КП № 167 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ХЕРНИИ
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ЕДНОСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
*53.01 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
*53.02 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
*53.03 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА
*53.04 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА

ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
*53.11 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
*53.12 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ
*53.13 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ, ЕДНА ДИРЕКТНА И ЕДНА ИНДИРЕКТНА
*53.14 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПЛАТНО
*53.15 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНДИРЕКТНА ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПЛАТНО
*53.16 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ, ЕДНА ДИРЕКТНА И ЕДНА ИНДИРЕКТНА С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА

ЕДНОСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ФЕМОРАЛНА ХЕРНИЯ
*53.21 ЕДНОСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ФЕМОРАЛНА ХЕРНИЯ С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА
*53.29 ДРУГА ЕДНОСТРАННА ФЕМОРАЛНА ХЕРНИОРАФИЯ

ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ФЕМОРАЛНА ХЕРНИЯ
*53.31 ДВУСТРАННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ФЕМОРАЛНА ХЕРНИЯ С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА
*53.39 ДРУГА ДВУСТРАННА ФЕМОРАЛНА ХЕРНИОРАФИЯ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ УМБИЛИКАЛНА ХЕРНИЯ
Изключва: възстановяване при гастросхизис - 54.71
*53.41 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УМБИЛИКАЛНА ХЕРНИЯ С ПРОТЕЗА
*53.49 ДРУГА УМБИЛИКАЛНА ХЕРНИОРАФИЯ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГА ХЕРНИЯ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА (БЕЗ ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА)
*53.51 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПОСТОПЕРАТИВНА ХЕРНИЯ СЛЕД ИНЦИЗИЯ
*53.59 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГА ХЕРНИЯ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА
възстановяване при херния:
епигастрална
латеро вентрална
хипогастрална
вентрална
шпигелова

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГА ХЕРНИЯ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА С ТРАНСПЛАНТАТ ИЛИ ПРОТЕЗА
*53.61 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХЕРНИЯ ОТ ИНЦИЗИЯ С ПРОТЕЗА
*53.69 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГА ХЕРНИЯ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА С ПРОТЕЗА


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение/сектор по детска хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Меш (платно) за пластика на коремната стена НЗОК не заплаща посочения консуматив
Лапароскопски консумативи НЗОК не заплаща посочения консуматив

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или хирургия/висцерална хирургия:
Всички планови операции и операции за вродени хернии на деца до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• неусложнена придобита ингвинална херния при деца и възрастни;
• неусложнена конгенитална ингвинална херния след таксис;
• плъзгаща се херния;
• херния акрета;
• феморална неусложнена херния;
• феморална херния – нерепонибилна;
• ингвиноскротална херния;
• наличие на херния с клинична симптоматика водеща до промяна в качеството на живот.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Пластиката на херниалния дефект се определя според анатомичните особености, вида на хернията и опита на хирурга.
При начални малки индиректни хернии се стеснява дълбокият слабинен отвор. При индиректни хернии с големи дефекти се представя цялата задна слабинна стена и след преценка на тъканните ресурси се извършва пластична реконструкция на задната стена с еднослойна или многослойна пластика.
При деца същността на операцията се свежда до отпрепариране и резекция на необлитериралия процесус вагиналис перитонеи, който представлява херниалния сак. При отваряне на предната стена, тя се затваря с единични шевове или чрез пластична реконструкция.
При съпътстваща ретенция или малпозиция на тестиса, на същия оперативен етап се извършва оперативен десцензус на тестиса и орхидопексия. При деца от най-ранна възраст това може да се извърши и без отваряне предната стена на ингвиналния канал – след херниотомията се стеснява само външният му отвор.
При директни хернии пластиката на задната стена трябва да се извършва без напрежение на шевовете, като се предпочитат еднослойни или дублициращи пластики, съчетани при преценка с релаксиращи инцизии.
Пластика с използване на мрежи от изкуствени материали може да се приложи при големи рецидивни, плъзгащи се и комбинирани хернии със некачествени фасциални слоеве. Същото важи и при двустранни слабинни хернии.
При постоперативните хернии оперативната интервенция включва откриване на дефекта и обработка на херниалния сак и пластично закриване на дефекта чрез послойно възстановяване на перитонеум мускули и фасциални структури. При обширни дефекти и недобре оформени фасциални структури пластиката е препоръчително да се извърши и с поставяне на изкуствени платна - протези.
При умбиликалните и епигастралните хернии пластиката най-често включва изграждане на дубликатура от апоневротичните сегменти или при много малки херниални дефекти просто надшиване на дефекта. При големи дефекти уместно е използването на протезни платна.
При Шпигелови хернии когато дефектът е малък се извършва пластика с просто надшиване, а при по-големи дефекти, разположени в мускулните групи, използването на протезни платна е препоръчително.
При тазовите хернии възстановяването на дефекта след репониране на херниалното съдържимо обикновено е необходимо и се предпочита да бъде направено с използване на протезно платно, освен ако не са налице данни за септично състояние.
Оперативните интервенции при херниите на предната коремна стена както и при диафрагмалните хернии могат да бъдат извършени и по лапароскопски метод, при наличие на пълно оборудване за това и добре трениран екип в лапароскопските операции.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя постоперативно.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- възстановен чревен пасаж;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Какво представлява хернията?
Хернията представлява преминаване на коремни органи или части от тях (тънко черво, дебело черво, було, стомах), обвити в херниален сак, през дефекти (отвори) на коремната стена навън или в други кухини.
Какви усложнения могат да настъпят от това?
Най-често може да настъпи заклещване на хернията. То не може да бъде предвидено със сигурност. Условия за получаване на това усложнение са тесен херниален отвор, прираснало херниално съдържимо, напредналата възраст. Това усложнение е придружено с остра болка в областта, невъзможност за прибиране на хернията, подуване на корема, спиране на отделянето на газове и изпражнения. При ненавременно лечение заклещването може да доведе до пробив в стената на черво или друг кух орган и развитие на разпространено възпаление на коремницата – перитонит. Това състояние е пряко застрашаващо Вашия живот и налага спешно оперативно лечение.
Всичко това ни дава основание да Ви препоръчаме оперативно лечение преди настъпването на такива усложнения.
Операцията е препоръчителна веднага след поставянето на диагнозата или в кратък срок след това, ако е необходима предоперативна подготовка.
Вродената херния при деца трябва да се оперира в срочен порядък поради опасност от инкарцерация. Препоръчва се оперативното лечение при момичета да се извърши след поставяне на диагнозата, независимо от възрастта, поради опасност от заклещване на яйчника. При момчетата операцията се извършва не по-рано от навършване на двумесечна възраст.
Неоперативни методи за лечението на херниите не съществуват и не се препоръчват.
Носенето на бандаж не е препоръчително тъй като не лекува хернията, предизвиква дразнене на кожата и сраствания между пластовете на коремната стена, които утежняват операцията.
Рисковете за Вас при планова оперативна интервенция са минимални докато при развили се вече усложнения те нарастват.
Какво Ви предстои след приемане в болницата?
Лекуващият лекар ще Ви прегледа и ще назначи изследвания, които до този момент не са Ви направени и са належащи за предстоящата Ви операция. Могат да Ви бъдат проведени кръвни изследвания, ЕКГ, рентгенови изследвания, ендоскопски изследвания и други. За тях ще бъде взето Вашето съгласие допълнително.
Ако е необходимо лекуващият лекар ще назначи медикаментозно лечение с оглед подготовката Ви за операция. Той ще обсъди с Вас намеренията на екипа за методите на предстоящата Ви операция. След като бъдете запознати с тях ще Ви бъде поискано писмено съгласие за оперативното лечение.
Оперативното лечение ще бъде проведено под обща или локална анестезия, за което изрично ще бъдете уведомен и ще бъде искано Вашето съгласие.
При операция за херния може да се използва изкуствена материя (мрежи) за укрепване на херниалния дефект. Тази техника не е задължителна, но е целесъобразна при големи дефекти и при рецидивни хернии.
Херниотомията може да се извърши и по лапароскопски път, по желание на пациента. Операцията е целесъобразна при начална херния.
Престоят Ви в клиниката ще бъде не по-малко един дeн, през което време от Вас ще се изисква активно да съдействате в лечебния процес.
Извършена от опитен хирург операцията води до пълно възстановяване на работоспособността в рамките на един месец, а при физическите работници - до три месеца. Сексуалният живот не би трябвало да е нарушен. При наличие на допълнителни рискови обстоятелства, които повишават възможността за поява на рецидив, хирургът ще Ви даде допълнителни указания.
Ако решите да прекратите лечебния процес, можете да направите това по всяко време, без да се налага да давате обяснения. В такъв случаи обаче, е необходимо да изразите това си намерение писмено в медицинската документация, като с това сваляте отговорността на лекуващия Ви екип за по-нататъшното Ви здравословно състояние.
При изписването Ви лекуващия екип ще издаде заключителна епикриза, която обхваща всички диагностични и лечебни процедури през време на престоя Ви, както и мнение за последващия хигиенно-диетичен режим и медикаментозно лечение при необходимост.
Информация за Вашето състояние ще бъде давана само на Ваши близки и роднини по пряка линия, освен ако Вие изрично не пожелаете друго.
Благодарим Ви за внимателното прочитане на тези информация.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 167 «ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ХЕРНИИ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР