КП № 224 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГРЪДНИЯ КОШ
Минимален болничен престой – 5 дни

ОСНОВНИ КОДОВЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

*34.4 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ГРЪДНА СТЕНА
ексцизия на лезия на гръдна стена БДУ (с ексцизия на ребра)
Изключва:
биопсия на гръдна стена - 34.23
резекция на ребро, неидентично с гръдна процедура - 77.91
ексцизия при лезия на:
гърда - 85.20 – 85.25
хрущял - 80.89
кожа - 86.2-86.3
фистулектомия - 34.73

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
*34.74 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДЕФОРМАЦИИ НА ГРЪДНИЯ КОШ
възстановяване (с имплантант) на:
пектус каринатум
пектус екскаватум
*34.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
възстановяване на гръдна стена БДУ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТОРАКС
*34.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТОРАКС
Изключва:
отстраняване на:
медиастинален дрен - 97.42
конци на шевове - 97.43
торакотомна тръба - 97.41


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ СТРУКТУРНИ ЗВЕНА В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ В СТРУКТУРАТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ
Задължително звено Апаратура и оборудване
1.Клиника/отделение/сектор по гръдна хирургия
и/или
Клиника по детска хирургия
или
Клиника/отделение по ортопедия и травматология Съгласно медицински стандарт “Ортопедия и травматология”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Ортопедия и травматология”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по гръдна хирургия
или
лекар със специалност по ортопедия и травматология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар специалист по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по ортопедия и травматология
или
лекар със специалност по гръдна хирургия
или
лекар със специалност по детска хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар специалист по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.


Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
ПЛАНОВИ:
• вродени заболявания на гръдната стена, стернума и ребрата;
• гръбначни изкривявания, водещи до деформация на гръдния кош (сколиоза, кифоза и др.);
• възпалителни заболявания на стернума и ребрата (туберкулоза, остеомиелит, Титце с-м, периостит и др.);
• паразитни заболявания на стернума и ребрата (ехинокок и др.);
• травматични увреди на гръдната стена - пектус каринатум.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Необходими предоперативни изследвания - биологичен материал за лабораторни изследвания, се взема до 12 час от постъпването. Образно изследване се извършва до 12 час от постъпването. Контролни изследвания се извършват до края на болничния престой.
На хоспитализация в ортопедо-травматологична клиника /отделение подлежат пациенти с:
- пектус екскаватум;
- комбинирани деформации на гръдния кош;
- синдром на Поланд;
- синдром на Марфан;
- аплазия/хипоплазия на стернума;
- стернум сцизум;
- аплазия/хипоплазия на ребрата;
- синостоза на ребра;
- допълнителни шийни ребра (скаленус антикус с-м);
- тортиколис;
- синдром на Клипел-Файл;
- гръбначни изкривявания, водещи до деформация на гръдния кош (сколиоза, кифоза и др.);
- тумори и тумороподобни заболявания на стернума и ребрата;
- мекотъканни новообразувания на гръдната стена (фибром, липом и др.)
- възпалителни заболявания на на стернума и ребрата (туберкулоза, остеомиелит, с-м на Титце и др);
- ехинокок и други паразитни заболявания на стернума и ребрата;
- посттравматична деформация на гръдната стена;
- ятрогенни деформации на гръдната стена.
Оперативното лечение на болните се извършва след включване в оперативната програма и задълбочено обсъждане по време колегиуми проведени в съответната клиника. При необходимост се консултират с различни специалисти за уточняване на необходимата предоперативна подготовка или следоперативна терапия (напр. химиотерапия при туморни заболявания или туберкулоза).
Оперативното лечение на вродените и придобити деформации на гръдния кош, условно може да се раздели на процедури касаещи:
При предна гръдна стена се прилагат различни оперативни техники в зависимост от големината, формата и степента на деформацията. Общото при тези техники е, че се извършват остеотомии на ребрата (нормална или клиновидна), остеотомии на тернума (надлъжни, напречни или комбинирани), отпрепариране на париеталната плевра от стернума и ребрата и премахване на всички сраствания в тази област. Освобождаване на диафрагмата от процесус ксифоидеус. Финалната част от оперативните процедури се състои от фиксиране на така направените коригиращи остеотомии с метални имплантани, костни транспалантати или комбиниране на метални имплантати и костни трансплантати.
При деформации касаещи задна или задно-страничната гръдна стена се прилагат оперативни техники, които се състоят от парциална или тотолна резекция на едно до 6-7 ребра, в зависимост от необходимостта за получаване на най-добра корекция. Медиалния край на реброто/ребрата внимателно се дезартикулират от костотрансверзалната и костовертебралната стави. Резецират се също така и процеси трансверзи, процеси спинози и ако се налага част от дъгата на прилежащия прешлен. Латералната част на ребрата се фиксира към гръбначния стълб или към прилежащите отгоре и отдолу ребра.
При възпалителни (специфични и неспецифични) заболявания се пристъпва към секвестректомия, парциална резекция или тотална остектомия на заболялата кост.
При допълнително шийно ребро, брахиален радикулит и деформация на м. стерноклейдомастоидеус се извършва процедурата миотомия, която е сериозна оперативна интервенция тъй като зоната, в която се работи се характеризира с изключително сложна анатомия. Структурите, които трябва да бъдат протектирани по време на оперативната процедура са: н. акцесориус и а. субклавия при биполарна миотомия на м.стерноклеидомастоидеус; н.френикус и а. субклавия при миотомиа на м. скаленус антериор; пл.брахиалис, в. югуларис интерна и а.каротис комунис при резекция на допълнително шийно ребро.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно и след хистологично изследване (ако е необходимо); по преценка при определени нозологии.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- добре зараснала оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на сериозни субективни оплаквания;
- добро общо състояние.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Ортопедия и травматология”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Ортопедия и травматология”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Заболяванията на гръдния кош са разнообразни и различни по тежест.
Най-често се срещат т.нар. хлътнали (обущарски) и изпъкнали (птичи) гърди. Те се появяват в ранната детска възраст и се засилват в пубертета. Някои от тези деформации са силно изразени и могат да доведат освен до изразен статичен и козметичен дефект до тежки изменения в белия дроб и сърцето. Това изисква оперативна корекция в детско-юношеската възраст. Операциите за тази корекция спадат към големите интервенции. При съвременната оперативна техника и анестезия резултатите са много добри, а компликациите са редки, макар че понякога могат да бъдат сериозни.
Оперативното лечение на болните със заболявания на гръдния кош се извършва след задълбочено обсъждане с пациентите или родителите. При необходимост се провеждат консултации с различни специалисти за уточняване на необходимата предоперативна подготовка или следоперативна терапия.
При оперативното лечение на деформациите на предна гръдна стена се прилагат различни оперативни техники в зависимост от големината, формата и степента на деформацията. Общото при тези техники е, че се извършва коригираща процедура, включваща мобилизиране на ребрата и гръдната кост и довеждането им до нормална позиция. Финалната част от оперативните процедури се състои от фиксиране на така направената корекция чрез поставяне на метални имплантати, костни трансплантати или комбиниране на метални имплантати и костни трансплантати.
При деформации, засягащи задна или задно-страничната гръдна стена се прилагат оперативни техники, които се състоят от парциално или тотално отстраняване на едно или няколко ребра или тяхното пластично моделиране (торакопластика), в зависимост от необходимостта за получаване на най-добра корекция.
При възпалителни (специфични и неспецифични) заболявания се извършва частично отстраняване на заболялата кост.
При допълнително шийно ребро, брахиален радикулит и деформация на м. стерноклейдомастоидеус се извършва процедурата миотомия или отстраняване на притикащото допълнително ребро, което цели осигуряване на повече пространство за важните съдове и нерви, намиращи се областта.
Медикаментозното лечение в пред – и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.


Към ИЗ № ................. от .....................

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕН МИНИМУМ
Дата: ......................

ОТ ОБЩИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО

Походка: самостоятелна с едно помощно средство

с 2 помощни средства невъзможна

Иммобилизация:

не с гипс с ортеза

Тромбоемболична профилактика:

да не

СЪСТОЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА

Зарастнала:
per primam вторично

Хематом: да не

Наличие на оток на крайника:
не в дисталния край в проксималния край

На целия крайник

Оперативен шеф:

свален не частичво

АМБУЛАТОРНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ

да не

ДРУГИ ДАННИ

Кръвна картина Хемостазелогия Рентгенографии
Хб
Хт
Ер.
Левко Вр. кървене
Вр. съсирване
Протромбиново време
Фибриноген Репозиция на счупването

Вид остеосинтеза
Лекуващ лекар:


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 224 «ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГРЪДНИЯ КОШ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР