КП № 125 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕОПЛАЗМИ НА НОС И ОКОЛОНОСНИ КУХИНИ
Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ НА НОСА
Изключва:
биопсия на нос - 21.22
назална фистулектомия - 21.82
*21.31 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ВЪТРЕНОСНА ЛЕЗИЯ
назална полипектомия
*21.32 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГИ ЛЕЗИИ НА НОСА

*21.4 РЕЗЕКЦИЯ НА НОС
ампутация на нос

ФРОНТАЛНА СИНУСОТОМИЯ И СИНУСЕКТОМИЯ
*22.41 ФРОНТАЛНА СИНУСОТОМИЯ
*22.42 ФРОНТАЛНА СИНУСЕКТОМИЯ
резекция на лезия на фронтален синус
облитерация на фронтален синус (с мастна тъкан)
Изключва:
биопсия на назален синус - 22.11-22.12

ДРУГА НАЗАЛНА СИНУСОТОМИЯ
*22.50 СИНУСОТОМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
пансинусотомия
*22.51 ЕТМОИДОТОМИЯ
*22.52 СФЕНОИДОТОМИЯ
*22.53 ИНЦИЗИЯ НА МНОЖЕСТВО НАЗАЛНИ СИНУСИ

ДРУГА НАЗАЛНА СИНУСЕКТОМИЯ
Включва: нцидентна конхектомия
Изключва:
биопсия на назален синус - 22.11-22.12
*22.61 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИИ НА МАКСИЛАРНИЯ СИНУС С ДОСТЪП ПО CALDWELL-LUC
*22.62 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИИ НА МАКСИЛАРНИЯ СИНУС С ДРУГ ДОСТЪП
*22.64 СФЕНОИДЕКТОМИЯ

*40.3 РЕГИОНАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ
разширена ексцизия на регионален лимфен възел
регионална ексцизия на лимфен възел с ексцизия на дренираната лимфна област включваща кожа, подкожна и мастна тъкан

РАДИКАЛНА ЕКЦИЗИЯ НА ШИЙНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
резекция на цервикални лимфни възли до мускулите и дълбоката фасция
Изключва:
същото, свързано с радикална ларингектомия - 30.4
*40.41 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ЕДНОСТРАННА
*40.42 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ДВУСТРАННА

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника по УНГ или УНГотделение към онкологичен диспансер Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Хирургия
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология“
5. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
6. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Сектор по образна диагностика – КТ или МРТ Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
2. Лаборатория по нуклеарно медицинска диагностика Съгласно медицински стандарт “Нуклеарна медицина“

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по детски болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
- едностранно кървене вследствие на тумора на носа;
- едностранно затруднено дишане вследствие на тумора на носа;
- хемикрания;
- едностранен езофталм;
- едностранно намаление на слуха в следствие на тумора на носа.
На хоспитализация в УНГ клиника/УНГ отделение към онкологичен диспансер за оперативно лечение или диагностично уточняване и последващо оперативно лечение подлежат следните състояния:
1.1. СПЕШНИ:
- тумор с хеморагия;
- напреднали тумори на носа с метастази в предна и средна черепна ямка.

1.2. ПЛАНОВИ:
- тумор на носа със или без метастази;
метастази на шията след пансинусотомии;
Контраиндикации – при наличие на далечни метастази и тежки сърдечно-съдови, белодробни и чернодробни заболявания или тежки алергични отклонения, непозволяващи пациентът да бъде опериран под обща анестезия.
Относителни контраиндикации:
- интракраниална лезия на черепа;
- екстериоризация.
Прецизиране морфологията на тумора – вземане на биопсия и хистологична диагностика.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
1. Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.
2. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема в първите 12 часа от хоспитализацията на пациента.
3. Рентгенография на сърце и бял дроб; рентгенография/КАТ на нос и околоносни кухини се извършва до 24 час от началото на хоспитализацията на пациента.
4. ЕКГ се извършва до 12 час от началото на хоспитализацията на пациента.
При стадирането на онкологичното заболяване на носа се използва T N M – класификация.
ГРУПИРАНЕ ПО СТАДИИ:
І стадий T1 N0 M0
ІІ стадий T2 N0 M0
ІІІ стадий T3 N0 M0
T1, 2,3 N1 M0
ІV стадий T4 N0,1 M0
T1, 2,3,4 N2, 3 M0
T1, 2,3,4 N0, 1,2,3,4 M1

Метастазирането може да бъде в областта на регионерните лимфни възли на шията и далечни метастази най-често в областта на бял дроб, кости.
Оперативното лечение се заключава в пансинусотомия, синусотомия, екстерпации, ексцизии, каутеризации, пластики, резекции, фотодинамична лазертерапия и други.
Медикаментозното лечение в пред и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
• гладък следоперативен период и постигане на хирургичен туморен контрол;
• зарастваща оперативна рана и липса на фебрилитет.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти по хирургия).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Характерни симптоми на неоплазмите в областта на носа и околоносните кухини са:
- слузно-гноен секрет с неприятна миризма;
- чести кръвоизливи от носа или кървави жилки в секрета;
- намалено обоняние;
- болка или разклащане на зъбите; - дори безболезнено изпадане на няколко зъба; - деформация на носа.
Тази операция се извършва под обща анестезия. Времетраенето на операцията е в зависимост от обема на оперативната интервенция. Поради поставяне на тампоните е невъзможно носното дишане в следоперативния период, който е около 10 дни. Необходимо е да се постави лед за около 2 часа в областта на очите, за избягване на хематоми. Подходящо е антибиотично, антиалергично, аналгетично и антипиретично лечение.
Окончателната диагноза се поставя след получаване на хистологичния резултат. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация). Лечението в следоперативния период се определя в зависимост от вида на неоплазмата; стадия на заболяването; общото състояние на пациента.

Лъчетерапия, химиотерапия и имунотерапия
След уточняване на заболяването и стадият му, ние Ви представяме на съвместно обсъждане с лъчетерапевт и химиотерапевт; за постигане на туморен контрол. Може да се наложи допълнително лъчетерапия и химиотерапия.
Лъчетерапията най- често се провежда след оперативното лечение, но при някои от случаите тя може да бъде първа и да последва оперативното лечение.
В зависимост от вида на тумора и неговото развитие, може да се наложи да се проведе само лъчетерапия. Химиотерапията и имунотерапията се използват допълнително при някои от видовете тумори, за постигане на добри резултати.

Защо е необходимо да постъпите в болница?
Необходимостта за постъпване в болница се налага за доказване наличието на малигнен тумор на ларинкса, фаринкса и шията и предприемане на съответно лечение.
Лечение и прогноза
Възможностите за лечение и прогноза зависят от разпространението на тумора – дали е само в рамките на органа или засяга и други съседни области, наличие на разсейки, възраст, общото състояние на пациента и вида на тумора.
След провеждане на лечението (хирургично, лъчелечение, химиотерапия или комбинирано), пациентите подлежат на редовни контролни прегледи, при които се следи дали заболяването е в контрол или не.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 125“ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕОПЛАЗМИ НА НОС И ОКОЛОНОСНИ КУХИНИ”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден 4 ден 5 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР