология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар с придобита специалност по дерматология и венерология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
ПЛАНОВИ:
- данни за сифилис при бременни жени;
- малигнени форми на сифилис (вроден сифилис), налагащи лечение с кристален пеницилин;
- пациенти с положителни серологични проби за сифилис при HIV – болни.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Диагностични методи:
2.1. Анамнеза – начало на заболяването, поява на мехури или ерозии, наличие на придружаващи заболявания, прием на медикаменти или други провокиращи фактори.
2.2. Дерматологичен статус – характер и локализация на патологичните промени.
2.3. Общ статус.
2.4. Параклинични показатели - хематологични показатели.
2.6 Серологични изследвания.
2.7. Хистологично изследване – при необходимост.

ЕТИОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ
1. Пеницилини:
Биосинтетични пеницилини.
Пеницилиназо-резистентни или протектирани широкоспектърни пеницилини.
Penicillin G – прилага с в схема 4 пъти по 2 млн. единици и.в. или и.м. Дозировката се прецизира съобразно тежестта на инфекцията.

2. Макролиди - при пеницилин - алергични пациенти:

3. Други антибиотици – при показания.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Поставя се въз основа на:
- серологичните (VDRL – количествен и качествен тест, ELISA, TPHA) и клиничната картина (за различните стадии).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се дехоспитализира при намаляване титъра на серологичните реакции и/или негативирането им.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.



ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
СИФИЛИС
Сифилисът е системно хронично заболяване,което се причинява от Treponema pallidum, протича в определени стадии и се предава предимно по полов път или друг интимен контакт, а също от болната майка на плода или по време на раждане. Заразяванията без сексуален контакт са редки и могат да настъпят при употреба на замърсени предмети, кръвопреливане и др. Основни причини за разпространение на болестта са промискуитетът, проституцията, миграцията и липсата на страх от болестта поради успешното й лечение. Благодарение на въведените скринингови изследвания броят на децата с вроден сифилис в развитите страни е сведен до минимум, а преливането на заразена кръв е почти невъзможно.
Не съществува имунитет след преболедуване от сифилис, т.е след излекуване човек може да се реинфектира.
Сифилисът протича в 3 клинични стадия. От момента на заразяване до появата на първите клинични белези (инкубационен период) минават около 3-4 седмици, средно 26 дни. На мястото на навлизане на бактериите в организма (полови органи, видими лигавици, кожа с нарушена цялост и др.) се образува характерна, неболезнена язва – кръгла, с червено дъно и твърда на допир. Няколко (5-8) дни след това се увеличават регионалните лимфни възли. При нелекувана инфекция след 4-6 месеца настъпва втория период на болестта - увеличение на периферните лимфни възли, обрив по тяло и крайници, засягане на лигавиците, главоболие, загуба на апетит, световъртеж, болки по мускули и крайници, температура под 38 С (главно вечер). Кожните и лигавичните прояви по време на втория период са разнообразни и могат да имитират много други болести. Третият стадий на болестта при нелекувана или недобре лекувана инфекция настъпва 3-10 години след началото на инфекцията и се представя с дискретен кожен обрив, кожни възли, засягане на кости, стави, вътрешни органи – сърце, бял дроб, черен дроб, нервна система и др.
Вроден сифилис. В България е прието всяка боледувала някога от сифилис жена да бъде лекувана по време на следващите си бременности. В зависимост от времето на заразяване на плода се различават и клиничните изяви - колкото инфекцията е по - прясна, толкова по-тежки са уврежданията на плода.
Диагнозата се поставя по наличие на антитела към причинителя в серума на болен. Използват се неспецифични (VDRL, реакция на Wasserman и др.) и специфични реакции. Прието е серологичният скрининг да се провежда с две реакции – VDRL и TPHA, с което може да се установи както прясна, така и минала, дори лекувана инфекция. Серологичните реакции имат важно значение за установяване на вроденият сифилис и за да не се пропусне такъв случай е задължително изследването на кръв от пъпната връв, взета веднага при раждането. С цел да се избегнат случаите на вроден сифилис, у нас и в повечето развити страни, е прието всички бременни жени да се изследват два пъти по време на бремеността - през първите и последните 3 месеца.
Съвременното лечение на сифилиса се провежда с пеницилинови препарати (кристален пеницилин) в болнични условия, като при бременни жени, новородени и болни със засегната нервна система въвеждането на антибиотика е интравенозно.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 250 «ЛЕЧЕНИЕ НА СИФИЛИС ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ И ПРИ МАЛИГНЕНИ ФОРМИ С КРИСТАЛЕН ПЕНИЦИЛИН»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР