КП № 210 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРЦЕТО, БЕЗ ЕКСТРАКОРПОРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ, ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ
Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
*34.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
възстановяване на гръдна стена БДУ

*37.0 ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗА

КАРДИОТОМИЯ И ПЕРИКАРДИОТОМИЯ
*37.12 ПЕРИКАРДИОТОМИЯ
отваряне на перикарден прозорец
перикардиолиза
перикардиотомия

* 37.29 ДРЕНАЖ НА ПЕРИКАРД ПО ПОВОД НА СЪРДЕЧНА ТАМПОНАДА

ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ И ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЪРЦЕТО
*37.31 ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ
ексцизия на:
адхезии на перикарда
констриктивен цикатрикс на:
епикард
перикард
*37.33 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СЪРЦЕ
Изключва:
катетерна аблация на лезия или тъкан на сърце - 37.34

РЕЗЕКЦИЯ НА СЪД С АНАСТОМОЗА
ангиектомия с анастомоза
ексцизия със смяна на:
аневризма (артериовенозна) с анастомоза
кръвоносен съд (лезия) с анастомоза
* 38.34 АОРТА

ДРУГИ ХИРУРГИЧЕСКИ ОКЛУЗИИ НА СЪДОВЕ
клампиране на кръвоносен съд
разрязване на кръвоносен съд
лигатура на кръвоносен съд
оклузия на кръвоносен съд
*38.85 ДРУГИ ТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
иномината горна празна вена
пулмонална (артерия) (вена)
субклавия

*39.0 ШЪНТ НА ПЕРИФЕРНИ КЪМ БЕЛОДРОБНИ АРТЕРИИ
анастомоза (трансплантат) на:
десцендираща аорта към пулмонална артерия
ляво - дясна
артерия субклавия към артерия пулмоналис

ДРУГ ШЪНТ ИЛИ СЪДОВ БАЙПАС
*39.21 КАВАЛНО-ПУЛМОНАЛНА АРТЕРИАЛНА АНАСТОМОЗА
*39.23 ДРУГ ВЪТРЕГРЪДЕН СЪДОВ ШЪНТ ИЛИ БАЙПАС
интраторакален (артериален) байпас с трансплантат БДУ
Изключва:
байпас на коронарна артерия - 36.10-36.19

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪДОВЕ
*39.56 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КРЪВОНОСЕН СЪД С КРЪПКА ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
Изключва:
същото с резекция - 38.40-38.49
* 39.57 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КРЪВОНОСЕН СЪД С КРЪПКА СИНТЕТИЧЕН ТРАНСПЛАНТАТ
Изключва:
същото с резекция - 38.40-38.49
* 39.58 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КРЪВОНОСЕН СЪД С КРЪПКА С НЕУТОЧНЕН ТИП ТРАНСПЛАНТАТ
Изключва:
същото с резекция - 38.40-38.49
* 39.59 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪД
операция за аортико-пулмонален отвор (прозорец)
артериопластика БДУ
създаване на венозни клапи (периферни)
пликация на (периферна) вена
реимплантация на артерия
Изключва:
прекъсване на вена кава - 38.7
реимплантация на бъбречна артерия - 39.55
възстановяване с:
трансплантат - 39.56-39.58
резекция - 38.30-38.49, 38.60-38.69

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ
* 39.91 ОТПРЕПАРИРАНЕ НА СЪД
дисекция и освобождаване от околните тъкани:
артерио-венозно-нервен сноп
съдов сноп


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
Клиники по съдова хирургия извършват и отчитат само следните процедури: 34.79; 37.0; 37.12; 37.29; 37.33.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по кардиохирургия и клиника по съдова хирургия. Съгласно медицински стандарти “Хирургия”
2. Кардиологично отделение (сектор) Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти “Хирургия”
4. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
5. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
6. Катетеризационна лаборатория Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
7. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
8. Лаборатория по клинична микробиология Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

Забележка: при необходимост и по преценка на оператора, на един пациент могат да бъдат поставени един или повече импланти. Неразделна част към ИЗ на пациента става “Фиш за импланти”.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
- лекар със специалност по кардиохирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по клинична микробиология;
- лекар със специалност по кардиология.
- лекар със специалност по съдова хирургия – за извършване и отчитане на следните процедури: 34.79; 37.0; 37.12; 37.29; 37.33;.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
ПЛАНОВИ:
• след амбулаторно ЕхоКГ уточняване на диагнозата; ако се налага ангиография – тя се провежда в клинични условия.

Индикации за лечение
• при персистиращ артериален канал - белодробна хиперволемия и чести белодробни инфекции;
• при коарктация на аортата – разлика в пулсациите на горни и долни крайници; брахицефална хипертония и сърдечна недостатъчност;
• при цианотични и комплексни ВСМ с намален белодробен кръвоток – артериална хипоксемия и хипоксемични кризи(помощни анастомозиращи операции);
• при ацианотични и комплексни ВСМ с увеличен белодробен кръвоток – неовладима сърдечна недостатъчност (помощни операции за намаляване на белодробния кръвоток);
• всички състояния след сърдечна операция, както и други заболявания, водещи до перикарден излив с притискане на сърцето;
• дехисценция на стернума, медиастинит и други състояния, налагащи оперативно възстановяване на гръдната стена.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
След провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на детето, се провеждат кардиохирургични обсъждания, на които кардиолозите, изследвали пациента, го предлагат за планово оперативно лечение. След консилиум той влиза в оперативната програма.
След оперативното лечение престоят в ОАИЛ /ДОРИЛ и постоперативните процедури целят стабилизиране хемодинамиката на детето при стриктно мониториране. Проследяват се анатомичната корекция на структурите и ефективността на хемодинамиката след извършената оперативна интервенция. Балансират се кръвозагубите, нарушенията на водно-електролитния баланс. Следят се белодробната циркулация и метаболизмът на детето.
При изпълнение на определени критерии – достатъчна стабилизация на детето, то се извежда в следоперативния сектор, където остава до изпълването на критериите за окончателното изписване. Поведение при усложнените случаи – детето остава в реанимация, където се лекува по правилата за добра медицинска практика.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на неинвазивни и инвазивни изследвания, оперативна находка или патоанатомични данни.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- постигане на стабилна хемодинамика;
- детето е добре захранено;
- раните са добре зараснали;
- ритъмните и проводни нарушения са под контрол;
- липса на белодробна инфекция;
- траен афебрилитет.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК ПО НРД 2006 ГОДИНА
(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)


ПАЦИЕНТ



име, презиме и фамилия по лична карта
Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No.
ж.к. ……….бл……….вх……..тел……………………………
Възраст:  пол:   
години м/ж семейно положение гражданство
ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК






име на лечебното заведение

код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията

Приет по клинична пътека No. 

Диагноза: МКБ . .

дата на приемане:    ИЗ:  
ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:   
ден месец година ден месец година

Вид на имплант Код процедура Място за прилагане на стикер с фабричния номер Фирма доставчик № на фактурата за закупуване на имплантанта Цена заплатена от НЗОК Цена доплатена от пациента Обща стойност на инплантанта




Обща стойност:

Забележки:
Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра.
Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК.
Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК.
Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.

дата на изписване:   
ден месец година
Пациент: Лекар:
(подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)



ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ПРИ ВРОДЕНИ ПОРОЦИ
Какво представлява Вашето или това на Вашето дете заболяване?
Вие или Вашето дете страдате от вродена малформация (заболяване) на сърцето, която му пречи да изпълнява своята функция – да изпомпва кръв и доставя до органите и тъканите кислород и хранителни вещества.
Защо трябва да постъпите в болница?
В болницата ще бъдат извършени различни изследвания, за някои от които ще Ви предоставим допълнителна информация, след прочитането на която Вие или Вашите близки могат да задават допълнителни въпроси. Въз основа на тези изследвания ще Ви бъде предложен план на лечение – оперативно или консервативно, което допълнително ще Ви бъде обяснено.
Какво Ви предстои на Вас или Вашето дете вътре в болницата?
След направените изследвания, ако решим че Вашата малформация може да бъде коригирана по оперативен път и сърцето да работи нормално, ще Ви предложим операция, която ще Ви обясним. Извършването на операцията ще Ви осигури по-добро качество на живот. В случай, че операцията не се извърши, Вашето състояние или това на Вашето дете може прогресивно да се влошава и прогнозата за качеството и продължителността на живота Ви сериозно да се влоши.
В някои случаи операцията се извършва при много висок оперативен риск, който ще Ви бъде допълнително разяснен, за да вземете най-правилното за Вас или Вашето дете решение. Не винаги може да се постигне желаният резултат. По време на Вашия болничен престой, по време на диагностичните или оперативни процедури или в следоперативния Ви период могат да възникнат независещи от лечебния процес усложнения, което може да доведе до повторна операция със съответните рискове.
За успешното провеждане на лечението на Вас или Вашето дете се изисква известно усилие и от Ваша страна. Не всички манипулации и етапи от лечението са леки за пациента, а някои от тях са свързани с болка. Вашето сътрудничество и търпение е важно за постигането на еднакво желания от нас и от Вас краен успешен резултат. За допълнителни въпроси и разяснения винаги можете да се обръщате към лекуващия лекар или завеждащ отделение.
Какво представлява самата операция?
Вие или Вашето дете ще бъдете въведени в операционната зала след съответна предоперативна подготовка и тоалет. Там ще бъдете анестезирани (въведени под обща упойка), след което ще заспите и за Вашия живот ще се грижи оперативния екип. За да се работи по време на операцията върху Вашето сърце спокойно е необходимо то да бъде спряно за кратък период от време под съответна защита по изкуствен начин. През това време функцията на сърцето Ви и тази на белите дробове ще се поеме от “машината сърце – бял дроб” (т.нар. извънтелесно кръвообращение). След операцията Вие ще бъдете преместен в интензивно отделение, където за Вас ще бъде приготвено затоплено легло и ще се възстановявате под внимателните грижи на лекуващия Ви персонал.
За постоянно наблюдение на Вашата сърдечна дейност ще Ви бъдат залепени ЕКГ–електроди. Посредством маншета, поставена на Вашата ръка, ще Ви бъде измерено кръвното налягане.
В една вена на предмишницата или на гърба на дланта ще Ви бъде поставена пластмасова канюла (периферен венозен път), по която ще текат инфузионни разтвори и различни медикаменти. За точен контрол на Вашето артериално налягане и доставката на кислород за Вашето тяло ще ви бъде поставена след местна упойка една пластична канюла в пулсиращ съд (артерия).
За дрениране на стомашния сок по време на операцията се поставя тънка сонда през носа. Като усложнение може да се появи кръвотечение от носа, което е преходно. Следващата манипулация е поставянето на централен венозен катетър в една вена на шията. Този катетър е необходим за преценяване на сърдечната дейност и за директното инжектиране в сърцето на медикаментите. Възможните рискове при поставянето на катетъра са въздушната емболия (попадане на въздух във вената) и сърдечни ритъмни смущения.
Най-накрая за проследяване на бъбречната функция в пикочния мехур се поставя един катетър. При наличие на уголемена простата може да се появи кръвотечение от пикочния канал, а при по-дълъг престой на катетъра – до инфекция на пикочния мехур.
Тубусът в трахеята Ви ще пречи да говорите, а наличните катетри и кабели ограничават Вашите движения.
Понякога след операцията Вие може да бъдете объркани (дезориентирани), което не е необичайно. Всеки човек реагира по различен начин на медикаментите и ефекта от операцията. Бъдете спокойни, това състояние е преходно и преминава за няколко часа.
Няколко дни след операцията, Вие може да бъдете върнати обратно в предоперативното отделение.
След окончателното Ви или на Вашето дете стабилизиране, зарастване на раните и раздвижване предстои изписване и продължаване на лечението в домашни условия.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 210 “ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРЦЕТО, БЕЗ ЕКСТРАКОРПОРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ, ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ”

ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР