КП № 180 ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ВЪРХУ ГЪРДА ПРИ НЕОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ С ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ И БИОПСИЯ
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

*85.0 МАСТОТОМИЯ
инцизия на гърда
мамотомия
Изключва:
аспирация на гърда - 85.91
отстраняване на имплантант - 85.94

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГЪРДА
*85.12 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ГЪРДА

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЪКАН НА ГЪРДА
Изключва:
мастектомия - 85.41-85.48
намаляваща мамопластика - 85.31-85.32
*85.21 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ГЪРДА
лумпектомия
отстраняване на фиброзна област от гърда
Изключва:
биопсия на гърда - 85.11-85.12
*85.22 РЕЗЕКЦИЯ НА КВАДРАНТ НА ГЪРДАТА
*85.23 СУБТОТАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
Изключва:
резекция на квадрант от гърда - 85.22
*85.24 ЕКСЦИЗИЯ НА ЕКТОПИЧНА ГРЪДНА ТЪКАН
ексцизия на акцесорна мамила и аксесорна млечна жлеза

РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА И СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ
*85.31 ЕДНОСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА
едностранни:
ампутационна мамопластика
намаляваща размера мамопластика
*85.32 ДВУСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА
ампутационна мамопластика
намаляваща мамопластика (за гинекомастия)
*85.34 ДРУГА ЕДНОСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ
отстраняване на гръдна тъкан със запазване на кожа и мамила
подкожна мамектомия БДУ
*85.36 ДРУГА ДВУСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ

МАСТЕКТОМИЯ
*85.41 ЕДНОСТРАННА ОБИКНОВЕНА МАСТЕКТОМИЯ
мастектомия:
неуточнена
пълна
*85.42 ДВУСТРАННА ОБИКНОВЕНА МАСТЕКТОМИЯ
двустранна пълна мастектомия


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение/сектор по детска хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или хирургия/висцерална хирургия;
Всички планови операции и операции за вродени малформации на деца до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
При пациенти от 6 до 18 г. оперативната процедура може да бъде извършвана от хирург или детски хирург.
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Видове доброкачествени заболявания на млечната жлеза.
А. Доброкачествени туморни образувания:
- фиброаденом и неговите варианти - ювенилен и гигантски;
- аденом;
- хамартом;
- липом;
- цистосаркома филоидес (бенигнен вариант);
- други.
Наличието на туморна формация в млечната жлеза е показание за оперативно отстраняване; хистологичното изследване отхвърля или доказва възможна злокачественост на процеса.
Б. Възпалителни заболявания:
- мастит;
- абсцес;
- хроничен рецидивиращ субареоларен абсцес;
- други.
Голяма част от острите и хроничните възпалителни заболявания на млечната жлеза са показани за хирургично лечение. То се допълва от подходяща антибиотична и друга консервативна терапия на базата на проведеното микробиологично изследване.
В. Фиброкистична болест - отделни форми.
Г. Аксесорна млечна жлеза.
Д. Идиопатична гинекомастия (ювенилна и сенилна).
Е. Травматични.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Оперативното лечение на доброкачествените заболявания на млечната жлеза се провежда в хирургични клиники (отделения), отговарящи на съответните изисквания.
Операциите се извършват в спешен и планов ред.
В зависимост от вида на основното заболяване обемът на планираната оперативна интервенция, необходимостта от локална или обща анестезия, придружаващите заболявания и общото състояние на пациента, очакваният следоперативен период с възможните усложнения и други, хирургичното лечение може да бъде провеждано като:
- амбулаторно - предварително на пациентите са направени необходимите изследвания и е заплануван ден и час за операция с локална анестезия;
- хоспитализация - при пациенти, нуждаещи се от предоперативни и/или следоперативни грижи в болнична обстановка.
Видове операции:
- ексцизионна биопсия;
- инцизия с дренаж;
- екстирпация;
- секторална резекция;
- обикновена мастектомия (рядко).
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на базата на оперативната диагноза, данните от лабораторните и инструменталните методи както и след задължително хистологично изследване с патоморфологична диагноза, с изключение на възпалителни заболявания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
- първично (вторично) зарастваща оперативна рана, неизискваща ежедневно третиране в болнични условия;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГЪРДАТА
Доброкачествените заболявания на млечните жлези са многобройни и твърде разнообразни. Възпалителните заболявания протичат с болки, зачервяване на засегнатото място, образуване на гнойници, повишена температура, възможно влошаване на общото състояние. Появата на дори най-безобидното туморно образувание в гърдата винаги предизвиква основателен страх за неговия вид и възможни последици. Необяснимото уголемяване на млечните жлези при мъжете може да е сигнал за развитие и на други сериозни заболявания.
Значителна част от тази голяма и разнородна група болести се лекува по хирургичен път. Целта на съвременното хирургично лечение е:
1. При туморните образувания - да се отстранят и да се изследва техният вид.
2. При възпалителните заболявания - бързо да се ограничи развитието и разпространението на инфекцията, да се изолира причинителят и той да бъде атакуван по най-успешния начин.
За да може хирургът-специалист да избере вида на необходимата операция и лечение, предварително трябва да бъдат направени съответните изследвания - снимки на млечните жлези (мамография, ехография), рентгенова снимка на белите дробове и сърцето, различни изследвания на кръвта. При необходимост със специална игла се взема малко късче от млечната жлеза за изследването му под микроскоп. Често пациентът има и други заболявания, което изисква консултации със съответните специалисти и провеждане на назначеното от тях лечение преди или след операцията.
Хирургичното лечение на доброкачествените заболявания на млечната жлеза се провежда в хирургични клиники или отделения от хирург. При постъпването пациентът трябва да носи резултатите от всички направени преди това изследвания и консултации.
В хирургичното отделение/сектор или клиника се извършва непосредствена подготовка за операция, която включва хигиенна баня, избръсване на оперативното поле, стриктно провеждане на лекарствената подготовка, целяща да намали риска от някои усложнения по време или след операцията.
Хирургът провежда разговор с пациента и неговите близки за вида на планираната операция, нуждата от извършването и възможните рискове.
След операцията пациентът се информира за получените резултати, необходимостта от друго лечение, при какви специалисти и кога да се извършват контролните прегледи.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 180 «ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ВЪРХУ ГЪРДА ПРИ НЕОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ С ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ И БИОПСИЯ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР