НАРЕДБА № 4 ОТ 7 ФЕВРУАРИ 2003 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "НЕОНАТОЛОГИЯ"
Обн. ДВ. бр.16 от 18 Февруари 2003г.
Член единствен. (1) С тази наредба се утвърждава медицински стандарт "Неонатология" съгласно приложението.
(2) Дейността по неонатология се осъществява при спазване на стандарта по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по неонатология.
Заключителни разпоредби
§ 1. Тази наредба се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

Приложение към член единствен

Медицински стандарт по неонатология

А. Определение
Неонатологията е профилна специалност на педиатрията. Основната цел на тази специалност е осигуряване на адекватна кардио-пулмонална адаптация на новороденото дете, своевременна и съвременна първична ресусцитация на рисковите новородени деца, ранна и висококвалифицирана диагностика на нозологичните категории, адекватно специфично терапевтично поведение, проследяване ефекта от приложеното лечение, ефективна профилактика и оценка на степента на късните последици. Неонатологията е специалност с интердисциплинарен характер, взаимодействащ с много медицински специалности - акушерство и гинекология, медицинска генетика, анестезиология и реанимация, педиатрия, кардиология, ендокринология, неврология, имунология, микробиология, лабораторна и функционална диагностика. Тя има следните компоненти:
1. Перинатална физиология - обхваща периода на интраутеринното развитие на плода до раждането на детето.
2. Неонатална физиология - спецификата на адаптация на новороденото към екстраутеринния начин на живот изисква високо професионална теоретична подготовка по проблемите на неонаталната физиология.
3. Неонатална патофизиология - съвкупност от разнообразни екзогенни и ендогенни фактори, оказващи влияние по време на бременността и в неонаталния период.Те обуславят наличието на специфични патологични състояния, част от които се срещат само при новородените деца.
4. Нозологична категоризация.
5. Диагностични и терапевтични методи; специфични дейности.
Медицинският стандарт по неонатология регламентира:
• Структурата на неонатологичните звена.
• Специфична окомплектованост с щатен персонал.
• Специализирано оборудване на звената съобразно нивото на звеното.
• Задължителен обем от специфични дейности в болничната и доболничната помощ съобразно нивото.
• Задължителни и препоръчителни диагностични и терапевтични методи, прилагани при новородени деца съобразно нивото на звеното.
• Етапи на професионална квалификация на лекарския и долекарския персонал.
Б. Стандарт за структура и организация на неонатологичната помощ
1. I ниво - Неонатологични сектори към АГ отделения в районни болници
1.1. Основни критерии за сформиране на неонатологичен сектор:
• Под 1000 раждания
• Бременности с нисък риск
• Възможност за кардио-пулмонална ресусцитация
• Липса на условия за провеждане на продължителна реанимация
• Новородените деца, нуждаещи се от интензивно лечение, се превеждат в неонатологични звена от II или III ниво
1.2. Основни дейности
• Рутинни грижи за новородено дете
1.3. Структура
• Зала за първична ресусцитация
• Сектор за здрави новородени деца
1.4. Апаратура
• Съвременна окомплектованост на залата за първична ресусцитация
• Неонатални легла в неонатологичен сектор - децентрализиран принцип съответно на родилните легла
2. II ниво - Неонатологични отделения към областни болници
2.1. Основни критерии
• Раждания над 1000
• Възможност за кардио-пулмонална ресусцитация след раждането при рискови новородени деца
• Ограничена по обем дейност и възможност за продължителна реанимация
• Наличие на условия за специални грижи
• Високорисковите новородени деца с по-комплексни проблеми се транспортират в отделения III ниво
• Неонаталният транспорт се извършва от неонатолозите в звеното
2.2. Основни дейности
• Рутинни грижи
• Специални грижи
• Интензивно лечение I ниво
2.3. Структура
• Зала за първична ресусцитация към родилна зала
• Сектор за здрави новородени деца на децентрализиран принцип
• Сектор за специални грижи
• Сектор за интензивно лечение I ниво (интензивни грижи). Необходимост от легла за интензивно лечение - 0,4 - 1,5/1000 раждания.
2.4. Апаратура
• Съвременна окомплектованост на залата за първична ресусцитация
• Неонатални легла в неонатологичен сектор - децентрализиран принцип = брой на родилните легла
• Зали за интензивно лечение, оборудвани съобразно изискванията на стандарта за интензивно лечение. Интензивните легла са оборудвани съобразно стандарта за функционална единица за интензивно лечение в неонатологията
3. III ниво - Неонатологични отделения/клиники към междуобластни, университетски и национални болници
3.1. Основни критерии за сформиране на неонатологична клиника
• Обслужване на високорискови новородени деца
• Лечение на случаи с комплексна патология, изискващи участие и на други педиатрични субспециалности
• Лечение на новородени деца с ниско и екстремно ниско тегло, изискващи продължителна реанимация
• Приемане на трудни за диагноза и лечение случаи от други звена
• Възможност за спешна комплексна параклинична диагностика: клинична, микробиологична и вирусологична
• Обучение на специалисти по педиатрия и неонатология
• Научноизследователска дейност
3.2. Основни дейности
• Рутинни грижи
• Специални грижи
• Интензивно лечение II ниво
3.3. Апаратура по медицински стандарти за интензивно лечение и специфичните изисквания за една функционална единица
4. Отделения за специални грижи на новородени деца
Отделенията за специални грижи се обособяват като звена за доотглеждане на високорискови новородени деца.
4.1. Основни дейности:
• Мониториране на дишане, сърдечна дейност или пулсоксиметрия
• Кислородотерапия
• Тотално или парциално парентерално хранене
• Ентерално хранене с оро- или назогастрална сонда
• Грижи за деца с минимални хирургически интервеции в предхождащите 24 часа
• Грижи за деца в терминално състояние, но не в деня на смъртта
• Фототерапия
• Специално мониториране (напр. кръвна глюкоза или билирубин)
• Активно наблюдение
• Лечение с антибиотици
• Грижи за трахеотомирани деца след втората седмица
4.2. Апаратура - съобразно диагностични и терапевтични дейности на звеното
5. Клинични критерии и категории новородени деца за интензивно лечение
5.1. I ниво интензивно лечение
Осъществява се в отделение за интензивно лечение с непрекъснато обслужване от сестрински персонал, който може да поеме грижата за повече деца, отколкото при второ ниво. Лекарското наблюдение не е така активно както при второ ниво.
Включват се следните групи новородени деца:
- респираторен дистрес през първите 24 часа с необходимост от FiO2 0,4 - 0,6 или възникнала необходимост от вентилация с позитивно налягане;
- необходимост от частично парентерално хранене;
- деца с гърчов синдром;
- с необходимост от обменно кръвопреливане без други заболявания;
- постоперативен период след 48-ия час.
5.2. II ниво интензивно лечение
Осъществява се в отделение за интензивно лечение, където се осигурява непрекъснато наблюдение и лечение от сестрински и лекарски персонал.
Включват се следните групи новородени деца със:
- тежък респираторен дистрес през първите 48 часа с необходимост от FiO2>0,6;
- асистирана вентилация, вкл. постоянно положително налягане и 24 часа след прекратяване на изкуствената вентилация;
- гестационна възраст под 27 седмици през първите 48 часа след раждането;
- тегло под 1000 г през първите 48 часа след раждането;
- необходимост от оперативна интервенция - предоперативна подготовка и 48 часа постоперативен период;
- доминираща неврологична симптоматика;
- необходимост от обменно кръвопреливане, съчетано с други заболявания;
- рецидивиращи апнеи, изискващи чести интервенции - над 5 стимулации за 8 часа или ресусцитация с интермитентно позитивно налягане в дихателните пътища два или повече за 24 часа;
- необходимост от циркулаторно подпомагане - инотропни средства, три или повече преливания за 24 часа, вливане на простагландини;
- перитонеална диализа.
В. Медицински стандарт за отделение/клиника за интензивно лечение в неонатологията
1. Отделение/клиника за интензивно лечение е структура на лечебно заведение за болнична помощ и отговаря на изискванията, регламентирани в "Медицински стандарт за интензивно лечение".
2. Отделение/клиника за интензивно лечение е със статут на спешна клиника/отделение.
Профилирането по предмет на дейност и тежестта на здравословното състояние на основния континтгент новородени деца определят т. нар. "Ниво на интензивно лечение".
3. Критерии за оценка на интензивно лечение
3.1. Първи основен критерий: по дейности и контингент, цитирани в 5.1 и 5.2
3.2. Втори основен критерий за ниво на интензивно лечение е т.нар. отношение (акушерка) сестра/новородено
• При I степен ниво на интензивно лечение отношението сестра/новородено е 1:3, т.е. една сестра полага грижи за три новородени деца (необходими са 2 сестри на едно легло за 24 часа).
• При II степен ниво на интензивно лечение отношението сестра/новородено е 1:2, т.е. една сестра полага грижи за едно до две новородени деца (необходими са 4 сестри на едно легло за 24 часа).
4. Персонал
4.1. Отделение/клиника за интензивно лечение се състои от: постоянен медицински и немедицински персонал, който включва: ръководител на отделение/клиника за интензивно лечение, старша медицинска сестра на отделение/клиника за интензивно лечение, лекарски състав, сестрински състав, евентуално рехабилитатор, немедицински персонал - медицински секретар, санитари, чистачи.
4.2. Щатният брой лекари в отделение/клиника за интензивно лечение е в зависимост от: Брой легла и индекс на заетост на леглата в клиника/отделение за интензивно лечение. Степен и тежест на новородените по европейски стандарт. Брой на инвазивните интервенции. Ниво на интензивно лечение. Научна и преподавателска натовареност на лекарския и сестринския състав. Щатният брой медицински сестри в отделение/клиника за интензивно лечение се определя от нивото на интезивно лечение.
4.3. Немедицинският постоянен (щатен) персонал включва: медицински секретар - 1 на 12 легла или 1 на 6 легла, ако участва в оформянето на медицинската документация на пациентите. Чистачи (санитари) по 2 души на дневна смяна с разчет на разгъната площ за почистване 50 m2. Рехабилитатор с разчет 1 на 12 легла.
4.4. Нещатен медицински и немедицински персонал, задължително на разположение (на повикване) 24 часа в денонощието, включва: общ хирург, рентгенов лаборант, педиатър-кардиолог, техник "Газови инсталации", техник "Електромедицинска апартура"и клиничен микробиолог.
5. Организация на работа в отделение/клиника за интензивно лечение
5.1. Основната дейност на отделение/клиника за интензивно лечение се извършва от екипи.
5.2. За всяка работна смяна с продължителност 12 часа се определя екип за осъществяване на прекия диагностично-лечебен процес с ръководител лекар и с ръководител на сестринсия екип - медицинска сестра.
5.3. Лекар от състава на отделение/клиника за интензивно лечение за осъществяване на консултативна дейност за републиканска консултация в планов порядък и в други клиники на лечебното заведение.
6. Легла в отделение/клиника за интензивно лечение:
6.1. Приблизително 4 % от общия брой легла в лечебно заведение трябва да са със статут на интензивни легла, а за университетските болници - около 10 %. Леглата в отделение/клиника за интензивно лечение са специализирани - т. нар. интензивни легла. Тяхното разположение осигурява приоритетен достъп на персонала до новородените, до съответната апаратура, до изводите на електрическата и газовата инсталация.
6.2. Броят легла в отделение/клиника за интензивно лечение не трябва да е под 6, оптималният брой легла е 8, а максималният - 10 - 12.
7. Инсталации в клиника/отделение за интензивно лечение:
7.1. Електрозахранване с двойно осигуряване (аварийно захранване с генератор). До всяко легло трябва да са инсталирани не по-малко от 10 заземени (тип шоко) електрически извода. Във всяка зала трябва да има поне един инсталиран заземен (тип шоко) електрически извод за включване на мобилна рентгенова апаратура.
7.2. Аспирационна система, която поддържа налягане не под 500 mm Hg и има поне един извод за всяко легло.
7.3. Инсталация за сгъстен въздух, която поддържа налягане не под 5 bar и има поне един извод за всяко легло.
7.4. Инсталация за кислород под налягане, която поддържа налягане не под 5 bar и има поне един извод за всяко легло.
7.5. Общо луминесцентно осветление със 150- ватови крушки и нощно луминесцентно осветление с 20 - 100-ватови крушки.
Препоръчва се климатична инсталация.
8. Оборудване с апаратура в отделение/клиника за интензивно лечение:
8.1. Задължително оборудване на една функционална единица за интензивно лечение в неонатологията включва:
- интензивен неонатален инкубатор;
- неонатален респиратор (за конвенционална и неконвенционална апаратна вентилация);
- неонатални монитори за жизнено важни показатели (СЧ, ДЧ, арт. налягане, пулсоксиметрия);
- системи за постоянна интравенозна инфузия (перфузор помпи);
- система за дозирано подаване на овлажнен и затоплен кислород.
8.2. Задължително оборудване с апаратура за общо използване:
- транспортен ехограф с възможност за ехокардиография и доплер;
- мобилен рентгенов апарат;
- фотолампи за конвенционална и интензивна фототерапия;
- ЕКГ апарат;
- дефибрилатор.
8.3. Препоръчително оборудване - броят на перфузор помпите да бъде 5 - 8 бр. за легло.
9. Територия на "отделение/клиника за интензивно лечение"
9.1. Клиника/отделение за интензивно лечение е териториално обособена болнична структура с режим на "ограничен достъп". Не се допуска кръстосване на потоците "чисто/мръсно".
9.2. Норми за територия на отделение/клиника за интензивно лечение: площ за 1 новородено - до 8 m2/легло; свободна площ за преминаване между работните места - 2,5 m; под с гладка повърхност, прави ъгли; широки врати за преминаване на апаратура.
10. Служебни помещения в клиника /отделение за интензивно лечение:
• Манипулационна - помещение, оборудвано с рафтове и заключващи се шкафове за медикаменти, шкафове за стерилни материали, шкафове за нестерилни материали, плотове за подготовка на медикаменти за парентерална апликация с камера за стерилен ламинарен поток, адекватно осветление.
• Сервизно помещение за подготовка на млечни храни - оптимална площ 6 m2.
• Сервизно помещение за използвани шишета и биберони.
• Апаратна стая - отделно помещение за съхраняване и малки ремонти на апаратура със съответното електрозахранване, инсталации за кислород и сгъстен въздух; оптимална площ - 5 m2 на едно легло.
• Локална зала за деконтаминация, дезинфекция и измиване на инкубатори.
• Експресна клинична лаборатория с възможност за: кръвно-газов анализ, електролити, хемоглобин (хематокрит), кръвна захар.
• Складови помещения. Оптималното разстояние от складовите помещение до залите за интензивно лечение да е до 30 m2; оптимална площ на склад за консумативи - 5 m2 на едно легло.
• Помещение за съхранение и обработка на материали. Обособяване на отделни зали за обработка на "чисти" и "мръсни" материали.
• Офис на старша медицинска сестра, оборудван с телефон.
• Помещения за почивка на персонала с оптимална площ 8 m2, с места за преобличане, тоалетни, душове, телефон.
• Кабинет за лекари - оптимално един кабинет за двама лекари на пълно работно време, телефон.
• Спално помещение за лекари - оптимална площ 16 m2, с телефон.
• Помещение за информация на родителите на пациентите - оптимална площ 12 m2.
• Конферентна зала - оптимална площ - 30 m2.
• Компютърна зала.
11. Диагностично-лечебният процес в отделение/клиника за интензивно лечение се реализира въз основа на периодично осъвременявани и задължително прилагани протоколи за добра клинична практика. Те се основават на принципните постановки на този стандарт и отразяват локалните условия за тяхното приложение.
12. Медицинската документация на пациента в клиника/отделение за интензивно лечение е "История на заболяването" със следните задължителни компоненти: анамнеза; неонатологичен статус; схема за определяне на гестационна възраст; неврологичен статус. Реанимационният лист включва: мониторирани жизнено важни показатели; лабораторни и микробиологични данни; баланс на приети/отделени течности. Терапевтичен лист. Клинични бележки (декурсуси) и етапни епикризи. Дизайнът на "История на заболяването" и реанимационния лист се съобразява с факта, че динамиката на патологичните процеси при новородените деца, обект на интензивно лечение, е много бърза, поради което отразяването на данните от клиничната симптоматика, мониторинга и терапевтичните въздействия трябва да е през кратки интервали от време и да отразява тяхната взаимозависимост.
13. Изисквания към персонала в отделение/клиника за интензивно лечение:
13.1. Ръководител на отделение / клиника за интензивно лечение:
- носи пълна отговорност за всички дейности в клиника/отделение за интензивно лечение;
- призната специалност по педиатрия и неонатология;
- квалификация и клиничен опит в областта на интензивното лечение и с компетентност по клинични, административни и научно-учебни въпроси;
- с постоянно участие в диагностично-лечебния процес в отделение/клиника за интензивно лечение - лекар на пълно работно време, като поне 75 % от професионалната му дейност е свързана с дейността на отделение/клиника за интензивно лечение; не може едновременно да заема ръководни постове в други клинични структури на лечебното заведение; ръководи и пряко участва в изготвянето на диагностични и терапевтични протоколи и стандарти на отделение/клиника за интензивно лечение;
- ръководи и пряко участва в учебния процес, провеждащ се в отделение/клиника за интензивно лечение.
13.2. Старша медицинска сестра на отделение/ клиника за интензивно лечение:
- носи отговорност за всички дейности, извършвани от сестринския състав в клиника/отделение за интензивно лечение;
- отговаря за изправността на инсталациите и апаратурата, водени на материален отчет в клиника/отделение за интензивно лечение;
- отговаря за движението (изписване, разпределение, отчет) на лекарства и консумативи в клиника/отделение за интензивно лечение;
- организира лечебно-диагностичната дейност на сестринския персонал и участва с редуциран обем в рутинните сестрински дейности; при възникване на необходимост може да изпълнява функциите на която и да е медицинска сестра;
- ръководи и пряко участва в учебния процес на сестринския персонал, провеждащ се в отделение/клиника за интензивно лечение.
13.3. Лекар в отделение/клиника за интензивно лечение:
- назначава се за член или ръководител на екип за интензивно лечение в отделение/ клиника за интензивно лечение;
- като ръководител или член на екип за интензивно лечение носи пълна отговорност за пациентите, на които той е лекуващ лекар, от началото на работната си смяна до предаването на грижите за тях на друг екип за интензивно лечение или на медицински персонал с адекватна квалификация;
- призната специалност по педиатрия и неонатология;
- квалификация в областта на интензивното лечение; минималният квалификационен минимум изисква владеене и приложение на методите, касаещи интензивното лечение, регламентирани в този стандарт;
- прилага утвърдените в отделение/клиника за интензивно лечение протоколи и стандарти.
13.4. Медицинска сестра в отделение/клиника за интензивно лечение:
- назначава се за ръководител или член на сестрински екип за интензивно лечение в отделение / клиника за интензивно лечение;
- отговаря за изправността на инсталациите и апаратурата, използвани при пациенти, на които тя е лекуваща сестра, за времето на нейната работна смяна;
- отговаря за движението (изписване, прилагане, отчет) на лекарства и консумативи, използвани при пациенти, на които тя е лекуваща сестра, за времето на нейната работна смяна;
- като ръководител или член на сестрински екип за интензивно лечение носи пълна отговорност за пациентите на ниво "сестрински грижи", на които тя е лекуваща сестра, от началото на работната си смяна до предаването на грижите за тях на друг сестрински екип за интензивно лечение или на медицински персонал с адекватна квалификация;
- работи съгласно протокол, регламентиращ нейната дейност (мониторинг, манипулации, назначения, общи грижи), а по отношение на всеки конкретен пациент изпълнява нарежданията на ръководителя на екипа за интензивно лечение;
- квалификация в областта на интензивното лечение; минималният квалификационен минимум изисква владеене и приложение на методите, касаещи интензивното лечение на ниво "сестрински грижи"; препоръчва се специализация (курсове) по неонатология и интензивно лечение;
- прилага утвърдените в отделение/клиника за интензивно лечение протоколи и стандарти на ниво "сестрински грижи".
Г. Стандарти за диагностични и терапевтични методи в неонатологичните звена
1. Неонатологично звено (сектор) - I ниво
1.1. Характеристика на дейностите:
• Кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца с перинатална асфиксия
• Начална стабилизация и подготовка за транспорт при необходимост от превеждане на новородените деца в отделения от II или III ниво
• Рутинни грижи за новородени деца
1.2. Терапевтични методи:
• Поставяне на периферен венозен катетер или умбиликален катетер при необходимост от ресусцитация и начална стабилизация
• Кислородолечение с назален катетер, маска, палатка и др. в рамките на ресусцитация и начална стабилизация и подготовка за транспорт
1.3. Диагностични методи:
• Анамнеза и статус на новородено дете по образец
• Изследване на ПКК, кръвно-газов анализ
• Изследване на кръвна захар и билирубин
• Образни методи - рентгенологично изследване по показания
2. Неонатологични отделения II ниво
2.1. Характеристика на дейностите:
• Кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца с перинатална асфиксия
• Рутинни грижи за здрави новородени деца
• Специални грижи за новородени деца
• Интензивно лечение I ниво
• Начална стабилизация, подготовка за транспорт и осъществяването му при необходимост от превеждане на новородени деца в отделения III ниво
2.2. Терапевтични методики:
• Инфузионно и медикаментозно лечение през периферен венозен катетер
• Частично парентерално хранене през периферен венозен катетер
• Кислородолечение - назален катетер, маска, палатка
• Асистирани методи на вентилация при налично спонтанно дишане - назален CPAP (continious positive airway pressure или постоянно положително налягане), за предпочитане с приложение на Infant flow system или назална интермитентна вентилация с положително налягане
• Изкуствена вентилация с положително налягане от конвенционален тип (IMV - интермитентна мандаторна вентилация, IPPV - интермитентна вентилация с позитивно налягане), препоръчително използване и на синхронизирани методи на вентилация, но при кислородни нужди под FiO2 0,8 през първите 48 часа.
• При необходимост от сърфактант терапия новородените деца се превеждат в регионалното неонатологично отделение III ниво
• При необходимост от продължителна дихателна реанимация (над 10 дни) новородените деца се превеждат с интензивен транспорт в регионалното неонатологично отделение III ниво
• Постекстубационно лечение - кислородолечение, инхалаторна терапия, бронхиален дренаж, муколитична терапия, приложение на инхалаторни бета-миметици и кортикостероиди
• Плеврален дренаж при пневмоторакс и плеврални изливи
• Обменно кръвопреливане съобразно показания по протокол при деца без усложнения и значима съпътстваща патология
• Конвенционална фототерапия
• Комплексно лечение на новородени деца с майчино-фетални и генерализирани неонатални инфекции
• Комплексно лечение на новородени деца с ритъмни нарушения на дишането
• Антиконвулсивно и поддържащо лечение при новородени деца с гърчове и друга неврологична симптоматика в субакутния стадий след диагностично прецизиране в регионалния център III ниво
• Постоперативни грижи след 48-ия час от оперативната интервенция с изключение на оперативни интервенции по повод диафрагмална херния, аномалии на трахеята и хранопровода и бронхо-пулмоналната система.
2.3. Диагностични методи:
• Анамнеза и статус на новородено дете по образец
• Лабораторни изследвания - ПКК, кръвно-газов анализ, йонограма, серумен билирубин с фракции, общ и йонизиран калций, урея, креатинин, чернодробни ензими, С-реактивен протеин, общ белтък с протеинограма, клинично изследване на урина и ликвор
• Мониториране - сърдечна дейност, дихателна честота, транскутанна кислородна сатурация
• Микробиологични изследвания - периферни проби, хемокултури, урокултури, трахеален аспират
• Образни изследвания - рентгенографии, контрастно изследване на гастро-интестиналната система, бъбреци и пикочни пътища на новородени деца, трансфонтанелна ехография, ехографско изследване на абдоминални органи
• Специални изследвания - офталмоскопия, изосерологични проби, електрокардиография
3. Неонатологични отделения III ниво
3.1. Характеристика на дейностите:
• Кардио-пулмонална реанимация на новородени деца с перинатална асфиксия
• Рутинни грижи за здрави новородени деца
• Специални грижи за новородени деца
• Интензивно лечение II ниво, вкл. комплексно интензивно лечение на новородени деца с тегло под 1500 г
• Комплексно лонгитудинално проследяване на рискови новородени деца (неврологичен статус, мозъчна ехография, сензорни функции, психо-моторно развитие, соматични проблеми, свързани с други педиатрични субспециалности, включване в програми за двигателна рехабилитация)
3.2. Терапевтични методики:
• Инфузионно и медикаментозно лечение чрез централен и периферен венозен катетер
• Тотално парентерално хранене
• Частично парентерално хранене
• Продължително приложение на инотропни средства чрез централен венозен катетер
• Продължителна дихателна реанимация
• Изкуствена вентилация с приложение на следните методи - IMV (интермитентна мандаторна вентилация), IPPV (интермитентна вентилация с позитивно налягане), синхронизирана или пациент-тригерирана вентилация (съотв. SIMV, SIPPV), високочестотна вентилация (pressure support вентилация, вентилация с гарантиран обем - препоръчително).
• Изкуствена вентилация по някой от посочените методи при всички новородени деца с необходимост от FiO2 > 0,8 през първите 48 часа
• Приложение на сърфактант терапия - профилактично или терапевтично
• Асистирани методи на вентилация при спонтанно дишане - назална интермитентна вентилация с позитивно налягане и постоянно положително налягане в дихателните пътища, препоръчително с използване на Infant Flow System
• Кислородотерапия
• Постекстубационно лечение - аспирация, бронхиален дренаж, инхалаторно лечение, инхалаторно приложение на бета-миметици и кортикостероиди
• Торакоцентеза и плеврален дренаж
• Лечение на новородени деца с персистираща белодробна артериална хипертония - приложение на магнезиев сулфат, за предпочитане инхалаторно лечение с азотен окис
• Обменно кръвопреливане при деца с усложнения и придружаваща патология (инфекции, неврологични увреждания)
• Конвенционална и интензивна фототерапия
• Лечение на новородени деца с усложнени бактериални инфекции - менингоенцефалит, остеоартрит и др.
• Антиконвулсивно и церебропротективно лечение в острия стадий на тежки хипоксично-исхемични увреждания на ЦНС (ХИЕ III ст.) и др.
• Антиконвулсивно и комплексно лечение при мозъчни кръвоизливи у доносени деца и интравентрикуларни кръвоизливи III и IV степен у недоносени новородени деца
• Терапевтични и диагностични вентрикулни пункции при новородени деца с хидроцефалия в острия стадий.
• Постоперативно лечение на новородени деца в първите 48 часа след интервенцията и през целия постоперативен период при новородени деца с диафрагмална херния, трахео-езофагеални аномалии и аномалии на бронхо-белодробната система.
• Лечение на новородени деца с трахеална канюла през първите две седмици след поставянето й.
• Лечение с Indomethacin и възможност за оперативно лечение на персистиращ артериален канал
• Дефибрилация и медикаментозно лечение на ритъмни и проводни нарушения
• Двигателна рехабилитация на новородени деца с неврологични увреждания
• Организация и провеждане на крио- или лазертерапия при недоносени новородени деца с ретинопатия на недоносеността
• Перитонеална диализа при новородени деца с бъбречна недостатъчност
3.3. Диагностични методи:
• Анамнеза и статус по стандартизиран протокол и образец
• Лабораторни изследвания - ПКК, кръвно-газов анализ, билирубин с фракции, общ и йонизиран калций, урея, креатинин, чернодробни ензими, С-реактивен протеин, общ белтък и протеинограма, прокалцитонин, холестерол и триглицериди, серологични проби за вродени инфекции, разширени изосерологични изследвания с определяне титър на еритро- и тромбоцитни антитела, комплексни вирусологични диагностични методи, вкл. директна изолация и ДНК полимеразна реакция, метаболитен скрининг, клинично изследване на урина и ликвор, урина за аминокиселини и органични киселини, изследване на амоняк и лактат, цитологично изследване на трахеална лаважна течност.
• Образни методи на изследване - рентгенографии; контрастно изследване на гастро-интестиналния тракт, бъбреците и пикочните пътища; трансфонтанелна ехография; абдоминална ехография; ехокардиография; компютърна аксиална томография; магнитно-ядрен резонанс.
• Мониториране на жизнени показатели - сърдечна честота; дихателна честота; пулсоксиметрия, артериално налягане по осцилометричен метод, измерване на централно венозно налягане.
• Електрофизиологични изследвания - електроенцефалография, евокирани потенциали - слухови, зрителни; електромиография.
• Микробиологични изследвания - хемокултура с микробно число; трахеален аспират с микробно число; периферни проби; проби от ЦВК; урокултура с микробно число; ликворокултура; определяне на антибиотична чувствителност, латексаглутинационни проби от ликвор; латексаглутинационна проба от урина за стрептококи гр. В.
• Други - офталмоскопия, проследяване на недоносени новородени деца с ретинопатия на недоносеността.
4. Специализирани неонатологични отделения за специални грижи на недоносени новородени деца
4.1. Характеристика на дейностите:
Специални грижи при недоносени новородени деца
4.2. Терапевтични методи:
• Инфузионно и медикаментозно лечение чрез периферен венозен катетер
• Частично парентерално хранене
• Кислородотерапия - назален катетер, маска, палатка
• Поддържащо антиконвулсивно лечение при деца с неврологична симптоматика и гърчове
• Ентерално хранене със сонда
• Дихателна кинезитерапия и инхалаторно лечение при недоносени новородени деца с бронхо-пулмонална дисплазия най- малко десет дни след екстубацията
• Конвенционална фототерапия
• Грижи за новородени деца с трахеална канюла след втората седмица от поставянето й
• Терапевтични вентрикулни пункции при недоносени новородени деца с хидроцефалия в субакутен и хроничен стадий
• Организация за провеждане на крио- или лазертерапия при недоносени новородени деца с ретинопатия на недоносеността
4.3. Диагностични методи:
• Анамнеза и статус по образец
• Лабораторни изследвания: ПКК, кръвно-газов анализ, кръвна захар, йонограма, чернодробни ензими, билирубин с фракции, урея, креатинин, клинично изследване на урина и ликвор
• Мониториране на жизнени показатели - сърдечна честота, дихателна честота, транскутанна кислородна сатурация
• Образни методи - рентгенологично изследване
• За други образни изследвания по показания се използват регионалните звена II или III ниво.
• Други: осигуряване на офталмологично проследяване по утвърдения диагностичен и терапевтичен протокол за ретинопатия на недоносеността с провеждане на директна и индиректна офталмоскопия.
• Микробиологични: периферни проби; хемокултура; урокултура; ликворокултура
5. Квалификационни критерии за специалист педиатър - неонатолог
5.1. Дейности и манипулации
• ендотрахеална интубация; катетеризация на умбиликални съдове; обменно кръвопреливане; поставяне на периферен венозен катетер; трахео-бронхиален лаваж; уретрална катетеризация на новородени деца; лумбална пункция при новородени деца; извършване на интензивен неонатален транспорт; поставяне на централен венозен катетер; вентрикулна пункция при новородени деца; торакоцентеза и плеврален дренаж.
5.2. Диагностични методики
• анамнеза и статус на новородено дете; определяне на гестационна възраст по морфологични критерии; определяне на гестационна възраст по неврологични критерии; мониториране на жизнени показатели в неонаталния период; интерпретация на неонатални рентгенологични изследвания; интерпретация на неонатална ЕКГ; интерпретации на други образни изследвания, вкл. компютърна аксиална томография и магнитно-ядрен резонанс; извършване на спешни ултразвукови изследвания: абдоминална ехография и трансфонтанелна ехография; интерпретация на резултатите от неврофизиологични изследвания - ЕЕГ, евокирани потенциали, електромиография.
5.3. Общотерапевтични проблеми в периода на новороденото
• Неонатални инфекции
• Неонатални белодробни заболявания, вкл. хронични белодробни заболявания
• Неврологични заболявания в неонаталния период
• Диагностика и начална стабилизация при критични вродени кардиопатии
• Хипербилирубинемии в периода на новороденото
• Чернодробни заболявания в неонаталния период - диагностика на вродени аномалии и неонатален хепатит
• Диагноза на хирургични заболявания в неонаталния период и методи на предоперативна подготовка
• Бъбречна недостатъчност в периода на новороденото
• Ранни метаболитни отклонения - хипогликемия, хипокалциемия, хипонатриемия и др.
• Ятрогенно обусловени нарушения в неонаталния период
• Наследствени заболявания на обмяната на веществата и хромозомни болести - диагностичен подход
• Дерматологични проблеми в неонаталния период
• Неонатални очни заболявания - диагностичен протокол и рискови фактори за ретинопатия на недоносеността
• Особености на фармакотерапията и фармакокинетиката в периода на новороденото
• Принципи на диспансеризацията и лонгитудинално наблюдение на рискови новородени деца
5.4. Специални терапевтични методи
• кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца; кислородотерапия - начини на приложение, индикации, дозиране, ятрогенни ефекти; приложение на различни методи за подпомагане на дишането в неонаталния период; постоянно положително налягане в дихателните пътища; назална интермитентна вентилация с позитивно налягане; интермитентна мандаторна вентилация; интермитентна вентилация с позитивно налягане; синхронизирана вентилация; високочестотна вентилация; сърфактант терапия при различни форми на неонатален респираторен дистрес синдром; пълно и частично парентерално хранене при новородени деца; конвенционална и интензивна фототерапия при неонатални хипербилирубинемии; лечение на персистираща белодробна артериална хипертония в периода на новороденото; лечение на транзиторна миокардна исхемия; лечение на хемодинамично значим персистиращ артериален канал.
Д. Неонатален транспорт
1. Принципи:
• Осигуряване на начална стабилизация и оптимална подготовка на новороденото дете за транспорт
• Осигуряване на топлинен комфорт
• Наблюдение от опитен и квалифициран за тази дейност персонал
• Избягване на вибрации и сътресения
• Оптимален критерий е качеството, а не времето
2. Индикации:
• Всички състояния на новороденото дете, налагащи превеждането му от отделение I ниво в неонатологично отделение II или III ниво, съобразно утвърдения им обем дейности.
• Всички състояния на новороденото дете, налагащи превеждането му от неонатологично отделение II ниво в неонатологично отделение III ниво, съобразно утвърдения обем дейности.
• Родителите на детето подписват информирано съгласие за извършване на транспорт
3. Организация на транспорта
3.1. Оборудване на интензивна транспортна единица
• Интензивен транспортен инкубатор с респиратор, осигуряващ параметри на вентилацията, подходящи и за деца с тегло под 1500 г. Препоръчително е оборудване и с модул за постоянно положително налягане, тип infant flow system, подходящ за транспорт на недоносени новородени деца.
• Възможност за кислородотерапия с маска при деца на спонтанно дишане
• Кислородни бутилки и сгъстен въздух
• Аспиратор
• Монитор за сърдечна и дихателна честота
• Пулсоксиметър
• Осцилометричен апарат за артериално налягане (препоръчително)
• Перфузори с автономно захранване
3.2. Провеждане на транспорта
• Мониторират се дишане, сърдечна честота, транскутанна кислородна сатурация, ректална температура или кожна температура
• Преди започване на транспорта са изследвани кръвно-газов анализ и кръвна захар, оценена е степента на стабилизация
• Наблюдава се цветът на кожата и двигателната активност
• Непрекъснато се следят подаваните от респиратора инспираторно и експираторно налягане
• Осигурява се сигурен венозен път, по време на транспорта се влива 5 % глюкоза и по индикации лекарства.
3.3. Необходимо оборудване с лекарства и консумативи за транспорт
• Медикаменти: глюкоза - 5 %, 10 %, 20 %; 0,9 % разтвор на натриев хлорид; Натриев бикарбонат - амп. 8,4 %; Адреналин - амп. 1 мг/1 мл; Калциев глюконат 10 %; Фурантрил; Вит.К; Phenobarbital; Diazepam; Narcantil; 5 % Human albumin.
• Консумативи: спринцовки 1 мл, 2мл; инфузионни удължители; инфузионни спринцовки 50 мл; торакален катетер № 8, № 10; аспирационни катетри F 6, 8,10; ендотраттхеални тръби - ID 2,5, 3,0.
• Инструментариум: ларингоскоп с права лъжица; инструмент на Magill; неонатален балон с маска.
Е. Стандарт за професионална квалификация на персонала, работещ в неонатологични отделения
1. Неонатологичните сектори или неонатологични звена първо ниво се обслужват от лекар със специалност педиатрия и завършен основен курс по неонатология и сертификат за първична ресусцитация.
2. В неонатологичните отделения броят на неонатолозите се определя съобразно структурата, ражданията и дейността на отделението.
3. Всички лекари в неонатологични звена да бъдат със специалност по педиатрия или програма за придобиване на специалност по неонатология.
4. За качествените медицински грижи на болните се осигурява съотношение 1:3 лекарски и сестрински персонал. Допълнително повишаване на квалификацията както на лекарския, така и на сестринския персонал в специализирани курсове чрез системата на непрекъснато следдипломно обучение.
5. Медицинската сестра (акушерка) в неонатологичните звена задължително преминава курс на квалификация по проблемите: грижи за новороденото дете, терморегулация, мониторинг на жизнено важните показатели, участие в специфични диагностични и терапевтични процедури.
6. Немедицинският персонал отговаря за хигиенно-санитарното състояние на отделението, като след прекарана квалификация извършва деконтаминация, дезинфекция и подготовка за стерилизация на инструментариум, консумативи, пелени, работно облекло, дезинфекция на инкубатори, основно миене на респиратори, аспиратори и шлангове на същите.
Ж. Изисквания за оборудване на сектори/отделения за рутинни и специални неонатологични грижи
1. Зала за първична ресусцитация.
2. Зала за рутинни грижи.
2.1. Всяка зала да разполага задължително със:
• мивка с течаща студена и топла вода;
• дистрибутори за течен сапун, дезинфектант и тоалетна хартия;
• централно и локално осветление;
• бактерицидни лампи;
• шкафове със специален плот, опакован с материал, позволяващ дезинфекция;
• централно отопление.
2.2. Залата за рутинни грижи да бъде във функционална връзка с родилките.
3. Зала за специални грижи.
• Оборудване: мониторни системи за жизнено важни показатели (броят на мониторите да съответства на броя на леглата за специални грижи); инкубатори за специални грижи; перфузор помпи за парциално парентерално хранене; фотолампи за конвенционална фототерапия; централна кислородна инсталация с ротаметри за дозиране овлажняване и затопляне на кислорода (задължително за всяко легло за специални грижи); централна аспирационна система.
4. Неонатологичните звена за специални грижи разполагат задължително със:
• вътрешнокомуникативни връзки за колаборация с лабораторни звена;
• инсталация за повикване по спешност в залите (светлинно-информационна, звукова);
• манипулационна за подготовка на инфузионни разтвори и медикаменти;
• млечна кухня, отговаряща на изискванията на ХЕИ;
• зала за локална деконтаминация, дезинфекция и подготовка на материали за стерилизация;
• апаратна за чисти апарати;
• стая за майки-придружителки.
5. Помощни помещения
• външни съблекални за работния персонал;
• стая за почивка на дежурния персонал;
• канцелария за технически сътрудник и водене на документацията;
• складове за инструменти, консумативи, дезинфектанти;
• компютърна система за оформяне на болничните документи и показатели на звеното.
6. В залите за специални грижи на рискови новородени деца се спазват правилата за асептика и антисептика:
• всяка зала се почиства, измива и дезинфектира веднъж седмично и по показания съобразно изолирания микробиологичен щам при децата;
• апаратурата и техниката в залите се почистват и дезинфектират ежедневно (инкубатори, перфузори и монитори - двукратно текущо) и основно на всеки 5 дни; маркира се датата на основната дезинфекция на инкубатора.
7. Работно облекло на персонала, болнично бельо и облекло на новородените деца.
• пелените и бебешките дрешки се доставят ежедневно от централната стерилизация;
• престилките за индивидуално обслужване на рискови новородени деца се доставят ежедневно от централната стерилизация;
• работното облекло на персонала се сменя ежедневно;
• работните обувки на персонала в неонатологичните звена подлежат на основна дезинфекция един път седмично.
8. Осигуряване на стерилна дестилирана вода за:
• инкубатори;
• аспиратори;
• млечна кухня за подготовка на храна.
9. Храненето на новородените деца се извършва, както следва:
• Естествено хранене (кърмене след инструктаж);
• Смесено хранене;
• Изкуствено хранене;
• Изисквания за консумативите, бибероните и шишетата: стерилизацията на бибероните и шишетата се извършва в автоклав на 121 градуса С; храната се подготвя със стерилна дестилирана вода непосредствено преди всяко хранене; съдовете, в които се подготвя храната, подлежат на дезинфекция и стерилизация.
10. Необходим минимум от консумативи за новородено дете на апаратна вентилация:
• за интубация: комплект - назотрахеална тръба, сонди за аспирация, балон за обдишване - амбу, аспиратор, ларингоскоп;
• за трахеален лаваж: при деца на апаратна вентилация се използват сонди за трахеален лаваж № 6 и за аспирация № 8. Сет за трахеална лаважна течност с цел микробиологичен контрол;
• мониториране на жизнено важни показатели: неонатални електроди за мониторен контрол; видът на електродите се определя съобразно мониторните системи и теглото на детето; маншети за кръвно налягане по осцилометричен метод № 1, 2, 3, 4;
• инфузионен комплект: епикутанни централни венозни катетри (ЦВК) - при всички новородени деца с ниско и екстремно ниско тегло, както и доносените с тежка перинатална асфиксия, се налага приложение на катехоламини през ЦВК в началните фази на реанимацията, а при недоносените деца той е необходим за продължително тотално парентерално хранене; периферни венозни канюли 24G; инфузионни системи, трипътни кранчета; антибактериален филтър; спринцовки за перфузор; спринцовки за трахеален лаваж, приложение на сърфактант, включване на периферен съд, приложение на медикаменти, приложение на антиботици.
З. Клинични критерии за добро здравословно състояние на новороденото дете
1. Анамнестични данни.
• Неусложнени антепартален, интрапартален и постпартален период
• Вагинално раждане
• Едноплодна бременност, гестационна възраст 38 - 42 с тегло за съответната гестационна възраст
• 12 часа след раждането детето е със стабилни жизнени показатели, включващи дихателна честота под 60/мин, сърдечна честота 100 - 160 уд/мин, аксиларна температура 36,1 - 37 градусаС в отворено легло с подходящо облекло
• Спонтанно уриниране, поне една спонтанна дефекация
• Осъществени са поне две хранения, установена е добра координация сукане-гълтане-дишане
• Физикалното изследване не установява абнормности
• Липса на хеморагичен синдром
• Липса на хипербилирубинемия през първите 24 часа
2. Основни критерии за изписване на здраво недоносено дете.
• Здравословно състояние на майката
• Здравословно състояние на детето
• Адекватност и възможност на майката да полага необходимите грижи за новородено дете
• Подходящи условия за детето в домашна обстановка
• Достъп до медицинска помощ и наблюдение
3. Преди изписване на детето лекарят анализира следните лабораторни данни:
• Статус на майката по отношение на сифилис и HBS Ag
• Кръвни групи на майката и детето по показания
• Индикации за хепатитна ваксина, неонатален скрининг
• Обсъждат се рискови фактори от семейна и социална среда
4. Осъществява се обучение на майката по следните основни проблеми на детето:
• хранене;
• проследяване на уриниране и дефекация;
• грижи за кожата, пъпа, гениталиите;
• способност да разграничава някои патологични прояви, често срещани състояния, напр. хиперибилирубинемия;
• мерки за безопасност - положение по време на сън, возене в автомобил;
• осигурено медицинско наблюдение в домашна обстановка.
Новороденото дете подлежи на задължителен преглед до 48-ия час от изписването му от общопрактикуващ лекар с оценка на следните критерии:
• общо състояние, хидратация, хранене, сукане, гълтане;
• уриниране, дефекация;
• адекватност на грижите, полагани от майката.
Задължително присъствие на неонатолог
или педиатър в родилна зала
1. Гестационна възраст < 36 седм.
2. Инструментално или оперативно родоразрешение
3. Патологично предлежание
4. Многоплодна бременност
5. Фетален дистрес
6. Мекониално оцветена околоплодна течност
7. Rh несъвместимост
8. Антенатално установени аномалии
9. Акушерска патология
10. Приложение на медикаменти при майката преди или в хода на раждането, повлияващи установяването на ефективно спонтанно дишане
11. Преждевременно изтекла околоплодна течност повече от 12 часа, данни за хориоамнионит
12. Анамнестични данни за намалена двигателна активност на фетуса
13. Пренатално установени анемия и хидропс на плода
14. Пренатално установени вродени сърдечни малформации
Интерпретация на оценката по Апгар при диагноза на перинаталната асфиксия
1. Оценката по Апгар е полезна за определяне състоянието на новороденото след раждането.
2. Оценката по Апгар не може самостоятелно да се използва като критерий за причинно-следствена връзка между хипоксията и неправилното поведение в интрапарталния период и неврологичното увреждане.
3. При новородено дете с перинатална асфиксия, достатъчно тежка, за да причини остро неврологично увреждане, трябва да са на лице следните критерии:
- тежка метаболитна или смесена ацидоза с рН < 7,0 от пъпна артерия;
- оценка по Апгар 0-3 на пета и след петата минута;
- неврологични симптоми - кома, хипотония, гърчове;
- симптоми на многоорганна дисфункция (сърдечно-съдова, гастро-интестинална, дихателна система, хематологични и бъбречни прояви).
Перинатални грижи и граница на жизнеспособност
Раждането на дете с г.в. 25 или по-малко седмици и тегло под 750 г е свързано с комплексни медицински, етични и социални проблеми.
Преживяемостта на децата с г.в. 23 - 25 седмици е по-малка от 40 %. 40 % от преживелите имат сериозни неврологични увреждания.
Необходимо е родителите да бъдат информирани за всички възможни рискове, предимствата и недостатъците на различните решения относно перинаталните грижи.
Важен момент е прецизното определяне на гестационната възраст.
Акушерското поведение трябва да се обсъди съвместно с родителите. Оперативното родоразрешение с цезарово сечение крие риск от повишена заболеваемост на майката. Няма сигурни данни, че цезаровото сечение подобрява прогнозата при екстремно недоносени деца.
Родителите трябва активно да участват в дискусията за транспорта на майката и обема на перинаталните грижи.
Ако решението на родителите е да не се провеждат реанимационни действия или те да бъдат прекратени, се осигуряват хуманни грижи, включващи: неутрална температурна среда, мониториране на жизнените показатели, хигиенни грижи.
Трябва да се даде възможност на родителите да докосват и контактуват с детето, преди и след като е починало.