КП № 207 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СЪРДЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В УСЛОВИЯТА НА ЕКСТРАКОРПОРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ. МИНИМАЛНО ИНВАЗИВНИ СЪРДЕЧНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ
Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
* 33.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА БЕЛИЯ ДРОБ С ЕКК

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТОРАКС
* 34.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ИНТРАТОРАКАЛНИ ОРГАНИ

ОТВОРЕНА СЪРДЕЧНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА БЕЗ СМЯНА
Включва: отворена сърдечна валвотомия
кодирай също, ако е правен кардио-пулмонален байпас (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат) - 39.61
Изключва:
свързаната с възстановяване на:
пристенен ендокардиален дефект - 35.54, 35.63, 35.73
клапен дефект, свързан с предсърдни и камерни септални дефекти - 35.54, 35.63, 35.73
перкутанна (балонна) валвулопластика - 35.96
* 35.11 ОТВОРЕНА СЪРДЕЧНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА НА АОРТНА КЛАПА БЕЗ СМЯНА
* 35.12 ОТВОРЕНА СЪРДЕЧНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА НА МИТРАЛНА КЛАПА БЕЗ СМЯНА
* 35.13 ОТВОРЕНА СЪРДЕЧНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА НА ПУЛМОНАЛНА КЛАПА БЕЗ СМЯНА
* 35.14 ОТВОРЕНА СЪРДЕЧНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА НА ТРИКУСПИДАЛНА КЛАПА БЕЗ СМЯНА

СМЯНА НА СЪРДЕЧНА КЛАПА
Включва: ексцизия на сърдечна клапа със смяна
кодирай също кардиопулмонален байпас (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
Изключва:
свързаното с възстановяване на:
пристенен ендокардиален дефект - 35.54, 35.63, 35.73
клапен дефект, свързан с предсърдни и камерни септални дефекти - 35.54, 35.63, 35.73
* 35.21 СМЯНА НА АОРТНА КЛАПА С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
поправка на аортна клапа с тъканен (авто) (хетеро) (хомо) трансплантат
* 35.22 ДРУГА СМЯНА НА АОРТНА КЛАПА
поправка на аортна клапа със смяна:
БДУ
протеза (частична) (синтетична) (тотална)
* 35.23 СМЯНА НА МИТРАЛНА КЛАПА С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
поправка на митрална клапа с тъканен (авто) (хетеро) (хомо) трансплантат
* 35.24 ДРУГА СМЯНА НА МИТРАЛНА КЛАПА
поправка на митрална клапа със смяна:
БДУ
протеза (частична) (синтетична) (тотална)
* 35.25 СМЯНА НА ПУЛМОНАЛНА КЛАПА С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
поправка на пулмонална клапа с тъканен (авто) (хетеро) (хомо) трансплантат
* 35.26 ДРУГА СМЯНА НА ПУЛМОНАЛНА КЛАПА
поправка на митрална клапа със смяна:
БДУ
протеза (частична) (синтетична) (тотална)
* 35.27 СМЯНА НА ТРИКУСПИДАЛНА КЛАПА С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
поправка на трикуспидална клапа с тъканен (авто) (хетеро) (хомо) трансплантат
* 35.28 ДРУГА СМЯНА НА ТРИКУСПИДАЛНА КЛАПА
поправка на трикуспидална клапа със смяна:
БДУ
протеза (частична) (синтетична) (тотална)

ОБРАЗУВАНЕ НА СЕПТАЛНИ ДЕФЕКТИ НА СЪРЦЕТО
* 35.42 СЪЗДАВАНЕ НА СЕПТАЛЕН ДЕФЕКТ НА СЪРЦЕТО
операция на Blalock-Hanlon

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРЕДСЪРДНИ И ВЕНТРИКУЛАРНИ СЕПТИ С ПРОТЕЗА
Включва: Възстановяване на септум със синтетичен имплантант или кръпка
кодирай също, ако е правен кардиопулмонален байпас (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
* 35.51 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА АТРИАЛЕН СЕПТАЛЕН ДЕФЕКТ С ПРОТЕЗА, ОТВОРЕНА ТЕХНИКА
протезни:
атриосептопластика
корекция на атриален септален дефект
възстановяване при:
персистиращ форамен овале
дефект на остиум секундум
Изключва:
свързаните с възстановяване на:
атриален септален дефект с клапен и камерен септален дефекти - 35.54
пристенен ендокардиален дефект - 35.54
* 35.53 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВЕНТРИКУЛАРЕН СЕПТАЛЕН ДЕФЕКТ С ПРОТЕЗА
протезни:
корекция на камерен септален дефект
възстановяване на супракристен дефект
Изключва:
същото свързано с възстановяване на:
пристенен ендокардиален дефект - 35.54
камерен дефект, свързан с клапен и атриален септален дефекти - 35.54
* 35.54 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЕНДОКАРДЕН ПРИСТЕНЕН ДЕФЕКТ С ПРОТЕЗА
възстановяване с протеза (присадена към септума) на:
атриовентрикуларен канал
дефект на остиум примум
клапен дефект, свързан с предсърдни и камерни септални дефекти
Изключва:
възстановяване на изолирани:
предсърден септален дефект - 35.51-35.52
клапен дефект - 35.20, 35.22, 35.24, 35.26, 35.28
камерен септален дефект - 35.53

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРЕДСЪРДЕН И ВЕНТРИКУЛАРЕН СЕПТУМ С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
кодирай също кардиопулмонален байпас (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
* 35.61 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРЕДСЪРДЕН СЕПТАЛЕН ДЕФЕКТ С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
тъканен трансплантат при:
атриосептопластика
корекция на атриален септален дефект
възстановяване при:
персистиращ форамен овале
дефект на остиум секундум
Изключва:
същото свързано с възстановяване при:
предсърден септален дефект, свързан с клапни или септални камерни дефекти - 35.63
пристенен ендокардиален дефект - 35.63
* 35.62 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВЕНТРИКУЛАРЕН СЕПТАЛЕН ДЕФЕКТ С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
тъканен трансплантат при:
корекция на камерен септален дефект
възстановяване на супракристен дефект
Изключва:
същото свързано с възстановяване при:
пристенен ендокардиален дефект - 35.63
камерен дефект, свързан с клапни и атриални септални дефекти - 35.63
* 35.63 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЕНДОКАРДЕН ПРИСТЕНЕН ДЕФЕКТ С ТЪКАНЕН ТРАНСПЛАНТАТ
възстановяване с тъканен трансплантат на:
атриовентрикуларен канал
дефект на остиум примум
клапен дефект, свързан с предсърдни и камерни септални дефекти
Изключва:
възстановяване на изолирани:
предсърден септален дефект - 35.61
клапен дефект - 35.20-35.21, 35.23, 35.25, 35.27
камерен септален дефект – 35.62

ТОТАЛНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА НЯКОИ КОНГЕНИТАЛНИ СЪРДЕЧНИ АНОМАЛИИ
Забележка: за частично възстановяване на дефект (напр. възстановяване на предсърден септален дефект при тетралогия на Fallot) - кодирай до специфичната процедура
* 35.81 ТОТАЛНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ТЕТРАЛОГИЯ НА FALLOT
едноетапна пълна корекция на тетралогия на Fallot с или без:
комисуротомия на пулмоналната клапа
инфундибулектомия
протеза на изливния тракт
кръпка на изливния тракт
протезна тръба за пулмоналната артерия
възстановяване на камерен септален дефект (с протеза)
премахване на предишна системно-пулмонална артериална анастомоза
* 35.82 ПЪЛНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ТОТАЛНО АНОМАЛНО ПУЛМОНАЛНО ВЕНОЗНО СВЪРЗВАНЕ
едноетапна пълна корекция с или без:
анастомоза между (хоризонталния) общ пулмонален трункус и задната стена на лявото предсърдие (стена до стена)
уголемяване на форамен овале
инцизия (ексцизия) на общата стена между лявото предсърдие и синус коронариус и укрепване на получения дефект с кръпка (синтетична)
лигатура на венозната връзка (десцендентна аномална вена) (с лява иноминантна вена) (с вена кава супериор)
възстановяване на предсърден септален дефект (с протеза)
* 35.83 ТОТАЛНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ТРУНКУС АРТЕРИОЗУС
едноетапна пълна корекция с или без:
създаване (с аортен хомотрансплантат) (с протеза) на пулмонална артерия от дясната камера до артериите снабдяващи белия дроб
лигиране на връзките между аортата и белодробната артерия
възстановяване на камерен септален дефект (с протеза)
* 35.84 ТОТАЛНА КОРЕКЦИЯ НА ТРАНСПОЗИЦИЯ НА ГОЛЕМИТЕ СЪДОВЕ НКД
артериална включваща операция ( Jatene)
тотална корекция на транспозиция на големи артерии на артериално ниво, чрез включване на големите артерии, вкл. лявата или и двете коронарни, имплантирани в стената на пулмоналната артерия
Изключва:
променящи тока операции (Mustard) (Senning) - 35.91
създаване на шънт между дясна камера и пулмонална артерия (Rastelli) - 35.92

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПИ И СЕПТУМ НА СЪРЦЕТО
кодирай също кардиопулмонален байпас, ако е направен (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
* 35.91 ИНТЕРАТРИАЛНА ТРАНСПОЗИЦИЯ НА ВЕНОЗНОТО ВЪЗВРЪЩАНЕ
променяща потока:
атриална
интератриална
операция на Mustard
резекция на атриалния септум и поставяне на кръпка за насочване венозното възвръщане към трикуспидалната клапа, а пулмоналното възвръщане към митралната клапа
* 35.92 СЪЗДАВАНЕ НА СЪУСТИЕ МЕЖДУ ДЕСНИЯ ВЕНТРИКУЛ И ПУЛМОНАЛНАТА АРТЕРИЯ
създаване на шънт между дясна камера и (дисталната) пулмонална артерия
Изключва:
свързаното с тотално възстановяване на трункус артериозус - 35.83
* 35.93 СЪЗДАВАНЕ НА СЪУСТИЕ МЕЖДУ ЛЕВИЯ ВЕНТРИКУЛ И АОРТАТА
създаване на апико-аортен шънт
шънт между върха на лявата камера и аортата
* 35.94 СЪЗДАВАНЕ НА СЪУСТИЕ МЕЖДУ ПРЕДСЪРДИЕТО И ПУЛМОНАЛНАТА АРТЕРИЯ
процедура на Fontan
*35.95 РЕВИЗИЯ НА КОРЕКТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ СЪРЦЕТО
смяна на сърдечна протезна клапа
ново зашиване на протези на:
септум
клапа
Изключва:
пълна ревизия-кодирай до специфичната процедура
смяна на протеза или трансплантат на:
септум - 35.50-35.63
клапа - 35.20-35.28

БАЙПАСНА АНАСТОМОЗА ЗА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ НА СЪРЦЕТО
кодирай също кардиопулмонален байпас, (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
* 36.11 АОРТОКОРОНАРЕН БАЙПАС НА ЕДНА КОРОНАРНА АРТЕРИЯ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ
* 36.12 АОРТОКОРОНАРЕН БАЙПАС НА ДВЕ КОРОНАРНИ АРТЕРИИ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ
* 36.13 АОРТОКОРОНАРЕН БАЙПАС НА ТРИ КОРОНАРНИ АРТЕРИИ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ
* 36.14 АОРТОКОРОНАРЕН БАЙПАС НА ЧЕТИРИ ИЛИ ПОВЕЧЕ КОРОНАРНИ АРТЕРИИ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ
* 36.15 ЕДИНИЧЕН ВЪТРЕШЕН БАЙПАС МАМАРИЯ - КОРОНАРНА АРТЕРИЯ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ
единична анастомоза:
мамарна артериа - коронарна артерия
артерия торацика - коронарна артерия
* 36.16 ДВОЕН ВЪТРЕШЕН БАЙПАС МАМАРИЯ - КОРОНАРНА АРТЕРИЯ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ
двойна анастомоза:
мамарна артериа - коронарна артерия
артерия торацика - коронарна артерия
* 36.19 ДРУГА БАЙПАС НА АНАСТОМОЗА ЗА СЪРДЕЧНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ
аортокоронарен байпас без ЕКЦ

ДРУГА СЪРДЕЧНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ
* 36.31 ТРАНСМИОКАРДНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ С ОТВАРЯНЕ НА ГРЪДНИЯ КОШ

ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ И ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЪРЦЕТО
кодирай също кардиопулмонален байпас, (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат)-39.61
* 37.31 ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ
ексцизия на:
адхезии на перикарда
констриктивен цикатрикс на:
епикард
перикард
* 37.32 ЕКСЦИЗИЯ НА АНЕВРИЗМА НА СЪРЦЕ
възстановяване при сърдечна аневризма
* 37.33 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СЪРЦЕ
Изключва:
катетерна аблация на лезия или тъкан на сърце - 37.34

*37.34 ОПЕРАЦИИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СИНУСОВ РИТЪМ, ЧРЕЗ АБЛАЦИЯ НА СЪРДЕЧНА ТЪКАН – ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ /COX MAZE/
Аблация на сърдечна тъкан – включва и криоаблация, електрически ток и модифицирана

ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА
* 37.62 ИМПЛАНТАЦИЯ НА ДРУГА ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА
поставяне на:
сърдечна помпа
подпомагаща сърцето система, неуточнена като пулсираща
подпомагаща сърцето система, БДУ
* 37.65 ИМПЛАНТАНТ НА ВЪНШНА, ПУЛСИРАЩА, ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА
Забележка: устройство, неимплантирано (извън тялото, но свързано със сърцето), с външна циркулация и помпа
Изключва:
имплантиране на пулсиращ балон – 37.61
неоперативно отстраняване на подпомагаща сърцето система (97.44)

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
* 37.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
Травматични наранявания на сърце, перикард и други

ДРУГИ РЕЗЕКЦИИ НА СЪДОВЕ
резекция на кръвоносен съд (лезия) БДУ
Изключва:
ексцизия на съд за аортокоронарен байпас - 36.10-36.14
ексцизия с:
анастомоза - 38.30-38.39
смяна на трансплантат - 38.40-38.49
имплантация - 38.40-38.49
*38.64 ДРУГИ РЕЗЕКЦИИ НА СЪДОВЕ, АБДОМИНАЛНА АОРТА
*38.65 ДРУГИ РЕЗЕКЦИИ НА СЪДОВЕ, ТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
торакална аорта,иномината
пулмонална (артерия) (вена)
субклавия, горна празна вена

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ
*39.0 ШЪНТ НА ПЕРИФЕРНИ КЪМ БЕЛОДРОБНИ АРТЕРИИ
анастомоза (трансплантат) на:
десцендираща аорта към пулмонална артерия
ляво - дясна
артерия субклавия към артерия пулмоналис
кодирай също кардиопулмонален байпас (екстракорпорална циркулация) (сърце-бял дроб апарат) - 39.61

ДРУГ ШЪНТ ИЛИ СЪДОВ БАЙПАС
*39.21 КАВАЛНО-ПУЛМОНАЛНА АРТЕРИАЛНА АНАСТОМОЗА
кодирай също кардиопулмонален байпас - 39.61

ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ И ПРОЦЕДУРИ ПОДПОМАГАЩИ СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ
*39.61 ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ, ПОДПОМАГАЩА ОТВОРЕНА СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ
изкуствено сърце и бял дроб
кардиопулмонален байпас
помпа-оксигенатор
Изключва:
екстракорпорално хепатално подпомагане - 50.92
екстракорпорална мембранна оксигенация - 39.65
хемодиализа - 39.95
перкутанен кардиопулмонален байпас - 39.66


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по кардиохирургия Съгласно медицински стандарти “Хирургия”
2. Кардиологична клиника/отделение/сектор или
Клиника/отделение/сектор по детска кардиология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. Катетеризационна лаборатория Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
4. Операционен блок/зали с оборудване за ЕКК Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
5. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
6. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
7. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
8. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

Забележка: при необходимост и по преценка на оператора, на един пациент могат да бъдат поставени един или повече импланти. Неразделна част към ИЗ на пациента става “Фиш за импланти”.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
- лекар със специалност по кардиохирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по детска кардиология или лекар със специалност по кардиология и необходим опит в спецификата на кардиохирургията пред-, интра и постоперативно; инвазивна и неинвазивна кардиология;
- специалисти по екстракорпорална циркулация (кардиотехници или перфузионисти);
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична микробиология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ В:
Клиника/отделение/сектор по кардиохирургия или Детска кардиологична клиника/отделение/сектор

1.1. СПЕШНИ:
• клинични и параклинични данни за сърдечна тампонада;
• клинични и параклинични данни за дисекация на аортата;
• клинични и параклинични и ангиографски данни за остра исхемия на коронарни артерии, вкл.стволова стеноза на лявата коронарна артерия;
• клинични и параклинични данни за исхемичен междукамерен дефект или руптура на стена на сърдечна кухина
• клинични и параклинични и ангиографски данни за настъпващ белодробен оток вследствие на остра клапна дисфункция;
• клинични и параклинични и ангиографски данни за настъпващ белодробен оток вследствие на миокардна исхемия;
• клинични и параклинични и ангиографски данни за протезна клапна дисфункция;
• клинични и параклинични данни за травма на сърцето и големите съдове;
• клинични и параклинични данни за белодробна тромбоемболия;
• клинични и параклинични данни за тумор, обтуриращ сърдечни кухини и клапи;
• ятрогенна лезия на коронарен съд или перфорация на сърдечна кухина;
• остра инсуфициенция на сърдечна клапа вследствие на ендокардити;
• бързо настъпваща сърдечна недостатъчност (за имплантиране на устройство подпомагащо сърдечната функция);
• спешни състояния при вродени сърдечни малформации.

1.2. ПЛАНОВИ:
• вродени сърдечни пороци;
• стабилна стенокардия, доказана ангиографски;
• придобити сърдечни пороци;
• постинфарктна аневризма на лява камера;
• тумори на сърцето (без хемодинамична значимост);
• перикардити;
• ендокардити, неподлежащи на спешна хоспитализация.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Спешна хоспитализация
Пациентите постъпват в сектор за интензивно лечение, където се започват при необходимост кардио–пулмонална ресусцитация, включваща интубация, сърдечна дефибрилация, вливания или поставяне на подпомагащи сърдечната функция и ритъм устройства. Едновременно с това се провеждат изследвания на кръвта, рентгенова и ехокардиография, ЕКГ, кръвно групово изследване. При необходимост се извършва спешна ангиография. След поставяне на диагнозата и определяне на индикациите за оперативно лечение болният постъпва в операционната зала. Там се извършва операцията по спешност. Следоперативно пациента се превежда в ОАИЛ/ДОИЛ или сектор за интензивно лечение, където продължава механичната вентилация, вливания, медикаментозно лечение. Следят се виталните показатели и функцията на всички органи и системи. При необходимост се включват различни подпомагащи устройства (хемофилтър, интрааортна балонна помпа – ИАБП и др.). След събуждането на пациента и стабилизиране на състоянието му той се екстубира, постепенно се отнемат вливанията и подпомагащите устройства до 24-ия час, при неусложнени пациенти се премахват дренажите, катетрите и инвазивните линии и болният се раздвижва. В следоперативен сектор пациентът се превежда след покриването на строго определени клинични, инструментални и параклинични критерии. Там пациентите се лекуват средно 5-6 дни до изписването им от клиниката (при деца средно 10 дни).
При усложнени случаи (хеморагии, остра сърдечна слабост, инсулт, инфекция, емболия, ОБН, ОДН и др.) престоят в ОАИЛ /ДОИЛ или сектор за интензивни грижи се удължава до стабилизиране на пациента, възстановяване на жизнените функции на органите и системите, които са били увредени и пациентът се раздвижва. При патология некасаеща прякото възстановяване от оперативната намеса, пациентът следва да бъде преведен в тяснопрофилирана клиника или отделение/сектор.
Планова хоспитализация
След провеждане на изследванията, подготовката и стабилизирането състоянието на пациента, се провеждат кардиохирургични обсъждания, на които кардиолозите, изследвали пациента, го предлагат за планово оперативно лечение. След консилиум той влиза в оперативната програма.
След оперативното лечение престоят в ОАИЛ/ДОИЛ и постоперативните процедури са същите. Тактиката в следоперативния сектор е същата. Поведението при усложнените случаи не се различава от това, описано по-горе.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя интраоперативно, постоперативно и след хистологично изследване.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- клинични, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенови и лабораторни данни със задоволителни параметри;
- стабилна хемодинамика;
- първично зарастване на оперативната рана;
- афебрилност.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

ПРИ ВРОДЕНИ МАЛФОРМАЦИИ
Какво представлява Вашето или това на Вашето дете заболяване?
Вие или Вашето дете страдате от вродена малформация (заболяване) на сърцето, която му пречи да изпълнява своята функция – да изпомпва кръв и доставя до органите и тъканите кислород и хранителни вещества.
Защо трябва да постъпите в болница?
В болницата ще бъдат извършени различни изследвания, за някои от които ще Ви предоставим допълнителна информация, след прочитането на която Вие или Вашите близки могат да задават допълнителни въпроси. Въз основа на тези изследвания ще Ви бъде предложен план на лечение – оперативно или консервативно, което допълнително ще Ви бъде обяснено.
Какво Ви предстои на Вас или Вашето дете вътре в болницата?
След направените изследвания, ако решим че Вашата малформация може да бъде коригирана по оперативен път и сърцето да работи нормално, ще Ви предложим операция, която ще Ви обясним. Извършването на операцията ще Ви осигури по-добро качество на живот. В случай, че операцията не се извърши, Вашето състояние или това на Вашето дете може прогресивно да се влошава и прогнозата за качеството и продължителността на живота Ви сериозно да се влоши.
В някои случаи операцията се извършва при много висок оперативен риск, който ще Ви бъде допълнително разяснен, за да вземете най-правилното за Вас или Вашето дете решение. Не винаги може да се постигне желаният резултат. По време на Вашия болничен престой, по време на диагностичните или оперативни процедури или в следоперативния Ви период могат да възникнат независещи от лечебния процес усложнения, което може да доведе до повторна операция със съответните рискове.
За успешното провеждане на лечението на Вас или Вашето дете се изисква известно усилие и от Ваша страна. Не всички манипулации и етапи от лечението са леки за пациента, а някои от тях са свързани с болка. Вашето сътрудничество и търпение е важно за постигането на еднакво желания от нас и от Вас краен успешен резултат. За допълнителни въпроси и разяснения винаги можете да се обръщате към лекуващия лекар или завеждащ отделение.
Какво представлява самата операция?
Вие или Вашето дете ще бъдете въведени в операционната зала след съответна предоперативна подготовка и тоалет. Там ще бъдете анестезирани (въведени под обща упойка), след което ще заспите и за Вашия живот ще се грижи оперативния екип. За да се работи по време на операцията върху Вашето сърце спокойно е необходимо то да бъде спряно за кратък период от време под съответна защита по изкуствен начин. През това време функцията на сърцето Ви и тази на белите дробове ще се поеме от “машината сърце – бял дроб” (т.нар. извънтелесно кръвообращение). След операцията Вие ще бъдете преместен в интензивно отделение, където за Вас ще бъде приготвено затоплено легло и ще се възстановявате под внимателните грижи на лекуващия Ви персонал.
За постоянно наблюдение на Вашата сърдечна дейност ще Ви бъдат залепени ЕКГ–електроди. Посредством маншета, поставена на Вашата ръка, ще Ви бъде измерено кръвното налягане.
В една вена на предмишницата или на гърба на дланта ще Ви бъде поставена пластмасова канюла (периферен венозен път), по която ще текат инфузионни разтвори и различни медикаменти. За точен контрол на Вашето артериално налягане и доставката на кислород за Вашето тяло ще ви бъде поставена след местна упойка една пластична канюла в пулсиращ съд (артерия).
За дрениране на стомашния сок по време на операцията се поставя тънка сонда през носа. Като усложнение може да се появи кръвотечение от носа, което е преходно. Следващата манипулация е поставянето на централен венозен катетър в една вена на шията. Този катетър е необходим за преценяване на сърдечната дейност и за директното инжектиране в сърцето на медикаментите. Възможните рискове при поставянето на катетъра са въздушната емболия (попадане на въздух във вената) и сърдечни ритъмни смущения.
Най-накрая за проследяване на бъбречната функция в пикочния мехур се поставя един катетър. При наличие на уголемена простата може да се появи кръвотечение от пикочния канал, а при по-дълъг престой на катетъра – до инфекция на пикочния мехур.
Тубусът в трахеята Ви ще пречи да говорите, а наличните катетри и кабели ограничават Вашите движения.
Понякога след операцията Вие може да бъдете объркани (дезориентирани), което не е необичайно. Всеки човек реагира по различен начин на медикаментите и ефекта от операцията. Бъдете спокойни, това състояние е преходно и преминава за няколко часа.
Няколко дни след операцията, Вие може да бъдете върнати обратно в предоперативното отделение.
След окончателното Ви или на Вашето дете стабилизиране, зарастване на раните и раздвижване предстои изписване и продължаване на лечението в домашни условия.

ПРИ КЛАПНИ ПОРОЦИ
Какво представлява Вашето заболяване?
Заболяванията на клапите на сърцето променят неговата работа чрез невъзможност кръвта да бъде изтласкана през стеснена клапа. Ако клапата е инсуфициентна кръвта се връща обратно назад и не може да достигне всички органи и тъкани. Това пречи на сърцето да изпълнява своята функция – да изпомпва кръв и доставя до органите и тъканите кислород и хранителни вещества. С течение на времето сърцето декомпенсира и се разширява, а в крайните фази не може да изпълнява своите функции.
Защо трябва да постъпите в болница?
В болницата ще бъдат извършени различни изследвания, за някои от които ще Ви предоставим допълнителна информация, след прочитането на която Вие или Вашите близки могат да задават допълнителни въпроси. Въз основа на тези изследвания ще Ви бъде предложен план на лечение – оперативно или консервативно, което допълнително ще Ви бъде обяснено.
Какво Ви предстои на Вас или Вашия близък вътре в болницата?
След направените изследвания, ако решим, че Вашето заболяване може да бъде коригирано по оперативен път чрез операция на клапата и сърцето да работи нормално, извършването на операцията ще Ви осигури един нормален живот на здрав човек, полезен за себе си, за семейството си и обществото. В случай, че операцията не се извърши Вашето състояние или това на Вашия близък прогресивно ще се влошава и прогнозата за качеството и продължителността на живота Ви сериозно ще се влоши.
В някои случаи операцията се извършва при много висок оперативен риск, който ще Ви бъде допълнително разяснен, за да вземете най-правилното за Вас или Вашия близък решение. Не винаги може да се постигне желаният резултат. По време на Вашия болничен престой, по време на диагностичните или оперативни процедури или в следоперативния Ви период могат да възникнат независещи от лечебния процес усложнения, което може да доведе до повторна операция със съответните рискове.
За успешното провеждане на лечението на Вас или Вашия близък се изисква известно усилие и от ваша страна. Не всички манипулации и етапи от лечението са леки за пациента, а някои от тях са свързани с болка. Вашето сътрудничество и търпение е важно за постигането на еднакво желания от нас и от Вас краен успешен резултат.
Какво представлява самата операция?
Вие ще бъдете въведени в операционната зала след съответна предоперативна подготовка и тоалет. Там ще бъдете анестезирани (въведени под обща упойка), след което ще заспите и за Вашия живот ще се грижи оперативния екип. За да се работи по време на операцията върху Вашето сърце спокойно е необходимо то да бъде спряно за кратък период от време под съответна защита по изкуствен начин. През това време функцията на сърцето Ви и тази на белите дробове ще се поеме от “машината сърце – бял дроб” (т.нар. извънтелесно кръвообращение). Увредената клапа ще бъде оперирана, ремоделирана или заместена с протеза (изкуствена клапа). След операцията Вие ще бъдете в интензивно отделение, където за Вас ще бъде приготвено затоплено легло и Вие ще се възстановявате под внимателните грижи на лекуващия Ви персонал.
За постоянно наблюдение на Вашата сърдечна дейност ще ви бъдат залепени ЕГК–електроди. Посредством маншета, поставена на Вашата ръка, ще Ви бъде измерено кръвното налягане.
В една вена на предмишницата или на гърба на дланта ще Ви бъде поставена пластмасова канюла (периферен венозен път), по която ще текат инфузионни разтвори и различни медикаменти. За точен контрол на Вашето артериално налягане и доставката на кислород за Вашето тяло ще ви бъде поставена след местна упойка, една пластична канюла в пулсиращ съд (артерия).
За дрениране на стомашния сок по време на операцията се поставя тънка сонда през носа. Като усложнение може да се появи кръвотечение от носа, което е преходно. Следващата манипулация е поставянето на централен венозен катетър в една вена на шията. Този катетър е необходим за преценяване на сърдечната дейност и за директното инжектиране в сърцето на медикаментите. Възможните рискове при поставянето на катетъра са въздушната емболия (попадане на въздух във вената) и сърдечни ритъмни смущения.
Най-накрая за проследяване на бъбречната функция в пикочния мехур се поставя един катетър. При наличие на уголемена простата може да се появи кръвотечение от пикочния канал, а при по-дълъг престой на катетъра – до инфекция на пикочния мехур.
Тубусът в трахеята Ви ще пречи да говорите, а наличните катетри и кабели ограничават Вашите движения.
Понякога след операцията Вие може да бъдете объркани (дезориентирани), което не е необичайно. Всеки човек реагира по различен начин на медикаментите и ефекта от операцията. Бъдете спокойни, това състояние е преходно и преминава за няколко часа.
Няколко дни след операцията Вие може да бъдете върнати обратно в предоперативното отделение.
След окончателното Ви или на Вашето дете стабилизиране, зарастване на раните и раздвижване предстои изписване и продължаване на лечението в домашни условия.

ПРИ ТУМОРИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
Какво представлява Вашето заболяване?
Туморните заболявания на сърцето и перикарда променят анатомията им и по този начин пречат на основната функция на сърцето да изпомпва кръв и доставя до органите и тъканите кислород и хранителни вещества. Туморите променят тъканите и структурите на сърцето и водят до неговото унищожение.
Защо трябва да постъпите в болница?
В болницата ще бъдат извършени различни изследвания, за някои от които ще Ви предоставим допълнителна информация, след прочитането на която Вие или Вашите близки могат да задават допълнителни въпроси. Въз основа на тези изследвания ще Ви бъде предложен план на лечение – оперативно или консервативно, което допълнително ще Ви бъде обяснено.
Какво Ви предстои на Вас или Вашия близък вътре в болницата?
След направените изследвания, ако решим, че Вашето заболяване може да бъде коригирано по оперативен път чрез операция на сърцето, за да работи нормално, извършването на операцията ще Ви осигури един нормален живот на здрав човек, полезен за себе си, за семейството си и обществото. В случай, че операцията не се извърши, Вашето състояние или това на Вашия близък прогресивно ще се влошава и прогнозата за качеството и продължителността на живота Ви сериозно ще се влоши.
В някои случаи операцията се извършва при много висок оперативен риск, който ще Ви бъде допълнително разяснен, за да вземете най-правилното за Вас или Вашия близък решение. Не винаги може да се постигне желаният резултат. По време на Вашия болничен престой, по време на диагностичните или оперативни процедури или в следоперативния Ви период могат да възникнат независещи от лечебния процес усложнения, което може да доведе до повторна операция със съответните рискове.
За успешното провеждане на лечението на Вас или Вашия близък се изисква известно усилие и от ваша страна. Не всички манипулации и етапи от лечението са леки за пациента, а някои от тях са свързани с болка. Вашето сътрудничество и търпение е важно за постигането на еднакво желания от нас и от Вас краен успешен резултат.
Какво представлява самата операция?
Вие ще бъдете въведени в операционната зала след съответна предоперативна подготовка и тоалет. Там ще бъдете анестезирани (въведени под обща упойка), след което ще заспите и за Вашия живот ще се грижи оперативният екип. За да се работи по време на операцията върху Вашето сърце спокойно, е необходимо то да бъде спряно за кратък период от време под съответна защита по изкуствен начин. През това време функцията на сърцето Ви и тази на белите дробове ще се поеме от “машината сърце – бял дроб” (т.нар. извънтелесно кръвообращение). Увредените структури ще бъдат оперирани и възстановени. След операцията Вие ще бъдете в интензивно отделение, където за Вас ще бъде приготвено затоплено легло и Вие ще се възстановявате под внимателните грижи на лекуващия Ви персонал.
За постоянно наблюдение на Вашата сърдечна дейност ще ви бъдат залепени ЕГК–електроди. Посредством маншета, поставена на Вашата ръка, ще Ви бъде измерено кръвното налягане.
В една вена на предмишницата или на гърба на дланта ще Ви бъде поставена пластмасова канюла (периферен венозен път), по която ще текат инфузионни разтвори различни медикаменти. За точен контрол на Вашето артериално налягане и доставката на кислород за Вашето тяло, ще ви бъде поставена след местна упойка една пластична канюла в пулсиращ съд (артерия).
За дрениране на стомашния сок по време на операцията се поставя тънка сонда през носа. Като усложнение може да се появи кръвотечение от носа, което е преходно. Следващата манипулация е поставянето на централен венозен катетър в една вена на шията. Този катетър е необходим за преценяване на сърдечната дейност и за директното инжектиране в сърцето на медикаментите. Възможните рискове при поставянето на катетъра са въздушната емболия (попадане на въздух във вената) и сърдечни ритъмни смущения.
Най-накрая за проследяване на бъбречната функция в пикочния мехур се поставя един катетър. При наличие на уголемена простата може да се появи кръвотечение от пикочния канал, а при по-дълъг престой на катетъра – до инфекция на пикочния мехур.
Тубусът в трахеята Ви ще пречи да говорите, а наличните катетри и кабели ограничават Вашите движения.
Понякога след операцията Вие може да бъдете объркани (дезориентирани), което не е необичайно. Всеки човек реагира по различен начин на медикаментите и ефекта от операцията. Бъдете спокойни, това състояние е преходно и преминава за няколко часа.
Няколко дни след операцията Вие може да бъдете върнати обратно в предоперативното отделение.
След окончателното Ви или на Вашия близък стабилизиране, зарастване на раните и раздвижване предстои изписване и продължаване на лечението в домашни условия.

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК ПО НРД 2006 ГОДИНА
(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

ПАЦИЕНТ



име, презиме и фамилия по лична карта
Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No.
ж.к. ……….бл……….вх……..тел……………………………
Възраст:  пол:   
години м/ж семейно положение гражданство
ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК






име на лечебното заведение

код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията

Приет по клинична пътека No. 

Диагноза: МКБ . .

дата на приемане:    ИЗ:  
ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:   
ден месец година ден месец година

Вид на имплант Код процедура Място за прилагане на стикер с фабричния номер Фирма доставчик № на фактурата за закупуване на имплантанта Цена заплатена от НЗОК Цена доплатена от пациента Обща стойност на инплантанта




Обща стойност:

Забележки:
Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра.
Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК.
Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК.
Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.

дата на изписване:   
ден месец година
Пациент: Лекар:
(подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 207 “ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СЪРДЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В УСЛОВИЯТА НА ЕКСТРАКОРПОРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ. МИНИМАЛНО ИНВАЗИВНИ СЪРДЕЧНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ”

ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР