КП № 133 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА
Минимален болничен престой - 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ИРИДОТОМИЯ И ОБИКНОВЕНА ИРИДЕКТОМИЯ
Изключва:
иридектомия свързана с:
екстракция на катаракта - 13.11-13.69
отстраняване на лезии - 12.41-12.42
склерална фистулизация - 12.61-12.69
*12.14 ДРУГА ИРИДЕКТОМИЯ
оперативна иридектомия (базална) (периферна) (тотална)

УЛЕСНЯВАНЕ НА ВЪТРЕОЧНА ЦИРКУЛАЦИЯ
*12.52 ГОНИОТОМИЯ БЕЗ ГОНИОПУНКЦИЯ
*12.54 ТРАБЕКУЛОТОМИЯ ОТВЪН (AB EXTERNO)
*12.55 ЦИКЛОДИАЛИЗА
*12.59 ДРУГО УЛЕСНЯВАНЕ НА ВЪТРЕОЧНА ЦИРКУЛАЦИЯ
оперативно

ФИСТУЛИЗИРАНЕ НА СКЛЕРА
Изключва:
експлоративна склеротомия - 12.89
*12.64 ТРАБЕКУЛЕКТОМИЯ ОТВЪН (AB EXTERNO)
*12.65 ДРУГА ФИСТУЛИЗАЦИЯ НА СКЛЕРА С ИРИДЕКТОМИЯ
*12.66 СЛЕДОПЕРАТИВНА РЕВИЗИЯ НА ОПЕРАЦИЯ ЗА ФИСТУЛИЗАЦИЯ НА СКЛЕРА
ревизия на филтриращите мехурчета
Изключва:
възстановяване след склерална фистула - 12.82
*12.69 ДРУГИ ФИСТУЛИЗИРАЩИ ПРОЦЕДУРИ
фистулизиращи операции с импланти

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ПОВИШЕНО ВЪТРЕОЧНО НАЛЯГАНЕ
*12.72 ЦИКЛОКРИОТЕРАПИЯ
*12.79 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ ЗА ГЛАУКОМА
вискоканалостомия
дълбока склеректомия


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Очна клиника/отделение/сектор Съгласно медицински стандарт “Очни болести”
2. Операционен блок/зала/сектор, в който се извършва само очна хирургия (самостоятелна зала само за очна хирургия) Съгласно медицински стандарт “Очни болести”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
2. Неонатологична клиника/отделение/сектор Съгласно медицински стандарт “Неонатология”

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Импланти Не се заплащат от НЗОК
Вискосубстанция Не се заплаща от НЗОК

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по очни болести и една година хирургически стаж след придобиване на специалността;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по очни болести и една година хирургически стаж след придобиване на специалността (удостоверено чрез декларация от управителя на ЛЗ);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

Блок 3 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст до 28-ия ден от раждането (съгласно медицински стандарт по “Неонатология”):
- лекар със специалност по очни болести и една години хирургически стаж след придобиване на специалността (удостоверено чрез декларация от управителя на ЛЗ);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по неонатология – по договор.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Клинични симптоми
При откритоъгълна глаукома: некомпенсирано вътреочно налягане, глаукомни дефекти в зрителното поле, промени в диска на зрителния нерв (глаукомна екскавация), открит камерен ъгъл.
При закритоъгълна глаукома: тесен или закрит камерен ъгъл
- субакутна глаукома - преходен очен дискомфорт, замъгление на зрението при повишение на очното налягане, поради преходен зеничен блок и непълно блокиране на камерния ъгъл.
- при глаукомен пристъп – болки в окото и съответната половина на главата, гадене, повръщане, зачервяване на окото, намаление на зрението, силно повишено вътреочно налягане, поради зеничен блок и пълно блокиране на камерния ъгъл.
- при хронична закритоъгълна глаукома – постоянно повишено вътреочно налягане, на фона на което може да се развива симптоматика на глаукомни пристъпи поради трайни промени, водещи до затваряне на камерния ъгъл.
- при вторична глаукома – постоянно или пристъпно повишение на ВОН с различна етиопатогенеза.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• глаукомен пристъп при първична или вторична закритоъгълна глаукома – за хирургично лечение;

1.2. ПЛАНОВИ:
• пациенти за хирургично лечение при неефективност от приложеното консервативно и лазерно лечение с диагностицирана:
- първична откритоъгълна или закритоъгълна глаукома;
- конгенитална глаукома, детска ювенилна глаукома;
- вторични глаукоми.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Оперативни методи:
Трабекулектомията е фистулизираща очна операция при глаукомно болни с некомпенсирано от медикаментозно или лазерно лечение вътреочно налягане. Оперативната интервенция се състои в изрязване на корнеосклерална ивичка 3/1 мм под склерално и конюнктивно ламбо и периферна иридектомия, с цел създаване на нов път на отток на вътреочната течност.
Абсолютни контраиндикации – предпоставки за малигнена глаукома.
Непенетриращите антиглаукомни интервенции (дълбока склеректомия, висококаналостомия) се прилагат предимно при откритоъгълните глаукоми, некомпенсирани от консервативно и лазерно лечение (ВОН> 21 мм ж.). Под конюнктивно и склерално ламбо се изрязва малко склерално ламбо с цел да се създаде интрасклерална филтрираща зона, като за предотвратяване на цикатризацията се поставя колагенен имплант (при дълбоката склеректомия) или инжектира вискосубстанция в прерязаните краища на Шлемовия канал (при вискоканалостомията). Склералното и конюнктивеното ламбо се зашиват.
Контраиндикации - закритоъгълни, конгенитални, повечето вторични глаукоми.
Иридектомията е необходима при остър глаукомен пристъп и начална форма на закритоъгълна глаукома, когато гониоскопично камерният ъгъл е в поне 50% отворен. Целта е да се направи периферна иридектомия за подобряване на оттока на вътреочната течност и нормализиране на ВОН.
Контраиндикации - хронична закритоъгълна глаукома, ПОЪГ (първична откритоъгълна глаукома), някои вторични глаукоми.
Трабекулотомия, гониотомия – оперативни интервенции на камерния ъгъл, премахващи пречките на оттока в него и нормализиращи ВОН при конгенитална глаукома.
Имплантационна хирургия (с имплант на Молтено и др.) - след неуспешни фистулизиращи и други антиглаукомни интервенции, при първична, вторична или конгенитална глаукома.
Циклодеструктивните интервенции (cyclodiathermia, cryoapplicatio, cyclophoto-coagulatio), целят да предизвикат циклодеструкция и понижение на вътреочното налягане чрез намаление продукцията на вътреочната течност.
Контраиндикации - начална глаукома, възпалителни заболявания.
В пред- и следоперативния период се използват следните групи лекарствени средства:
- мидриатици;
- антибиотици;
- нестероидни противовъзпалителни медикаменти;
- кортикостероидни препарати;
- миотици;
- локални анестетични колири;
- бета – блокери;
- средства, блокиращи карбоанхидразата;
- медикаменти от групата на простагландините – хипотензивни средства;
- локални цитостатици;
- местни и общи анестетици;
- осмотични средства;
- обезболяващи средства.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Не са необходими допълнителни изследвания за поставяне на диагнозата.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- добре адаптиран оперативен разрез;
- възстановена предна камера;
- липса на постоперативни усложнения;
- нормализиране на вътреочното налягане.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарт “Очни болести”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
“Глаукома“ е термин употребяван за група невродегенеративни заболявания, причиняващи типични увреждания на зрителния нерв и зрителното поле. В 2/3 от случаите тези промени се дължат на повишено вътреочно налягане, а в 1/3 от случаите - на съдови промени.
Кое вътреочно налягане е нормално?
За всеки пациент съществува индивидуална норма за вътреочно налягане. Нормално е това налягане, при което не съществува опасност от увреждане на зрителния нерв и зрителното поле. Счита се, че границите за нормално вътреочно налягане са между 10 и 21 мм.ж., но при някои състояния като напреднала глаукома с изразени увреждания на зрителния нерв и наличието на други фактори, като атеросклероза, диабет и др., понякога се налага ВОН да се понижи в границите на 10-15 мм ж., за да се спре прогресирането на глаукомните увреждания.
Какви видове глаукома има?
Когато глаукомата се развива веднага или наскоро след раждането тя е” вродена “или “конгенитална”. В по-късна възраст различаваме “детска“ или “юношеска” глаукома. Най-разпространена е глаукомата след 40 годишна възраст, която не е свързана с други очни заболявания – т.нар. ”първична глаукома”. Ако заболяването се дължи на други очни заболявания, като възпаления, промени в лещата, травми и др., тя се нарича “вторична глаукома”.
Какви са глаукомните симптоми?
В зависимост от вида глаукомата може да протече почти безсимптомно, подобно на “старческото перде” (катаракта), без болки и други оплаквания освен намаление на зрението, дефекти и стеснение на зрителното поле, или протича с пристъпи от силно повишение на вътреочното налягане. То се съпровожда с болки в съответното око, слепоочие и половината глава, притъмняване, намаление на зрението, цветни кръгове около лампата, гадене, повръщане. Ако заболяването не се лекува глаукомните уврежданията на зрителния нерв и зрителното поле необратимо прогресират до пълна слепота.
Какви изследвания са необходими за диагностициране на заболяването? Това са: измерване на вътреочното налягане, оглед на зрителния нерв чрез офталмоскопия, изследване на зрителното поле (периметрия), оглеждане на предния очен сегмент и камерния ъгъл (гониоскопия).
Лечение
Основната му цел е чрез лекарства, лазерни интервенции или операции да се нормализира вътреочното налягане и да се спре прогресирането на глаукомните увреждания.
Кога се налага лазерно или оперативно лечение?
До тях се прибягва когато с медикаментозни средства не се постига желаното понижение на вътреочното налягане и глаукомните увреждания прогресират.

Цел на операцията и оперативен риск
Операциите за глаукома подобряват оттока, създават нов път за отток на вътреочната течност или намаляват продукцията. Успеваемостта от антиглаукомните операции е в зависимост от вида и стадия на глаукомата и може да надхвърли 80-90% (при откритоъгълната глаукома). Те не водят до подобрение на зрението, но могат да го запазят до състоянието, в което е в момента. При всяка оперативна интервенция има малък риск от усложнения като кръвоизливи, възпаление, силно следоперативно понижение на вътреочното налягане, помътнение на лещата и др., но те са несравними с риска от необратима загуба на зрението, в случай че се откаже оперативното лечение при невлияещи се от консервативна терапия пациенти.
След фистулизиращите операции (трабекулектомия) вътреочната течност се оттича през създадена фистула и образува надигане на конюнктивата под горния клепач (филтрационна възглавничка), която може да причини чувство на глождене и дразнене. Необходимо е спазване на нужната хигиена и временна употреба на противовъзпалителни капки и мехлеми.
Само ранното откриване на заболяването и своевременно лечение могат да запазят зрението при болните от глаукома.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 133 «ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР