КП № 233 ПОКРИВНИ ИНФЕКЦИИ
Минимален болничен престой - 5 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Антракс
Включва:инфекция, предизвикана от Bacillus anthrаcis
А22.0 Кожна форма на антракс
Злокачествен(-а):
• карбункул
• пустула
А22.1 Белодробна форма на антракс
Респираторна форма на антракс
Болест на вехтошарите
Болест на сортировчиците на вълна
А22.2 Стомашно-чревна форма на антракс
А22.7 Септицемия при антракс
А22.8 Други форми на антракс
Менингит при антракс† (G01*)

Сап и мелиоидоза
А24.0 Сап
Инфекция, предизвикана от Pseudomonas mallei
А24.1 Остра и фулминантна мелиоидоза
Мелиоидозна:
• пневмония
• септицемия
А24.2 Подостра и хронична мелиоидоза
А24.3 Друга уточнена мелиоидоза
А24.4 Мелиоидоза, неуточнена
Инфекция, предизвикана от Pseudomonas pseudomallei БДУ
Болест на Whitmore

Треска при ухапване от плъх
А25.0 Спирилоза
Содоку
А25.1 Стрептобацилоза
Епидемична артритна еритема
Хейвърхилска треска

Еризипелоид
А26.0 Кожен еризипелоид
Мигрираща еритема
А26.8 Други форми на еризипелоид

Други бактериални зоонози,некласифицирани другаде
А28.1 Треска от одраскване от котка
Болест на котешкото одраскване

А35 Други форми на тетанус
Тетанус БДУ
Не включва: тетанус (на):
• новороденото (А33)
• акушерски (А34)
Бяс
А82.0 Горски бяс
А82.1 Градски бяс


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
**40.11 БИОПСИЯ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ


ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
**87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на:
бронхи, БДУ
бял дроб, БДУ
диафрагма, БДУ
медиастинум, БДУ
сърце, БДУ
трахея, БДУ

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
**89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ УХО, НОС, ГЪРЛО И ЛАРИНКС
**90.33 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ УХО, НОС, ГЪРЛО И ЛАРИНКС - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
**90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА,-КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
** 90.53 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ


**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва: серологично изследване

**91.63 ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГИ ПОКРИВНИ ТЪКАНИ-КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.14 ИНЖЕКЦИЯ НА ГАМА-ГЛОБУЛИН
инжекция на имунен серум
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ПЕРОРАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
Диагноза А35; A82.0 и A82.1 могат да се отчитат с една диагностична и две терапевтични процедури.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Болница разполагаща с инфекциозна клиника/отделение. Болните могат да бъдат хоспитализирани в педиатрично и/или терапевтично отделение/клиника с разкрит сектор за изолация на инфекциозно болни (със самостоятелен санитарен възел), когато в населеното място няма разкрита инфекциозна клиника или отделение Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Имунологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Имунология”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
3. Вирусологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Вирусология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар с придобита специалност по инфекциозни болести
или лекар със специалност по вътрешни болести, при задължително документирана консултация с инфекционист;
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар с придобита специалност по инфекциозни болести;
или лекар с придобита специалност по детски болести, при задължително документирана консултация с инфекционист;
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1 СПЕШНИ:
ПРИ ТЕТАНУС:
• данни за предшестващо нараняване, съмнително за инфекция от тетанус;
• неспокойствие, адинамия, танатофобия, главно промени в раната - парене, “мравучкане”, болки като от преминаване на електричен ток през нея дори когато раната е оздравяла;
• повишен мускулен тонус - тризмус, лодковиден корем, ригидност на гръбначната мускулатура;
• висок фебрилитет, силно изпотяване, гърчова симптоматика.

ПРИ АНТРАКС:
• данни за контакт с болни от антракс животни;
• данни за контакт с животни от ендемичен район;
• сърбяща папула/пустула, наличие на възпалителен вал, поява на “дъщерни” везикули, липса на усет за болка, лимфонодулит, лимфангит;
• едема малигнум;
• силни болки в корема, гадене, повръщане, чести изхождания на рядко-кашави и воднисти материи с примес на много кръв и слуз, развитие на ТИШ;
• бодежи в гърдите, задух, кашлица с вадене на кървави храчки, обща интоксикация, развитие на ОДН;
• септично състояние с полиорганно засягане и хемодинамичен срив.

ПРИ ФЕЛИНОЗА:
• данни за налично одраскване или ухапване от котка (по-рядко куче) или убождане с предмет, замърсен с тяхна слюнка;
• наличие на папулка/пустула/круста, регионален лимфонодулит;
• генерализирана лимфонодулопатия.

ПРИ БЯС:
• епидемиологични показания – ухапване или ослюнчване от бясно и съмнително бясно животно;
• болка, парестезии, оток и зачервяване на мястото на ухапването;
• висок фебрилитет (40-41°С);
• психична възбуда;
• парези и парализи на черепно мозъчни нерви и/или крайници и/или булбарни парализи.

1.2 ПЛАНОВИ:
Не се допуска планова хоспитализация на заразно болни!


2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Вземане на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се извършва до 40 минути от началото на хоспитализацията.
ТЕТАНУС
Етиологичното лечение на тетануса включва:
- хиперимунен антитетаничен човешки имуноглобулин в дози 6000 до 10000 Е мускулно;
- при липса на горе посочения – антитоксичен противотетаничен хетероложен (конски) серум в дози от 100 до 200000 Е мускулно по метода на Безредка - еднократно или неколкократно, в зависимост от състоянието на болния (има ефект в първите 6 дни от началото на заболяването). При много тежко болни може да се приложи и интравенозно и интратекално, с вземане на всички мерки за предпазване от анафилактичен шок.
Тетаничен токсоид по схемата на Моларет – на 1-ви, 3-ти, 7-ми и 20-ти ден от началото по 0,5 мл, подкожно или мускулно и след 3 месеца реимунизация.
Антибиотици – пеницилини 7 – 10 дни.
Алтернативен препарат – Цефалоспорини II – III ред 7 – 10 дни.
Патогенетично лечение:
- седиране на болния;
- опит за мускулна релаксация и невроплегия.
Поддържане на водно-солевата обмяна, корекция на хипокалиемията, оксигенация.

СЕРОТЕРАПИЯ и профилактични мерки
- пълна и точна анамнеза за реактивността на пациента спрямо серуми и алергични прояви;
- проверка за поносимост към конкретния серум, който ще се прилага;
- 0,1 мл серум разреден в 100 мл физиологичен разтвор - интрадермално инжектиране; след 30 мин се отчита реакция.
При липса на реакция:
Серумът се инжектира на няколко пъти - 0,5мл, след 30 мин - 1,0 мл, след 30 мин - 2,5 мл, след това цялото дозирано количество.
При наличие на реакция:
Провежда се метода на десенсибилизация по метода на Безредка.
АНТРАКС
Етиологичното лечение на антракса включва:
- противоантраксен антибактериален хетероложен серум – в доза 50-100-150 мл по метода на Безредка;
- антибиотици – пеницилини – 7 – 10 до 15 дни.
Алтернативен препарат – хинолони, тетрациклини.
Патогенетично лечение:
- борба с ОДН, дехидратацията, промените в КАМ;
- поддържане на хемодинамиката.
Болните от антракс задължително се хоспитализират в инфекциозно отделение и се прилагат всички противоепидемични мерки за ООИ.

ФЕЛИНОЗА
Етиологичното лечение на фелинозата включва:
Антибиотици – аминогликозиди за 7 дни;
Алтернативен препарат – хинолони или II-III генерация цефалоспорини – за 7 дни.

БЯС
- обработка на раната;
- хиперимунен противобесен гама-глобулин.
Патогенетично и симптоматично лечение.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Поставя се на базата на епидемиологични, клинични и микробиологични данни.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация
- наличие на обективни данни за клинично подобрение и/или възстановяване;
- поставяне на коректна диагноза;
- корекция на жизнени показатели;
- корекция на отклоненията в лабораторните показатели.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
АНТРАКС
Дихателна форма
След вдишване на Bacillus anthracis и кратък продромален период се развива остро респираторно заболяване с висока температура, хипоксия, диспнея и рентгенологични данни за разширяване на медиастинума.
Кожна форма
Кожна лезия, еволюираща от папула, след това везикула до тъмна хлътнала коричка, около която има оток. Лезията обикновено не е болезнена, но може да има общи оплаквания (висока температура и неразположение).
Гастро-интестинална форма
След консумация на сурова контаминирана храна се развива синдром на силни абдоминални болки, диария, висока температура и сепсис.
Лабораторни критерии за диагноза
Изолиране и доказване на B. anthracis в проби, взети от нормално стерилни места (например кръв или ликвор) или от лезии на други засегнати тъкани (кожа, бял дроб, черва)
Комбинация от следните два спомагателни лабораторни теста:
- доказване на ДНК на B. anthracis (например чрез РСR) в проби, взети от нормално стерилни места (например кръв или ликвор) или от лезии на други засегнати тъкани (кожа, бял дроб, черва);
- доказване на B. anthracis в клинична проба от засегната тъкан (кожа, бял дроб, черва) чрез имунохистохимично оцветяване.
БЯС
Заболяване, което се характеризира с остър енцефаломиелит, който почти винаги прогресира до кома или смърт в рамките на 10 дни след първия симптом.
Лабораторни критерии за диагноза:
Доказване чрез директен метод с флуоресциращи антитела на вирусен антиген в клинична проба (за предпочитане от мозък или от нервите около космените фоликули на тила и врата).
Доказване на нуклеинова киселина на вируса на беса в клинична проба.
Изолиране (на клетъчна култура или на лабораторно животно) на вируса на беса от слюнка, ликвор или тъкан от централната нервна система.
Доказване на вирус-неутрализиращи антитела (пълна неутрализация) в серума или ликвора на неваксинирано лице.
ТЕТАНУС
Заболяване, което се характеризира с типична клинична картина, например остро начало с повишен мускулен тонус и/или болезнени контракции (обикновено на мускулите на челюстта и врата) и генерализирани мускулни спазми без други явни медицински причини.
Лабораторни критерии за диагноза:
Доказване наличието на антитела срещу тетаничен токсоид при неваксиниран и нелекуван пациент.
Доказване специфичен антитяло-отговор срещу тетаничен токсоид.

)
РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 233 «ПОКРИВНИ ИНФЕКЦИИ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР