КП № 231 ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ В, С И D
Минимален болничен престой - 7 дни
При хепатална кома – 1 ден

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Остър хепатит В
В16.0 Остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) с хепатална кома
В16.1 Остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) без хепатална кома
В16.2 Остър хепатит В без делта-агент с хепатална кома
В16.9 Остър хепатит В без делта агент и без хепатална кома
Хепатит В (остър)(вирусен) БДУ

Други остри вирусни хепатити
В17.0 Остра делта-(супер)инфекция при хепатит В носителство
В17.1 Остър хепатит С

Вирусен хепатит, неуточнен
В19.0 Неуточнен вирусен хепатит с хепатална кома
В19.9 Неуточнен вирусен хепатит без хепатална кома


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ

**90.52 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ – КУЛТУРЕЛНО И СЕРОЛОГИЧНО
Включва: Изследване на хепатитни маркери

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително:
Изследване на трансаминази, билирубин, ПКК

**91.06 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
HCV - RNA - при остър вирусен хепатит C

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
трансфузия на антихемофилен фактор
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ
трансфузия на:
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
хипералиментация
тотално парентерално хранене
периферно парентерално хранене

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
Изследване за PCR диагностика се допуска само при остър вирусен хепатит тип С, след консултация с гастроентеролог и изследването се придружава от протокол, с изключение на случаите на венозна употреба на упойващи съзнанието вещества (наркотици).


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Болница разполагаща с инфекциозна клиника/отделение. Болните могат да бъдат хоспитализирани в педиатрично и/или терапевтично отделение/клиника с разкрит сектор за изолация на инфекциозно болни (със самостоятелен санитарен възел), когато в населеното място няма разкрита инфекциозна клиника или отделение
Неонатологична клиника /отделение /сектор за новородени до 28-ия ден след раждането Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ



Съгласно медицински стандарт “Неонатология”
2. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
4. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Имунологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Имунология”
3. Вирусологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Вирусология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по инфекциозни болести;
или
- лекар със специалност вътрешни болести, при задължително документирана консултация с инфекционист
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.


Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по инфекциозни болести;
или
- лекар със специалност по детски болести, при задължително документиран консултация с инфекционист
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок. 3 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст до 28-ия ден от раждането (съгласно медицински стандарт по “Неонатология”):
- лекар със специалност по неонатология, при задължително документирана консултация с инфекционист;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
1.1. СПЕШНИ:
- тежък астено-адинамичен синдром, придружен от повръщане, главоболие и болки в дясното подребрие;
- наличие на хеморагии по кожата и от гастроинтестиналния тракт;
енцефалопатия и количествени промени в съзнанието;
- при наличие на решут при остър вирусен хепатит В в рамките на един месец, е възможна повторна хоспитализация в същия отчетен период (стойности на АЛАТ ≥ 1000 МЕ).

1.2. ПЛАНОВИ:
Няма планов прием.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
• лечението на пациента с остър вирусен хепатит започва веднага с постъпването. Няма значение етиологичния причинител (HBV, HCV, HDV) – започва се с вливания на глюкозно-левулозни разтвори до 2 литра течности според тежестта на заболяването и хепатопротективна терапия перорално. При най-леките форми на ОВХ венозните вливания могат да бъдат ограничени и течностите да бъдат приемани през устата;
• в случаите на подчертано клинично влошаване в първите часове и дни след хоспитализацията се разширяват лабораторните показатели и терапевтичния план;терапевтичният план да съдържа и включването на парентерален хепатопротектор;
• в първия ден след хоспитализацията се назначава минимума лабораторни изследвания;
• провеждане в първите часове или дни на ехографско изследване на черния дроб с оглед ДД възможности при иктерен синдром и възможността от наслагване на остър възпалителен процес с вирусна генеза (ОВХ) върху предшестващо (хронично) чернодробно страдание (стеатоза, калкулоза и др.);
• задължителна преоценка на поведението се прави при влошаване на клиничното състояние– базира се на комплекс от показатели – клинични, лабораторни, ехографски;
• в случаите на подчертано клинично влошаване в първите часове и дни след хоспитализацията се разширяват лабораторните изследвания и терапевтичния план;
• при постепенно подобряване на състоянието към 7 ден пациентът с ОВХВ и ОВХС може да бъде изписан при продължаване на лечението (перорално) в домашни условия при спазване на хигиенно-диетичния режим; (изписване на 7 ден)
• пациентът може да бъде оставен в болницата на перорална хепатопротективна терапия без венозни вливания 1-2 дни преди изписването под наблюдение за потвърждаване стабилността на клиничното състояние;
• при изписването на болния се представя инструкция за режима, диетата и лечението в дома, определя се датата за първи контролен преглед с необходимия минимум биохимични и вирусологични изследвания.
ОВХ с основен механизъм на предаване парентерален (ОВХ тип В, ОВХ тип С, ОВХ нито В нито С) се хоспитализират в инфекциозни отделения за период според тежестта на заболяването, но минимален 7 дни. Тези остри вирусни хепатити могат да протекат в следните клинични форми :
• остра иктерична форма с цитолизен синдром.
• остра иктерична форма с холестазен синдром.
• остър хепатит със затегнато протичане.
• остра аниктерична форма.
• оточно-асцитна форма на остър вирусен хепатит.


СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА КОМИ ПО GLASGOW - LIEGE
СИМПТОМИ ОЦЕНКА ДЕН И ЧАС НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
ОТВАРЯНЕ НА ОЧИ
Спонтанно
На повикване
На болка
Няма отговор
4
3
2
1
СЛОВЕСЕН ОТГОВОР
Ориентиран
Объркан
Неадекватен
Неразбираем
Няма отговор
5
4
3
2
1
МОТОРЕН ОТГОВОР
Подчинява се
Локализира
Отдръпва (оттегля) Абнормна флексия
Абнормна екстензия
Няма отговор
6
5
4
3
2
1
МОЗЪЧНО-СТВОЛОВИ
РЕФЛЕКСИ
Фронто - орбикуларен
Вертикален окулоцефален или окуловестибуларен
Зенична реакция на светлина
Хоризонтален окулоцефален или окуловестибуларен
Окулокардиален
Няма отговор

5
4

3
2

1
0
ОБЩ СБОР:
Интерпретация на общия сбор:
• пълна кома – 3 т.
• децеребрация – 4 т.
• декортикация – 5 т.
• сомнолентност - над 10 т.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Прави се на базата на серологична и PCR диагностика при установяване на положителни маркери за хепатитна вирусна инфекция:
• за остър вирусен хепатит В: HBsAg (+) + anti HBcAgIgM (+);
• за остър вирусен хепатит C:
- поява на анти HCV (сероконверсия) до 2-ия месец (най-късно 6-ия м) или
- позитивиране на HCV PCR до 2-ия месец (най-късно 6-ия м.) при предхождащо негативно HCV PCR
- за остър цитомегаловирусен хепатит: анти IgM CMV
- за остър хепатит, причинен от HSV - анти IgM HSV
• за остър вирусен хепатит неопределен:
- липса на специфични серологични маркери за HAV, HBV, HCV, CMV или HSV;
- липса нуклеинова киселина на HBV, HCV.

При остър вирусен хепатит С, при пациенти, подходящи за включване на интерфероново лечение задължително се извършва PCR диагностика. Пациентът се насочва за започване на интерфероново лечение по реда за осъществяване в извънболничната помощ.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
• след изтекъл задължителен престой, съгласно нормативните документи;
• липса на астено-адинамичен синдром;
• положителна динамика в биохимичните показатели;
• билирубин равен или по-малко от 100; АЛАТ – не повече от 500 UI.
• наличие на обективни данни за клинично подобрение (хепато-спленомегален синдром и други).
Забележка: При наличие на решут при остър вирусен хепатит В в рамките на един месец, е възможна повторна хоспитализация в същия отчетен период (стойности на АЛАТ ≥ 1000 МЕ).
При изписване болният получава писмени инструкции с диетичния режим. Диспансеризира и се наблюдава от специалист - инфекционист в рамките на 3 месеца до 1 година (според вида на хепатита – Нар. № 43), съгласувано с ОПЛ, който издава болничен лист. При необходимост и по преценка се провеждат в първия месец от изписването до два контролни прегледа, включени в цената на клиничната пътека. При установяване на клинични данни за хроничен вирусен хепатит пациента се насочва за консултация с гастроентеролог с оглед предлагането му за специфична противовирусна терапия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ
Както вече Ви е известно, Вие (детето Ви) сте заболели от остър вирусен хепатит. Това е заболяване на черния дроб, което представлява остро възпаление, причинено от вируси, които избирателно поразяват черния дроб. Появява се бързо, може да прогресира, да предизвика нарушения в чернодробната функция с всички неблагоприятни последици. Затова се налага приемането Ви в болница. Провеждането на лечение в домашни условия е рисково, тъй като трудно могат да се контролират в динамика венозните вливания (риск от инфекция), могат да се получат кървене от лигавиците, кръвоизливи по кожата, което налага непрекъснато лекарско наблюдение. При една част от болните настъпват нарушения в съзнанието, те са объркани, неадекватни. Може да се стигне до най-лошото – загуба на съзнание и хепатална кома, която е с голяма смъртност (90%). Ето защо наблюдението трябва да се извършва в болница от висококвалифициран и специализиран екип.
Вашият лекар е преценил, че за лечението и наблюдението Ви е необходимо да постъпите в болница, където ще бъдете лекувани в условията на специализирано хепатитно отделение/сектор или интензивно отделение/сектор, поради значителните нарушения от страна на черния дроб и тежестта на заболяването.
Докато трае Вашето лечение (на детето Ви) ще трябва да спазвате предписаните режим, диета и лекарства, както и да съобщавате на лекуващия Ви лекар за всички възникнали оплаквания или проблеми, които считате за важни.
Ще Ви бъдат направени различни изследвания, включително изследване за чернодробната функция, за бъбречната функция, ехография, биохимични изследвания на кръвта, пълна кръвна картина, вирусологични изследвания за установяване кой вирусен хепатит сте развили и кой е неговият причинител. При необходимост ще бъдат проведени допълнителни изследвания (рентген, микробиологични изследвания и пр.), за които допълнително ще бъдете информирани, за да дадете съгласието си да бъдат извършени.
Лечението Ви ще включва постелен режим, венозни вливания на глюкозо-левулозни разтвори, медикаменти, укрепващи черния дроб и други лекарства, които ще бъдат прилагани венозно или мускулно.
Вашите близки ще могат да посещават клиниката в указаните за това дни и часове, които са съобразени с моментната епидемиологична ситуация и с факта, че се намирате в инфекциозно отделение/сектор. По време на посещението на Вашите близки, лекуващят екип ще им даде подробна информация за Вашето състояние.
Наше задължение е да проследяваме здравословното Ви състояние от деня на приемане в болница, по време на престоя и от 3 месеца до една година след изписване в зависимост от типа на хепатита.

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 231 «ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ В, С, D И НЕУТОЧНЕНИ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ № 1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР