КП №165 ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ЗА ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМА
Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

РЕВИЗИЯ НА ЧРЕВНА СТОМА
*46.41 РЕВИЗИЯ НА СТОМА НА ТЪНКО ЧЕРВО
Изключва:
ексцизия на излишна мукоза - 45.41
*46.43 ДРУГА РЕВИЗИЯ НА СТОМА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
ексцизия на излишна мукоза - 45.41

ЗАТВАРЯНЕ НА ЧРЕВНА СТОМА
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.34, 45.49, 45.61-45.8
*46.51 ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМА НА ТЪНКО ЧЕРВО
*46.52 ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
затваряне или премахване на:
цекостома
колостома
сигмоидостома

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕКТУМ
Изключва:
възстановяване на:
прясно акушерско разкъсване - 75.62
вагинално ректоцеле - 70.50, 70.52
*48.74 РЕКТО-РЕКТОСТОМИЯ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение/сектор по детска хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или хирургия/висцерална хирургия;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
Всички планови операции до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Всички заболявания завършили на първи етап със: йеюностома; цьокостома; трансверзостома; сигмостома; ректостомия и налагащи втори етап на реституция на чревния тракт са показани за оперативно лечение.
• възстановяване континуитета на чревния тракт;
• при деца като заключителен етап от многоетапно хирургично лечение при вродени аномалии.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Оформянето на стомата на предната коремна стена се прилага при изключване временно на чревния пасаж. При различни видове чревна непроходимост, перитонити, за протекции на сутури или анастомози, субтотална колектомия, операциите на Хартман, Микулич, Блек, Тръмбъл, Бебкок, при увредени пациенти, при които оперативната интервенция не може да завърши на един етап поради висок оперативен риск.
Стомите биват: тънкочревни (йеюностома, илеостома) или дебелочревни (цьокостома, трансверзостома, сигмостома, ректостома). Стомите се делят на едностволови и двустволови.
Едностволови стоми - на коремната стена се извежда само проксималната част. При едностволовите стоми се извежда проксималната част, а при двустволовите проксималната и дисталната част на червото.
Възстановяването на стомите се осъществява след определен период от време. Профилактичните стоми се възстановяват след изписването на пациента от един до три месеца, а временните колостоми при неопластични заболявания се възстановяват от 6 месеца до една година след изписването на пациента. Ректалните стоми при свличащия тип операции се възстановяват от 20-тия до 30-тия ден след операцията. Тънкочревните стоми се затварят винаги интраабдоминално, а дебелочревните - екстраабдоминално или интраабдоминално.
Фасциалният дефект се възстановява със собствени тъкани или платна.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на базата на проведените диагностични изследвания и постоперативната диагноза.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- възстановен чревен пасаж;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

При злокачествени новообразувания на тънкото, дебелото и правото черво, при усложнени, заклещени абдоминални хернии, при тънкочревна и дебелочревна непроходимост, при хронично обострено възпалително заболяване на тънкото черво, язвен ентероколит, псевдополипоза на дебелото черво, съдова недостатъчност на тънките и дебелите черва, при травматични увреди на тънкото, дебелото, правото черво и възпалителни, язвени и неопластични заболявания усложнени с перитонит по спешност се налага да бъде прекъснат чревният пасаж с извеждане на стома. Стомата представлява частично или пълно прекъсване на тънкочревния или дебелочревния пасаж чрез извеждане на червото на коремната стена. Изтичащото чревно съдържимо се събира в специални найлонови торбички, залепващи се за кожата около стомата. В зависимост от това какъв сегмент е изведен стомата може да бъде тънкочревна или дебелочревна, а според това дали е изведен единият край на червото или двата тя бива едностволова и двустволова. Освен по спешност с оглед предпазване изпускането на шевовете при болни оперирани по повод възпалителни или злокачествени новообразувания на дебелото черво, се налага също извеждане на отбременяваща стома.
Как се лекуват болните с чревна стома ?
При всички пациенти с изведена тънкочревна или дебелочревна стома след отзвучаване на усложненията при посочените заболявания се налага хирургично възстановяване на чревният тракт.
Кога трябва да се отстрани колостомата ?
Възстановяването на стомите се осъществява след определен период от време. Профилактичните стоми се възстановяват след изписването на пациента от един до три месеца, а временните колостоми при неопластични заболявания се възстановяват от шест месеца до една година след изписването на пациента. Ректалните стоми при свличащия тип операции се възстановяват от 20-ия до 30-ия ден след операцията.
Защо трябва да постъпите в болница ?
Постъпването в болница е задължително, тъй като отстраняването на стомата се извършва оперативно, след което се възстановява нормалният тънкочревен или дебелочревен пасаж и се избягват хигиенните и социалните неудобства.
След извършване на контролен преглед от хирург се получава цялостна информация за здравното състояние и се изработва план за лечение и поведение. В зависимост от това се налагат допълнително лабораторни изследвания, рентгенови и ехографски изследвания, консултации с кардиолог, анестезиолог и други специалисти при необходимост. Задължително се уточнява рентгенологично проходимостта на чревния тракт.
Какво ви предстои преди и след постъпване в хирургична клиника/ отделение/сектор ?
След насочване от личния лекар за преглед от хирург с оглед предстоящата операция задължително се извършва рентгеново изследване на проходимостта на чревния тракт под стомата. Провеждат се задължителните предоперативни лабораторни изследвания на кръв и урина, рентгеноскопия на сърце и бял дроб, ЕКГ, предоперативна консултация с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост - и с друг специалист: ендокринолог, алерголог, гинеколог, уролог и др. специалисти.
След постъпването в хирургичната клиника/отделение се извършва механично почистване с клизми на чревния тракт под стомата. Преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната ноздра в стомаха, която предпазва от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревния пасаж. Налага се поставянето на уретрален катетър достигащ до пикочния мехур, което позволява урината да се отделя безпрепятствено по време на хирургическата намеса и в ранния следоперативен период.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 165 «ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ЗА ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМА»

ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР