КП № 246 ТЕЖКОПРОТИЧАЩИ БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ НА КОЖАТА
Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

А46 Еризипел
Не включва: в послеродовия период или послеродов еризипел (О86.8)

Херпес зостер [herpes zoster]
Включва: херпес зостер
zona
В02.7 Дисеминирана херпес зостер инфекция
В02.8 Херпес зостер с други усложнения

Целулит
Включва: остър лимфангит
Не включва: целулит на:
• анална и ректална област (K61.—)
• външен слухов проход (H60.1)
• външни полови органи:
• женски (N76.4)
• мъжки (N48.2, N49.—)
• клепач (H00.0)
• слъзен апарат (H04.3)
• уста (K12.2)
• нос (J34.0)
еозинофилен целулит [Wells] (L98.3)
фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] (L98.2)
лимфангит (хроничен)(субакутен) (I89.1)
L03.1 Целулит на други части на крайниците
Аксила
Бедро
Раменен пояс
L03.2 Целулит на лицето
L03.3 Целулит на торса
Коремна стена
Гръб [всяка част]
Гръдна стена
Ингвинална област
Перинеум
Пъп
Не включва: омфалит на новородено (P38)
L03.8 Целулит с други локализации
Глава [всяка област без лицето]
Окосмена част на главата


Други локални инфекции на кожата и подкожната тъкан
L08.0 Пиодермия
Дерматит:
• гноен
• септичен
• супуративен
Не включва: пиодерма гангренозум (L88)

L88 Гангренозна пиодермия
Гангренозен дерматит
Гангренозна пиодермия


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
**90.53 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН
микроскопско изследване на:
косми
нокти
кожа
Изключва:
мукозна мембрана - кодирай органното място
**91.61 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН- БАКТЕРИАЛНА НАМАЗКА
**91.62 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН - КУЛТУРА
**91.63 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН – КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*93.57 ПРИЛАГАНЕ НА ДРУГА ПРЕВРЪЗКА НА РАНА

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
включва и приложение на инжекционни антихистамини

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение и/или диспансер по кожни болести Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
2. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
3. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
4. Паразитологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Медицинска паразитология”
5. Клиника/отделение/сектор по физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ) Съгласно медицински стандарт “Физикална и рехабилитационна медицина”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар с придобита специалност по дерматология и венерология

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар с придобита специалност по дерматология и венерология

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
СПЕШНИ:
• силно изразена локална възпалителна реакция с ширина над 5 см и палпируемо уплътнение в дълбочина на засегнатия участък;
• дисеминирани пиодермични лезии;
• кожно възпаление с изразена общотоксична симптоматика;
• резистентни на амбулаторно лечение пациенти или влошаване на състоянието при установен етиологичен причинител;
• бактериална инфекция на кожата при пациенти със следните съпътстващи хронични заболявания и състояния - диабет, сърдечно-съдови нарушения, ХБН, хипотрофия, хепатопатии, хеморагични състояния, неоплазии, колагенози, дебилност, вродени тежки аномалии, вродени или придобити имунодефицитни състояния;
• херпес-зостерна инфекция на кожата с импетигинизация;
• рецидив, който не може да бъде овладян в амбулаторни условия след 10 дни;
• лимфонодулит - лимфни възли с големина на лешник, в участъка до кожното възпаление.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Диагностични методи:
2.1. Анамнеза – начало на заболяването, поява на мехури или ерозии, наличие на придружаващи заболявания, прием на медикаменти или други провокиращи фактори.
2.2. Дерматологичен статус – характер и локализация на патологичните промени.
2.3. Общ статус.
2.4. Микробиологични изследвания.
2.5. Параклинични показатели - хематологични показатели.
2.6. Цитологично изследване – при необходимост.
2.7. Имунологични изследвания – при необходимост.

А. Етиологична терапия.
Оптималната антибиотична терапия е съобразена с антибиограмата на изолирания етиологичен агент.
Група
Пеницилини:
- Биосинтетични пеницилини при стрептококова инфекция
- Пеницилиназо-резистентни или протектирани широкоспектърни пеницилини при стафилококова инфекция
Цефалоспорини при стафилококови и смесени инфекции:
- първо поколение
- второ поколение
- трето поколение
Карбапенеми пpи стафилококови и смесени инфекции
Метицилинрезистентни щамове
Мултирезистентен / оксацилин резистентен Стафилококус ауреус
Гликопептиди
Макролиди при пеницилин – алергични пациенти
Добавена анаеробна инфекция
Противовирусни медикаменти

Б. Патогенетична терапия.
Група
Антикоагуланти
Съдоукрепващи средства
Нестероидни противовъзпалителни средства
Кортикостероиди – на фона на антибактериални препарати
Витаминна терапия
Неспецифична стимулираща терапия
Имунотерапия
Антиоксиданти
Хипербарна оксигенация

В. Локални средства.
Група
Разтвори и антисептици
Антибиотични кремове и унгвенти

Г. Други.
Хирургични процедури:
Хирургична инцизия и дренаж
Хирургична ексцизия
Електрокоагулация
Лазерхирургия Физиотерапия
Ултрависокочестотна терапия
Електрофореза
Хидропроцедури
Лазерна терапия

Д. Лечение на придружаващите заболявания.
Придружаващи заболявания Лечение
Микози Локални антимикотици
Заболявания на периферните съдове Перорални съдоукрепващи и локални средства
Огнища на хронична стафилококова/ стрептококова инфекция Саниране с:
локален антибиотик Mupirocin и/или с локален антисептик Octenidin hydrochloride
Диабет Диета със или без общи антидиабетни средства
Други

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Основава се на клиничната картина и резултатите от микробиологичното изследване, динамиката на заболяването и повлияването от провежданото лечение.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- постигане на овладяване на локалните и общотоксични възпалителни прояви;
- контрол върху страничните действия на антибактериалните препарати;
При изписване пациента може да има остатъчна симптоматика, която не изисква болнично лечение.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Пиодермиите са остри възпалителни заболявания на кожата, причинени от бактерии. Появяват се бързо, може да прогресират и често налагат лечение в болница. При забавяне на лечението са възможни усложнения и прогресиране на заболяването.
Престоят в отделението ще продължи не по-малко от 7 дни. При наличие на усложнения болничния престой ще се наложи да бъде удължен.
Необходими са изследвания на кръвта и урината, микробиологични изследвания, както и други.
Лечението включва антибактериални и други средства, прилагани мускулно, венозно и през устата, както и локални лекарствени средства.
Еризипелът е остра неконтагиозна (незаразна) инфекция на кожата, причинена от стрептококи. Засяга предимно долните крайници, но не са редки локализации по горни крайници и лицето. Заболяването започва остро, със зачервяване, оток и болка на кожата, придружени от втрисане и повишена температура. Еризипелът може да рецидивира многократно и да доведе до остатъчни промени по кожата или засилване на наличния лимфедем, затова е необходимо упорито и системно съблюдаване на някои основни правила:
1. Лекувайте съпътстващите заболявания, като микоза, екзема, варикозна болест, посттромбофлебитен синдром, лимфо-венозна недостатъчност, диабет, хронични болести на ухото, гърлото, носа и други, тъй като предразполагат развитието на инфекцията.
2. Избягвайте травмите, изстудяването, претоплянето, преумората, влажността, защото провокират появата на еризипела.
3. Вашият общопрактикуващ лекар ще прецени налага ли се болнично лечение, а дерматолога – показано ли е провеждане на депо-пеницилинова профилактика и използване на допълнителни лечебни средства.
4. При оформяне на остатъчни промени от еризипел или засилване на наличния лимфедем, избягвайте прекалено застоялия живот, продължителното заседяване на стол със спуснати крака, продължителното неподвижно правостоене, които засилват отоците. Обратно, умерените активни движения, ежедневни разходки, утринна гимнастика, умерен туризъм, плуване, велосипед и други леки спортове подпомагат активно венозното и лимфооттичане. Свикнете да спите нощем и да почивате денем по 1-2 часа с повдигнати крака, като поставите под дюшека на леглото си широки възглавници или одеала, с постепенно намаляващ наклон към седалището.
Носете през целия ден добре стегнати еластични чорапи.
Избягвайте работа в топли и влажни помещения и всякакъв вид топли процедури върху оточния крайник, каквито често се препоръчват от лица, непознаващи заболяването.
Полезни са ежедневните масажи и краткотрайна лечебна физкултура.

Информация за пациента относно терапевтичната стратегия
Водещи в лечението на еризипелната инфекция са антибиотиците. В допълнение се използват медикаменти, които повлияват нарушенията, настъпили от еризипелното възпаление (неспецифични стимулиращи средства, кортикостероиди, съдовоукрепващи и антикоагулантни средства, витамини, нестероидни противовъзпалителни средства, дезинтоксикационни средства). Локалната терапия заема спомагателно положение в лечението на еризипела. През острия период се препоръчват антисептични компреси с калиев перманганат или компресол. Мазите, топлите процедури и компресите с риванол са абсолютно противопоказани. За предпазване от остатъчни прояви на еризипела и от усложнения се прилагат физиотерапевтични процедури, които се предписват след консултация с физиотерапевт. Намаляването броя на рецидивите е единствено възможният път за намаляване заболеваемостта от еризипел. Необходимо е лечение на входните врати, придружаващите заболявания, фокусите от стрептококов произход и избягване на провокиращите фактори.
Въведени са два етапа в профилактиката на рецидивите:
Първият етап е пълноценното лечение на еризипела в острия стадий, а вторият е въвеждането на депо-пеницилиновия препарат (ретарпен 2,4) извън острите прояви, по време на диспансерното наблюдение.
В профилактиката на еризипела голямо значение имат всички форми на здравна просвета. След изписване от стационара се дават трудови препоръки. Ако инфекцията протича на фона на лимфен едем с функционални нарушения, пациентите се насочват към ТЕЛК за оформяне на инвалидност.

Херпес зостер
Това е вирусно заболяване, причинено от Варицела зостер вирус. Най-често човек се заразява в млада възраст (при боледуване от варицела), след което остава т.нар. дремеща инфекция. При имунна недостатъчност (тежки заболявания, стрес и др.) болестта може да се активизира и протече с типична клинична картина. Засягат се определени кожни участъци, инервирани от даден нерв.
В началото е нарушена сетивността в този кожен участък, в последствие се появява зачервяване, чувство за парене, “мравучкане” и поява на ситни мехурчета. След спукване на мехурчетата се отделя бистра или кръвениста течност, богата на вируси. Да се избягват контакти с малки деца и хронично и тежкоболни хора.
След провеждане на своевременно и адекватно лечение с виростатици болестта преминава за 10-15 дни. При възрастните пациенти остават постзостерни сетивни нарушения, дори и с болка, които персистират с месеци.




РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 246 «ТЕЖКОПРОТИЧАЩИ БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ НА КОЖАТА»

ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР