КП № 212 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ НА БЯЛ ДРОБ, МЕДИАСТИНУМ, ПЛЕВРА И ГРЪДНА СТЕНА
Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯТА
*31.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТРАХЕЯ
трахеоезофагеална фистулектомия
*31.75 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ТРАХЕЯ И КОНСТРУКЦИЯ НА ИЗКУСТВЕН ЛАРИНКС
трахеопластика с изкуствен ларинкс
*31.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯ

*32.1 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА БРОНХ
резекция на бронх
Изключва:
радикална дисекция (ексцизия) на бронх - 32.6

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
Биопсия на бял дроб - 33.26-33.27
* 32.29 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
резекция на бял дроб:
БДУ
клиновидна
Изключва:
биопсия на бял дроб - 33.26-33.27
биопсия с ендоскопски достъп - 32.28
обширна ексцизия на лезия на бял дроб - 32.3

*32.3 СЕГМЕНТАРНА РЕЗЕКЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ

*32.4 БЕЛОДРОБНА ЛОБЕКТОМИЯ

*32.5 ПЪЛНА ПНЕВМОНЕКТОМИЯ
ексцизия на бял дроб БДУ
пневмонектомия (с медиастинална дисекция)

*32.6 РАДИКАЛНА ДИСЕКЦИЯ НА ТОРАКАЛНИ СТРУКТУРИ
блок-(ан блок) дисекция на бронх, лоб на бял дроб, брахиален плексус, интеркостални структури ребра (трансверзален процесус) и симпатикусови нерви

ХИРУРГИЧЕН КОЛАПС НА БЯЛ ДРОБ
*33.34 ТОРАКОПЛАСТИКА

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
*33.42 ЗАТВАРЯНЕ НА БРОНХИАЛНА ФИСТУЛА
затваряне на бронхостомия
фистулектомия:
бронхо-кожна
бронхо-езофагеална
бронхо-висцерална
Изключва:
затваряне на фистула:
бронхомедиастинална - 34.73
бронхоплеврална - 34.73
бронхоплевромедиастинална - 34.73
*33.48 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА БРОНХ

ИНЦИЗИИ НА ГРЪДНАТА СТЕНА И ПЛЕВРАТА
Изключва:
същите като оперативен достъп - не кодирай!
*34.02 ЕКСПЛОРАТИВНА ТОРАКОТОМИЯ
*34.03 НОВО ОТВАРЯНЕ НА ПРЕДИШНА ТОРАКОТОМИЯ – ІІ ГРУПА /РЕВИЗИЯ/

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГРЪДНА СТЕНА, ПЛЕВРА, МЕДИАСТИНУМ И ДИАФРАГМА
*34.26 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА МЕДИАСТИНУМ

*34.3 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАН НА МЕДИАСТИНУМ
Изключва:
биопсия на медиастинум - 34.25-34.26
медиастинална фистулектомия - 34.73

*34.4 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ГРЪДНА СТЕНА
ексцизия на лезия на гръдна стена БДУ (с ексцизия на ребра)

ПЛЕВРЕКТОМИЯ
*34.51 ДЕКОРТИКАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ

*34.6 СКАРИФИКАЦИЯ НА ПЛЕВРА
плевросклероза
Изключва:
Инжектиране на склерозиращо средство - 34.92

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
*34.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТОРАКС
затваряне на фистули:
бронхоплеврална
бронхоплеврокожна
бронхоплевромедиастинална
*34.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
възстановяване на гръдна стена БДУ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТОРАКС
*34.92 ИНЖЕКЦИЯ В ГРЪДНАТА КУХИНА
химическа плевродеза с VATS
Изключва:
същото за колапс на дроба - 33.32

КАРДИОТОМИЯ И ПЕРИКАРДИОТОМИЯ
кодирай също кардиопулмонален байпас, (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
*37.12 ПЕРИКАРДИОТОМИЯ
отваряне на перикарден прозорец
перикардиолиза
перикардиотомия

ОБИКНОВЕНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
Изключва:
биопсия на лимфна структура - 40.11
*40.21 ЕКСЦИЗИЯ НА ДЪЛБОК ШИЕН ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ
*40.23 ЕКСЦИЗИЯ НА АКСИЛАРЕН ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОСТ
Изключва:
биопсия на кост - 77.40-77.49
дебридмен при комплицирана фрактура - 79.60-79.69
*77.61 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОСТ НА СКАПУЛА, КЛАВИКУЛА И ГРЪДЕН КОШ (РЕБРА И СТЕРНУМ)


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по гръдна хирургия
и/или
Клиника/отделение по детска хирургия Съгласно медицински стандарт “Гръдна хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Гръдна хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология
6. Кардиологичен кабинет Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
7. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт ”Клинична патология”
8. Отделение/ сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
9. Кабинет по функционална оценка на дишането Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Звено “Нуклеарна медицина” (високоспециализирани изследвания – изследване на туморни маркери, сцинтиграфски изследвания на бял дроб) Съгласно медицински стандарт “Нуклеарна медицина”

Забележка: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.


3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по гръдна хирургия;
- хирургичен екип, включващ един асистент специализиращ гръдна хирургия в звено определено за специализация по тази специалност и втори асистент с/без придобита специалност по обща хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по кардиология;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична микробиология.

Блок. 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по гръдна хирургия;
или лекар със специалност по детска хирургия (при условие, че работи в специализирана Детска хирургична клиника);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична микробиология;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Пациенти с обективни данни от параклиничните и инструменталните изследвания (рентгенография, КТ, фибробронхоскопия, трансторакална пункционна /аспирационна биопсия) за суспектен първичен или метастатичен интраторакален тумор (недоказан хистологично), при който се налага хоспитализация за морфологична верификация и стадиране на процеса по хирургичен път (видео-асистирана торакоскопия, отворена белодробна биопсия, медиастиноскопия, предна медиастинотомия, биопсия на периферен лимфен възел).
Пациенти с хистологично или цитологично доказан първичен или метастатичен интраторакален тумор (гръдна стена, плевра, медиастинум и бял дроб) с хирургични показания за радикална или палиативна оперативна интервенция според съответната клинична класификация.

1.1. СПЕШНИ:
• данни за компресия на горна празна вена;
• дихателни смущения;
• неврологична симптоматика;
• хеморагия от трахео-бронхиалното дърво;
• хеморагия в плеврална кухина/медиастинум;
• напрегнат пневмоторакс/хемопневмоторакс;
• масивен плеврален излив с дихателна недостатъчност

1.2. ПЛАНОВИ:
• за морфологична верификация и стадиране (медиастиноскопия, VATS, предна медиастинотомия, торакотомия) при първични и метастатични тумори на гръдната стена, плеврата, медиастинума и белия дроб;
• за оперативно отстраняване (резекция на гръдна стена, екстирпация на плеврална/медиастинална/белодробна формация, белодробна резекция) при първични и метастатични тумори на гръдната стена, плеврата, медиастинума и белия дроб.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента;
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Схема 1: Карта на лимфните възли на Т. Naruke







Схема 2: Карта на лимфните възли на Mountain & Dresler (1997)

Номенклатура на интраторакалните лимфни възли:

А/ Медиастинални л. Възли (N2)
# 1 – Високи медиастинални
# 2 – Горни паратрахеални
# 3 – Преваскуларни и ретротрахеални
# 4 – Долни паратрахеални (включително възли на v. azygos)
# 5 – Субаортни (л.възли на аорто-пулмоналния прозорец)
# 6 – Парааортални (асцендентна аорта и n. phrenicus)
# 7 – Субкаринални
# 8 – Параезофагеални (под карината)
# 9 – Л. Възли на ligamentum pulmonale

Б/ Хилусни и белодробни л. Възли (N1)
# 10 – Хилусни
# 11 – Интерлобарни
# 12 – Лобарни
# 13 – Сегментни
# 14 – Субсегментни

АЛГОРИТЪМ ЗА ХИРУРГИЧНО СТАДИРАНЕ И ВЪЗМОЖНО ПОСЛЕДВАЩО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИНТРАТОРАКАЛНИ ТУМОРИ
1. Хирургично стадиране.
Диагностични методи: цервикална медиастиноскопия и/или парастернална медиастинотомия или VATS за оценка на медиастиналните лимфни възли (МЛВ).
1.1. За тумори на десния бял дроб или на левия долен белодробен дял.
1.1.1. Ако КАТ е положителна, необходима е цервикална медиастиноскопия.
1.1.1.1. Ако всички МЛВ са негативни, се преминава директно към торакотомия. В последствие тези пациенти се включват в трайлове, сравняващи адювантната ПХТ с наблюдение без терапия.
1.1.1.2. Ако ипсилатералните МЛВ са позитивни, а контралатералните са негативни, пациентите се включват в протоколи за индуктивна ПХТ, последвана от хирургично лечение. Алтернативно тези пациенти могат да се включат в протоколи, оценяващи ролята на хирургичното лечение в този стадий.
1.1.1.3. Ако контралатералните възли са позитивни, пациентите се включват в протоколи за лечение на локално авансирал НДКБР.
1.1.2. Ако КАТ е негативна, отново цервикална медиастиноскопия е силно препоръчителна. Лечението се насочва съобразно нейните резултати както в предходните подточки.
1.2. За тумори на левия горен белодробен дял.
1.2.1. Ако КАТ е позитивна, необходима е цервикална медиастиноскопия.
1.2.1.1. Ако десностранните МЛВ са положителни, пациентите се насочват в протоколи за лечение на локално авансирал НДКБР.
1.2.1.2. Ако десностранните МЛВ са негативни, а левостранните са позитивни, пациентите се включват в протоколи за индуктивна ПХТ, последвана от хирургично лечение. Алтернативно тези пациенти могат да се включат в протоколи, оценяващи ролята на хирургичното лечение в този стадий (неоадювантно + хирургия в сравнение със само консервативно лечение).
1.2.1.3. Ако МЛВ при медиастиноскопията двустранно са негативни, но не са биопсирани нива #5 и #6, необходима е предна парастернална медиастинотомия или VATS за биопсия на тези нива.
1.2.1.3.1. Ако нива #5 и #6 са негативни, директно се преминава към торакотомия.
1.2.1.3.2. Ако тези нива са позитивни, пациентите се включват в протоколи за индуктивна ПХТ, последвана от хирургично лечение. Алтернативно тези пациенти могат да се включат в протоколи, оценяващи ролята на хирургичното лечение в този стадий (неоадювантно + хирургия в сравнение със само консервативно лечение).
1.2.2. Ако КАТ е негативна силно се препоръчва следване на алгоритъма на т. 2.2.1.
2. Хирургично лечение.
2.1. За да бъдат включени в какъвто и да е протокол за комбинирано лечение, при пациентите е необходимо извършване на белодробна резекция в подходящ обем. За такива се приемат лобектомия, разширена лобектомия, билобектомия и пулмонектомия.
2.2. Пълна медиастинална лимфна дисекция трябва да бъде извършвана при всяка торакотомия. Лимфните възли трябва да бъдат обозначени съобразно картата на МЛВ в последната й модификация на Mountain & Dresler.
2.3. Лимфната дисекция трябва да включва отстраняване на МЛВ от следните нива:
2.3.1. За тумори на десния бял дроб - #2, #3, #4, #7, #8, #9, #10, #11, #12.
2.3.2. За тумори на левия бял дроб - #2*, #4*, #3, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12 (#2 и #4 в ляво може и да не са достъпни и това трябва да се отбележи в описанието).
2.3.3. Ако N1 и N2 се окажат позитивни след като вече е извършена радикална резекция, пациентите се насочват с подходящ протокол за адювантно лечение (ПХТ и ЛТ).
2.3.4. Ако всички МЛВ се окажат негативни, пациентите отново могат да се насочат към протоколи за адювантно лечение (при т.нар. “висок риск” І стадий на НДКБР).

АЛГОРИТЪМ ЗА МЕДИАСТИНАЛНА ЛИМФНА ДИСЕКЦИЯ И ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ
Препоръчва се т.нар. “системна лимфна дисекция” на медиастинума интраоперативно, която се състои от две стъпки:
1. Отстраняване на мастната тъкан в медиастинума заедно с намиращите се в нея лимфни възли, които се дисецират и идентифицират съгласно международно призната карта на лимфните възли. След макроскопска оценка лимфните възли се изпращат поотделно за хистологично изследване. Желателна е пълна дисекция на всички тъкани на медиастинума, но най-малко поне три нива на МЛВ трябва да бъдат ексцизирани, едно от които задължително трябва да бъде # 7 (субкаринални л. възли).
2. Отдисециране на хилусните и интрапулмонални л. възли, идентифицирани съобразно международната карта, които след макроскопска оценка също се изпращат поотделно за хистология. Тази дисекция се извършва на центробежен принцип до дефиниране на обема на белодробната резекция.
Препоръчва се използването на унифицирана международна карта на лимфните възли на медиастинума и белия дроб. За такава по настоящем се приема картата на лимфните възли на белия дроб и медиастинума на Mountain & Dresler (1997). Тя има следните характеристики:
• съвместима е с известните досега карти с цел използване на натрупаните база данни;
• преминаването на медиастиналната плевра във висцерална плевра (“pleural reflection”) служи за отграничаване на медиастиналните (N2) от хилусните (N1) лимфни възли;
• лимфният “вододел” в горния медиастинум минава по левия кант на трахеята, което прави претрахеалните лимфни възли N2 за десностранните тумори и N3 за левостранните тумори; по този начин в ниво #3 (по картата на Naruke) не трябва да се включват претрахеалните л. възли, те се описват като нива #2 и #4;
• ниво #3 включва л. възли в предния медиастинум по хода на n. phrenicus; в дясно пред vena cava superior; в ляво до долния ръб на vena brachiocephalica sin; в това ниво се включват и ретротрахеалните л. възли.
Препоръчва се следният международен стандарт за хистологична диагностика на медиастиналните лимфни възли:
На патолога се изпраща цялата тъкан, отстранена от медиастинума, разделена по групи (нива).
Преценява се като непригодно за практиката серийното изследване на всички лимфни възли.
Като практичен компромис се процедира по следния начин: всички отстранени МЛВ и мастната тъкан около тях се нарязват на слоеве по 2-3 мм и след това се обработват. По-нататък от всеки такъв слой се прави само по един срез за приготвяне на препарат. Това важи поотделно за всяко N.

Спешна хоспитализация
Пациентът се хоспитализира в звеното за интензивни грижи от дежурния хирург (и реаниматор). Паралелно с ресусцитацията по всички линии по спешност се осъществява изискуемият стандартен минимум изследвания.
При хемоптоза болният задължително се бронхоскопира на операционната маса. Оперативната намеса се извършва от екипа на разположение с ръководител/оператор един от републиканските/областните консултанти, който преди това задълбочено е обсъдил случая, при нужда съвместно със съответните консултанти. Пациентът остава за определен период от време в звеното за интензивни грижи, който се диктува от обема на оперативната намеса, общото му състояние, придружаващите заболявания, настъпилите усложнения и т.н. След стабилизиране на жизнените функции и раздвижването на оперирания той се превежда в хирургичната клиника.
Планова хоспитализация
Болните се включват в оперативната програма след задълбочено обсъждане по време на ежеседмичните хирургични колегиуми. Утвърдена клинична практика е съвместната работа между различни специалисти (пулмолози, гръдни хирурзи, онколози, рентгенолози и патолози), които сформират т.нар. онкологичен комитет. Добрата колаборация между тях е гарант за правилния избор на комплексно терапевтично поведение и добрите следоперативни резултати.
Медикаментозното лечение в пред– и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза с определяне на степен на малигненост (в определени случаи) и стадий на туморния процес по TNM класификация (с изключение на ембрионалните тумори).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- зараснала оперативна рана или такава, която може да бъде третирана в амбулаторни условия;
- добро или задоволително общо състояние;
- рентгенологично разгънат бял дроб от оперираната страна при лобектомия или билобектомия;
- липса на клинични, рентгенови и инструментални данни за инсуфициенция на бронхиалния чукан или инфектиране на плевралната кухина при пулмонектомия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Вътрегръдните тумори са новообразувания на гръдната стена, плеврата (обвиваща отвътре гръдната стена и белия дроб), белия дроб, диафрагмата и средостението (пространството между двата бели дроба отстрани, диафрагмата отдолу и границата с шията нагоре). Те биват доброкачествени и злокачествени.
Клиничната картина на вътрегръдните тумори се характеризира с оскъдни и дори липсващи оплаквания в началото на заболяването. По-късно настъпват признаци както от страна на гръдния кош, така и на симптоми от общ характер. Те често се преплитат. Кашлицата, кръвохраченето, задухът, гръдните болки и опипващата се деформация на гръдната стена са най-честите прояви от страна на гръдния кош, а високата температура, отпадналостта и загубата на тегло – на “заразяване” на организма (интоксикация) при злокачествен процес. Появата на едни или други оплаквания и тяхната изразеност са в зависимост от много фактори и преди всичко от разположението на тумора, стадия на развитие, начина и бързината на растежа, обхващането на съседни органи, възникването на възпалителни усложнения и развитието на разсейки.
Характерно за гръдните тумори в детската възраст е високата честота на медиастиналните новообразувания, докато тези на белия дроб и гръдната стена са рядкост. Най – чести са неврогенните тумори, разположени в задното средостение, а след тях са малигнените лимфоми. Туморите на белия дроб най -често са плевропулмонални бластоми, характеризиращи се с висока степен на злокачественост, ранно метастазиране и чести рецидиви. Много рядко се наблюдават аденоми на бронхите. Туморите на гръдната стена най – често са с произход от меките тъкани – рабдомиосаркоми и по – рядко изхождат от ребрата или гръдната кост. Симптоматиката и диагностично – лечебната тактика не се различават от тези при възрастни.
Диагнозата на вътрегръдните тумори и стадирането им (уточняването до колко туморният процес е напреднал) се осъществява чрез комплексно изследване на болните със съвременни диагностични методи, включващи: рентгенография на белите дробове, КАТ (скенер) на гръдния кош, фибробронхоскопия, ехография на коремните органи, пулмосцинтиграфия, сцинтиграфия на костите, изследване параметрите на външното дишане и кръвно-газов анализ на кръвта, трансторакална и плеврална биопсия, миниинвазивни хирургични диагностични техники и др.
Използват се следните оперативни методи:
- стернотомия: гръдният кош се отваря отпред надлъжно през гръдната кост. Този достъп дава възможност за добър оглед на сърцето, големите кръвоносни съдове, тимуса, лимфните възли и дихателната тръба. Оттук могат да се огледат двете гръдни половини и да се отстранят двустранни заболявания на белите дробове;
- торакотомия: гръдният кош се отваря странично между две ребра. Достъпът се употребява при разширени намеси върху белия дроб, гръдната стена, хранопровода, трахеята, аортата и лимфните пътища, както и за отстраняване на болестно променени лимфни възли;
- лобектомия: изрязване на един белодробен дял, при нужда с отстраняване на засегнати лимфни възли;
- лобектомия с пластика на дихателните пътища (бронхопластика) или на кръвоносните пътища (ангиопластика);
- маншетна резекция: отстраняване на част от дихателното дърво (трахея или бронх) с или без белодробна резекция;
- пулмонектомия: отстраняване на единия бял дроб, при нужда заедно със засегнати лимфни възли, частична резекция на париеталната плевра и други структури и/или органи;
- резекция на гръдна стена: представлява отстраняване на туморната формация заедно с прилежащите ребра и възстановяване на възникналия дефект за сметка на собствени тъкани или други пластични материали;
- екстирпация на тумор: представлява отстраняване на доброкачествен тумор или метастаза от белия дроб, както и на тумор от средостението.
Изборът на лечебен подход при вътрегръдните тумори зависи на първо място от това дали процесът е доброкачествен или злокачествен, както и от общото състояние на пациента. Доброкачествените тумори могат да протичат дълги години без оплаквания и да се открият при случаен преглед. Това, че те могат да нарастнат значително и да нарушат важни жизнени функции, както и възможността да се “изродят” злокачествено, прави тяхното отстраняване обичайна практика в повечето случаи.
При злокачествените тумори лечението се определя от стадия на заболяването (големината на тумора и отношението му към околните органи и структури, наличието или липсата на разсейки в прилежащите лимфни възли, както наличието или липсата на разсейки в други органи и/или тъкани) и от клетъчния му вид. Хирургичното лечение може да се приложи самостоятелно, да бъде предхождано от химио-/лъчетерапия или последните могат да следват операцията в различни срокове.
Оперираните болни подлежат на диспансерно наблюдение в съответния ДОЗ.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 212 “ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ НА БЯЛ ДРОБ, МЕДИАСТИНУМ, ПЛЕВРА И ГРЪДНА СТЕНА”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР