КП №194 ОСНОВНО КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Минимален болничен престой – 5 дни
КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Захарен диабет, неуточнен
Включва: диабет БДУ
Не включва: захарен диабет (при):
• инсулинозависим (E10.—)
• свързан с недоимъчно хранене (E12.—)
• неонатален (P70.2)
• неинсулинозависим (E11.—)
• бременност, раждане и послеродов период (O24.—)
глюкозурия:
• БДУ (R81)
• бъбречна (E74.8)
нарушен глюкозен толеранс
следхирургична хипоинсулинемия (E89.1)
E14.5 Захарен диабет, неуточнен с периферни съдови усложнения
Диабетна:
• гангрена
• периферна ангиопатия† (I79.2*)
• язва

Атеросклероза
Включва: артериолосклероза
артериосклероза
артериосклеротична съдова болест
атером
дегенерация:
• артериална
• артериоваскуларна
• съдова
деформиращ или облитериращ ендартериит
сенилен:
• артериит
• ендартериит
Не включва: мозъчна (I67.2)
коронарна (I25.1)
мезентериална (К55.1)
белодробна (I27.0)
I70.0 Атеросклероза на аортата
I70.2 Атеросклероза на артерии на крайниците
Атеросклеротична гангрена
(Медиална) склероза на Mönckeberg
I70.8 Атеросклероза на други артерии

Други болести на периферните съдове
Не включва: локални студови реакции (Т69.1)
измръзване (Т33—Т35)
окопна длан и окопно стъпало (Т69.0)
спазъм на мозъчна артерия (G45.9)
I73.1 Облитериращ тромбангиит [болест на Buerger]

Артериална емболия и тромбоза
Включва: инфаркт:
• емболичен
• тромботичен
оклузия:
• емболична
• тромботична
Не включва: емболия и тромбоза:
• базиларна (I63.0—I63.2, I65.1)
• каротидна (I63.0—I63.2, I65.2)
• мозъчна (I63.3—I63.5, I66.9)
• коронарна (I21—I25)
• мезентериална (К55.0)
• прецеребрална (I63.0—I63.2, I65.9)
• белодробна (I26.—)
• бъбречна (N28.0)
• на ретината (Н34.—)
• вертебрална (I63.0—I63.2, I65.0)
• усложняваща:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.2)
• бременност, раждане и послеродов период (О88.—)
I74.0 Емболия и тромбоза на абдоминалната аорта
Синдром на аортната бифуркация
Синдром на Leriche
I74.1 Емболия и тромбоза на други и неуточнени части на аортата
I74.2 Емболия и тромбоза на артерии на горните крайници
I74.3 Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници
I74.5 Емболия и тромбоза на илиачна артерия

Флебит и тромбофлебит
Включва: ендофлебит
възпаление на вените
перифлебит
гноен флебит
Не включва: флебит и тромбофлебит:
• усложняващи:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.7)
• бременност, раждане и послеродов период (О22.—, О87.—)
• интракраниален и интраспинален, септичен или БДУ (G08)
• интракраниален, непиогенен (I67.6)
• интраспинален, непиогенен (G95.1)
• портален (портална вена) (К75.1)
постфлебитен синдром (I87.0)
мигриращ тромбофлебит (I82.1)
I80.2 Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници
Дълбока венозна тромбоза БДУ

Емболия и тромбоза на други вени
Не включва: венозна емболия и тромбоза:
• мозъчна (I63.6, I67.6)
• коронарна (I21—I25)
• интракраниална и интраспинална, септична или БДУ (G08)
• интракраниална, непиогенна (I67.6)
• интраспинална, непиогенна (G95.1)
• долни крайници (I80.—)
• мезентериална (К55.0)
• портална (I81)
• белодробна (I26.—)
• усложняваща:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.8)
• бременност, раждане и послеродов период (О22.—, О87.—)
I82.2 Емболия и тромбоза на празна вена
I82.3 Емболия и тромбоза на бъбречна вена
I82.8 Емболия и тромбоза на други уточнени вени

Други увреждания на вените
I87.1 Притискане на вена
Стриктура на вена
Синдром на празна вена (долна)(горна)
Не включва: белодробна (I28.8)

Други некротизиращи васкулопатии
М31.4 Синдром на аортната дъга [Takayasu]

Усложнения, свързани със сърдечни и съдови протезни устройства, имплантати и трансплантати
Т82.8 Други усложнения, свързани със сърдечни и съдови протези, имплантати и трансплантати
Усложнение
Емболия
Фиброза дължащи се на сърдечни и съдови
Хеморагия протези, имплантати
Болка и трансплантати
Стеноза
Тромбоза


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

АРТЕРИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: ангиография на артерии
артериална пункция за инжектиране на контрастния материал
радиография на артерии (чрез флуороскопия)
ретроградна артериография
Изключва:
артериогрофия с използване на:
радиоизотопи и радионуклеиди - 92.01-92.19
ултразвук - 88.71-88.79
флуоресцентна ангиография на око - 95.12
**88.42 АОРТОГРАФИЯ
артериография на аорта и аортна дъга
**88.44 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
артериография на коронарните артерии - 88.55-88.57
**88.47 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕКОРЕМНИ АРТЕРИИ
**88.48 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ФЕМОРАЛНАТА И ДРУГИ АРТЕРИИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
**88.49 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МЕСТА

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
**88.77 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПЕРИФЕРНА СЪДОВА СИСТЕМА
ултразвуково скениране на тромбоза на дълбоки вени

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва:
биохимични;
хематологични;
хемокоагулационни изследвания

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
* 99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
Изключва:
инфузия на drotrecogin alfa (активиран) – 00.11

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
* 99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Pentoxyphylin, Naftidrofuryl


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени две основни диагностични процедури и две основни терапевтични процедури, посочени в блок кодове по МКБ 9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по съдова хирургия и/или
Клиника/отделение по обща хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Клиника/отделение/сектор по вътрешни болести или кардиология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
4. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по съдова хирургия;
или
- лекар със специалност по обща хирургия;
- лекар със специалност по кардиология или вътрешни болести;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по съдова хирургия
или
- лекар със специалност по детска хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Индикации за хоспитализация на пациенти с артериална съдова недостатъчност на крайниците подлежащи на основно неоперативно лечение
Преценката за хоспитализация при състояния на артериална недостатъчност се взема само след задължителна консултация от съдов хирург. По нататъшното лечение в друго отделение (по обща хирургия) се провежда само след такава консултация и назначената терапия.
А) ХАНК-ІІБ ст.,клаудикацио под 100м, ASBI - < 0,5, хоспитализацията се извърша до 30 дни след консултацията на съдов хирург.
Б) ХАНК-ІІІст.-при болни с постоянна болка, ASBI < 0,5,хоспитализацията се извършва от 24ч- до 10 дни след консултацията на съдов хирург според състоянието на пациента и необходимостта от постоянни блокоуспокояващи.
В) ХАНК-ІVст. с некрози и разязвявания, ASBI < 0,5, хоспитализацията се извършва от 24ч. до 10 дни след консултация със съдов хирург според състоянието на пациента и необходимостта от болкоуспокояващи.
Г) ХАН на горни крайници-ІІ-ІVст., (редукция на систоличното налягане и индекс на исхемична умора < 0,5 , до некрози и разязвявания).
Индикации за хоспитализация при венозна недостатъчност на крайниците
А) Пациенти с остра венозна недостатъчност- ДВТ, подлежат на хоспитализация до 14-я ден от началото на заболяването. Диагнозата за хоспитализация се поставя след консултация със съдов хирург или ангиолог и извършване на УЗ Доплер изследване в рамките на 24ч. след потърсена първична медицинска помощ при клинични симптоми суспектни за дълбока венозна тромбоза:
- внезапно настъпил оток на крайника с обемна разлика спрямо здравия повече от 2см за крак и повече от 1,0см за ръка
- и /или внезапно настъпила болка в крайник с тежест и напрегнатост на мускулатурата,
- ливидна промяна на кожната оцветка и повишена кожна температура на засегнатия крайник.
В хирургично отделение на МБАЛ и съдова хирургия се хоспитализират и лекуват болни с неусложнена ДВТ на крайниците след консултация от съдов хирург или ангиолог.
Стационарно болни в ортопедия, травматология, неврохирургия, вътрешни отделения с настъпило усложнение ДВТ, могат да бъдат лекувани на място след консултация от съдов хирург или ангиолог.
Хоспитализация в съдова хирургия и хирургични отделения със съдов сектор се предвижда и при пациенти с усложнена ДВТ (проксимална, с висок ембологенен риск, флегмазия церулея, алба доленс); при пациенти с необходимост за фибринолиза или извършване на диагностична флебография, КТ или MRT,бременни или пациенти с висок хеморагичен риск.
Б) Пациентите с хронична венозна недостатъчност се хоспитализират при клинични симптоми в ІІІ, ІV, V и VІ клиничен стадий: с постоянен оток на крайника, прекарана или активна в момента венозна улцерация;
Хоспитализация при артериална патология:
Решението за хоспитализация се взима от съдов хирург след консултация и преценка възможностите за съдова реконструкция!
Хоспитализация при остра венозна патология: осъществява се след консултация със съдов хирург или ангиолог и извършване на УЗ Доплер изследване в рамките на 24ч. след потърсена първична медицинска помощ!
Хоспитализацията при хронична венозна недостатъчност да се извършва и в планов порядък.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Медикаментозно лечение с вазоактивни препарати, антикоагуланти, антиагреганти, антибиотици, реологични средства - съгласно утвърдената медицинска практика.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се оформя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Извършва се след овладяване на симптоматиката, оптимизиране на терапията и уточняване на последващото лечение - хирургично или неоперативно.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Периферното съдово заболяване се изразява в нарушаване на нормалното преминаване на кръвния поток през артериалните съдове-артериите на долни и горни крайници (осигуряващи кислород на тъканите), в резултат на тяхното стесняване, запушване или ненормално разширение /аневризма.
Основните причини са атеросклерозата, захарната болест (диабет), болестта на Бюргер или предхождащи травми, при които се увреждат съдовите стени и се стига до стесняване, запушване или разширение на главните артериални съдове.
Основният признак на заболяването е болката при движение, или при напреднал стадий на болестта – болката в покой. Тя се дължи на недостиг на кислород в тъканите поради влошеното кръвоснабдяване и е сериозен признак за опасност от близки усложнения – незаздравяващи рани, повърхностни некрози или дълбоки гангрени, както и тежка инфекция.
Прогресирането на болката, гангрените и/или раните, неизбежно водят до възпаление в дълбоките тъкани на засегнатия крайник с развитие на неовладяема инфекция. Тези усложнения често налагат ампутация на крайника и превръщат болния в инвалид.
Компетентният специалист, който трябва да реши хода на лечението, така че да се избегнат тези усложнения и ампутацията е опитният съдов хирург. Той определя вида на лечението Ви, необходимостта от постъпването в болница и определя времето за това. Преценява нуждата от снимка на артериалните съдове и от съдова операция или специфично медикаментозно лечение в зависимост от болестните изменения.
Заболяването дълбока венозна тромбоза представлява запушване на дълбоките вени на крайниците, на таза, на празните вени (голяма гръдна и коремна вена) и/или на техните клонове. Заболяването се развива в три стадия – остър – първите 5-7 дни, подостър – до 30-ден и хроничен – 6-12 месец.
Рисковите фактори за ДВТ са: Травми/счупвания на кости и гипсова имобилизация/, оперативни интервенции, продължително обездвижване, бременност, повишена съсирваемост на кръвта при някои заболявания, неоплазми и др.
Едно от най-тежките ранни усложнения е белодробната тромбоемболия – откъсване на парче от тромба, образувано във вената и попадането в белодробен съд. За предпазване от това животозастрашаващо усложнение е необходимо строго спазване на легловия режим в острия стадий, а при показания за заплашваща емболия извършване на изследване с контраст /флебография/ с цел разтопяване на тромба на мястото му посредством лекарство или евентуално поставяне на филтър на пътя на тромба.
Късни усложнения при недостатъчно или закъсняло проведено лечение хроничната венозна недостатъчност – посттромбозният синдром /до 90%/, което може да се получи и при правилно проведено лечение, но в много по-малък процент /до 25-30%/, поради увреждане на клапния апарат от фиброзиралия тромб.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 194 «ОСНОВНО КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР