КП №193 СПЕШНИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ БЕЗ СЪДОВА РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ БОЛНИ СЪС СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (ТРОМБЕКТОМИИ, ЕМБОЛЕКТОМИИ, АМПУТАЦИИ И СИМПАТЕКТОМИИ)
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

СИМПАТЕКТОМИЯ
*05.23 ЛУМБАЛНА СИМПАТЕКТОМИЯ
*05.25 ПЕРИАРТЕРИАЛНА СИМПАТЕКТОМИЯ
*05.29 ДРУГА СИМПАТЕКТОМИЯ ИЛИ ГАНГЛИОНЕКТОМИЯ
ексцизия или авулзия на симпатикусов нерв БДУ
симпатикусова ганглионектомия БДУ
Изключва:
биопсия на симпатикусов нерв или ганглий - 05.11
оптикоцилиарна невректомия - 12.79
периартериална симпатектомия - 05.25
тимпаносимпатектомия - 20.91

ИНЦИЗИЯ НА СЪД
емболектомия
тромбектомия
Изключва:
пункция или катетеризация на всяка:
артерия - 38.91, 38.98
вена - 38.92 – 38.95, 38.99

*38.03 ИНЦИЗИЯ НА СЪДОВЕ НА ГОРНИЯ КРАЙНИК
аксиларни радиални
брахиални улнарни
*38.04 ИНЦИЗИЯ НА СЪД - АОРТА

*38.05 ИНЦИЗИЯ НА СЪД - ДРУГИ ТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
иномината
горна празна вена
пулмонална (артерия) (вена)
субклавия

*38.07 ИНЦИЗИЯ НА СЪД - АБДОМИНАЛНИ ВЕНИ
илиака спленика
Портална долна празна вена
бъбречна

*38.08 ИНЦИЗИЯ НА СЪД - АРТЕРИИ НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК
феморална (обща) (суперфициална)
поплитеална
тибиална

*38.09 ИНЦИЗИЯ НА СЪД - ВЕНИ НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК
феморална

ТОТАЛНА ОСТЕКТОМИЯ
Изключва:
ампутация на крайник - 84.00-84.19, 84.91
такава, по време на друга операция - не кодирай!
*77.91 ТОТАЛНА ОСТЕКТОМИЯ - ШИЙНО РЕБРО ИЛИ ДОПЪЛНИТЕЛНО РЕБРО

АМПУТАЦИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан – 84.32
* 84.00 АМПУТАЦИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК БДУ
затворена ампутация с ламбо на горен крайник БДУ
кинепластична ампутация на горен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на горен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на горен крайник БДУ
* 84.04 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА КИТКА
* 84.05 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ПРЕДМИШНИЦА
предмишнична ампутация
* 84.06 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ЛАКЪТ
* 84.07 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ХУМЕРУС
ампутация на мишница
* 84.08 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА РАМО
* 84.09 ИНТЕРТОРАКОСКАПУЛАРНА АМПУТАЦИЯ
ампутация на предната четвърт

АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан - 84.3
* 84.10 АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК, НЕУТОЧНЕНА
затворена ампутация с ламбо на долен крайник БДУ
кинепластична ампутация на долен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на долен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на долен крайник БДУ
* 84.12 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ СТЪПАЛО
ампутация на предната част на стъпало
ампутация през средата на стъпало
ампутация по Chopart
средна тарзална ампутация
трансметатарзална ампутация (ампутация на прадната част на стъпалото включваща всичките пръсти)
Изключва:
ампутация на стъпало по Ray – 84.11
* 84.13 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ГЛЕЗЕН
* 84.15 ДРУГА АМПУТАЦИЯ ПОД КОЛЯНОТО
ампутация на крак през тибия и фибула БДУ
* 84.16 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА КОЛЯНО
ампутация на Batch, Spitler и McFaddin
ампутация по Mazet
ампутация по S. P. Roger
* 84.17 АМПУТАЦИЯ НАД КОЛЯНОТО
ампутация на крак през фемура
ампутация през горната част на бедрото
обръщане на ампутация под коляното в ампутация над коляното
супракондиларна ампутация над коляното


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по съдова хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клиника/отделение/сектор по вътрешни болести или кардиология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
5. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
6. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по съдова хирургия;
- лекар със специалност по кардиология или вътрешни болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по съдова хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.
- лекар със специалност по детски болести.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
СПЕШНИ:
Хоспитализират се болни, потърсили лекарска помощ при остро настъпили тромбози или емболии.
Хоспитализация на болни с остро настъпила оклузия на артериален съд на горните и долните крайници, на висцералните артерии, на бифуркацията на аортата. В тази група влизат пациенти с настъпила емболия от сърдечен, аортен или друг произход, остро настъпила тромбоза на артериален съд или на съдова протеза, травматична лезия, ятрогенна лезия или компресия от хематом или др. Независимо от причината, довела до острото артериално запушване, състоянието на засегнатия орган или крайник е в декомпенсирана исхемия и изисква спешна хоспитализация.
Хоспитализират се по спешност болни, потърсили лекарска помощ непосредствено след инцидента.
Спешната хоспитализация и операция се налагат поради факта, че забавянето на интервенцията с повече от 6 часа рискува развитието на необратими исхемични промени - гангрена на съответния крайник, орган.
След извършена съдова реконструкция и последваща ретромбоза, преценена като непозволяваща нова съдова интервенция, при декомпенсирана исхемия на крайника пациентът подлежи на ампутация.
При пациенти с остра или хронична артериална оклузия, неподлежащи на артериална реконструкция, преценено от съдов хирург и попълнил декларацията към клиничната пътека, подлежат на първична ампутация в ортопедично/хирургично отделение/клиника, с оглед на адекватно протезиране.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Принципи на болничното изследване и лечение:
За пълно диагностично уточняване са необходими:
- доплерово изследване с измерване на ПАН;
- аортоартериография - ангиография (с контраст) само при строго показани случаи;
- изследване на хемостазата;
- при данни за рана е задължителна посявка с антибиограма, а при пациентите със септичен фебрилитет – хемокултура.
Активното болнично лечение остро настъпили артериални оклузии включва извършването на спешна оперативна реваскуларизация – емболектомия или тромбектомия или възстановяване целостта на съд без артериална реконструкция. Медикаментозното лечение включва вазоактивни препарати за активиране на колатералите, подобряване на реологията и метаболизма, и се провежда задължително пред- и следоперативно. Прилагат се също така антикоагуланти и/или антиагреганти или фибринолитик, антибиотици, антидиабетно лечение при диабетици и терапията от кардиологичната консултация. След постъпването, предоперативно се поставят антикоагуланти и обезболяващи.
След извършена съдова реконструкция и последваща ретромбоза, преценена като непозволяваща нова съдова интервенция и/или при декомпенсирана исхемия на крайника пациентът подлежи на ампутация.
При пациенти с остра или хронична артериална оклузия, неподлежащи на артериална реконструкция, преценено от съдов хирург, подлежат на първична ампутация в ортопедично отделение/клиника, с оглед на адекватно протезиране.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се оформя след проведените диагностични изследвания и оперативно лечение.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Показания за дехоспитализация на пациент след КЕ или перкутанна транслуменна ангиопластика (ПТА):
- гладък следоперативен период без прояви на централно – мозъчен дефицит;
- първично заздравяваща неусложнена оперативна рана;
- ранно раздвижване на пациента с оглед профилактика на следоперативни усложнения. Контролен доплер.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Периферното съдово заболяване се изразява в нарушаване на нормалното преминаване на кръвния поток през артериите на крайниците, осигуряващи кислород за тъканите, в резултат на стесняване или запушване.
Основните причини са:
- остро запушване на артерия на някой крайник вследствие придвижване на тромб от сърцето или аортата;
- усложнение на атеросклерозата;
- травма на артерия.
Във всички тези случаи съдовите стени се увреждат и се стига до стесняване и остро запушване.
Основният признак на заболяването е болката, която настъпва внезапно, след раздвижване, в покой или след травма. Болката е силна, нетърпима и непрекъсната. Крайникът побледнява, изстива, загубва силата си и способността да се движи. Това се дължи на недостига на кислород под мястото на запушването, поради влошеното кръвоснабдяване и е сериозен признак за опасността от близки усложнения – некрози или гангрени, както и тежка инфекция.
Тези усложнения често налагат ампутация на крака, превръщаща болния в инвалид.
Компетентният специалист, който трябва да реши хода на лечението, така че да се избегнат тези усложнения и ампутацията, е опитният съдов хирург. Той определя вида на лечението, необходимостта от постъпването на пациента в болница и определя времето за това; преценява спешността за извършване на операция или нуждата от снимка на артериалните съдове, както и специфично медикаментозно лечение, в зависимост от болестните изменения.
За да бъде резултатът благоприятен е препоръчително операцията да се извършва в първите 6 часа след настъпване на оплакванията. Операцията се нарича тромбектомия или емболектомия и цели отпушването на засегнатата артерия и пълното възстановяване на кръвния ток.
Следоперативният период трае около 7 дни.
В зависимост от основното заболяване, довело до запушването са необходими консултации със специалисти, към които ще Ви насочи съдовият хирург (напр. кардиолог или ендокринолог). Трябва да провеждате редовно антикоагулантна или антиагрегантна терапия, ако Ви бъде предписана.
След изписването от болницата личният лекар може да проследява Вашето състояние и изписва лекарства, съгласно указанията на съдовия хирург, като Ви консултира периодично с него.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 193 “СПЕШНИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ БЕЗ СЪДОВА РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ БОЛНИ СЪС СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (ТРОМБЕКТОМИИ, ЕМБОЛЕКТОМИИ, АМПУТАЦИИ И СИМПАТЕКТОМИИ)”
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР