КП № 213 РАЗШИРЕНИ (ГОЛЕМИ) ОПЕРАЦИИ С ПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПОВЕЧЕ ОТ ЕДИН ИНТРАТОРАКАЛЕН ОРГАН, ВКЛЮЧИТЕЛНО МЕДИАСТИНАЛЕН ТУМОР ИЛИ ГРЪДНА СТЕНА. ЕДНОЕТАПНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ ЗАСЯГАЩИ ДВАТА БЕЛИ ДРОБА ПРИ БОЛЕСТИ СЪС СЪЧЕТАНА БЕЛОДРОБНА И ДРУГА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Минимален болничен престой – 5 дни
КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ
*06.51 ЧАСТИЧНА СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ
*06.52 ТОТАЛНА СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ

ТИМЕКТОМИЯ
*07.82 ТОТАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ТИМУСА

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯТА
*31.71 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ТРАХЕЯ
*31.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТРАХЕЯ
трахеоезофагеална фистулектомия
*31.75 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ТРАХЕЯ И КОНСТРУКЦИЯ НА ИЗКУСТВЕН ЛАРИНКС
трахеопластика с изкуствен ларинкс
*31.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯ
Изключва:
Ларинготрахеална фистулектомия - 31.62

*32.1 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА БРОНХ
резекция на бронх
Изключва:
радикална дисекция (ексцизия) на бронх - 32.6

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
Биопсия на бял дроб - 33.26-33.27
* 32.29 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
резекция на бял дроб:
БДУ
клиновидна
Изключва:
биопсия на бял дроб - 33.26-33.27
биопсия с ендоскопски достъп - 32.28
обширна ексцизия на лезия на бял дроб - 32.3

*32.3 СЕГМЕНТАРНА РЕЗЕКЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ

*32.4 БЕЛОДРОБНА ЛОБЕКТОМИЯ

*32.5 ПЪЛНА ПНЕВМОНЕКТОМИЯ
ексцизия на бял дроб БДУ
пневмонектомия (с медиастинална дисекция)

*32.6 РАДИКАЛНА ДИСЕКЦИЯ НА ТОРАКАЛНИ СТРУКТУРИ
блок-(ан блок) дисекция на бронх, лоб на бял дроб, брахиален плексус, интеркостални структури ребра (трансверзален процесус) и симпатикусови нерви

*32.9 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
биопсия на бял дроб и бронх - 33.24-33.27
белодробна декортикация - 34.51

ХИРУРГИЧЕН КОЛАПС НА БЯЛ ДРОБ
*33.34 ТОРАКОПЛАСТИКА

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
*33.42 ЗАТВАРЯНЕ НА БРОНХИАЛНА ФИСТУЛА
затваряне на бронхостомия
фистулектомия:
бронхо-кожна
бронхо-езофагеална
бронхо-висцерална
Изключва:
затваряне на фистула:
бронхомедиастинална - 34.73
бронхоплеврална - 34.73
бронхоплевромедиастинална - 34.73

*33.48 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА БРОНХ

ИНЦИЗИИ НА ГРЪДНАТА СТЕНА И ПЛЕВРАТА
Изключва:
същите като оперативен достъп - не кодирай!
*34.03 НОВО ОТВАРЯНЕ НА ПРЕДИШНА ТОРАКОТОМИЯ – ІІ ГРУПА /РЕВИЗИЯ/

*34.3 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАН НА МЕДИАСТИНУМ
Изключва:
Биопсия на медиастинум - 34.25-34.26
Медиастинална фистулектомия - 34.73

ПЛЕВРЕКТОМИЯ
*34.51 ДЕКОРТИКАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ

*34.6 СКАРИФИКАЦИЯ НА ПЛЕВРА
плевросклероза
Изключва:
Инжектиране на склерозиращо средство - 34.92

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
*34.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТОРАКС
затваряне на фистули:
бронхоплеврална
бронхоплеврокожна
бронхоплевромедиастинална
*34.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
възстановяване на гръдна стена БДУ

ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ И ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЪРЦЕТО
*37.31 ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ
ексцизия на:
адхезии на перикарда
констриктивен цикатрикс на:
епикард
перикард

ОПЕРАЦИИ НА ДУКТУС ТОРАЦИКУС
*40.64 ЛИГИРАНЕ НА ДУКТУС ТОРАЦИКУС


ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД
* 42.84 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕЗОФАГЕАЛНА ФИСТУЛА, НЕКЛАСИФИЦИРАНА ДРУГАДЕ
Изключва:
възстановяване при фистула:
бронхоезофагеална - 33.42
езофаго-плевро-кожна - 43.73
фаринго-езофагеална - 29.53
трахео-езофагеална - 31.73
* 42.87 ДРУГ ТРАНСПЛАНТАТ КЪМ ЕЗОФАГА
Изключва:
антестернална езофагеална анастомоза с интерпозиция на:
колон - 42.65
тънко черво - 42.63
антестернална езофагеална анастомоза с друга интерпозиция - 42.68
интраторакална езофагеална анастомоза с интерпозиция на:
колон - 42.55
тънко черво - 42.53
интраторакална езофагеална анастомоза с друга интерпозиция - 42.58

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ
* 44.65 ЕЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА
операция на Belsey
езофагусна и стомашна кардиапластика

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С ТОРАКАЛЕН ДОСТЪП
* 53.80 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С ТОРАКАЛЕН ДОСТЪП
торакоабдоминално възстановяване при диафрагмална херния
* 53.81 ПЛИКАЦИЯ НА ДИАФРАГМА
* 53.82 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ПАРАСТЕРНАЛНА ХЕРНИЯ


ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОСТ
Изключва:
биопсия на кост - 77.40-77.49
дебридмен при комплицирана фрактура - 79.60-79.69
*77.61 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОСТ СКАПУЛА, КЛАВИКУЛА И ГРЪДЕН КОШ (РЕБРА И СТЕРНУМ)


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по гръдна хирургия
и/или Клиника по детска хирургия Съгласно медицински стандарт “Гръдна хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Гръдна хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Кабинет по функционална оценка на дишането Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
5. Кардиологичен кабинет – за лица над 18 години Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
6. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
7 Отделение/ сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
8. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт ”Клинична патология”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Звено “Нуклеарна медицина” (високоспециализирани изследвания – изследване на туморни маркери, сцинтиграфски изследвания на бял дроб) Съгласно медицински стандарт “Нуклеарна медицина”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по гръдна хирургия;
- хирургичен екип, включващ един асистент, специализиращ гръдна хирургия в звено определено за специализация по тази специалност и втори асистент с/без придобита специалност по обща хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по кардиология;
- лекар със специалност по клинична патология.
- лекар със специалност по клинична микробиология;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок. 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по гръдна хирургия
или лекар със специалност по детска хирургия (при условие, че работи в специализирана детска хирургична клиника);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по клинична микробиология;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Забележка: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• хеморагия от трахео-бронхиалнито дърво;
• напрегнат пневмоторакс;
• масивен плеврален излив/емпием с дихателна недостатъчност;
• хеморагия в плеврална кухина/медиастинум;
• остър медиастинит;
• усложнена белодробна ехинококоза (прясна перфорация в трахеобронхиалното дърво - или плевралната кухина) и гигантска ехинококова киста пред перфорация;
• инкарцерация на абдоминални органи при травматична лезия на диафрагмата.

1.2. ПЛАНОВИ:
Пациенти с хистологично или цитологично доказан първичен или метастатичен интраторакален тумор (гръдна стена, плевра, медиастинум и бял дроб, включително трахея и главни бронхи) с хирургични показания за радикална или палиативна оперативна интервенция според съответната клинична класификация. Тя включва пълното или частично отстраняване на повече от един интраторакален орган, включително трахея, главни бронхи и гръдна стена, както и отстраняването на медиастинален тумор с пълна или частична резекция на съседни органи и/или структури.
Пациенти с хистологично или цитологично доказан първичен или метастатичен интраторакален тумор с двустранна локализация (гръдна стена, плевра, медиастинум и бял дроб, включително трахея и главни бронхи) и хирургични показания за едноетапна двустранна радикална или палиативна оперативна интервенция според съответната клинична класификация
Пациенти с:
- двустранна белодробната туберкулоза, която изисква хирургично лечение;
- белодробна ехинококоза с двустранна локализация и/или абдоминална локализация;
- вродени заболявания на белия дроб с двустранна локализация;
- гнойни заболявания на белия дроб с двустранна локализация;
- медиастинити - остри и хронични, налагащи комбинирани оперативни достъпи;
- болести на дуктус торацикус с двустранна локализация;
- пневмоторакс с двустранна локализация;
- емфизем на белия дроб показан за обем-редуцираща операция с двустранна локализация;
- плеврален излив/плеврален емпием с двустранна локализация;
- двустранна гръдна травма (пневмоторакс, хемоторакс, хемопневмоторакс, коагулирал интраплеврален хематом, интрапулмонален хематом и др.);
- дифузна белодробна фиброза с двустранна локализация;
- други белодробни болести с двустранна локализация.
- болни със заболявания на хранопровода, при което се налага премахване на органа и пладстичното му възстановяване с комбиниран гръден и коремен достъп;
- болни с диафрагмална херния и други заболявания на диафрагмата, изискващи пластично възстановаване на диафрагма с комбиниран гръден и коремен достъп;
- болести на трахеята и главните бронхи (вродени и придобити);
- гръдни травми (пневмоторакс, хемоторакс, хемопневмоторакс, коагулирал интраплеврален хематом, интрапулмонален хематом и др.);
- за оперативно отстраняване (резекция на гръдна стена, екстирпация на плеврална/медиастинална/белодробна формация, белодробна резекция) при първични и метастатични тумори на гръдната стена, плеврата, медиастинума и белия дроб.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента;
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Спешна хоспитализация
Пациентът се хоспитализира в звеното за интензивни грижи от дежурния хирург (и реаниматор). Паралелно с ресусцитацията по всички линии по спешност се осъществява изискуемият стандартен минимум изследвания.
При хемоптоза болният задължително се бронхоскопира на операционната маса.
Оперативната намеса се извършва от екипа на разположение с ръководител/оператор един от републиканските/областните консултанти, който преди това задълбочено е обсъдил случая, при нужда съвместно със съответните консултанти.
Пациентът остава за определен период от време в звеното за интензивни грижи, който се диктува от обема на оперативната намеса, общото му състояние, придружаващите заболявания, настъпилите усложнения и т.н. След стабилизиране на жизнените функции и раздвижването на оперирания той се превежда в хирургичната клиника.
Планова хоспитализация
Болните се включват в оперативната програма след задълбочено обсъждане по време на ежеседмичните хирургични колегиуми. Утвърдена клинична практика е съвместната работа между различни специалисти (пулмолози, гръдни хирурзи, онколози, рентгенолози и патолози), които сформират т.нар. онкологичен комитет при болни със злокачествени белодробни болести. Добрата колаборация между тях е гарант за правилния избор на комплексно терапевтично поведение и добрите следоперативни резултати.
Медикаментозното лечение в пред– и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза. При онкологичните се определя степента на малигненост и стадий на туморния процес по TNM класификация (с изключение на ембрионалните тумори).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- зарастнала оперативна рана или такава, която може да бъде третирана в амбулаторни условия;
- добро или задоволително общо състояние;
- рентгенологично разгънат бял дроб от оперираната страна при лобектомия или билобектомия;
- липса на клинични, рентгенови и инструментални данни за инсуфициенция на бронхиалния чукан или инфектиране на плевралната кухина при пулмонектомия.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Вътрегръдните тумори са новообразувания на гръдната стена, плеврата (обвиваща отвътре гръдната стена и белия дроб), белия дроб, диафрагмата и средостението (пространството между двата бели дроба отстрани, диафрагмата отдолу и границата с шията нагоре). Те биват доброкачествени и злокачествени.
Клиничната картина на вътрегръдните тумори се характеризира с оскъдни и дори липсващи оплаквания в началото на заболяването. По-късно настъпват признаци както от страна на гръдния кош, така и на симптоми от общ характер. Те често се преплитат. Кашлицата, кръвохраченето, задухът, гръдните болки и опипващата се деформация на гръдната стена са най-честите прояви от страна на гръдния кош, а високата температура, отпадналостта и загубата на тегло – на “заразяване” на организма (интоксикация) при злокачествен процес. Появата на едни или други оплаквания и тяхната изразеност са в зависимост от много фактори и преди всичко от разположението на тумора, стадия на развитие, начина и бързината на растежа, обхващането на съседни органи, възникването на възпалителни усложнения и развитието на разсейки.
Характерно за гръдните тумори в детската възраст е високата честота на медиастиналните новообразувания, докато тези на белия дроб и гръдната стена са рядкост. Най – чести са неврогенните тумори, разположени в задното средостение, а след тях са малигнените лимфоми. Туморите на белия дроб най-често са плевропулмонални бластоми, характеризиращи се с висока степен на злокачественост, ранно метастазиране и чести рецидиви. Много рядко се наблюдават аденоми на бронхите. Туморите на гръдната стена най – често са с произход от меките тъкани – рабдомиосаркоми и по - рядко изхождат от ребрата или гръдната кост. Симптоматиката и диагностично - лечебната тактика не се различават от тези при възрастни.
Диагнозата на вътрегръдните тумори и стадирането им (уточняването до колко туморният процес е напреднал) се осъществява чрез комплексно изследване на болните със съвременни диагностични методи, включващи: рентгенография на белите дробове, КАТ (скенер) на гръдния кош, фибробронхоскопия, ехография на коремните органи, пулмосцинтиграфия, сцинтиграфия на костите, изследване параметрите на външното дишане и кръвно-газов анализ на кръвта, трансторакална и плеврална биопсия, миниинвазивни хирургични диагностични техники и др.
Използват се следните опреративни методи:
- стернотомия: гръдният кош се отваря отпред надлъжно през гръдната кост. Този достъп дава възможност за добър оглед на сърцето, големите кръвоносни съдове, тимуса, лимфните възли и дихателната тръба. Оттук могат да се огледат двете гръдни половини и да се отстранят двустранни заболявания на белите дробове;
- торакотомия: гръдният кош се отваря странично между две ребра. Достъпът се употребява при разширени намеси върху белия дроб, гръдната стена, хранопровода, трахеята, аортата и лимфните пътища, както и за отстраняване на болестно променени лимфни възли;
- лобектомия: изрязване на един белодробен дял, при нужда с отстраняване на засегнати лимфни възли;
- лобектомия с пластика на дихателните пътища (бронхопластика) или на кръвоносните пътища (ангиопластика);
- маншетна резекция: отстраняване на част от дихателното дърво (трахея или бронх) с или без белодробна резекция;
- пулмонектомия: отстраняване на единия бял дроб, при нужда заедно със засегнати лимфни възли, частична резекция на париеталната плевра и други структури и/или органи;
- резекция на гръдна стена: представлява отстраняване на туморната формация заедно с прилежащите ребра и възстановяване на възникналия дефект за сметка на собствени тъкани или други пластични материали;
- екстирпация на тумор: представлява отстраняване на доброкачествен тумор или метастаза от белия дроб, както и на тумор от средостението.
Изборът на лечебен подход при вътрегръдните тумори зависи на първо място от това дали процесът е доброкачествен или злокачествен, както и от общото състояние на пациента. Доброкачествените тумори могат да протичат дълги години без оплаквания и да се открият при случаен преглед. Това, че те могат да нарастнат значително и да нарушат важни жизнени функции, както и възможността да се “изродят” злокачествено, прави тяхното отстраняване обичайна практика в повечето случаи.
При злокачествените тумори лечението се определя от стадия на заболяването (големината на тумора и отношението му към околните органи и структури, наличието или липсата на разсейки в прилежащите лимфни възли, както наличието или липсата на разсейки в други органи и/или тъкани) и от клетъчния му вид. Хирургичното лечение може да се приложи самостоятелно, да бъде предхождано от химио-/лъчетерапия или последните могат да следват операцията в различни срокове.
Оперираните болни подлежат на диспансерно наблюдение в съответния ДОЗ.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 213 “РАЗШИРЕНИ (ГОЛЕМИ) ОПЕРАЦИИ С ПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПОВЕЧЕ ОТ ЕДИН ИНТРАТОРАКАЛЕН ОРГАН, ВКЛЮЧИТЕЛНО МЕДИАСТИНАЛЕН ТУМОР ИЛИ ГРЪДНА СТЕНА. ЕДНОЕТАПНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ ЗАСЯГАЩИ ДВАТА БЕЛИ ДРОБА ПРИ БОЛЕСТИ СЪС СЪЧЕТАНА БЕЛОДРОБНА И ДРУГА ЛОКАЛИЗАЦИЯ”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР