КП № 150 КОРЕКЦИИ НА ТАЗОВА (ПЕРИНЕАЛНА) СТАТИКА И/ИЛИ НА НЕЗАДЪРЖАНЕ НА УРИНАТА ПРИ ЖЕНАТА
Минимален болничен престой – 6 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА УРЕТРА И ПЕРИУРЕТРАЛНА ТЪКАН
*58.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА УРЕТРА ИЛИ ПЕРИУРЕТРАЛНА ТЪКАН
възстановяване на раздуваема сфинктерна помпа и/или резервоар
хирургична корекция на хидравличното налягане на раздуваемо сфинктерно устройство
отстраняване на раздуваемо сфинктерно устройство без смяна
Изключва:
отстраняване на:
вътрелуменно чуждо тяло от уретрата без инцизия - 98.19
уретрален стент - 97.65

*59.4 СУПРАПУБИЧНА ШЛИНГОВА ОПЕРАЦИЯ (ОКАЧВАНЕ НА БРИМКА)
уретровезикална суспенсия (окачване) по Goebel-Frangenheim-Stoeckel
уретровезикално суспенсия (окачване) по Millin-Read
Оксфордска операция за уринарна инконтиненция
уретроцистопексия чрез супрапубична суспенсия (окачване)

*59.5 РЕТРОПУБИЧНА УРЕТРАЛНА СУСПЕНЗИЯ (ОКАЧВАНЕ)
операция по Marshall-Marchetti-Krantz
шев на периуретрална тъкан към симфизата на пубис
уретрална суспенсия (окачване) БДУ
операция по Burch

*59.6 ПАРАУРЕТРАЛНА СУСПЕНЗИЯ
парауретрална суспенсия по Pereyra, по Raz
периуретрална суспенсия

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПОДДЪРЖАЩИТЕ МАТКАТА СТРУКТУРИ
*69.22 ДРУГА ОПЕРАЦИЯ ЗА ОКАЧВАНЕ (СУСПЕНСИЯ) НА МАТКА
хистеропексия
операция Manchester
пликация на маточен лигамент
*69.29 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА МАТКА И ПОДДЪРЖАЩИТЕ СТРУКТУРИ

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВЛАГАЛИЩЕ
Изключва:
лиза на интралуменни адхезии - 70.13
възстановяване на прясно следродово разкъсване - 75.69
такова, свързано с ампутация на шийката - 67.4
*70.77 ВАГИНАЛНА СУСПЕНСИЯ И ФИКСАЦИЯ
*70.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВЛАГАЛИЩЕ
колпоперинеопластика
възстановяване при старо следродово разкъсване

*70.8 ОБЛИТЕРАЦИЯ НА ВАГИНАЛНИЯ СВОД
операция на LeFort

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ВЛАГАЛИЩЕ И ДЪГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО (CUL-DE-SAC)
*70.91 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ВЛАГАЛИЩЕ
колпорафия
Изключва:
поставяне на:
диафрагма - 96.17
матрица – 96.15
тампон - 96.14
песар - 96.18
супозиторий - 96.49
отстраняване на:
диафрагма - 97.73
чуждо тяло - 98.17
тампон - 97.75
песар - 97.74
смяна на:
диафрагма - 97.24
тампон - 97.26
песар - 97.25
вагинална дилатация - 96.16
вагинален душ - 96.44

*70.92 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ДЪГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО (CUL-DE-SAC)
облитерация на дъгласово пространство (cul-de-sac)
възстановяване при вагинално ентероцеле

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВУЛВА И ПЕРИНЕУМ-
Изключва:
възстановяване на прясно следродово разкъсване - 75.69
*71.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВУЛВА И ПЕРИНЕУМ
възстановяване при старо следродово разкъсване на вулва или перинеум


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по акушерство и гинекология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
3. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- акушер-гинеколог – поне един със стаж по специалността най-малко 5 години;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по вътрешни болести.

Забележка: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.
Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• десцензус и/или пролапс на влагалището без указание за пролапс на матката;
• пролапс на матката;
• стрес-инконтиненция на урината;
• цистоцеле и/или ректоцеле.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
- Вземане на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 2 часа за спешни пациенти и до 24 час за планово оперираните пациенти.
- Електрокардиограма се извършва до 2 часа за спешни пациенти и до 24 час за планово оперираните пациенти (по преценка)
- Рентгенография/скопия на бял дроб и сърце се извършва до 4 часа за спешни пациенти и до 48 час за планово оперираните пациенти. ( по преценка)
- Други инструментални /образни изследвания се извършват съобразно състоянието на пациента.
- Предоперативната анестезиологична консултация се извършва до 2 часа за спешни пациенти и до 48 час за планово оперираните пациенти.

Болничното лечение след оперативната корекция на тазовата статика и/или на незадържане на урината при неусложнените форми продължава до зарастване на оперативната рана. При операциите поради генитален пролапс, дехоспитализацията се извършва при осигурен дренаж на урината. Обичайната продължителност на болничния престой при случаите без усложнения и придружаващи утежняващи заболявания и фактори, е до 8-10 дни.
Фармакотерапия
Оперативната интервенция се извършва под обща ендотрахеална анестезия или аналгезия с епидурален катетър.
При неусложнените случаи на оперирани се провежда антибиотична профилактика. При възпалителни процеси и други рискови фактори вида и продължителността на антибиотичната лечение е индивидуално, съобразено с обективното състояние и резултатът от микробиологично изследване.
Обезболяването в ранния следоперативния период се провежда с аналгетични препарати – наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Поставя се според клиничните симптоми, предоперативния гинекологичен статус, уродинамичните изследвания и по време на операцията.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- коректно попълнен фиш “Клинико – лабораторен минимум”;
- добро общо състояние;
- липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- спокойна оперативна рана;
- липса на патологични процеси в областта на операцията;
- възстановен чревен пасаж и дренаж на урината.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

Към ИЗ на пациента се прилага следния фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване:


КЪМ ИЗ № .................................. ОТ ....................................


КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРЕН МИНИМУМ ПРИ ИЗПИСВАНЕ

дата: ..............................


ОТ ОБЩИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО
Корем:  мек  напрегнат  балониран  друго (опиши)

Микция:  спонтанна, без резидуална урина  друго (опиши)

Дефекация:  спонтанна, 1-2 пъти дневно  друго (опиши)

Раздвижване:  ходи без чужда помощ  друго (опиши)



Аксиларна to:
Пулс: Перисталтика:  с обичаен интензитет  друго (опиши)

СЪСТОЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА:  свалени конци  несвалени конци
 зараснала per primam  друго (опиши)



ОТ ГИНЕКОЛОГИЧНИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО:
 отговаря на извършената операция, без данни за усложнения
 друго (опиши)






КРЪВНА КАРТИНА:

Hb
Ht
Er
Leu
ХЕМОСТАЗЕОЛОГИЯ:

Вр. кървене
Фибриноген ДРУГИ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:
ДРУГИ ДАННИ:









Лекуващ лекар:




ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Заболяване и необходимост от операция:
Операцията, която Ви се предлага, цели да коригира т.нар. “смъкване” на влагалищните стени (понякога и на матката) и да премахне оплакванията Ви от незадържане на урината, ако такива оплаквания са налице.
Обикновено този тип операции не целят спасяване на живота Ви (той просто не е застрашен), а подобряване на неговото качество. Вашите оплаквания Ви пречат да общувате и да работите нормално или просто ангажират мислите Ви. С други думи, не живеете пълноценно. Ако тези оплаквания не се повлияват от лекарства, не остава друго освен да бъдете оперирана. След като се възстановите от операцията, неприятностите остават в миналото.
Технически данни за операцията:
Операциите се извършват след пълно обезболяване. Лекарят ще Ви предложи една от следните две възможности:
- да заспите с помощта на медикаменти (обща анестезия);
- да Ви бъде направена инжекция в областта на кръста (спинална или епидурална анестезия).
И в двата случая няма да усетите никаква болка по време на операцията.
При операции, които засягат единствено влагалището, по видимата част на тялото не остават белези.
В някои случаи с незадържане на урината се налага минимално проникване през коремната стена. При този тип операции се правят два или три малки (по около 1 cm) разрези на корема. Предпочитаме те да бъдат в най-долната му част, която обикновено е покрита от окосмяване.
Понякога незадържането на урината се лекува най-ефикасно с операция, която налага малко по-дълъг (около 5-6 cm) разрез в най-долната част на корема.
Неусложнен следоперативен период:
През първите часове след операцията в оперираните зони се усеща болка. Ние изключително държим на спокойствието на нашите болни и правим всичко възможно да сведем болката до минимум!
За да облекчим функцията на пикочната система след операцията, в продължение на 5-6 денонощия се налага в пикочния мехур да бъде оставен катетър. Катетърът се отстранява окончателно след като се уверим, че пикочният мехур функционира нормално.
Понякога се налага поставяне на тръбички (дренажи), през които изтичат насъбралите се в раната секрети. Тези тръбички обикновено се отстраняват след 1-3 дни. Отстраняването им не е болезнено.
Следоперативното приложение на антибиотици не е задължително. В замяна на това, задължително е ранното раздвижване – пациентката става от леглото в деня след операцията.
Възможни следоперативни усложнения:
По правило, този тип операции протичат без усложнения.
След операции за незадържане на урината, понякога се получава затруднено изпразване на пикочния мехур. Това усложнение се преодолява чрез удължаване на времето за престой на мехурния катетър с 1-3 дни.
В крайно редки случаи могат да бъдат наранени съседни органи. При подобно усложнение, то най-често се коригира по време на самата операция и остава без никакви последствия. По изключение може да се наложи повторно оперативно лечение.
В тазовата хирургия са известни и други усложнения, като: образуване на съсиреци (тромбози) в кръвоносните съдове; кръвотечения; инфекции. Тези усложнения днес се срещат все по-рядко.
Съществуват и рискове, свързани с медицинските намеси изобщо. Ако се наложи кръвопреливане, чуждата кръв може да вкара в организма микроб или вирус. Някои лекарства могат да предизвикат алергични реакции. Ще помогнете много и на себе си, и на нас, ако предварително ни съобщите за всички реакции, предизвикани в миналото Ви от лекарства, храни и др.
Някои данни свързани с времетраенето:
Предлаганата Ви операция обикновено трае по-малко от 1 час. При нужда, операцията може да продължи и малко по-дълго. Времетраенето на операцията не е от съществено значение за оперативния риск.
Престоят в клиниката след такава операция е 7-8 дни. При особено благоприятно протичане, можете да бъдете изписана и по-рано.
Един месец след операцията трябва да избягвате всякакви физически натоварвания и да не водите полов живот. След като месецът мине, трябва да се явите на контролен преглед. Лекарят ще Ви даде съвет по отношение на режима, който се налага да спазвате. Обикновено разрешаваме някои по-леки натоварвания, както и полов живот.
Приема се, че 3 месеца след такава операция жената може да живее и работи пълноценно.

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА №150 “КОРЕКЦИИ НА ТАЗОВО (ПЕРИНЕАЛНА),СТАТИКА И/ИЛИ НА НЕЗАДЪРЖАНЕ НА УРИНАТА ПРИ ЖЕНАТА”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР