КП № 134 ОЧНИ ЛАЗЕРНИ И КРИО-ОПЕРАЦИИ
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЪКАН ИЛИ ДРУГИ ЛЕЗИИ НА КОРНЕЯ
*11.41 МЕХАНИЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КОРНЕАЛЕН ЕПИТЕЛ
при хемокаутеризация
Изключва:
същото при намазка и култура - 11.21
*11.42 ТЕРМОКАУТЕРИЗАЦИЯ НА КОРНЕАЛНА ЛЕЗИЯ
*11.43 КРИОТЕРАПИЯ НА КОРНЕАЛНА ЛЕЗИЯ
*11.49 ДРУГО ОТСТРАНЯВАНЕ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА КОРНЕАЛНА ЛЕЗИЯ
резекция на корнеа БДУ
Изключва:
биопсия на корнеа - 11.22

ИРИДОТОМИЯ И ОБИКНОВЕНА ИРИДЕКТОМИЯ
Изключва:
иридектомия свързана с:
екстракция на катаракта - 13.11-13.69
отстраняване на лезии - 12.41-12.42
склерална фистулизация - 12.61-12.69
*12.14 ДРУГА ИРИДЕКТОМИЯ
лазерна иридектомия

УЛЕСНЯВАНЕ НА ВЪТРЕОЧНА ЦИРКУЛАЦИЯ
*12.59 ДРУГО УЛЕСНЯВАНЕ НА ВЪТРЕОЧНА ЦИРКУЛАЦИЯ
чрез лазер

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ПОВИШЕНО ВЪТРЕОЧНО НАЛЯГАНЕ
*12.73 ЦИКЛОФОТОКОАГУЛАЦИЯ

ОПЕРАЦИИ НА СКЛЕРА
Изключва:
свързаните с:
прикрепване на ретина - 14.41-14.59
фистулизиране на склера - 12.61-12.69
*12.84 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ НА СКЛЕРА

ДРУГА ЕКСТРАКЦИЯ НА КАТАРАКТА
кодирай, ако има едновременно поставяне на псевдофакос - 13.71
*13.65 ЕКСЦИЗИЯ НА СЕКУНДАРНИ МЕМБРАНИ (СЛЕД КАТАРАКТА)
капсулектомия с лазер

ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ НА РЕТИНА И ХОРОИДЕЯ
Включва: деструкция на хориоретинопатия или изолирана хориоретинална лезия
Изключва:
при възстановяване на ретината - 14.31-14.59
*14.21 ДЕСТРУКЦИЯ НА ХОРИОРЕТИНАЛНИ ЛЕЗИИ С ДИАТЕРМИЯ
*14.22 ДЕСТРУКЦИЯ НА ХОРИОРЕТИНАЛНИ ЛЕЗИИ С КРИОТЕРАПИЯ
*14.24 ДЕСТРУКЦИЯ НА ХОРИОРЕТИНАЛНА ЛЕЗИЯ ЧРЕЗ ЛАЗЕРНА ФОТОКОАГУЛАЦИЯ
*14.26 ДЕСТРУКЦИЯ НА ХОРИОРЕТИНАЛНИ ЛЕЗИИ С РАДИАЦИОННА ТЕРАПИЯ
*14.27 ДЕСТРУКЦИЯ НА ХОРИОРЕТИНАЛНИ ЛЕЗИИ С ИЗТОЧНИК НА РАДИАЦИЯ (РАДИОИЗОТОП)

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕТИНАЛНО РАЗКЪСВАНЕ
Включва: възстановяване на ретинален дефект
Изключва:
възстановяване на ретинално отлепване - 14.41-14.59
*14.32 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕТИНАЛНО РАЗКЪСВАНЕ ЧРЕЗ КРИОТЕРАПИЯ
*14.34 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕТИНАЛНО РАЗКЪСВАНЕ ЧРЕЗ ЛАЗЕРНА ФОТОКОАГУЛАЦИЯ
*14.35 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕТИНАЛНО РАЗКЪСВАНЕ ЧРЕЗ ДРУГА ФОТОКОАГУЛАЦИЯ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Очна клиника/отделение/сектор
или ЛЗ със звено за лазерни интервенции Съгласно медицински стандарт “Очни болести”
2. Операционен блок/зали, в който се извършва само очна хирургия (самостоятелна зала само за очна хирургия) Съгласно медицински стандарт “Очни болести”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност офталмология и eдна година трудов стаж в очна клиника (отделение/сектор) след придобиване на специалността, където се извършват лазерни и крио- операции или със завършено обучение по лазерно лечение;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност офталмология и eдна година трудов стаж в очна клиника (отделение/сектор) след придобиване на специалността, където се извършват лазерни и крио операции или със завършено обучение по лазерно лечение;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение,

Блок. 3 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст до 28-ия ден от раждането (съгласно медицински стандарт по “Неонатология”):
- лекар със специалност офталмология и eдна година трудов стаж в очна клиника (отделение/сектор) след придобиване на специалността, където се извършват лазерни и крио- операции или със завършено обучение по лазерно лечение;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по неонатология – по договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• глаукомен пристъп при първична или вторична открито- или закритоъгълна глаукома – за лазерно лечение;
• разкъсвания (дефекти) на ретината без отлепване;
• бомбаж на ириса;
• зенична секлузия и оклузия;
• хипертензия, включително постоперативна.

1.2. ПЛАНОВИ:
• пациенти за лечение при неефективност от приложеното консервативно лечение с диагностицирана първична откритоъгълна или закритоъгълна глаукома; вторични глаукоми;
• вторична катаракта: индикации за лазер лечение – намалена, коригирана (с очила или с контактни лещи) зрителна острота, затрудняваща пациента в ежедневието (0.4-0.8) и в професионалната дейност;
• ретролентална фиброплазия – І-ІІІ стадий;
• ретиносхиза;
• кисти на ретината;
• периферни ретинални дегенерациии;
• състояние след исхемични оклузии на съдовете на ретината;
• корнеални лезии;
• хориоретинални лезии.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Лазерни интервенции при глаукома:
• лазерна трабекулопластика – при откритоъгълна глаукома;
• лазерна гониопластика и иридектомия – при закритоъгълна глаукома, лазерна трабекулотомия;
• гониопунктура - при конгенитална глаукома, лазерни циклодеструктивни интервенции след неуспешно проведено консервативно или оперативно лечение.
Лазерно лечение при съдови заболявания на окото – профилактична лазерна коагулация при мажорно исхемични оклузии, при тенденция за повишаване на вътреочното налягане, при увеличаващ се макулен едем.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.


3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след рутинните офталмологични изследвания, допълнителните високоспециализирани очни изследвания, ако се наложат такива.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- при глаукома - нормализиране на вътреочното налягане и липса на постоперативни усложнения;
- при катаракта - повишаване на зрителната острота и липса на възпалителни прояви;
- при разкъсвания на ретината - липса на постоперативен възпалителен процес;
- при съдови заболявания – липса на постоперативни усложнения.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарт “Очни болести”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

“Глаукома“ е термин, употребяван за група невродегенеративни заболявания, причиняващи типични увреждания на зрителния нерв и зрителното поле. В 2/3 от случаите тези промени се дължат на повишено вътреочно налягане, а в 1/3 от случаите-на съдови промени.
Кое вътреочно налягане е нормално? За всеки пациент съществува индивидуална норма за вътреочно налягане. Нормално е това налягане, при което не съществува опасност от увреждане на зрителния нерв и зрителното поле. Счита се, че границите за нормално вътреочно налягане са между 10 и 21 mm Hg,
Какви видове глаукома има? Най-разпространена е глаукомата след 40 годишна възраст, която не е свързана с други очни заболявания – т.нар. ”първична глаукома”. Ако заболяването се дължи на други очни заболявания като възпаления, промени в лещата, травми и др. тя се нарича вторична глаукома.
Какви са глаукомните симптоми? В зависимост от вида глаукомата може да протече почти безсимптомно подобно на “старческото перде” (катаракта), без болки и други оплаквания освен намаление на зрението, дефекти и стеснение на зрителното поле или протича с пристъпи от силно повишение на вътреочното налягане.
Какви изследвания са необходими за диагностициране на заболяването? Това са: измерване на вътреочното налягане, оглед на зрителния нерв чрез офталмоскопи, изследване на зрителното поле (периметрия), оглеждане на предния очен сегмент и камерния ъгъл (гониоскопия). Диагнозата се поставя от очен лекар.
Лечение. Основната му цел е чрез лекарства, лазерни интервенции или операции да се нормализира вътреочното налягане и да се спре прогресирането на глаукомните увреждания.
Кога се налага лазерно лечение? До тях се прибягва, когато с медикаментозни средства не се постига желаното понижение на вътреочното налягане и глаукомните увреждания прогресират.
Анестезия - локална.
Лазерна трабекулопластика – процедура, прилагана при първична откритоьгълна глаукома с цел подобряване на оттока на вътреочната течност чрез лазерни апликации върху трабекуларната мрежа.́
Лазерна иридотомия – създаване на отвор в ириса, осигуряващ безпрепятствена комуникация между предната и задната камера и възпрепятстваща зеничния блок и закриването на ъгъла.
Лазерна деструкция (Циклодеструкция) - мощни лазерни апликации върху цилиарното тяло с цел намаляване на продукцията на камерната течност.
Циклокриодеструкция – с криокоагулатор се извършва деструкция на цилиарното тяло, което води до намаляване на продукцията на вътреочната течност и понижение на вътреочното налягане.
Те не водят до подобрение на зрението, но могат да го запазят до състоянието, в което е в момента. При всяка лазерна интервенция има малък риск от усложнения, но те са несравними с риска от необратима загуба на зрението, в случай че се откаже лазерното лечение при невлияещи се от консервативна терапия пациенти.
“Вторично вътрешно перде” – след отстраняване на помътнена на леща с или без имплантация на вътреочна леща, след известно време задната капсулата на лещата в която се прикрепва, може да се уплътни и да настъпи т. нар. “вторично перде”. С прогресията на уплътняването зрителната острота намалява. Налага се капсулата да бъде разкъсана. Това може да стане с помощта на специален лазер (YAG- лазер).
Анестезия - локална.
Лазерна фотокоакулация и криотерапия се използва при възстановяване на ретинално разкъсване и за деструкция на хориоретинални лезии. Показанията се определят от лекар офталмолог.
Анестезия - локална.
След лазерните и крио- интервенции се поставят локално антисептични очни колири, нестероидни противовъзпалителни очни колири и унгвенти и др.
Контролните прегледи се извършват в извънболничната помощ.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 134 «ОЧНИ ЛАЗЕРНИ И КРИО-ОПЕРАЦИИ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР