КП № 179 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ГЪРДАТА: СТАДИИ T1-4 N 0-2 M0-1
Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
Изключва:
свързаната с радикална мастектомия - 85.45-85.48
* 40.51 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА АКСИЛАРНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЪКАН НА ГЪРДА
Изключва:
мастектомия - 85.41-85.48
намаляваща мамопластика - 85.31-85.32
* 85.21 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ГЪРДА
лъмпектомия
отстраняване на фиброзна област от гърда
Изключва:
биопсия на гърда - 85.11-85.12
* 85.22 РЕЗЕКЦИЯ НА КВАДРАНТ НА ГЪРДАТА
* 85.23 СУБТОТАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
Изключва:
резекция на квадрант от гърда - 85.22

МАСТЕКТОМИЯ
*85.41 ЕДНОСТРАННА ОБИКНОВЕНА МАСТЕКТОМИЯ
мастектомия:
неуточнена
пълна
*85.42 ДВУСТРАННА ОБИКНОВЕНА МАСТЕКТОМИЯ
двустранна пълна мастектомия
*85.43 ЕДНОСТРАННА ОБИКНОВЕНА РАЗШИРЕНА МАСТЕКТОМИЯ
неуточнена разширена обикновена мастектомия
модифицирана радикална мастектомия
обикновена мастектомия с ексцизия на регионални лимфни възли
*85.44 ДВУСТРАННА ОБИКНОВЕНА РАЗШИРЕНА МАСТЕКТОМИЯ
*85.45 ЕДНОСТРАННА РАДИКАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
ексцизия на гърда, пекторални мускули и регионални лимфни възли (аксиларни, клавикуларни, супраклавикуларни)
радикална мастектомия БДУ
*85.46 ДВУСТРАННА РАДИКАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
*85.47 ЕДНОСТРАННА РАЗШИРЕНА РАДИКАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
ексцизия на гърда, мускули и лимфни възли (аксиларни, клавикуларни, супраклавикуларни, вътрешни мамарни и медиастинални)
разширена радикална мастектомия БДУ
*85.48 ДВУСТРАННА РАЗШИРЕНА РАДИКАЛНА МАСТЕКТОМИЯ


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение/сектор по детска хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
6. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по нуклеарна медицина за изследване на туморни маркери и молекулярно генетичен анализ Съгласно медицински стандарт “Нуклеарна медицина”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или хирургия/висцерална хирургия ;
Всички планови операции на деца до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
- мамографски суспектен и/или доказан хистологично карцином на млечната жлеза;
- болни с онкологично новообразувание на млечната жлеза в І – ІІІ стадий;
- болни с онкологично новообразувание на млечната жлеза в ІІІ В стадий след проведена неоадювантна терапия.
Противопоказания:
1. инфламаторен карцином на млечната жлеза,при неповлияване от индукционна химио и/или лъчетерапия;
2. супраклавикуларни лимфни метастази или други далечни метастази (М);
3. фиксиране на тумора към ребрената стена;
4. лимфедем на ръката вследствие аксиларни метастази;
5. сателитни лезии извън предполагаемия кожен разрез;
6. съпътстващи заболявания контраиндициращи обща анестезия.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Съвременното лечение на онкологичното заболяване на млечната жлеза е комплексно – хирургично, лъчетерапия, химиотерапия и хормонотерапия.
Видове операции
А. Мастектомии:
1. Модифицирана радикална мастектомия по (Patey, Scanlon или Auchincloss) - операция златен стандарт.
2. Радикална мастектомия по Halsted – много рядко.
3. Обикновена мастектомия – при болни с рецидив след органосъхраняваща операция с дисекция на аксилата; при болни с авансирали тумори – отстраняване на млечната жлеза за “чистота”; при много възрастни болни в увредено състояние.
4. Субкутанна мастектомия.
Б. Органосъхраняващи операции:
1. Квадрантектомия с лимфна дисекция на аксилата и задължителна адювантна лъчетерапия.
2. Туморектомия или лъмпектомия с лимфна дисекция на аксилата и задължителна адювантна лъчетерапия.
Противопоказания за органосъхраняващи:
- големина на тумора над 3 см;
- централна локализация на тумора;
- мултицентричност на процеса (доказан мамографски или предполагаема висока вероятност, въз основа на хистологично изследване);
- малка по размери млечна жлеза;
- при мъже;
- проведена неоадювантна лъчетерапия;
- колагеноза;
- невъзможност за адекватна адювантна лъчетерапия.
Задължителни изисквания към оператора при провеждане на оперативно лечение при онкологично новообразувание на млечната жлеза:
Извършване на лимфна дисекция в обем, осигуряващ хистологичното изследване на най - малко 7 лимфни възела.
Хистологично изследване на оперативния материал, изпращане на част от тумора в специализирана лаборатория за изследване на хормонални рецептори и HER2 – свръхекспресия.
HER2 – свръхекспресията е асоциирана с агресивен растеж. Представлява лош прогностичен белег и повлиява чувствителността към стандартните терапии при карцинома на гърдата. Поради това изследването на HER2 трябва да се извършва:
1. още на биопсичния материал (ако е възможно) при всички жени с карцином на гърдата;
2. изследването се извършва непосредствено след операцията по повод на карцином на млечната жлеза върху материала от тумора взет по време на операцията траен хистологичен препарат;
3. в случай, че не е извършена HER 2 диагностика в началото, при случаите с бързо метастазиране, млади жени с наследственост за карцином на гърдата, HER2 диагностика се извършва ретроспективно върху налично парафиново блокче, стига препарата да бъде обработен с буфериран формалин.
Стадиране на заболяването (по ТNM - класификация) при всеки пациент след получаване на окончателните резултати и представянето им на онкологичен комитет.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза с определяне на степен на малигненост и стадий на тумора по TNM класификация, определяне на естрогенните и прогестеронови рецептори, HER2 – свръхекспресията, доказана и изследвана от клинични паталози върху биопсичен или траен хистологичен препарат.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
- зараснала оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- взети задължително за изследване естрогенни и прогестеронови рецептори.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Туморите на млечната жлеза са най - често срещаните туморни заболявания при жените. Макар и много по - рядко е възможно развитието им и в млечните жлези на мъжете. През последните години медицината постигна огромен напредък при лечението особено, когато заболяването е открито навреме. При всяко съмнение изключително важно е веднага да бъде потърсена помощ от лекар – специалист. Губенето на време от страх, прилагане на самолечение, посещение при самозвани лечители и други, може да се окаже фатално.
Съвременното лечение на туморите на млечната жлеза е комплексно - хирургично, лъчелечение, химиотерапия и хормонотерапия. Според вида на заболяването могат да се прилага самостоятелно или в комбинация.
Целта на хирургичното лечение е да се отстрани тумора в млечната жлеза и да се прекъснат възможните пътища за разпространението му в останалите части на тялото.
Туморите биват различни видове. Извършват се и различни видове операции. За да може хирургът - специалист да избере вида на необходимата операция преди постъпването в болница трябва да бъдат направени съответните изследвания: снимки на млечните жлези (ехография и мамография), рентгенова снимка на белите дробове, ултразвуково изследване на черния дроб, рентгеново изследване на кости, различни кръвни изследвания. При нужда вземане на малка част от млечната жлеза със специална игла за изследването º под микроскоп.
Често пациентът има и други заболявания, което изисква консултации със съответните специалисти и провеждане на назначеното от тях лечение.
Задължителни преди операцията са преглед и консултация с кардиолог и анестезиолог.
В някои случаи след обсъждане между различни специалисти се взема решение за атакуване на тумора с лекарствени или други средства и е след това извършване на необходимата операция.
Хирургичното лечение на туморите на млечната жлеза се провежда в специализирани хирургични клиники или отделения от хирург - специалист.
При постъпването пациентът трябва да носи резултатите от всички направени преди това изследвания и консултации.
В хирургичното отделение/сектор или клиника се извършва непосредствената подготовка за операция, която включва хигиенна баня, избръсване на оперативното поле, стриктно провеждане на лекарствената подготовка, целяща да намали риска от някои усложнения по време или след операцията.
Хирургът провежда разговор с пациента и неговите близки за вида на планираната операция, нуждата от извършването и възможните рискове.
Всички получени резултати след операцията се обсъждат от съответните специалисти, които излизат с решение за нуждата от друг вид лечение, в какви срокове и къде да бъде провеждано, при какви специалисти и кога да се извършват контролните прегледи - отразява се в епикризата при изписване.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 179 «ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ГЪРДАТА: СТАДИИ T1-4 N 0-2 M0-1»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР