КП № 199 ТЕЖКА ЧЕРЕПНО - МОЗЪЧНА ТРАВМА - КОНСЕРВАТИВНО ПОВЕДЕНИЕ
Минимален болничен престой – 20 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10
G08 Вътречерепен и вътрегръбначен флебит и тромбофлебит
Септичен (-на):
• емболия
• ендофлебит на вътречерепните или
• флебит вътрегръбначните
• тромбофлебит венозни синуси и вени
• тромбоза
Не включва: вътречерепни флебити и тромбофлебити:
• усложняващи:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.7)
• бременност, раждане и послеродов период (О22.5, О87.3)
• с негноен произход (I67.6)
негнойни вътрегръбначни флебити и тромбофлебити (G95.1)

G09 Последици от възпалителни болести на централната нервна система
Забележка: Тази рубрика следва да се използва за идентифициране на състоянията, които първично са класифицирани в рубриките G00—G08 (с изключение на тези, които са отбелязани със знака *) като причина за последици, които са отнесени другаде. Понятието “последици” включва състояния, уточнени като такива или като късни прояви или последици, съществуващи една или повече години след началото на състоянието, което ги е причинило. При използването на тази рубрика е необходимо да се спазват съответните препоръки и правила за кодиране на заболеваемостта и смъртността, посочени в том 2.

Други увреждания на главния мозък
G93.0 Церебрална киста
Арахноидна киста
Придобита поренцефална киста
Не включва: придобита перивентрикуларна киста у новородено (Р91.1)
вродена церебрална киста (Q04.6)

Увреждания на нервната система след медицински процедури, некласифицирани другаде
G97.8 Други увреждания на нервната система след медицински процедури

Субарахноидален кръвоизлив
I60.8 Друг субарахноидален кръвоизлив
Менингеален кръвоизлив
Руптура на мозъчен артериовенозен дефект

Вътремозъчен кръвоизлив
Не включва: последици от вътремозъчен кръвоизлив (I69.1)
I61.0 Вътремозъчен кръвоизлив в хемисфера, субкортикален
Дълбок вътремозъчен кръвоизлив
I61.1 Вътремозъчен кръвоизлив в хемисфера, кортикален
Кръвоизлив в мозъчен дял
Повърхностен вътремозъчен кръвоизлив
I61.3 Вътремозъчен кръвоизлив в мозъчния ствол
I61.4 Вътремозъчен кръвоизлив в малкия мозък
I61.5 Вътремозъчен кръвоизлив в мозъчно стомахче
I61.6 Вътремозъчен кръвоизлив с множествена локализация
I61.8 Друг вътремозъчен кръвоизлив

Мозъчен инфаркт
Включва: оклузия и стеноза на церебрални и прецеребрални артерии, предизвикващи мозъчен инфаркт
Не включва: последици от мозъчен инфаркт (I69.3)
I63.0 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на прецеребрални артерии
I63.1 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на прецеребрални артерии
I63.2 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на прецеребрални артерии
I63.3 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии
I63.4 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на церебрални артерии
I63.5 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии
I63.6 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на мозъчна вена — непиогенна
I63.8 Друг мозъчен инфаркт

Оклузия и стеноза на прецеребрални артерии, които не са предизвикали мозъчен инфаркт
Включва: емболия на базиларна, каро-
стеснение тидна или вертебрал-
обструкция на артерии, които
(пълна)(частична) не са предизвикали
тромбоза мозъчен инфаркт
Не включва: водещи до мозъчен инфаркт (I63.—)
I65.0 Оклузия и стеноза на вертебрална артерия
I65.1 Оклузия и стеноза на базиларна артерия
I65.2 Оклузия и стеноза на каротидна артерия
I65.3 Оклузия и стеноза на множество и двустранни прецеребрални ар¬терии
I65.8 Оклузия и стеноза на други прецеребрални артерии
I65.9 Оклузия и стеноза на неуточнена прецеребрална артерия
Прецеребрална артерия БДУ

Оклузия и стеноза на церебрални артерии, които не са предизвикали мозъчен инфаркт
Включва: емболия на средни, предни и зад-
стеснение ни мозъчни артерии и
обструкция (пълна) артерии на малкия мо-
(частична) зък, които не са предиз-
тромбоза викали мозъчен инфаркт
Не включва: водещи до мозъчен инфаркт (I63.—)
I66.0 Оклузия и стеноза на средна церебрална артерия
I66.1 Оклузия и стеноза на предна церебрална артерия
I66.2 Оклузия и стеноза на задна церебрална артерия
I66.3 Оклузия и стеноза на артерии на малкия мозък
I66.4 Оклузия и стеноза на множество и двустранни церебрални артерии
I66.8 Оклузия и стеноза на друга церебрална артерия
Оклузия и стеноза на перфорантни артерии

Други мозъчносъдови болести
Не включва: последици от изброените състояния (I69.8)
I67.1 Мозъчна аневризма без руптура
Мозъчна:
• аневризма БДУ
• артериовенозна фистула, придобита
Не включва: вродена мозъчна аневрима без руптура (Q28.—)
мозъчна аневризма с руптура (I60.9)
I67.6 Непиогенна тромбоза на вътречерепната венозна система
Непиогенна тромбоза на:
• церебрална вена
• вътречерепен венозен синус
Не включва: водещи до инфаркт на мозъка (I63.6)
I67.7 Мозъчен артериит, некласифициран другаде

Счупване на черепа и лицевите кости
S02.00 Счупване на свода на черепа – закрито
Челна кост
Париетална кост
S02.01 Счупване на свода на черепа - открито
Челна кост
Париетална кост
S02.10 Счупване на основата на черепа – закрито
Ямка:
• предна
• средна
• задна
Тилна кост
Горна стена на орбитата
Синус:
• етмоидален
• фронтален
Сфеноидална кост
Темпорална кост
Не включва: орбита БДУ (S02.8)
орбитално дъно (S02.3)
S02.11 Счупване на основата на черепа - открито
Ямка:
• предна
• средна
• задна
Тилна кост
Горна стена на орбитата
Синус:
• етмоидален
• фронтален
Сфеноидална кост
Темпорална кост
Не включва: орбита БДУ (S02.8)
орбитално дъно (S02.3)

Множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости
S02.70 Множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости – закрито
S02.71 Множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости - открито


Травма на черепномозъчните нерви
S04.0 Травма на зрителния нерв и зрителните пътища
Хиазма
Втори черепномозъчен нерв
Зрителна част от кората на главния мозък
S04.1 Травма на околомоторния нерв
Трети черепномозъчен нерв
S04.2 Травма на нервус трохлеарис
Четвърти черепномозъчен нерв
S04.3 Травма на нервус тригеминус
Пети черепномозъчен нерв
S04.4 Травма на нервус абдуценс
Шести черепномозъчен нерв
S04.5 Травма на лицевия нерв
Седми черепномозъчен нерв
S04.6 Травма на слуховия нерв
Осми черепномозъчен нерв
S04.7 Травма на нервус акцесориус
Единадесети черепномозъчен нерв
S04.8 Травма на други черепномозъчни нерви
Нервус глосо фарингикус [девети черепномозъчен нерв]
Нервус хипоглосус [дванадесети черепномозъчен нерв]
Нервус олфакториус [първи черепномозъчен нерв]
Нервус вагус [десети черепномозъчен нерв]


Дифузна травма на главния мозък
Главен мозък:
• контузия БДУ
• разкъсване БДУ
Травматична компресия на главния мозък БДУ
S06.20 Дифузна травма на главния мозък – без открита вътречерепна травма
S06.21 Дифузна травма на главния мозък - с открита вътречерепна травма

Епидурален кръвоизлив
Екстрадурален кръвоизлив (травматичен)
S06.40 Епидурален кръвоизлив – без открита вътречерепна травма
Екстрадурален кръвоизлив (травматичен)
S06.41 Епидурален кръвоизлив - с открита вътречерепна травма
Екстрадурален кръвоизлив (травматичен)

Травматичен субдурален кръвоизлив
S06.50 Травматичен субдурален кръвоизлив - без открита вътречерепна травма
S06.51 Травматичен субдурален кръвоизлив - с открита вътречерепна травма

Травматичен субарахноидален кръвоизлив
S06.60 Травматичен субарахноидален кръвоизлив – без открита вътречерепна травма
S06.61 Травматичен субарахноидален кръвоизлив - с открита вътречерепна травма

Други вътречерепни травми
Травматична хеморагия:
• цереберална
• интракраниална БДУ
S06.80 Други вътречерепни травми – без открита вътречерепна травма
S06.81 Други вътречерепни травми - с открита вътречерепна травма


Травма на кръвоносните съдове на ниво шия
S15.0 Травма на сънната артерия
А. Carotis (обща)(външна)(вътрешна)
S15.1 Травма на вертебралната артерия
S15.2 Травма на външна югуларна вена
S15.3 Травма на вътрешна югуларна вена
S15.7 Травма на няколко кръвоносни съда на ниво шия
S15.8 Травма на други кръвоносни съдове на ниво шия


Последици от травми на главата
Т90.1 Последици от открита рана на главата
Последици от травми, класифицирани в рубриката S01.—
Т90.2 Последици от счупване на черепа и костите на лицето
Последици от травми, класифицирани в рубриката S02.—
Т90.5 Последици от вътречерепна травма
Последици от травми, класифицирани в рубриката S06.—


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕП, ГЛАВЕН МОЗЪК И МЕНИНГИТЕ МУ
**01.01 ЦИСТЕРНАЛНА ПУНКЦИЯ
Изключва:
пневмоцистернограма - 87.02

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕП, ГЛАВЕН МОЗЪК И МЕНИНГИТЕ МУ
**01.18 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГЛАВНИЯ МОЗЪК И МЕНИНГИТЕ МУ
Изключва:
мозъчна артериография - 88.41
термография - 88.81
контрастна рентгенография на мозъка - 87.01-87.02
ехоенцефалография - 89.14
микроскопиране на проба от нервната система и ликвора - 90.01-90.09
неврологичен преглед - 89.13
флебография на глава и шия - 88.61
пневмоенцефалография – 87.01
радиоизотопно сканиране:
мозъчно - 92.11
на главата НКД - 92.12
томография на главата:
КАТ на мозък - 87.03
друга - 87.04
**01.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕПА
Изключва:
трансилуминация (просветляване) на черепа - 89.16
рентгенография на черепа - 87.17

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**87.01 ПНЕВМОЕНЦЕФАЛОГРАФИЯ
**87.02 ДРУГА КОНТРАСТНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА МОЗЪК И ЧЕРЕП
пневмоцистернография
пневмовентрикулография
миелография на задната ямка
**87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава
**87.04 ДРУГА ТОМОГРАФИЯ НА ГЛАВА

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**87.17 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕП
латерална проекция на череп
сагитална проекция на череп
тангенциална проекция на череп

АРТЕРИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: ангиография на артерии
артериална пункция за инжектиране на контрастния материал
радиография на артерии (чрез флуороскопия)
ретроградна артериография
Забележка: Четирицифрената класификация означава мястото на изследване, а не мястото на инжекция.
Изключва:
артериогрофия с използване на:
радиоизотопи и радионуклеиди - 92.01-92.19
ултразвук - 88.71-88.79
флуоресцентна ангиография на око - 95.12
**88.41 АРТЕРИОГРАФИЯ НА МОЗЪЧНИ АРТЕРИИ
ангиографияграфия на:
базиларни артерии
каротис (интерна)
постериорна церебрална циркулация
вертебрална артерия

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ
определяне на изместване на средната линия на мозък
ехоенцефалография
Изключва:
око - 95.13

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ
Изключва:
интраоперативно магнитно резонансно изображение – 88.96
магнитно резонансно изображение в реално време – 88.96



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*31.1 ВРЕМЕННА ТРАХЕОСТОМИЯ
трахеостомия за подпомагане на дишането

ДРУГА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ
Включва: ендотрахеално респираторно асистиране
интермитираща мандаторна вентилация (IMV)
позитивно крайно експираторно налягане (PEEP)
вентилация с подпомагащо налягане (PSV)
такива през трахеостома
отвикване на интубиран (ендотрахеално) пациент
такава при трахеостомия
Изключва:
същото с маска - 93.90-93.99
същото с назална канюла - 93.90-93.99
същото с назален въздуховод - 93.90-93.99
вентилация с продължително отрицателно налягане (CNP) (железен бял дроб) (кюрас) - 93.99
продължително позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) - 93.90
дишане с интермитиращо позитивно налягане (IPPB) - 93.91
кодирай също всяка свързана:
поставяне на ендотрахеална тръба - 96.04
трахеостомия - 31.1-31.29
Забележка:
Eндотрахеална интубация
За изчисляване на продължителността (в часове) на продължителната механична вентилация по време на хоспитализация се започва от момента на интубацията и се завършва с екстубацията(ендотрахеална).
Ако пациентът е интубиран преди приемането, се започва от момента на приемане. Ако пациентът бъде преведен (изписан) в друго заведение интубиран, се завършва с момента на превеждане(изписване).
Ако след интубацията пациентът бъде трахеостомиран, се започва от момента на интубация и се завършва при прекъсването на изкуствената вентилация (след периода на отвикване).
Трахеостомия
За изчисляване броя часове на продължителната механична вентилация при хоспитализация се започва от момента на започване на вентилацията и се завършва когато се завърши тя (след периода на отвикване).
Ако пациентът е трахеостомиран преди приемането със започнала вентилация, се отчита от момента на приемане. Когато пациента се изписва (превежда) с механична вентилация, тя се отчита до момента на изписването (превеждането).
*96.70 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ С НЕУТОЧНЕНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ
механична вентилация БДУ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
стрептокиназа
тъканен плазминогенен активатор
урокиназа
Изключва:
аспирин – не кодирай
глюкопротеинов ІІВ/ІІІа тромбоцитен инхибитор – 99.20
хепарин – 99.19
самостоятелна съдова перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика или коронарна атеректомия със споменаване на тромболитично вещество – 36.02
варфарин – не кодирай

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по неврохирургия / обща хирургия / детска хирургия Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
2. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
4. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
5. КТ и/или МРТ на денонощен режим на работа Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекари със специалност по неврохирургия;
или
- лекари със специалност по обща хирургия, ако лечебното заведение не разполага с неврохирург;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекари със специалност по неврохирургия;
или
- лекари със специалност по обща хирургия / детска хирургия, ако лечебното заведение не разполага с неврохирург;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по детски болести /детска неврология.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• документирана загуба на съзнание от момента на травмата, при проведени адекватни реанимационни мероприятия, наблюдавана от медицинско лице;
• нарастващ хематом на клепачите на очите (без данни за локална травма), субконюнктивален кръвоизлив;
• натичане на кръв (без данни за локална травма) или ликвор от носа и ушите;
• травма на главата и повръщане, неповлияващо се от медикаменти и неводещо до облекчаване на състоянието;
• епилептиформени припадъци;
• огнищна неврологична симптоматика;
• рентгенологични данни за счупване на черепа, чужди тела в него, въздух;
• съдови процеси (флебит, тромбоза, същинска/лъжлива аневризма и др.).

Решението за вида на отделението, където ще се настани пострадалият се преценява според тежестта на общото и неврологично състояние и наличието /отсъствието на съчетана травма.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Лабораторни изследвания:
• пълна кръвна картина, кръвна захар;
• коагулограма;
• биохимични изследвания, в обем, изискван от тежестта и множествеността на травмата;
• кръвна група и Rh фактор;
• кръвно- газов анализ в случаите на интензивно и реанимационно лечение;
• токсикологичен анализ на кръв и урина, с насоченост според известни или подозирани екзогенни причини, както и при пострадали с променено съзнание, гърчова активност и неясна анамнеза за травмата;
• микробиологично изследване при открити и проникващи травми, особено при замърсени и с внедрени чужди тела в тях.

Образни изследвания:
• стандартни краниограми - фасова и профилна (отговаряща на локализацията на мекотъканната травма) проекции;
• при изразени мекотъканни промени- оток, контузии, подкожни кръвоизливи и др.;
• при проникващо нараняване на главата;
• при симптоми, говорещи за възможно счупване на базата на черепа;
• при пострадали с неясна анамнеза;
• при пострадали с променено съзнание и огнищна неврологична симптоматика;
• при пострадали от насилие, вкл. малтретирани деца;
• при налична или подозирана екзогенна интоксикация;
• шийни спондилограми - фасова и профилна проекция, с визуализиране и на сегмент C7-Th1- при болни с оплаквания и болезненост в тази област и при болни с изразени количествени промени в съзнанието;
• рентгенологични изследвания на гръден кош, бял дроб и сърце и на опорно- двигателния апарат по показания при съчетана травма;
• ултразвукова диагностика на глава при кърмачета;
• ултразвукова диагностика на корем - при съчетана травма;
• компютърна томография на глава (нативна или с контрастно усилване), по следната схема:
При постъпването:
При промяна в неврологичното състояние (засилващи се и обогатяващи оплаквания от страна на ЦНС - особено внимание към нестихващо повръщане, снижаване на GCS с повече от 2 (без да се дължи на екстракраниални причини), появила се или задълбочила огнищна неврологична симптоматика, гърчова активност).
При нисък GCS, провеждано лечение в условията на медикаментозно повлияване на съзнанието и реакциите на пострадалия - на ІІ, ІІІ, V, VІІ денонощие, както и по показания.
При възникнала коагулопатия.
В І-и следоперативен ден, както и при показания.
При ЕЕГ данни за промяна в биоелектричната активност на главен мозък от бавновълнов огнищен характер.
Компютърна томография на тяло- по показания при съчетана травма.
Мозъчна ангиография (в специализирани здравни заведения).
Доплерова сонография (ДС) – по показания и при възможност.
Магнитно - резонасна томография (при възможност). Приложима в подостър и хроничен стадий на травмата, при сътрудничещ и на спонтанно дишане болен, нямащ имплантирани в тялото си метални предмети (освен титаниеви такива). Дава ценна информация, подпомагаща прогнозата при пострадалия.
Позитронно - емисионната томография (при възможност) в хроничен стадий на травмата.
Други изследвания:
• Рентегенологични изследвания на бял дроб и сърце;
• ЕКГ;
• Очни дъна;
• УНГ статус;
• ЕЕГ.
Процедури
Вентрикулен дренаж: за мониториране на интракраниалното налягане (ИКН)- при тежка черепно- мозъчна травма и при умерена, но с наличен интракраниален травматично предизвикан обем; за снижаването му чрез дренаж на ликвор.
Вътремозъчен, субарахноидален или епидурален датчик за измерване и мониториране на ИКН.
Лумбална пункция в острия период на черепно- мозъчна травма се извършва при строги показания и подозрения за невроинфекция;
Специфично лечение на черепно- мозъчните травми
Цели на лечението, което започва от момента на травмата:
- да се диагностицират и лекуват в ранни стадии на развитието им всички животозастражаващи травми и състояния и недопусне или сведе до минимум ролята на вторичната увреда;
- да се поддържа адекватно на текущите нужди мозъчна перфузия;
- контролиране на интракраниалната хипертенсия – оперативно и медикаментозно.
Принципи на лечението
- неврологичен мониторинг (GCS) с чест контрол на състоянието;
- мониторинг на ИКН с чест контрол на същото;
- мониторинг на съчетаната травма (ISS) с чест контрол на състоянието й;
- соматичен мониторинг с чест контрол на състоянието;
- КТ мониторинг.
МЕТОДИ И СРЕДСТВА НА ТЕРАПИЯТА
Реанимационни мерки (при първично тежките степени на травма и при настъпили усложнения):
• оротрахеална интубация;
• кислородолечение при Sao2 <90%;
• поставяне на централен венозен път и следене на ЦВН;
• поставяне на назогастрална сонда за хранене;
• провеждане на апаратна вентилация;
• извършване на трахеостомия;
• поддържащи реологията на кръвта и антиагреганти;
• контрол на ИКН - седатива, невромускулна блокада, диуретици, антиконвулсанти;
• невротрофични средства;
• динамично неврологично проследяване и оценка чрез стойностите на скалата на GLASGOW- LIEGE;
• динамично проследяване, контрол и оценка на жизнените функции;
• свободни дихателни пътища;
• адекватно дишане;
• адекватна сърдечна дейност и циркулация- нормотенсия, еуволемия;
• следене на показателите на дишането и хемодинамиката;
• контрол на външно и в телесните кухини кървене; нормализиране на кръвосъсирващата система;
• поддържане на адекватен на нуждите хранителен режим;
• избягване и борба с метаболитни разстройства;
• постелен режим, според тежестта на първичната травма;
• лекарствената терапия е насочена към:
• овладяване на психомоторна възбуда, фебрилитет;
• профилактика и борба с гърчовата активност;
• антибиотици - профилактично при счупване на черепната основа с кървене/ликворея и при показания по антибиограма;
• противооточно лечение;
• хидратация с водно - солеви разтвори;
• обезболяване - аналгетици;
• профилактика и лечение на тромботични процеси;
• лечение на съпътствуващите заболявания и страдания;
• кръвопреливане;
• симптоматични средства.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- стабилизирано соматично и неврологично състояние.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Под черепномозъчна травма (ЧМТ) се разбира нарушаването на функциите на главния мозък, с или без морфологични промени, под въздействие на външен (най-често механичен) фактор. Увреди могат да получат и меките черепни обвивки, мозъчния дял на черепа, мозъчните обвивки, съдове и нерви. Нарушенията на функциите на мозъка могат да бъдат краткотрайни, временни или трайни, обратими или необратими, преодолими или фатални.
Мозъчното сътресение е най-леката степен на ЧМТ. С този термин се обозначава възвратима травматична парализа на нервните функции. Наблюдава се временна загуба или промяна на съзнанието и наличие на преходни нарушения на функциите на главния мозък. Пълното възстановяване при правилен режим и лечение настъпва след 2-3 седмици. Ако не се спазва правилен режим и при предварително увреден мозък, може да се наблюдава и забавено възстановяване, отбелязвано най-често като “посткомоционен синдром” или травмена церебрастения.
Контузията на мозъка е мозъчно увреждане, при което освен функционално-динамични прояви, срещащи се при сътресението на мозъка, се установяват и първични морфологични промени в главния мозък, които не подлежат на пълно възтановявяне. Увреждането на мозъчното вещество се придружава с некрози, кръвоизливи, инфарциране и оток на мозъка. Мозъчните контузии се разделят на три степени: лека, средна, тежка. Клиничната проява на увреждането зависи от разположението и броя на контузионните огнища, както и от ангажирането на подкоровите отдели на мозъка и на неговия ствол. Под въздействие на редица фактори, могат да настъпят и вторични нарушения в структурата на мозъчното вещество. Наблюдават се промени в съзнанието с различна продължителност, паметови разстройства и вегетативни нарушения. Възможно е засягане на волевите движения в различна степен от отслабването им (пареза) до пълната невъзможност за извършване на движения (парализа или плегия), нарушения в говора, зрението или слуха, психопатологични симптоми, епилептични припадъци. Мозъчна контузия може да съществува без симптоми, ако увредата е във функционално неактивни зони на мозъка.
Увреждането на мозъка при тежките ЧМТ е придружено с продължително безсъзнание, разстройства на дишането, промени на пулсовата честота, телесната температура и обмяната на веществата. Комата е състояние на пълно потискане на съзнанието и рефлексите и може да има различна продължителност.
Травмените вътречерепни обемни процеси (най-често кръвоизливи) са сериозно усложнение след травма на главата. Те причиняват притискане и увреждане на мозъчната тъкан в черепната кухина, поради което могат да са причина за тежко протичане, инвалидност или смърт.
Първоначалното изследване не позволява да се определи риска за развитие на усложнения. Наблюдението на пациенти с мозъчна увреда трябва да бъде в болнични условия, тъй като може да се развият вътречерепни кръвоизливи, мозъчен оток, инфекция.
Диагностиката на ЧМТ изисква редица процедури някои от които – инвазивни (лумбална пункция, ангиография). При някои от изследванията се използват рентгенови лъчи.
Лечението на ЧМТ може да изисква оперативна (неврохирургична) намеса.
Изходът от лечението зависи и от допълнителни рискови фактори, като напреднала възраст и/или придружаващи заболявания – високо кръвно налягане, атеросклероза, диабет, сърдечно-съдови, чернодробни, белодробни, бъбречни, онкологични, кръвни заболявания и др. Важно значение имат и рисковите фактори по отношение начина на живот и хранене – наднормено тегло; тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и медикаменти; стресови състояния и др.
Отказът Ви от постъпване в болнично заведение крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. Преди хоспитализацията ще получите копие от формуляра за информация на пациента. Можете да задавате въпросите си и коментирате информацията с ОПЛ, ЛЧХ, невролог/неврохирург от доболничната помощ или лекаря от приемния кабинет.
Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и че сте осмислили необходимостта от извършване на съответните диагностични и лечебни процедури. Ще получите допълнителна информация преди извършване на всяко изследване, както и преди оперативното лечение. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен да бъдете приет в болницата и да бъдат извършени съответните процедури. Ако Вашето състояние е такова, че не позволява да вземете сам решение (при нарушено съзнание), в тези случаи информираното съгласие ще бъде подписано от членове на Вашето семейство.
При деца или възрастни с дефекти (слепота, афазия, глухонемота и др.) информирано съгласие се подписва от родители (настойник) или отговорен роднина или член на семейството.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 199 “ТЕЖКА ЧЕРЕПНОМОЗЪЧНА ТРАВМА-КОНСЕРВАТИВНО ПОВЕДЕНИЕ”
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР