КП № 135 ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТЪЦИТЕ НА ОКОТО
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КЛЕПАЧ
кодирай също всяка синхронна реконструкция - 08.61-08.74
Изключва:
биопсия на клепач - 08.11
*08.23 ЕКСЦИЗИЯ НА ГОЛЯМА ЛЕЗИЯ НА КЛЕПАЧ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
една четвърт и повече от клепачния ръб, частична дебелина
*08.24 ЕКСЦИЗИИ НА ГОЛЕМИ ЛЕЗИИ НА КЛЕПАЧ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА
една четвърт и повече от клепачния ръб, цяла дебелина
клиновидна резекция на клепачния ръб
*08.25 ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ НА КЛЕПАЧ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ БЛЕФАРОПТОЗА И РЕТРАКЦИЯ НА КЛЕПАЧ
*08.31 ОПЕРАЦИЯ ЗА БЛЕФАРОПТОЗА С ТЕХНИКА НА ФРОНТАЛНИЯ МУСКУЛ И ШЕВ
*08.33 ОПЕРАЦИЯ ЗА БЛЕФАРОПТОЗА С РЕЗЕКЦИЯ ИЛИ УДЪЛЖАВАНЕ НА ПОВДИГАЩИЯ МУСКУЛ ИЛИ АПОНЕВРОЗАТА МУ
*08.34 ОПЕРАЦИЯ ЗА БЛЕФАРОПТОЗА С ДРУГА ТЕХНИКА НА ПОВДИГАЩИЯ МУСКУЛ
*08.35 ОПЕРАЦИЯ ЗА БЛЕФАРОПТОЗА С ТАРЗУСНА ТЕХНИКА
*08.37 РЕДУКЦИЯ ИЛИ ДОКОРИГИРАНЕ НА БЛЕФАРОПТОЗА

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЕНТРОПИОН И ЕКТРОПИОН
*08.41 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕНТРОПИОН ИЛИ ЕКТРОПИОН С ТЕРМОКОАГУЛАЦИЯ
*08.42 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕНТРОПИОН ИЛИ ЕКТРОПИОН С ШЕВ
*08.43 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕКТРОПИОН ИЛИ ЕНТРОПИОН С РЕЗЕКЦИЯ НА РЪБОВЕТЕ
*08.44 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕНТРОПИОН ИЛИ ЕКТРОПИОН С РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧА

ДРУГО НАГАЖДАНЕ НА ПОЗИЦИЯТА НА КЛЕПАЧ
*08.52 БЛЕФАРОРАФИЯ
канторафия
тарзорафия

РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧА С ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАТ
Изключва:
свързаните с възстановяване при ентропион и ектропион - 08.44
*08.61 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С КОЖНО ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАТ
*08.62 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ЛИГАВИЧНО ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАТ
*08.63 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ТРАНСПЛАНТАТ С КОСМЕНИ ФОЛИКУЛИ
*08.64 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ТАРЗОКОНЮНКТИВАЛЕН РЪБ
пренасяне на тарзоконюнктивален ръб от противоположното око
*08.69 ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАТ

ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ
Изключва:
свързаните с възстановяване при ентропион и ектропион - 08.44
*08.71 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С РЪБА МУ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
*08.72 ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
*08.73 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С РЪБА МУ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА
*08.74 ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КЛЕПАЧ
*08.82 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАЦЕРАЦИИ ВКЛ. КЛЕПАЧНИЯ РЪБ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
*08.83 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАЦЕРАЦИИ НА КЛЕПАЧА, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
*08.84 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАЦЕРАЦИИ ВКЛ. КЛЕПАЧНИЯ РЪБ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА
*08.85 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАЦЕРАЦИИ НА КЛЕПАЧА, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА

*09.0 ИНЦИЗИЯ НА СЛЪЗНА ЖЛЕЗА
инцизия на слъзна киста (с дренаж)

ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СЛЪЗНА ЖЛЕЗА
*09.20 ЕКСЦИЗИЯ НА СЛЪЗНА ЖЛЕЗА, НЕУТОЧНЕНА
*09.21 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЛЪЗНА ЖЛЕЗА
Изключва:
биопсия на слъзна жлеза - 09.11
*09.22 ДРУГА ЧАСТИЧНА ДАКРИОАДЕНЕКТОМИЯ
Изключва:
биопсия на слъзна жлеза - 09.11
*09.23 ТОТАЛНА ДАКРИОАДАНЕКТОМИЯ

*09.3 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЛЪЗНА ЖЛЕЗА

МАНИПУЛАЦИИ ПО СЛЪЗНИТЕ ПЪТИЩА
Включва: отстраняване на калкулус
също, с дилатация
Изключва:
контрастна дакриоцистография - 87.05
*09.43 СОНДИРАНЕ НА НАЗОЛАКРИМАЛЕН ДУКТУС
Изключва:
с инсерция (поставяне) на тръбичка или протеза - 09.44
*09.44 ИНТУБАЦИЯ НА НАЗОЛАКРИМАЛЕН ДУКТУС
инсерция на протеза в назолакрималния дуктус

ИНЦИЗИИ НА СЛЪЗЕН САК И ПЪТИЩА
*09.51 ИНЦИЗИЯ НА ЛАКРИМАЛНО ОТВЪРСТИЕ
*09.52 ИНЦИЗИЯ НА ЛАКРИМАЛЕН КАНАЛИКУЛ
*09.59 ДРУГИ ИНЦИЗИИ НА ЛАКРИМАЛНИ ПЪТИЩА
инцизия (и дренаж) на назолакримален дуктус БДУ

*09.6 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛАКРИМАЛЕН САК И ПЪТИЩА
Изключва:
биопсия на слъзен сак - 09.12

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КАНАЛИКУЛ И ОТВЪРСТИЕ
Изключва: възстановяване на клепач – 08.81-08.89
*09.71 КОРЕКЦИЯ НА ЕВЕРТИРАНО ЛАКРИМАЛНО ОТВЪРСТИЕ
*09.72 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАКРИМАЛНО ОТВЪРСТИЕ
*09.73 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КАНАЛИКУЛУС

ФИСТУЛИЗИРАНЕ НА СЛЪЗЕН ТРАКТ КЪМ НОСНАТА КУХИНА
*09.81 ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИЯ (DCR)
*09.82 КОНЮНКТИВОЦИСТОРИНОСТОМИЯ
конюнктиводакриоцисториностомия (CDCR)
Изключва:
същото с инсерция (поставяне) на тръба или протеза - 09.83
*09.83 КОНЮНКТИВОРИНОСТОМИЯ С ИНСЕРЦИЯ НА ТРЪБА ИЛИ ПРОТЕЗА

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЛЪЗНАТА СИСТЕМА
*09.91 ОБЛИТЕРАЦИЯ НА ЛАКРИМАЛНО ОТВЪРСТИЕ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОНЮНКТИВА
*10.31 ЕКСЦИЗИЯ НА ТЪКАН ИЛИ ЛЕЗИЯ НА КОНЮНКТИВА
ексцизия на пръстен от конюнктива около корнея
Изключва:
биопсия на конюнктива - 10.21
*10.32 ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА КОНЮНКТИВА
Изключва:
ексцизия на лезия - 10.31
термокаутеризация за ектропион - 08.41

*10.5 ОСВОБОЖДАВАНЕ НА АДХЕЗИИ НА КОНЮНКТИВА И КЛЕПАЧ
разделяне на симблефарон (с поставяне на оформител)

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОНЮНКТИВА
*10.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОНЮНКТИВА

ЕКСЦИЗИЯ НА ПТЕРИГИУМ
*11.31 ТРАНСПОЗИЦИЯ НА ПТЕРИГИУМ
*11.39 ДРУГИ ЕКСЦИЗИИ НА ПТЕРИГИУМ

ОПЕРАЦИЯ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ С ВРЕМЕННО ОТКАЧВАНЕ ОТ ЯБЪЛКАТА
*15.11 СКЪСЯВАНЕ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ
*15.12 УДЪЛЖАВАНЕ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ
*15.13 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ
*15.19 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ С ВРЕМЕННО ОТКАЧВАНЕ ОТ ЯБЪЛКАТА
Изключва:
транспозиция на мускул - 15.5

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ
*15.21 УДЪЛЖАВАЩА ПРОЦЕДУРА НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ
*15.22 СКЪСЯВАЩА ПРОЦЕДУРА НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ
*15.29 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЕДИН ИЗВЪНОЧЕН МУСКУЛ

*15.3 ОПЕРАЦИИ НА ДВА ИЛИ ПОВЕЧЕ ИЗВЪНОЧНИ МУСКУЛИ С ВРЕМЕННО ОТКАЧВАНЕ ОТ ЯБЪЛКАТА, НА ЕДНОТО ИЛИ ДВЕТЕ ОЧИ

*15.4 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ДВА ИЛИ ПОВЕЧЕ ИЗВЪНОЧНИ МУСКУЛИ, НА ЕДНОТО ИЛИ ДВЕТЕ ОЧИ

*15.5 ТРАНСПОЗИЦИЯ НА ИЗВЪНОЧНИ МУСКУЛИ
Изключва:
при корекция на птоза - 08.31-08.36

*15.7 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ТРАВМА НА ИЗВЪНОЧНИТЕ МУСКУЛИ
освобождаване на срастнал извъночен мускул
освобождаване на адхезии на мускулите
възстановяване на разкъсвания на мускул, сухожилие и капсула на Tenon

*15.9 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ИЗВЪНОЧНИТЕ МУСКУЛИ И СУХОЖИЛИЯ

ОРБИТОТОМИЯ
*16.02 ОРБИТОТОМИЯ С ИНСЕРЦИЯ НА ОРБИТАЛЕН ИМПЛАНТАНТ
Изключва:
такава с костно ламбо - 16.01
*16.09 ДРУГА ОРБИТОТОМИЯ

ВТОРИЧНИ ПРОЦЕДУРИ СЛЕД ОТСТРАНЯВАНЕ НА ОЧНА ЯБЪЛКА
Изключва:
с едновременно:
енуклеиране на очна ябълка - 16.41-16.42
евисцерация на очна ябълка - 16.31
*16.61 ВТОРИЧНА ИНСЕРЦИЯ НА ОЧЕН ИМПЛАНТАНТ
*16.63 РЕВИЗИЯ НА ЕНУКЛЕАЦИОННИЯ ДЖОБ С ИМПЛАНТАНТ
*16.65 ВТОРИЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЕКСЕНТЕРАЦИОННА КУХИНА

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ОЧЕН ИЛИ ОРБИТАЛЕН ИМПЛАНТАНТ
*16.72 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ОРБИТАЛЕН ИМПЛАНТАНТ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ НАРАНЯВАНЕ НА ОЧНА ЯБЪЛКА И ОРБИТА
*16.81 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ РАНА НА ОРБИТА
Изключва:
наместване на орбитална фрактура - 76.78-76.79
възстановяване на извъночни мускули - 15.7

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ОРБИТА И ОЧНА ЯБЪЛКА
Изключва:
иригация на око - 96.51
изписване и нагаждане на помощни средства за виждане - 95.31-95.33
отстраняване на:
очни протези НКД - 97.31
непенетриращи чужди тела без инцизия от окото - 98.21
Изключва:
инжектиране на рентгеноконтрастен материал - 87.14
оптикоцилиарна инжекция - 12.79
*16.92 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ОРБИТА
Изключва:
биопсия на орбита - 16.23


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по очни болести Съгласно медицински стандарт “Очни болести“
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Очни болести“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение“
2. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория“
3. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
4. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология“
6. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология“
7. Звена за специализирани очни изследвания (периметрия, ехография) Съгласно медицински стандарт “Очни болести“

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Еднопътни и двупътни канюли и тръбички за траен терапевтичен ефект НЗОК не заплаща посочения консуматив
Импланти НЗОК не заплаща посочения консуматив
Трансплантати НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар специалист по очни болести с 1 година хирургически стаж след придобиване на специалността;
- лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение – по договор.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар специалист по очни болести с 1 година хирургически стаж след придобиване на специалността;
- лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение - по договор.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор, или се насочва към Регионалния онкологичен диспансер.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• остро възпаление слъзна жлеза, слъзна торбичка и каналикули;
• остро гнойно възпаление на клепачите (абсцес, флегмон, фурункул);
• остро и хронично възпаление на орбита;
• лацеро-контузни рани на клепачи и орбита с или без наличие на чуждо тяло в придатъците;
• травматична дезинсерция на очедвигателен мускул;
• тежки термични и химически изгаряния на придатъците от ІІІ и ІV степен.

1.2. ПЛАНОВИ:
• вродени аномалии на слъзната система, изискващи оперативно лечение;
• калкулоза на слъзното каналче или торбичка;
• ектазия и хидропс на слъзната торбичка;
• хроничен каналикулит и дакриоцистит;
• хронични възпалителни заболявания на клепачите;
• гранулом на орбита;
• деформации и промени в положението на клепачите;
• невъзможност за носене на протеза след енуклеация на очна ябълка;
• анофталмична орбита;
• страбизъм, подлежащ на оперативно лечение;
• тумори на орбитата или придатъците;
• птеригиум.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
2.1. Диагностични процедури.
2.1.1. Общ офталмологичен статус - зрителна острота, тонометрия, биомикроскопия, офталмоскопия.
2.1.2. По индикации:
- ортоптичен статус, изследване на фиксация, изследване на рефракция, кератометрия, коордиметрия;
- екзофталмометрия;
- образна диагностика на око и придатъци (рьо графия на глава – орбита, синуси, каналис нерви оптици и села турцика; бял дроб, сърце, кости и стави; ехография на око, орбита и др. локализации, черен дроб; КАТ и ЯМР).
- вземане на кръв за извършване на клинико-химични и хематологични изследвания;
- вземане на кръв и/или материал от око за извършване на серологично, микробиологично, паразитологично, вирусологично, имунологично, патохистологично изследване
- консултации с други специалисти (ревматолог, фтизиатър, УНГ, стоматолог, невролог, неврохирург, дерматолог, АГ, уролог, гастроентеролог и др.)
При операции за тумори патологичният материал задължително се изпраща за патоморфологично изследване.
2.2. Медикаментозно лечение - по показания:
- мидриатици и миотици;
- циклоплегици;
- антибиотици - локално и/или общо;
- НСПВС - локално и/или общо;
- кортикостероиди - локално и/или общо;
- противовирусни средства;
- туберкулостатици;
- антипаразитни средства;
- антимикотични средства;
- цитостатици, антиметаболити, имуносупресори;
- антихистамини;
- витаминотерапия;
- аминостимулатори;
- лубриканти;
- антиглаукомна терапия;
- локални анестетични колири.
2.3. Хирургично лечение- според Медицински стандарт “Очни болести”.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТРАБИЗЪМ
Предоперативни и следоперативни консултативни прегледи от анестезиолог - интензивен терапевт, по показания - детски алерголог.
Хирургичното лечение цели успоредяване на очните оси, което е абсолютно необходимо условие за създаване или възстановяване на бинокуларното зрение. Операцията се състои в достъп до външен очен мускул и прилагане върху него на отслабващи /усилващи или пластични оперативни техники.

ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕНИТЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕНИТЕ ТУМОРИ на окото и придатъците му има за цел отстраняване на туморната формация в здрава тъкан и възстановяване целостта на тъканите. Диагностичните процедури за доказване наличие на тумор и параметрите на лезията (тумора), освен изброените, които се включват в обстойното офталмологично изследване, са: екзофталмометрия, диафаноскопия, ехография на око и орбита, КАТ на глава и МРТ. В зависимост от вида и локализацията на тумора оперативното лечение включва: ексцизия (диатермоексцизия) със или без последваща пластика, евисцерация или енуклеация на очната ябълка и екзентерация на орбитното съдържимо - частична или тотална. При доброкачествени тумори видовете оперативни процедури могат да бъдат: ексцизия или деструкция на тумори на око и придатъци, със или без пластика.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ДАКРИОЦИСТИТ
1. Външна дакриоцисториностомия (ВДЦРС).
Представлява оперативно съустие между кухината на слъзната торбичка и средния носов ход, заместващо увреденото от дакриоцистита естествено съустие на дуктус назолакрималис в долния носов ход. Няма възрастови противопоказания за осъществяване на ВДЦРС.
Прилага се местна или обща анестезия (при деца). Прави се разрез в областта на вътрешния орбитен ръб дълъг 3.0 см (1 см над и 2 см под лиг. палп. мед.) със срязване на лигамента. Открива се медиалната стена на торбичката, назална и лакримална кости, кокто и процесус фронтолис на максилата. Извършва се трепанация в тази област с длето или фрези (с диаметър 11 mm) за формиране на костен отвор - с една изрезка при деца, две застъпващи се при възрастни (16 mm хоризонтално). H образен разрез на носната лигавица с оформяне на задно и предно ламбо. Такъв разрез се извършва и на насрещната медиална стена на торбичката. Зашиват се задните ламба с кетгут. Интубират се слъзните каналчета със силиконови, или венокатни тръбички, краищата на които се поставят в лумена на дренажна тръбичка в анастомозата и се извеждат през съответната ноздра навън. Зашиват се и предните ламба. Шев на кожа и подкожие с копринен конец 4/0. Поставя се умерено - компресивна риванолова превръзка за 2 - 4 дни, когато се сменя дренажната тръбичка. Назначава се парантерално широкоспектърен антибиотик. Интубационните тръбички се снемат след 1 до 3 м.
2. Интубационно лечение.
Представлява алтернативен метод на ВДЦРС при дакриоцистити и стенози на слъзоотводящите пътища (СОП), който възстановява естествената функция през дуктус назолакрималис.
Прилага се местна или обща анестезия (при деца). Извършва се сондиране и дилатация на СОП с конични и цилиндрични сонди на Бауман до № 6, интубиране през каналчетата със силиконови, или венокатни тръбички на СОП. Осъществява се жедневно двукратно бужиране с тръбичките на СОП. Подменят се тръбичките (с по-голям калибър до “кава фикс” № 14 за срок от 3 м.).

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА АКУТЕН (ФЛЕГМОНОЗЕТ) ДАКРИОЦИСТИТ
При абсцедирал акутен флегмонозен дакриоцистит, след анестезия се извършва по спешност широка и дълбока до дъното на слъзната торбичка инцизия с евакуация на гнойната колекция, поставяне на антибиотичен мехлем и гумен дренаж на раната. Прави се умерено компресивна риванолова превръзка. Назначава се широко спектърен антибиотик парантерално. След овладяване на острия възпалителен процес радикалното лечение е: извършване на ВДЦРС, или тройна интубация на дуктус назолакрималис.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕОНАТАЛЕН ДАКРИОЦИСТИТ
В някои случаи се наблюдава спонтанно отваряне на мембрана хазнери, или спукването и след няколко дневен масаж на слъзната торбичка.
Най-сигурното лечение е сондиране на СОБ с цилиндрични сонди, които разкъсват мембрана хазнери и правят слъзоотводящите пътища проходими. Анестезията е местна или обща.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИИ И ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Инцизията на клепачен или орбитен абсцес е манипулация, целяща евакуиране на гнойното съдържимо и осигуряване на постоянен дренаж.
Диагностичните инвазивни процедури представляват получаване на аспират от предна камера и стъкловидно тяло или биопсия от вътреочни структури, придатъци или орбита с цел етиологично или хистологично изясняване на заболяването. При индикации е възможно диагностичната парацентеза да премине в терапевтична.
Субконюнктивни, субтенонови, пара-, ретробулбарни и интравитреални инжекции целят вкарване на медикамент и постигане на максимален терапевтичен ефект, преодолявайки кръвно-очната бариера. Честотата и вида на приложението се определят в зависимост от заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
След рутинните офталмологични изследвания, консултации, проведени допълнителни образни и други изследвания и на база проведеното оперативно лечение.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се дехоспитализира след:
- етиологично уточняване;
- добре адаптиран оперативен разрез;
- липса на прояви на възпаление или умерено репаративно възпаление (при тумори);
- възстановена проходимост на слъзни пътища;
- без признаци за отхвърлянена авто-/алотъкани.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарт “Очни болести”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
СТРАБИЗЪМ

Какво представлява страбизмът (кривогледство)?
Страбизъм представлява заболяване, при което очните оси на двете очи не са успоредни. Изкривяването на окото може да е постоянно или непостоянно и отклонението да е навътре, навън, нагоре или надолу. Може да се изкривява само едното око или и двете посменно.
Страбизмът е с честота до 4% сред децата, и засяга еднакво двата пола. Може да е вродено състояние или да се появи в по – късна възраст.
Често в семействата на деца със страбизъм има родственици с кривогледство, “мързеливо” око или рефракционни отклонения.
Как двете очи работят заедно?
За да се вижда нормално, двете очи трябва да гледат в един и същи обект едновременно, като всяко око наблюдава обекта под леко различен ъгъл и до мозъка достигат две отделни изображения. Способността на мозъка да ги слее в единично триизмерно възприятие, се нарича фузия. Мозъкът контролира и очедвигателните мускули (шест мускула във всяко око), които трябва да функционират в координация и синхрон.
Коя е причината за страбизма?
Точната причина за появата на кривогледството не е напълно ясна.
Какво става, когато очите не работят заедно?
Когато действията на очедвигателните мускули не са координирани, едното око се изкривява, двете очи не гледат един и същ обект едновременно и мозъкът не може да слее двете изображения – появява се двойно виждане. Пластичността на нервната система у децата довежда до бързото подтискане на втория по – неясен образ на изкривеното око. Ако това подтискане остане трайно, окото става мързеливо от неупотреба.
Кога може да се изследва едно дете за страбизъм?
Никога не е твърде рано за изследване на дете със съмнение за страбизъм.
Как се поставя диагнозата при кривогледство?
Диагнозата се поставя от специалист по очни болести след щателно изследване.Има състояния,които създават съмнение за страбизъм при наличие на нормално двуочно зрение и обратното – наличие на кривогледство, което остава неразпознато. Веднъж поставена диагнозата, трябва незабавно да започне лечение – истинското кривогледство никога не минава от само себе си.
Как се лекува страбизмът?
Лечението не е еднократен акт, а е процес, който се състои от :
а) консервативно – очила, призми, оклузия (закриване на здравото око) и др.;
б) оперативно – хирургия на очедвигателните мускули, с което се засилва или отслабва действието им.
При някои видове кривогледство предписването на адекватни очила изправя очните оси и не се стига до хирургично лечение. При други видове операцията е наложителна. В повечето случаи консервативното лечение предшества и последва хирургичното. Понякога са необходими повече от една операция, за да се постигне изправяне на очите.
Каква упойка се използва при операцията за страбизъм?
Може да се използва обща; местна с Лидокаин – 2%; капелна.
Какво трябва да се направи в ранния следоперативен период?
Оперираното око трябва да се почиства с памук и преварена вода, а да не се мие 2 седмици. В него се поставят антибиотични капки и мехлем в комбинация с кортикостероид за 7 – 10 дни.
Какви усложнения могат да възникнат по време или след операцията?
Като всяка хирургическа интервенция, операцията на очедвигателните мускули съдържа известни рискове, като кръвозагуба, инфекция, изпускане на мускул, формиране на сраствания от ръбцова тъкан; много рядко усложнения, свързани със загуба на зрението.

ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА СЛЪЗНИТЕ ПЪТИЩА ПРИ ДЕЦА
Какво представлява дакриоцистита на новороденото?
По време на вътреутробното развитие слъзоносния канал е закрит с мембрана (хазнерова) в долната си част при отвора му в носа. Тази мембрана се отваря при първото изплакване на новороденото. Ако това не стане започва задръжка на сълзи и се развива възпалителен процес на слъзната торбичка.
Какви са симптомите?
- сълзене на едното око (рядко двете);
- гноен секрет;
- зачервяване на кожата във вътрешния клепачен ъгъл.
Кой поставя диагнозата?
Диагнозата се поставя единствено от очен специалист.
Има ли методи за профилактика? Не.
Лечение: Често се наблюдава спонтанно отваряне на слъзоносния канал, затова се изчаква 3 – 6 месеца. През този период се правят 5 пъти дневно масажи, с които се цели изстискването на слъзната торбичка от гнойни материи и повишаване на налягането в слъзната система; поставят се антибиотични капки.
На неповлиялите се деца се провежда оперативно лечение – сондиране на слъзоносния канал под анестезия.
Каква е упойката?
Обща и капкова.
Налага ли се постоперативен режим?
Продължава лечението с антибиотични капки и масаж (по преценка на лекуващия лекар).
Има ли усложнения?
Сондирането се провежда еднократно, но в някои случаи се налага и повторна манипулация.
В случай, че не се проведе необходимото оперативно лечение?
Настъпва хронично възпаление на слъзната торбичка, с непрекъснато сълзене и гнойна секреция, което налага провеждането на по – сложна оперативна интервенция.


ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ОКОТО И ПРИДАТЪЦИТЕ МУ
Какво представляват злокачествените тумори с очна локализация?
Това са група заболявания, които неоткрити и нелекувани своевременно могат да доведат до тежки последици дори с риск за живота.
Може ли да се постави ранна диагноза?
Възможна е ранна диагноза. Част от туморите на клепачите, конюнктивата и роговицата са видими. Туморите, локализирани в орбитата протичат с избутване на очната ябълка напред или встрани, двойно виждане, понякога и със смущения в зрението. Вътреочните тумори могат да се проявят с намаляване на зрението, отпадания в зрителното поле, повишено очно налягане, “бяла, котешка зеница” при деца, кривогледство.
Лечими ли са?
Малките и средно големи тумори, локализирани по клепачите, конюнктивата и роговицата, имат местен растеж. Оперативно отстранени навреме, те са с добра прогноза.
При вътреочните тумори в зависимост от локализацията и големината им, се предвиждат два вида лечение – оперативно отстраняване на очната ябълка заедно с тумора или лечение със съхраняване на окото.
В зависимост от локализацията на туморите на орбитата, оперативното лечение се извършва от офталмолог или от неврохирург.
Някои от злокачествените тумори са обект на комбинирано лечение – оперативно, лъче-, химио- и имунолечение.
Какво представляват доброкачествените тумори с очна локализация?
Това са образувания, които имат местен растеж, не дават разсейки и не представляват опасност за живота на болния.
Защо е необходимо лечението им?
Част от доброкачествените тумори могат да ангажират голяма повърхност от клепачите, конюнктивата или орбитата, като предизвикват козметичен и функционален дефект. Някои имат тенденция да се израждат злокачествено.
Лечими ли са?
Напълно са лечими, най-често по оперативен път.
Кои са видовете оперативно лечение при доброкачествените и злокачествени тумори с очна локализация?
Ексцизия на тумора – оперативно отстраняване на тумора в здрава тъкан. За покриване на получените дефекти се налага пластична хирургия.
Енуклеация - оперативно отстраняване на очната ябълка.
Екзентерация – оперативно отстраняване на орбитното съдържимо, очната ябълка и клепачите.
Каква упойка се използва?
Прилагат се местна или обща упойка.
Какви усложнения могат да възникнат?
По време на операцията може да се получи по-изразена кръвозагуба и да се наложи кръвопреливане.
Енуклеацията и екзентерацията предизвикват козметичен и функционален дефект. Уместно е извършването на протезиране.

ПРОНИКВАЩИ И ПЕРФОРАТИВНИ НАРАНЯВАНИЯ НА ОЧНАТА ЯБЪЛКА

Определение:
- при проникващите наранявания на очната ябълка, вследствие на травма с тъп или остър предмет се установява нарушаване на целостта на булба (очната ябълка), с или без пролапс на тъкани; с или без вътреочно чуждо тяло.
- при перфоративните наранявания имаме нарушаване целостта и на срещуположната очна стена.
Тези пациенти се преглеждат по спешност от офталмолозите и по спешност се насочват към специализирани лечебни заведения за хоспитализация и хирургична обработка.
Задължително в извънболничната или болничната помощ се прави противотетанична профилактика.
В приемно-консултативния кабинет се извършват рутинните офталмологични изследвания, рентгенография или КАТ на орбитата, по показания ултразвукова диагностика за изключване на интрабулбарно чуждо тяло, хемофталм или отлепване на ретината и хороидеята. Рутинни лабораторни изследвания, консултация с кардиолог или анестезиолог с оглед предстоящо оперативно лечение. При пациенти с алергия се извършва съответната консултация.
План за лечение: при тези травми с нарушаване целостта на булба лечението е оперативно, което се състои в ревизия на раната, преценка за отстраняване на нежизнеспособни тъкани и реконструкция на запазените тъкани, с цел максимално възстановяване на анатомичната, функционалната и естетичната стойност на зрителния анализатор. При наличие на чуждо тяло в очните придатъци или очната ябълка, се извършва екстракция на същото в рамките на 24часа (по преценка на лекуващите лекари може и по-късно).
Посттравматичните състояния се приемат в планов порядък и се провеждат горепосочените изследвания. Прави се оценка на посттравматичния синдром, изготвя се план за реконструктивни интервенции на очните тъкани с цел максимална анатомична, функционална и естетична ефективност.

ИЗГАРЯНИЯ НА ОКОТО И ПРИДАТЪЦИТЕ МУ

Определение: Увреждане на окото и придатъците му вследствие термични, химични или лъчеви агенти.
Термичните изгаряния се получават от предмети с висока или ниска температура.
Химичните изгаряния се получават от заливане с киселини или основи (избухнали акумулатори, гасена или негасена вар, различни химични вещества от промишлеността с киселинен или основен характер и др.)
Лъчевите изгаряния се получават най-вече в йонизиращи радиационни лъчения (α, β и x - лъчите), както и при пряко излагане на слънчева радиация (UV-лъчение и др).
Всички пациенти с изгаряне се приемат по спешност в извънболничната или болничната помощ. Незабавно се извършва промивка с обикновена вода или физиологичен разтвор. Промивката продължава до неутрализиране на лакмуса при химичните изгаряния, както и отстраняване на повърхностни чужди тела. Поставят се епителотонични капки и гелове и без превръзка пациентите се хоспитализират.
При по тежките изгаряния III или IV степен се налага спешна оперативна интервенция - изрязване на некротичните материи, автопластика на конюнктива, пластика на амнион, кератопластика на топло, блефарорафия. Всички тези оперативни интервенции по преценка на оперативния екип могат да бъдат самостоятелни или комбинирани.
При плановата хоспитализация на посткомбусционните синдроми се извършват рутинните офталмологични изследвания, по показания диагностичен ултразвук и/или ERG.
Изход от лечението:
При изгаряния I, II степен прогнозата е добра с почти пълно възстановяване на функциите. При тежките степени на изгаряне III, IV степен много често имаме частична или пълна загуба на функциите с поетапни реконструктивни операции.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 135 «ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТЪЦИТЕ НА ОКОТО»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР