КП № 145 НЕРАДИКАЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА МАТКАТА
Минимален болничен престой – 5 дни
Минимален болничен престой при лапароскопски процедури – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

СУБТОТАЛНА АБДОМИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ
*68.31 ЛАПОРОСКОПСКА СУПРАЦЕРВИКАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ [LSH]
класическа инфрафасциална SEMM хистеректомия [CISH]
лапороскопска асистирана супрацервикална хистеректомия [LASH]

*68.39 ДРУГА СУБТОТАЛНА АБДОМИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ, БДУ
супрацервикална хистеректомия
Изключва:
класическа инфрафасциална SEMM хистеректомия [CISH]] (68.31)
лапороскопска супрацервикална хистеректомия [LSH] (68.31)

*68.4 ТОТАЛНА АБДОМИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ
разширена хистеректомия
кодирай също всяко едновременно отстраняване на тръби и яйчници - 65.3-65.6

ВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ
кодирай също всяко едновременно:
отстраняване на тръби и яйчници - 65.31-65.64
*68.51 ЛАПАРОСКОПСКИ АСИСТИРАНА ВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ
*68.59 ДРУГА ВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ
Изключва:
лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия – 68.51
радикална вагинална хистеректомия – 68.7

*68.9 ДРУГА И НЕУТОЧНЕНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ
хистеректомия БДУ
Включва: абдоминална хистеректомия по всеки достъп - 68.3, 68.4, 68.6
вагинална хистеректомия по всеки достъп - 68.51, 68.59, 68.7


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по акушерство и гинекология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по трансфузионна хематология Съгласно медицински стандарт “Трансфузионна хематология“
3. Ендоскопски кабинети Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
4. Отделение /сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Лапароскопски консумативи НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по акушерство и гинекология и репродуктивна медицина – поне двама със стаж по специалността най-малко 5 години в гинекологична клиника/отделение;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по кардиология;
или лекар със специалност по вътрешни болести;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по клинична патология.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по акушерство и гинекология и репродуктивна медицина – поне двама със стаж по специалността най-малко 5 години в гинекологична клиника/отделение;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по клинична патология.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• хеморагия в коремната кухина;
• профузни абнормни генитални кръвотечения;
• чревна непроходимост настъпила в резултат на гинекологично заболяване;
• перитонит, свързан с гинекологично заболяване;
• септично състояние от гинекологичен произход;
• случаи с тежко протичаща тазова възпалителна болест;
• остри усложнения на миомен възел;
• ретенция на урина в резултат от генитален пролапс;
• други форми на остър хирургичен корeм от гинекологичен произход.

1.2. ПЛАНОВИ:
Абнормни генитални кръвотечения, неповлияващи се от консервативно лечение
Миома (миоматоза) на матката в случаи на:
• общи размери на матката колкото и повече от тримесечна бременност независимо от наличието или липсата на оплаквания;
• особена локализация на миомните възли - субмукозни, на шийката и др.;
• усложнения на миомен възел: торзия, некроза;
• израждащ се субмукозен възел;
• бързо нарастване на миомния възел;
• неповлияващи се от консервативно лечение генитални кръвотечения;
• оплаквания поради натиск върху съседни органи.
Ендометриоза:
• на матката (аденомиоза) - при неповлияваща се дисменорея и генитални кръвотечения;
• тежки форми на външна ендометриоза.
Тежки форми на тазова възпалителна болест със сформиране на възпалителни аднексиални формации.
Генитален пролапс (десцензус и пролапс на матката) при жени в пре- и постменопауза.
Туморни формации в областта на аднексите с бенигнен характер - при жени в пре- и постменопауза при необходимост от отстраняване на аднекс, засегнат от бенигнено заболяване е оправдано извършване и на хистеректомия.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
- Вземане на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 2 часа за спешни пациенти и до 24 час за планово оперираните пациенти.
- Електрокардиограма се извършва до 2 часа за спешни пациенти (по преценка) и до 24 час за планово оперираните пациенти.
- Рентгенография/скопия на бял дроб и сърце се извършва (само по показания) до 4 часа за спешни пациенти и до 48 час за планово оперираните пациенти.
- Други инструментални /образни изследвания се извършват съобразно състоянието на пациента.
- Предоперативната анестезиологична консултация се извършва до 2 часа за спешни пациенти и до 48 час за планово оперираните пациенти.

Болничното лечение след операция за екстирпация на матката (с или без придатъците й) при гладко протекъл следоперативен период продължава до клинична преценка за стабилизиране състоянието на оперираната.
Фармакотерапия:
Оперативната интервенция се извършва под обща ендотрахеална анестезия или аналгезия с епидурален катетър или краткотрайна венозна анестезия (според медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”).
При неусложнените случаи на оперирани се провежда 24-часова парентерална антибиотична профилактика. При възпалителни процеси и други рискови фактори продължителността на антибиотичната профилактика може да е по-голяма и се определя индивидуално. Вагиналните хистеректомии могат да се профилактират с перорален антибиотик или химиотерапевтик до възстановяването на спонтанната микция и окончателното сваляне на уретралния катетър.
Пациентките могат да получават постоперативна хепаринова профилактика до пълното им раздвижване, което обикновено става към 5-ия постоперативен ден.
Възстановяването на пасажа от 3-ия постоперативен ден се осъществява по преценка на оператора или лекуващия лекар чрез клизми или медикаментозно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- добро общо състояние;
- липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- спокойна оперативна рана;
- възстановен чревен пасаж и осигурен дренаж на урината;
- липса на патологични процеси в областта на операцията.

Довършване на лечебния процес и проследяване.
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

Към ИЗ на пациента се прилага следния фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване:

КЪМ ИЗ № .................................. ОТ ....................................


КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРЕН МИНИМУМ ПРИ ИЗПИСВАНЕ

дата: ..............................

ОТ ОБЩИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО
Корем:  мек  напрегнат  балониран  друго (опиши)

Микция:  спонтанна, без резидуална урина  друго (опиши)

Дефекация:  спонтанна, 1-2 пъти дневно  друго (опиши)

Раздвижване:  ходи без чужда помощ  друго (опиши)



Аксиларна to:
Пулс: Перисталтика:  с обичаен интензитет  друго (опиши)

СЪСТОЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА:  свалени конци  несвалени конци
 зараснала per primam  друго (опиши)



ОТ ГИНЕКОЛОГИЧНИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО:
 отговаря на извършената операция, без данни за усложнения
 друго (опиши)






КРЪВНА КАРТИНА:

Hb
Ht
Er
Leu
ХЕМОСТАЗЕОЛОГИЯ:

Вр. кървене
Фибриноген ДРУГИ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:
ДРУГИ ДАННИ:









Лекуващ лекар:
ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Заболяване и необходимост от операция:
Вие имате заболяване, което налага оперативно премахване на матката. Нерядко премахването на матката не цели спасяване на живота Ви (той просто не е застрашен), а подобряване на неговото качество. Вие сте започнали да получавате кървене или болки. Тези оплаквания Ви пречат да пътувате, да се срещате с хора или просто ангажират мислите Ви. С други думи, не живеете пълноценно. Ако тези оплаквания не се повлияват от лекарства, не остава друго освен матката Ви да бъде оперирана. След като се възстановите от операцията, неприятностите остават в миналото
Технически данни за операцията:
Матката се премахва чрез един от следните три подхода:
-през разрез на корема;
-през разрез в дъното на влагалището;
-с помощта на специални прибори (лапароскоп), които се въвеждат в корема през малки отвори.
При премахване на матката през влагалището, по видимата част на тялото не остават никакви белези. Лапароскопската хирургия също почти не оставя белези и по принцип се понася по-леко. Тези два подхода, обаче, не винаги са възможни.
Ако Вашият оператор е избрал коремен разрез, има два варианта:
-напречен разрез в най-долната част на корема или
-надлъжен разрез от половото окосмяване в посока към пъпа.
По някои медицински съображения, Вашият лекар може да няма избор и да настоява за надлъжен разрез. Надлъжният разрез определено дава по-добри възможности за ефикасна операция.
Когато говорим за “оперативно отстраняване на матката”, разбираме отстраняване на цялата матка – т.е. както на маточното тяло, така и на маточната шийка. В маточната шийка твърде често възниква рак. Отстранявайки я, ние предпазваме жената от такъв рак за целия й бъдещ живот. Твърдението, че маточната шийка има решително участие в усещането за полова наслада е далече от истината.
Състоянието на маточните тръби и яйчниците не винаги може да се прецени предоперативно. Ако при операцията установим, че тръба или яйчник са засегнати от заболяване, ние трябва да премахнем всички болни органи.
Може би вече сте във възраст, когато яйчниците не функционират. Ако те не са засегнати от болестен процес, ние обикновено не ги отстраняваме, но можем да направим това – стига Вие изрично да сте го поискали.
По принцип, е възприето следното правило: при операция се отстраняват болните тъкани и органи – нито повече, нито по-малко.
Неусложнен следоперативен период
През първите часове след операцията в оперираните зони (коремна стена, тазови тъкани) се усеща болка. Ние изключително държим на спокойствието на нашите болни и правим всичко възможно да сведем болката до минимум!
За да проследим функцията на пикочната система, често се налага през първото денонощие след операцията в пикочния мехур да бъде оставен катетър. Някои специални операции налагат катетърът да остане и повече от едно денонощие
Почти винаги операторите прибягват до употребата на дренажи. “Дренаж” означава отвеждане на течности чрез огъваема тръбичка. Усещането при отстраняване на тръбичката не е по-неприятно от усещането при мускулна инжекция.
Следоперативното приложение на антибиотици не е задължително.
След коремни операции червата изискват известно време, за да възстановят функцията си. Това става към третия следоперативен ден и може да се съпътства от чувство за подуване на корема. Ако чувството за подуване Ви причинява безпокойство, съобщете на лекуващия екип.
Дори когато матката е била премахната през корема, в дъното на влагалището остава една “скрита” рана. Тя може да причини оскъдно влагалищно кървене.
След отстраняване на матката, Вие не можете да забременявате и да раждате деца. Ако преди операцията сте имали менструация, тя повече няма да се появи. При условие, че в тялото Ви е останала дори част от един функциониращ яйчник, липсата на менструация не води нито до наддаване на тегло, нито до топли вълни, нито до загуба на Вашата женственост. Разбира се, тези неща ще се случат един ден – със или без прекарана операция. Ако е било наложително и двата яйчника да бъдат премахнати, ще получите лекарски съвет за допълнително лечение.
Възможни следоперативни нарушения:
По правило, отстраняването на матката протича без усложнения. В редки случаи е възможно да бъдат наранени съседни органи. При подобно усложнение, то най-често се коригира по време на самата операцияи остава без никакви последствия. По изключение може да се наложи повторно оперативно лечение.
В коремната и тазова хирургия са известни и други усложнения, като: образуване на съсиреци (тромбози) в кръвоносните съдове; кръвотечения; потискане на чревната функция; инфекции. Тези усложнения днес се срещат все по-рядко.
Съществуват и рискове, свързани с медицинските намеси изобщо. Ако се наложи кръвопреливане, чуждата кръв може да вкара в организма микроб или вирус. Някои лекарства могат да предизвикат алергични реакции. Ще помогнете много и на себе си, и на нас, ако предварително ни съобщите за всички реакции, предизвикани в миналото Ви от лекарства, храни и др.
Някои данни свързани с времетраене:
Операцията за премахване на матката обикновено трае по-малко от 1 час. При необходимост, операцията може да продължи по-дълго. Времетраенето на операцията не е от съществено значение за оперативния риск.
Престоят в клиниката след такава операция е около 8 дни. При особено благоприятно протичане, можете да бъдете изписана и по-рано.
Един месец след операцията трябва да избягвате всякакви физически натоварвания и да не водите полов живот. След като месецът мине, трябва да се явите на контролен преглед. Лекарят ще Ви даде съвет по отношение на режима, който се налага да спазвате. Обикновено разрешаваме някои по-леки натоварвания, както и полов живот.Приема се, че 3 месеца след такава операция жената може да заживее и заработи пълноценно.

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА №145”НЕРАДИКАЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА МАТКАТА”
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР