КП №181 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР ПЕРИТОНИТ
Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД
*42.82 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ХРАНОПРОВОДА

ЛОКАЛНА РЕЗЕКЦИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ
*43.42 ЛОКАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ
Изключва:
биопсия на стомаха - 44.14-44.15
стомашна фистулектомия - 44.62-44.63
частична гастректомия - 43.5-43.89

*43.5 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ С АНАСТОМОЗА С ХРАНОПРОВОДА
проксимална гастректомия

*43.6 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ С АНАСТОМОЗА С ДУОДЕНУМА
операция по Billroth I
дистална гастректомия
гастропилоректомия

*43.7 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ С АНАСТОМОЗА С ЙЕЮНУМ
операция по Billroth II

ДРУГА ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ
*43.89 ДРУГА ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ)
частична гастректомия с байпасна гастро-гастростомия
резекция с образуване на стомашен “ръкав”

ПИЛОРОПЛАСТИКА
*44.29 ДРУГА ПИЛОРОПЛАСТИКА
пилоропластика БДУ
ревизия на пилор

ГАСТРОЕНТЕРОСТОМИЯ БЕЗ ГАСТРЕКТОМИЯ
*44.39 ДРУГА ГАСТРОЕНТЕРОСТОМИЯ
байпас:
гастродуоденостомия
гастроентеростомия
гастро-гастростомия
гастройеюностомия без гастректомия БДУ

СПИРАНЕ НА ХЕМОРАГИЯ И СУТУРА НА ЯЗВА НА СТОМАХА ИЛИ ДУОДЕНУМА
*44.41 СУТУРА НА МЯСТОТО НА СТОМАШНА ЯЗВА
Изключва:
лигатура на стомашни варици - 44.91
*44.42 СУТУРА НА МЯСТОТО НА ДУОДЕНАЛНА ЯЗВА

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО
*45.34 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ

ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
кодирай също всяка синхронна:
друга анастомоза, освен край-с-край - 45.90-45.93, 45.95
колостомия - 46.10-46.13
ентеростомия - 46.10-46.39
Изключва:
цекумектомия - 45.72
ентероколектомия - 45.79
гастродуоденектомия - 43.6-43.99
илеоколектомия – 45.73
панкреатодуоденектомия – 52.51-52.7

*45.61 МНОЖЕСТВО СЕГМЕНТНИ РЕЗЕКЦИИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
сегментни резекции на множествени травматични лезии на тънко черво

*45.62 ДРУГА ЧАСТИЧНА РЕЗЕКЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
дуоденектомия
илеумектомия
йеюнектомия
Изключва:
дуоденектомия с едновременна панкреатектомия - 52.51-52.7
резекция на цекум и терминален илеум - 45.72

ЧАСТИЧНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
кодирай също всяка едновременна:
друга анастомоза, освен край-с-край - 45.92-45.94
ентеростомия - 46.10-46.39
*45.71 МНОЖЕСТВЕНА СЕГМЕНТНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
сегментни резекции на множествени травматични лезии на дебело черво
*45.73 ДЯСНА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ
илеоколектомия
десностранна радикална колектомия
*45.74 РЕЗЕКЦИЯ НА ТРАНСВЕРЗАЛЕН КОЛОН
*45.75 ЛЯВА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ
Изключва:
проктосигмоидектомия - 48.41-48.69
втора фаза на операцията на Mikulicz - 46.04
*45.76 СИГМОИДЕКТОМИЯ

*45.8 ТОТАЛНА ИНТРААБДОМИНАЛНА КОЛЕКТОМИЯ
ексцизия на цекум, колон и сигмоидеум
Изключва:
колонопроктектомия - 48.41-48.69

ЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.31-45.8, 48.41-48.69
Изключва:
анастомоза край-с-край - не кодирай
*45.91 АНАСТОМОЗА ТЪНКО С ТЪНКО ЧЕРВО
*45.92 АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО ЧЕРВО С РЕКТАЛЕН ЧУКАН
процедура на Hampton
*45.93 ДРУГА АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО С ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*45.94 АНАСТОМОЗА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО С ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
ректо-ректостомия - 48.74

ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ЧЕРВО
Включва: ентеростомия на чревна бримка
многоетапна резекция на черво
*46.01 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
илеостомия на чревна бримка
*46.02 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕКСТЕРИОРИЗИРАН СЕГМЕНТ НА ТЪНКО ЧЕРВО
*46.03 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
екстериоризация на черво БДУ
първа фаза на екстериоризация на черво по Mikulicz
колостомия на чревна бримка
*46.04 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕКСТЕРИОРИЗИРАН СЕГМЕНТ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
резекция на екстериоризиран чревен сегмент БДУ
втора фаза на операцията на Mikulicz

КОЛОСТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.49, 45.71-45.79, 45.8
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.03
такава при едновременна предна ректална резекция - 48.62
такава с абдоминоперинеална резекция на ректума – 48.5
*46.11 ВРЕМЕННА КОЛОСТОМИЯ
*46.13 ПОСТОЯННА КОЛОСТОМИЯ

ИЛЕОСТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.34, 45.61-45.63
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.01
*46.21 ВРЕМЕННА ИЛЕОСТОМИЯ
*46.22 КОНТИНЕНТНА (ПОСТОЯННА) ИЛЕОСТОМИЯ
джоб по Kock за гастроинтестинално отвеждане

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО
Изключва:
затваряне на:
язва на дуоденума - 44.42
везикоентерална фистула - 57.83
*46.71 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ДУОДЕНУМ
*46.73 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ
*46.75 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

АПЕНДЕКТОМИЯ
Изключва:
инцидентна апендектомия (при друга операция) - 47.11, 47.19
*47.09 АПЕНДЕКТОМИЯ
при перитонит от апендикуларен произход

ЛОКАЛНА ЕКЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА РЕКТУМ
*48.35 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА РЕКТАЛНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН
Изключва:
биопсия на ректум - 48.24-48.25
(ендоскопска) полипектомия от ректум – 48.36
ексцизия на периректална тъкан - 48.82
хемороидектомия - 49.46
ректална фистулектомия - 48.73

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРЕН ДРОБ
*50.61 ЗАТВАРЯНЕ НА РАЗКЪСВАНИЯ НА ЧЕРЕН ДРОБ
*50.69 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРЕН ДРОБ
хепатопексия

ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
*51.21 ДРУГА ЧАСТИЧНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
ревизия на предишна холецистектомия
Изключва:
такава при лапароскопия – 51.24
*51.22 ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
Изключва:
лапароскопска холецистектомия - 51.23

ИНЦИЗИЯ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ
*51.42 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ДРУГИ ОБСТРУКЦИИ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ПАНКРЕАС И ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
Изключва:
биопсия на панкреас - 52.11-52.12, 52.14
панкреасна фистулектомия - 52.95
*52.22 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ПАНКРЕАС ИЛИ ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
Изключва:
дренаж на киста с катетър - 52.01

ЛИЗА (ОСВОБОЖДАВАНЕ) НА ПЕРИТОНЕАЛНИ АДХЕЗИИ
освобождаване на сраствания на:
жлъчни пътища
черва
черен дроб
тазов перитонеум
перитонеума
далак
матка
Изключва:
лизис на адхезии на:
пикочен мехур - 59.11
фалопиева тръба и яйчник - 65.81, 65.89
бъбреци - 59.02
уретер - 59.01-59.02
*54.59 ДРУГА ЛИЗА НА ПЕРИТОНЕАЛНИ АДХЕЗИИ

*66.4 ТОТАЛНА ЕДНОСТРАННА САЛПИНГЕКТОМИЯ
при пилвиоперитонит

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение/сектор по детска хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
- данни за остър хирургичен корем.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Базира се на основните принципи за лечение на перитонита:
1. Ликвидиране на източника на перитонита.
2. Намаляване степента на бактериална контаминация и евакуиране на токсините, цитокините, адювантите и некротичните материи в перитонеалната кухина по време на операцията.
3. Регулиране на чревната дейност.
4. Лечение на резидуалната инфекция.
5. Поддържане на основните жизнени функции.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване(без задължителен растеж) и хистологична верификация при отстранен орган или част от него.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- възстановен чревен пасаж;
- добре зарастваща оперативна рана/травматична рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ОСТЪР ПЕРИТОНИТ

Острият перитонит е възпалително заболяване на перитонеума (обвивките които покриват коремната кухина и лежащите в нея органи) В напредналите му стадии се характеризира с тежка интоксикация и дълбоки нарушения в микро-циркулацията и тъканния метаболизъм на организма които представляват сериозна опастност за живота на болния. Интраабдоминалния абсцес представлява локалната форма на острия перитонит.
Сред най-честите причини за възникване на остър перитонит са:
1. Остри възпалителни заболявания на коремните органи: остър апендицит, остър холецистит, остър дивертикулит, остър аднексит и др.
2. Перфорация на коремните органи при: язва или рак на стомаха, язва на дванадесетопръстника, перфорации на тънко и дебело черво, перфорации на възпалени апендикс, жлъчен мехур, маточни тръби и др.
3. Травматични наранявания на вътрекоремните органи причинени от закрити и открити травми.
4. Остра чревна непроходимост като: вътрешна или външна чревна странгулация, болестта на Crohn и др.
5. Заболявания на органите в ретроперитонеалното пространство: остър панкреатит, тежък гноен пиелонефрит, паранефрален абсцес и др.
6. Остра съдова недостатъчност на мезентериалното кръвообращение ( мезентериална емболия или тромбоза).
7. Хематогенна инфекция предизвикваща стрептококов, пневмококов или туберкулозен перитонит.
8. Течностни контаминации на перитонеалната кухина от стомашно или чревно съдържимо, панкреатичен сок, жлъчка, урина, кръв.

КЛИНИЧНА КАРТИНА
Клиничната картина на острия перитонит е многообразна, разностепенна по изразеност и интензивност и динамична. Най-често срещаните симптоми са:
Болка. Най-ранният, най-честият и най-важният симптом. Установява се при почти всички болни. По локализация болката е в пряка зависимост от източника на перитонита. С обхващането на по-широки зони от перитонеума тя постепенно загубва връзка с източника. По характер в началните стадии болката се определя от първопричината за възникването на перитонита. Т. напр. при перфоративните и травматичните перитонити тя е с остро начало, а при възпалителните то е постепенно. С времето става постоянна, с обхващането на нови зони от перитонеума се отчита като тласъчна, стъпалообразна. По интензитет варира от умерено силна до много силна. С напредване на процеса се забелязва тенденция за отлабванете й.
Жаждата е израз на задълбочаващата се дехидратация в организма.
Гаденето и повръщането са с рефлекторен характер а в последствие се включва и настъпващата интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт.
Липса на флатуленция и дефекация са късен симптом, независимо, че възпалението оказва паретично въздействие върху стомашно-чревния тракт още в самото начало.
Хълцане е последица на дразнене на диафрагмата от подлежащия възпалителен процес или от механично притискане на n. phrenicus от раздутите черва или стомах.
При прегледа най-често се установява:
Общото състояние е увредено при локалните перитонити и по-леките форми на разпространен перитонит и много тежко увредено с развитието на т.нар. перитонеален сепсис.
Принудително положение в леглото. Болният лежи на гръб, с присвити крака в колената, щади всяко движение и с неохота променя положението на тялото.
Кожата е бледа, леко влажна а с напредване на процеса става студена, с лепкава пот.
Езикът е обложен, сух, понякога с наличие на кафеникаво мръсни налепи.
Подуване на корема. Промeня се конфигурацията на корема поради съпътстващата пареза на стомашно-чревния тракт.
Щадене на корема при дишане е сравнително ранен симптом и е по-характерен за разпространения перитонит.
Положителен кашличен симптом - предизвикване на болка вследствие участието на коремната мускулатура в акта на кашлянето.
Положителен симптом на Mendel - наличие на болезненост при повърхностна щадяща перкусия с върховете на пръстите в различни области на коремната стена.
Палпаторна болезненост е симптомът с най-висок процент, установен при физикалното изследване. В редки случаи може да бъде съвсем слабо набелязана.
Наличие на мускулна резистентност - резултат на обхващане на перитонеума от възпалителният процес.
Положителен Blumberg е най-важният симптом за поставянето на диагнозата остър перитонит - еквивалент на индикация за спешна оперативна интервенция.
Смущение в перисталтиката започва още в началото, но клиничната изява се проявява по-късно когато тя се долавя чрез прослушване на чревната перисталтика.
3. Хемодинамика
Пулс. Ускорението на пулсовата честота е пряка реакция на смущенията в микро-циркулацията и тъканния метаболизъм, както и на неврогенното дразнене на силно чувствителните перитонеални обвивки.
Артериалното налягане варира от нормално до хипотония достигащо в напредналите случаи до хиповолемичен шок.
Централно венозно налягане – в началните стадии то е непроменено, но с развитието на патологичния процес е с тенденция за повишаване.
Телесната температура е повишена а с развитието на септичен корем тя е със септичен характер.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Ликвидиране на източника на перитонита
Оперативният достъп и техниките, използвани за ликвидиране на източника на перитонита, зависят предимно от локализацията и естеството на патологичния процес или травматичната лезия на вътрекоремните органи.
При локалните перитонити достъпа е съобразен с топиката на източника на перитонита, но при разпространен перитонит за предпочитане е срединната лапаротомия предоставяща най-големи удобства за цялостна ревизия на перитонеалната кухина.
Способите целящи ликвидиране източника на перитонита са различни (затварящи, изключващи, ексцизиращи, резекционни).
В редица случаи те са в пряка зависимост както от анатомичната особеност на засег-натия орган, техническата възможност за приложение на определения оперативен метод, така и от причината за възникване (възпаление, перфорация, травматична лезия, остра съдова недостатъчност на мезентериалното кръвообращение, остра чревна непроходимост).
2. Намаляване степента на бактериална контаминация и извършване на т.н перитонеален тоалет по време на операцията се постига чрез
аспириране на свободната интраперитонеална течност и ексудата;
провеждане на “перитонеален dеbridement”;
провеждане на интраоперативен перитонеален лаваж ( при разпространения перитонит) чрез който се улеснява аспирирането на микроорганизмите и техните продукти, некротични фрагменти, жлъчка, малки кръвни съсиреции др.
3. Регулиране на чревната дейност
Целта на борбата с парезата на стомашно-чревния тракт е да се:
1) подобри циркулацията и трофиката на чревната стена, да се подобри или възобнови перисталтиката като се постигне декомпресия чрез евакуиране на стомашното и чревно токсично съдържимо;
2) разкъса т.нар. порочен кръг - перитонит-илеус, илеус-перитонит;
3) понижи вътрекоремното налягане и подпомогне дихателната, отделителната и сърдечносъдовата системи.
4. Борба с резидуалната инфекция
се води чрез оперативни методи заедно с използването на мощни антибиотични средства.
Дренажна техника - поставяне на дренажи в непосредствена близост до източника на перитонита. При разпространен перитонит се залагат дренажи и на декливните места.
Затворен следоперативен перитонеален лаваж. Същността му се състои във въвеждането в горният етаж на перитонеалната кухина на промивна течност и евакуацията й от дренажи, разположени в тазовото дъно в продължение на 2 до 5 дни.
Отворен корем. Перитонеалната кухина се възприема като абсцес с множество джобове което налага тя да се остави отворена за да извършват периодични ревизии.
Планирана релапаротомия с етапен лаваж-метод твърде близък до отворен корем. Хирургичното лечение на този контингент болни е многократен акт, който изисква задължителни периодични, планирани (най-често на 24ч) интервенции и етапен лаваж.
5. Поддържане на основните жизнени функции.
обемно заместване и регулиране на водно-електролитния баланс
корекция на алкално-киселинното равновесие
нормализиране на белтъчно-енергетичния баланс
корекция на азотния баланс
корекция на микроциркулаторните и хемореологични разстройства
укрепване на имунната система чрез въвеждане на редица имуннореактивни препарати
симптоматично лечение на органите от сърдечно-съдовата, дихателната, бъбречната, чернодробната системи и др., витаминотерапия, инхибитори на протеазите, на кининовата система и т.н.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 181 «ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР ПЕРИТОНИТ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР