КП № 186 РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ СЛЕД ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА И СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ
*85.31 ЕДНОСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА
Едностранни:
Ампутационна мамопластика
Намаляваща размера мамопластика
*85.32 ДВУСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА
Ампутационна мамопластика
Намаляваща мамопластика (за гинекомастия)
*85.33 ЕДНОСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ С ЕДНОВРЕМЕННА ИМПЛАНТАЦИЯ
Изключва:
Такава без едновременна имплантация – 85.34
*85.34 ДРУГА ЕДНОСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ
Отсраняване на гръдна тъкан със запазване на кожа и мамила
Подкожна мамектомия БДУ
*85.35 ДВУСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ С ЕДНОВРЕМЕННА ИМПЛАНТАЦИЯ
Изключва:
такава без едновременна имплантация - 85.36

УГОЛЕМЯВАЩА МАМОПЛАСТИКА
Изключва:
такава, свързана с подкожна мамектомия - 85.33-85.35
*85.53 ЕДНОСТРАННА ГРЪДНА ИМПЛАНТАЦИЯ
*85.54 ДВУСТРАННА ГРЪДНА ИМПЛАНТАЦИЯ
имплантация в гърда БДУ

*85.6 МАСТОПЕКСИЯ

*85.7 ТОТАЛНА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ГЪРДА
Ламбо на гърда от трансверзален ректус абдоминус мускулокутанеус (TRAM)

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ГЪРДА
Изключва:
такива за:
уголемяване - 85.50-85.54
реконструкция - 85.7
намаляване - 85.31-85.32
*85.82 ПОСЛОЙНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ГЪРДА
*85.83 ПЪЛНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ГЪРДА
*85.84 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ НА ГЪРДА
*85.85 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА МУСКУЛНО ЛАМБО НА ГЪРДА
*85.86 ТРАНСПОЗИЦИЯ НА МАМИЛА
*85.87 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА МАМИЛА

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ГЪРДА
*85.94 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ИМПЛАНТАНТ НА ГЪРДА
*85.95 ИНСЕРЦИЯ НА ЕКСПАНДЕР НА ГРЪДНА ТЪКАН
инсерция (мека тъкан) на тъканен експандер (един или повече) под мускул или платизма за развитие на кожни ламба за донорско използване
*85.96 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЕКСПАНДЕР (И) НА ГРЪДНА ТЪКАН

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
Изключва:
създаване или реконструкцшя на:
пенис - 64.43-64.44
трахея - 31.75
влагалище - 70.61-70.62
*86.71 ИЗРЯЗВАНЕ И ПОДГОТОВКА НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
повдигане на краче от леглото му
оформяне и повдигане на ламбо
частично изрязване на краче или стъбло
отлагане на краче
Изключва:
полицизация или преместване на пръст - 82.61-82.81
ревизия на краче - 86.75
*86.72 ПРЕМЕСТВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ
*86.73 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО КЪМ РЪКА
Изключва:
полицизация или преместване на пръст - 82.61-82.81
*86.74 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО НА ДРУГО МЯСТО
прикрепване чрез:
удължено ламбо
ротиране на ламбо
двойно краче на ламбо
плъзгане на ламбо
стволов трансплантат
трансплантат на краче
*86.75 РЕВИЗИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
дебридмен на краче или ламбо
обезмастяване на краче или ламбо

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени две основна диагностични процедури и две основни терапивтични процедури(рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по пластична или естетична хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диатностика“
5. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по пластична хирургия, хирургия/висцерална хирургия или онкология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по пластична хирургия и/или детска хирургия;
Всички операции и операции за вродени малформации на деца до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• доброкачествени тумори - доказан тумор на млечна жлеза;
• вродени малформации – липсата на зърно; липсата на гърда; тежка асиметрия на двете млечни жлези с или без липсата на мускул пекторалис майор; с или без деформация на гръдната стена;
• състояние след туморектомия, квадрантектомия по повод карцином;
• състояние след модифицирана, или радикална или skin – sparing мастектомия;
• деформация на ареоло – мамиларния комплекс или на млечните жлези след травми, изгаряния или предшествуващи оперативни интервенции на гръдната стена извършвани в детска възраст;
• мекотъканни дефекти на гръдната стена след лечетерапия по повод карцином на млечната жлеза;
• симетризация на гърдите след реконструкция.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

При доброкачествените тумори лечението се състои в екстирпация на тумора и хистологично изследване с последващо пластично възстановяване.
При вродените малформации лечението е двуетапно или триетапно и би могло да включва: местна пластика, свободна кожна пластика, използуване на педикулизирани миокутанни ламба или свободни такива, редукционна или аугментационна мамапластика, липосукция, татуиране на ареоло-мамиларни комплекс.
При едномоментната реконструкция на гърдата лечението се състои в модифицирана, радикална или skin – sparing мастектомия, аксиларна дисекция и реконструкция на отстранената гърда или чрез експандер – протеза, или чрез педикулизирана ламба от мускул ректус абдоминис – ТRАМ или мускул латисимус дорзи; или пък свободни миокутанни или пeрфоративни ламба – SGPF, IGPF, ламбо на Рубенс – І етап. На ІІ етап се постига симетризация на двете гърди и ареоло – мамилерна реконструкция.
Лечението при нужда включва: лъчетерапия, химиотерапия.
При отложените реконструкции принципите на лечение са аналогични, като отпадат мастектомията, аксиларната дисекция и адюватната химео- и лъчетерапия. Лечението е също двуетапно.
При всички реконструктивни интервенции се провежда антибиотично лечение. Включват се аналгетици, вазодилататори, антикоагуланти и др.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на базата на оперативната диагноза, данните от лабораторните и инструменталните методи.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- болните с доброкачествени тумори могат да се изпишат след отзвучаване на болките и липса на данни за хематом в оперативната рана до 24-ия час;
- болните с вродените малформации се изписват след отзвучаване на острите болки, липсата на данни за хематом или съмнения за жизнеността на ламбата;
- болните с отложени или едномоментни реконструкции се изписват при данни за преживяло ламбо, снети редон дренажи.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ СЛЕД ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Доброкачествените тумори са често заболяване на млечната жлеза. Те се установяват клитнически както при профилактични прегледи, така и при самоизследване на гърдата. При клинични данни за тумор на млечната жлеза следва да се направи задължително ренгенологично изследване – мамография. Диагнозата доброкачествен тумор може да бъде обективизирана и посредством ехография и тънкоиглена аспирационна биопсия.
Като болестен процес те са благоприятни. Стуктурата на тъканта, която ги изгражда повтаря строежа на здравата тъкан,без прояви на злокачествен растеж. Доброкачествените тумори не инфилтрират околните тъкани, тяхната експанзия в съседство се проявява само като притискане и изместване на околните структури, те не метастазират и рядко рецидивират.
Лечението на доброкачествените тумори е хирургично, като се състои в отстраняване на тумора, възможно най-щадящо околните тъкани. Достатъчният обем на операция се определя с термина туморектомия или лъмпектомия, с които понятия се означава отстраняването на тумора във видимите му граници. При някои форми на нодозна мастопатия е по-удачно да се увеличи обема на операция до секторална резекция или квадрантектомия, което означава да се отстрани сектор или квадрант от млечната жлеза до гръдната фасция, най-вече поради множественост на промените в отстранявания сектор или квадрант на жлезата.
След отстраняване на тумора оперативния препарат незабавно се изпраща за срочно хистологично изследване, посредством което окончателно се установява, че наистина се касае за доброкачествен тумор на млечната жлеза, с което лечението е завършено.
Ако хистологичното изследване установи, че се касае за друг вид тумор на млечната жлеза, различен от доброкачествен, се преминава към по-голям обем операция по отношение на гърдата, в съчетание с отстраняване на лимфните възли на подмишничната ямка.
Възстановяването на кожния разрез и оперативния дефект на мястото на отстранения доброкачествен тумор се извършва пластично, като се използват околни тъкани.
За реконструкция на цялата млечна жлеза след мастектомия се прилагат две групи методи. Първата група използва изкуствени имплантанти, докато втората група методи използва собствени тъкани на пациента за постигане на пластичния ефект.
В последните години при пациентки, при които ракът на гърдата налага, или самите те предпочитат мастектомия с последваща реконструкция, предпочитание се отдава на подкожната мастектомия с едномоментна реконструкция. Операцията се състои в инцизия около ареолата и ексцизия на кожния цикатрикс от вероятно предшестваща биопсия. Обикновено през този оперативен разрез се извършва и аксиларната лимфна дисекция. Едномоментно се пристъпва към реконструктивния етап на операцията, като се поставя силиконова протеза на мястото на отстранената гърда, или се използват собствени тъкани, с които се запълва тъканния дефект. И в двата случая със съхранената кожа се покрива новооформената гърда.
Когато след мастектомията остане недостатъчно кожа, с която да се покрие импланта, се прилага двуетапен метод на реконструкция. На първия етап се поставя тъканен експандер под големия гръден мускул. Експандера предствалява кух силиконов диск с тръбичка, която се поставя по време на операцията през кожата. На тази тръбичка има накрайник, през който със спринцовка се въвежда серум, като посредством него обема на експандера се увеличава. При постепенното увеличаване на експандера кожата се разтяга постепенно, до степен, така че да покрие новомоделирания обем на гърдата. При достигане на желаната големина на гърдата, следва поставяне на съответния номер силиконова протеза на мястото на експандера под големия гръден мускул.
Ако се използват собствени тъкани, се оформя ламбо от широкия гръбен мускул на страната на реконструираната гърда, или от правия коремен мускул от същата или противоположната страна. Тези ламба (т.нар. педикулизирани миокутанни ламба) се оформят със запазване на кръвоснабдяването им, което ги прави по-жизнени и позволява да са по-големи по обем.
Наред с метода на ламбата «на краче» се използват и свободни кожно-мускулни ламба, при които не се запазва кръвоснабдяването от мястото на вземане, което има предимството това ламбо да се взема при необходимост от по-далечно място.
При отложените реконструкции пластичното възстановяване на гърдата се извършва двуетапно или триетапно в зависимост от естеството на дефекта, състоянието на тъканите предвиждани за пластика, прилагана ли е лъчетерапия след модифицирана или радикална мастектомия.
Тези типове пластично-реконструктивни операции се прилагат не само при възстановяване след операции на гърдата, но и при вродени малформации – липса на зърно, липса на гърда, тежка асиметрия на двете млечни жези с или без липсата на големия гръден мускул, с или без деформация на гтръдната стена.
Деформации на ареоло-мамиралния комплекс, или на млечните жлези след травми, изгаряния или предшестващи оперативни интервенции на гръдната стена, извършвани в детска възраст, също се коригират с прилагането на тези методи.
Реконструкцията на гърдата не е противопоказание за лъчетерапия и химиотерапия, в случаите когато те се налагат.
При всички реконструктивни интервенции се следват общохирургическите принципи за грижи в следоперативния период, с включване на антибиотици, аналгетици, антикоагуланти, там където има показания.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 186 «РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ СЛЕД ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР