КП № 178 ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ДИАБЕТНО СТЪПАЛО, БЕЗ СЪДОВО-РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ
Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан - 84.3
* 84.10 АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
затворена ампутация с ламбо на долен крайник БДУ
кинепластична ампутация на долен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на долен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на долен крайник БДУ
* 84.11 АМПУТАЦИЯ НА ПРЪСТ НА СТЪПАЛО
ампутация през метатарзофалангеална става
ампутация през метатарзална глава
ампутация на стъпало по Ray (дезартикулация на метатарзална глава на пръст на стъпало, разширяваща се през предната част на стъпалото проксимално до метатарзофалангеалната гънка)
дезартикулация на пръст на стъпало
Изключва:
лигиране на допълнителен пръст на стъпало - 86.26
* 84.12 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ СТЪПАЛО
ампутация на предната част на стъпало
ампутация през средата на стъпало
ампутация по Chopart
средна тарзална ампутация
трансметатарзална ампутация (ампутация на прадната част на стъпалото включваща всичките пръсти)
Изключва:
ампутация на стъпало по Ray – 84.11
* 84.13 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ГЛЕЗЕН
* 84.15 ДРУГА АМПУТАЦИЯ ПОД КОЛЯНОТО
ампутация на крак през тибия и фибула БДУ
* 84.16 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА КОЛЯНО
ампутация на Batch, Spitler и McFaddin
ампутация по Mazet
ампутация по S. P. Roger
* 84.17 АМПУТАЦИЯ НАД КОЛЯНОТО
ампутация на крак през фемура
ампутация през горната част на бедрото
обръщане на ампутация под коляното в ампутация над коляното
супракондиларна ампутация над коляното

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
*86.22 ЕКСЦИЗИОННО ПОЧИСТВАНЕ (ДЕБРИДМЕН) НА РАНА, ИНФЕКЦИЯ ИЛИ ИЗГАРЯНЕ
отстраняване чрез изрязване на:
девитализирана тъкан
некроза
круста

*86.4 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА КОЖНА ЛЕЗИЯ
широка ексцизия на кожна лезия, включваща подлежащи и прилежащи структури

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по обща хирургия
или
Клиника/отделение по ортопедия и травматология Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
Съгласно медицински стандарт “Ортопедия и травматология”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия/висцерална хирургия
или
съдова хирургия
или
- лекар със специалност по ортопедия и травматология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или специалност по хирургия/висцерална хирургия
или
съдова хирургия
или
лекар със специалност по ортопедия и травматология;
Всички планови операции на деца до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
- болки;
- затруднения в движенията;
- изразен оток;
- зачервяване ;
- наличие на външно фистулно отверстие;
- гнойна ексудация;
- повишена температура - обща и локална;
- инфилтрат, разположен в дълбочина;
- фетидна миризма на ексудата;
- флуктуация;
- флегмон в околните тъкани
- газ в меките тъкани;
- некротични тъкани;
- необяснимо повишение на нивото на кръвната захар;
- изразен гангренозен процес;
- необясними клинични симптоми на интоксикация;
- локализиран или некротизиращ целулит на ходилото и долен крайник;
- остър гноен септичен остеоартрит на ставите на ходилото и долен крайник;.

1.2. ПЛАНОВИ:
- прес-улкус;
- деформитети на ходилото в резултат на предишни оперативни интервенции;
- наличието на незарастнал малум перфорант педис;
- наличието на екзостози след частични ампутации на костите на ходилото и долен крайник;
- наличието на хронични гнойни остеоартрити на костите на ходилото и долен крайник;
- незарастнали оперативни рани (след периода на некоректна хоспитализация);
- напреднала хронична артериална недостатъчност;
- изразени калозитети;
- остеопатия – остеомиелитни изменения на костите на ходилото и долен крайник.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Поведение при хоспитализация на усложнено и/или инфектирано диабетно ходило:
 включване на антибиотик след приемането, вземане на посявка от раната за антибиограма и хемокултура при необходимост;
 рентгенография на ходилото;
 оперативна интервенция по показания.
Най - често срещаните инфекции на диабетното ходило са:
 остри инфекции;
 септичен артрит на метатарзофалангеалната става;
 локализиран или некротизиращ целулит;
 фасциит;
 инфекции в дълбокото пространство;
 гангрена (неклостридиална, клостридиална);
 остри мекотъканни инфекции.
Хронични инфекции
- невротрофични язви;
- остеомиелит.
Консервативно лечение:
• субституиращо – започва още с приемането на болния в клиниката;
• антибактериално – антибиотик при инфекциозни процеси и предоперативно емпирич-но преди още верифицирането на микроорганизма; антибактериалните препарати следва да бъдат ефективни спрямо вероятния причинител на инфекциозния процес;
• подобряващи реологичните свойства на кръвта и нискомолекулярни хепарини;
• вазоактивни, вазопротективни, лимфокинетични;
• антидиабетни препарати (инсулинотерапия);
• имуномодулация;
• рехидратация, компенсация на диабета, корекция на електролитния дисбаланс;
• следващите часове – рехидратацията – може да продължи през устата, ако са отзвучали гастроинтестиналните оплаквания и същевременно инфузии с физиологичен р-р 1500 ml./ 24 h.; адаптирана инсулинотерапия – бързодействащ инсулин на четирикратна апликация; корекция на йонния дисбаланс – спрямо йонограма от 3 -ия час;
• профилактика на венозни тромбози – нискомолекулни хепарини;
• периоперативна антитромбозна профилактика.
Критерии за оперативно лечение:
- виталност на тъканите;
- цвят на мускулите; кръвоснабдяване на мускулите; контрактилност на мускулите;
- наличието на газ в тъканите.
Пълното отстраняване на първичното огнище е задължително да се направи при оперативното лечение. При невъзможност да се стори това се прави максимално допустимата оперативна интервенция за отстраняването на нежизнеспособните или инфектираните тъкани.
Основни принципи на мониториране на следоперативния период:
• микробиологичен контрол при необходимост;
• антитромбозна профилактика; при болните със и над среден риск се прилага задължително нискомолекулярни хепарини от 0,3 мл. до 0,6 мл. един или два пъти дневно в зависимост от препоръката на хемостазеолог.
• мобилизиране на оперирания; ранно следоперативно раздвижване и приучване за ходене с патерици самостоятелно; индивидуализирани стандартни срокове за отделните етапи; включване на лечебна физкултура; дихателната гимнастика.
• постурален дренаж; издишване срещу налягане с цел преодоляване измененията в белите дробове; общо раздвижване с оглед избягване създаването на условия за развитието на декубитални рани.
Лечение на възникналите усложнения. Винаги да се мисли за възможността при болните със сепсис последният да премине към системна кандидоза или дори кандида сепсис.
Физикална терапия - на основното заболяване; на възникналите усложнения.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя въз основата на: клиничен преглед, рентгенография на стъпалото, микробиологични изследвания и хистологично изследване при необходимост.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- зарастваща и стабилна оперативна рана;
- липса на фебрилитет (аксиларна телесна температура до 37.5 градуса С) през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- дехоспитализация при стабилизирани стойности на кръвната захар на пациента;
- при стабилни и свежи гранулации, позволяващи амбулаторното лечение на болния.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Кое ходило е инфектирано?
Клиничните признаци в основата на дефинирането на инфектираното диабетно стъпало включват: мекотъканна инфекция със или без засягане на костите, влажна гангрена, некротизиращ целулит или фасциит и абсцес.
Кои са причините за това?
Нарушаването на кожната цялост вследствие на пунктиформени травми, нарушения на кожната цялост, може да бъде отключващия фактор за развитието на инфекциозен процес на стъпалото. Диабетно болният е предразположен към инфекциозни процеси. Декомпенсираният диабет също спомага за намаляване на резистентността на организма.
Какви са опасностите от тези усложнения?
Инфекциите на диабетното ходило варират от леки до животозастрашаващи. Много често тези инфекции довеждат до инвалидизация поради обхващането на важни структури от крайника на диабетно болния и необходимостта от оперативна интервенция, свързана с отстраняването на тези структури.
Кой е компетентният специалист, който трябва да реши хода на лечението така, че да се избегнат тези усложнения и ампутацията?
Компетентният специалист се явява хирургът, който в екип с други специалисти ще направи възможното за запазване живота Ви и ще Ви предпази от инвалидизация, за което се изисква навременна консултация и при най-малкото съмнение за инфекция на вашия крак.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 178 «ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ДИАБЕТНО СТЪПАЛО, БЕЗ СЪДОВО-РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР