КП № 216 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ С АЛОПЛАСТИКА НА ТАЗОБЕДРЕНА И КОЛЯННА СТАВА
Минимален болничен престой – 6 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

СМЯНА НА СТАВА НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК
Включва: отстраняване на циментов уплътнител
артропластика на долния крайник с:
външна тракция или фиксация
костни трансплантати (чипове) или хрущял
вътрешно фиксиращо устройство или протеза
*81.51 ТОТАЛНА СМЯНА НА ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА
смяна на главата на фемура и ацетабулума с протеза
тотална реконструкция на тазобедрена става
*81.52 ЧАСТИЧНА СМЯНА НА ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА
биполарна ендопротеза
*81.53 РЕВИЗИЯ НА СМЯНА НА ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА
частично
тотално
*81.54 ТОТАЛНА СМЯНА НА КОЛЯНО
бикомпартиментно
трикомпартиментно
еднокомпартиментно (полустава)
*81.55 РЕВИЗИЯ НА СМЯНА НА КОЛЯНО
Изключва:
артродеза на коляно - 81.22


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по ортопедия и травматология Съгласно медицински стандарт “Ортопедия и травматология”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Ортопедия и травматология” (обособена самостоятелна операционна зала със завишени изисквания по отношение на асептика и антисептика за имплантация на ставни ендопротези)
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Отделение за КТ/МРТ Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

НЗОК заплаща протези за тазобедрена и колянна става. Неразделна част към ИЗ на пациента става “Фиш за импланти”.

Забележка: За сключване на договор по тази клинична пътека в звеното по ортопедия и травматология трябва да са извършени минимум 20 операции с ендопротезиране през предходната година. Това се доказва с декларация от ръководителя на ЛЗБП и след задължителна проверка от контролните органи.

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по ортопедия и травматология – минимум двама с придобит сертификат за квалификация по ендопротезиране и опит в тази област (имплантирани минимум 20 протези годишно през последните 3 години);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по ортопедия и травматология – минимум двама с придобит сертификат за квалификация по ендопротезиране и опит в тази област (имплантирани минимум 20 протези годишно през последните 3 години);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• фрактури в областта на тазовия пръстен и долните крайници;
• наличие на изразени контрактури в областта на тазобедрена, колянна или глезенна става;
• наличие на деформитети в областта на крайниците.

1.2. ПЛАНОВИ:
• рентгенови данни за заболявания, изискващи ставно ендопротезиране в областта на тазобедрената или колянна става;
“алопластиката” при фрактури в областта на тазовия пръстен и долните крайници е индицирана независимо от възрастта на пациента;
• “алопластиката” при заболявания в областта на тазовия пръстен и долните крайници е индицирана при изчерпване на консервативните възможности.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Необходими предоперативни изследвания - биологичен материал за лабораторни изследвания, се взема до 24 час от постъпването. Образно изследване се извършва до 24 час от постъпването. Контролни изследвания се извършват до края на болничния престой.
След провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на пациента за ендопротезиране се провеждат клинични обсъждания. На тях се обсъжда и приема както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на оперативното лечение - спешно или планово. След консилиума пациента влиза в оперативната програма.
Абсолютни контраиндикации за оперативно лечение: нестабилна хемодинамика; морибудни болни.
Относителни контраиндикации за оперативно лечение: декомпенсирани придружаващи заболявания (диабет или други метаболитни заболявания, екстремна хипертония, сърдечна декомпенсация > 2ст, бъбречна инсуфициенция.)
След оперативното лечение при престоят в ОАИЛ /КАИЛ и постоперативните процедури целят стабилизиране хемодинамиката на пациента. Балансират се кръвозагубите, нарушенията на водно-електролитния баланс. Следи се белодробната циркулация и метаболизма на пациента. Извършват се при необходимост превръзки на оперативното поле.
При достатъчна стабилизация на пациента, той се извежда в съответната клиника или отделение, където остава до изпълването на критериите за окончателното изписване. В клиниката/отделението се осъществяват необхомите лечебни дейности, произтичащи от добрата медицинска практика.
Медикаментозното лечение в пред – и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Поставя се следоперативно на базата на клинични, рентгенографски или ехографски данни и резултата от интраоперативната находка.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Дехоспитализацията на пациенти, на които са извършени големи оперативни процедури в областта на таза и долните крайници, се допуска при следните условия:
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Ортопедия и травматология”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Ортопедия и травматология”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК ПО НРД 2006 ГОДИНА
(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

ПАЦИЕНТ



име, презиме и фамилия по лична карта
Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No.
ж.к. ……….бл……….вх……..тел……………………………
Възраст:  пол:   
години м/ж семейно положение гражданство
ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК







име на лечебното заведение

код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията

Приет по клинична пътека No. 

Диагноза: МКБ . .

дата на приемане:    ИЗ:  
ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:   
ден месец година ден месец година

Вид на имплант Код процедура Място за прилагане на стикер с фабричния номер Фирма доставчик № на фактурата за закупуване на имплантанта Цена заплатена от НЗОК Цена доплатена от пациента Обща стойност на инплантанта




Обща стойност:

Забележки:
Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра.
Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК.
Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК.
Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.

дата на изписване:   
ден месец година
Пациент: Лекар:
(подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ПРИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ С АЛОПЛАСТИКА НА ТАЗОБЕДРЕНА И КОЛЯННА СТАВА
Какво представляват оперативните процедури с алопластика на тазо-бедрената или колянната стави?
След редица заболявания или травми се създават условия за развитие на дегенеративни ставни промени, или пък загуба на опороспособността на крайника. При тези условия е възможно възстановяване на близка до нормалната функция чрез заместване на повредената става с изкуствена.
Защо трябва да постъпите в болница?
В болницата ще Ви бъдат извършени различни изследвания, за някои от които ще Ви предоставим допълнителна информация. След като се запознаете с нея Вие или Вашите близки можете да задавате допълнителни въпроси. Въз основа на тези изследвания ще Ви бъде предложен план за лечение, който допълнително ще Ви бъде разясне
Какво предстои на Вас или Вашето дете в болницата?
Извършването на операцията ще Ви осигури по-добро качество на живот. В случай, че операцията не се извърши, Вашето състояние или това на Вашето дете може прогресивно да се влошава и прогнозата за качеството на живота сериозно да се влоши.
В някои случаи тези оперативни вмешателства са сложни или протичта усложнено, което налага повторни оперативни процедури, включително и за отстраняване на поставените при първите операции импланти.
В определени случаи операцията се извършва при много висок оперативен риск, който ще Ви бъде допълнително разяснен, за да вземете най-правилното решение. Не винаги може да се постигне максимално желания резултат. По време на болничния престой, по време на диагностичните или оперативни процедури или в следоперативния период, могат да възникнат независещи от лечебния процес усложнения, които да доведат до повторна операция със съответните рискове.
За успешното провеждане на лечението се изисква известно усилие и от Ваша страна. Не всички манипулации и етапи от лечението са леки за пациента, а някои от тях са свързани с болка. Вашето сътрудничество и търпение е важно за постигането на краен успешен резултат.
Какво представлява самата операция?
Вие или Вашето дете ще бъдете въведени в операционната зала след съответна предоперативна подготовка и тоалет. Операцията се извършва под обща или спинална упойка. Последната техника се състои в инжектиране на обезболяващия медикамент в областта на кръстния отдел на гръбначния стълб и има предимството да намали кръвозагубата, както и да избегне подтискане на сърдечната дейност и дишането. Тази упойка осигурява пълно обезболяване, но неудобството е че ще чувате това което става и шума на инструментите. За да го избегнете Ви съветваме да се снабдите с “уок-мен” и касетки с музика по Ваш избор. По този начин, когато се налага, могат да бъдат оперирани дори много възрастни болни.
Самата операция се състои в отваряне на ставата, премахване на увредените тъкани и заместването им с най-подходящата по размери изкуствена става. Операцията завършва с поставяне на аспирационен дренаж (малка тръбичка, свързана с вакуумна бутилка, позволяваща изсмукването на отделената в раната кръв) за намаляване риска от следоперативна инфекция).
В следоперативния период до стабилизиране на състоянието Ви ще бъдете настанен в интензивно отделение, под внимателните грижи на лекуващия персонал. Сърдечната Ви дейност ще бъде под постоянно наблюдения чрез залепени за гръдния кош ЕКГ–електроди, а кръвното налягане - контролирано посредством поставена на мишницата маншета.
В една от вените на предмишницата или на ръката ще Ви бъде поставена пластмасова канюла (периферна венозна линия), по която ще текат инфузионни разтвори и ще се въвеждат различни медикаменти.
Понякога за дрениране на стомашният сок по време на операцията се поставя тънка сонда през носа. Като усложнение може да се появи кръвотечение от носа, което е преходно.
Най-накрая за проследяване на бъбречната функция, се поставя катетър в пикочния мехур. При наличие на уголемена простата, може да се появи кръвотечение от пикочния канал, а при по-дълъг престой на катетъра – до инфекция на пикочния мехур.
Понякога след операцията пациентът е объркан (дезориентиран), което не е необичайно. Всеки човек реагира по различен начин на медикаментите и ефекта от операцията. Това състояние е преходно и преминава за няколко часа.
След окончателното Ви стабилизиране, зарастване на раните и раздвижване предстои изписване и продължаване на лечението в домашни условия.

Към ИЗ № .................................................... от ..................................



КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕН МИНИМУМ

Дата: ......................


ОТ ОБЩИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО

Походка: самостоятелна с едно помощно средство

с две помощни средства невъзможна

Имобилизация:

не с гипс с ортеза

Тромбоемболична профилактика:

да не

СЪСТОЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА

Зарастнала:
per primam вторично

Хематом: да не

Наличие на оток на крайника:
не в дисталния край в проксималния край

на целия крайник

Оперативен шев:

свален не частично

АМБУЛАТОРНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ

да не

ДРУГИ ДАННИ


Кръвна картина Хемостазелогия Рентгенографии
Хб
Хт
Ер.
Левко Вр. Кървене
Вр. Съсирване
Протромбиново време
Фибриноген Репозиция на счупването

Вид остеосинтеза

Лекуващ лекар:

.............................


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 216 “ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ С АЛОПЛАСТИКА НА ТАЗОБЕДРЕНА И КОЛЯННА СТАВА”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР