КП № 122 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕОПЛАЗМИ НА ЛАРИНКС, ФАРИНКС, ШИЯ И ШИЙНИ МЕТАСТАЗИ
Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

*25.1 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЪКАНИ НА ЕЗИК
Изключва:
биопсия на език - 25.01-25.02
френумектомия:
лабиална - 27.41
лингвална - 25.92

*25.2 ЧАСТИЧНА ГЛОСЕКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ НА ЕЗИКА)

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЕЗИК И ГЛОСОПЛАСТИКА
*25.51 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ЕЗИК
*25.59 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ЕЗИК
фасциална примка на езика
прикрепване на езика (към устна)
ламбо от мукоза или кожа към езика
Изключва:
освобождаване на адхезии на езика - 25.93

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТОНЗИЛИ И АДЕНОИДИ
*28.92 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ОТ ТОНЗИЛА И АДЕНОИД
При съмнение за малигнен процес
Изключва:
биопсия на тонзила и аденоид – 28.11

*29.0 ФАРИНГОТОМИЯ
дренаж на фарингеална бурса
Изключва:
инцизия и дренаж на ретрофарингеален абсцес - 28.0
отстраняване на чуждо тяло (без инцизия) - 98.13

*29.2 ЕКСЦИЗИЯ НА ХРИЛНА КИСТА ИЛИ РУДИМЕНТ
Изключва:
фистулектомия на хрилна фистула – 29.52

РЕЗЕКЦИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ФАРИНКСА
*29.33 ФАРИНГЕКТОМИЯ (ЧАСТИЧНА)
Изключва:
ларингофарингектомия - 30.3
*29.39 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ФАРИНКСА
лазер хирургия

*29.4 ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ НА ФАРИНКСА
корекция на назофарингеална атрезия
Изключва:
фарингопластика при цепка на небцето - 27.62-27.63

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ФАРИНКСА
*29.51 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ФАРИНКСА
*29.52 ЗАТВАРЯНЕ НА ХРИЛНА ФИСТУЛА
*29.53 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ФАРИНКСА
фарингоезофагеална фистулектомия
*29.54 ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ФАРИНГЕАЛНИ АДХЕЗИИ

ДРУГА ПАРЦИАЛНА ЛАРИНГЕКТОМИЯ
*30.21 ЕПИГЛОТИДЕКТОМИЯ
*30.22 ВОКАЛНА ХОРДЕКТОМИЯ
ексцизия на гласни връзки
*30.29 ДРУГА ПАРЦИАЛНА ЛАРИНГЕКТОМИЯ
ексцизия на ларингеален хрущял

*30.3 ПЪЛНА ЛАРИНГЕКТОМИЯ
блокова дисекция на ларинкса
(с тироидектомия),
(с едновременна трахеостомия)
ларингофарингектомия
Изключва:
същата с радикална шийна дисекция - 30.4

* 30.4 РАДИКАЛНА ЛАРИНГЕКТОМИЯ
пълна (тотална) ларингектомия с
радикална шийна дисекция
(с тироидектомия),
(с едновременна трахеостомия)

ПОСТОЯННА ТРАХЕОСТОМИЯ
*31.21 МЕДИАСТИНАЛНА ТРАХЕОСТОМИЯ
*31.29 ДРУГА ПОСТОЯННА ТРАХЕОСТОМИЯ
Изключва:
такава при ларингектомия - 30.3-30.4

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАРИНКС
*31.69 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЛАРИНКСА
аритеноидопексия
трансплантация на ларинкс
транспозиция на гласни връзки

ОБИКНОВЕНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
Изключва:
биопсия на лимфна структура - 40.11
*40.21 ЕКСЦИЗИЯ НА ДЪЛБОК ШИЕН ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ

*40.3 РЕГИОНАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ
разширена ексцизия на регионален лимфен възел
регионална ексцизия на лимфен възел с ексцизия на
дренираната лимфна област включваща кожа,
подкожна и мастна тъкан

РАДИКАЛНА ЕКЦИЗИЯ НА ШИЙНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
резекция на цервикални лимфни възли до мускулите и дълбоката фасция
Изключва:
същото, свързано с радикална ларингектомия - 30.4
*40.41 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ЕДНОСТРАННА
*40.42 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ДВУСТРАННА

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника по УНГ болести /отделение по УНГ болести в диспансер за онкологични заболявания Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт ”Клинична патология”
5. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
6. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Сектор по образна диагностика - за КТ Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести и опит в хирургия на ларинкс, фаринкс и шия и минимум 30 (тридесет) отворени оперативни интервенции на ларинкс, фаринкс и шия годишно. Опита се доказва с декларация на завеждащ клиника/отделение при подаване на заявление за договор в РЗОК;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по обща и клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести и опит в хирургия на ларинкс, фаринкс и шия и минимум 30 (тридесет) отворени оперативни интервенции на ларинкс, фаринкс и шия годишно. Опита се доказва с декларация на завеждащ клиника/отделение при подаване на заявление за договор в РЗОК;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по обща и клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по детски болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
На хоспитализация в УНГ клиника за оперативно лечение или диагностично уточняване и последващо оперативно лечение подлежат следните състояния:

1.1. СПЕШНИ:
- тумор на ларинкса с диспнея;
- тумор с хеморагия;
- напреднали тумори на ларинкса и фаринкса с метастази.

1.2. ПЛАНОВИ:
- тумор на ларинкса и фаринкса със или без метастази;
- метастази на шията след тумори на ларинкс и фаринкс със/без рецидив.

Контраиндикации – при наличие на далечни метастази и тежки сърдечно-съдови, белодробни и чернодробни заболявания или тежки алергични отклонения, непозволяващи пациентът да бъде опериран под обща анестезия.
Относителни контраиндикации:
- фиксирането на кожата от тумора;
- срастване със съседните съдово-нервни структури;
- инфилтрация на перивертебралната мускулатура;
- прорастване към езика и трахеята.
Прецизиране морфологията на тумора – вземане на биопсия и хистологична диагностика.
Клинична симптоматика:
- дисфония - дрезгав глас;
- диспнея - цианоза, стридор, изпотяване, безпокойство, стягане в гръдната област;
- дисфагия - затруднения при преглъщане (в началото към твърди храни, а по- късно към течности);
- болки в областта на шията;
- болки в областта на ларинкса, усещане за “чуждо тяло”;
- ирадиираща болка към ушите.

При стадирането на онкологичното заболяване на ларинкса, фаринкса и шията се използва TNM – класификация.

ГРУПИРАНЕ ПО СТАДИИ:
І стадий T1 N0 M0
ІІ стадий T2 N0 M0
ІІІ стадий T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
ІV стадий T4 N0,1 M0
T1-4 N0-3 M0
T1-4 N0-4 M1

Метастазирането може да бъде в областта на регионерните лимфни възли на шията и далечни метастази най-често в областта на бял дроб, кости.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
1. Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.
2. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до 24 часа от хоспитализацията на пациента;
3. КТ по преценка се провежда в хода на лечебно-диагностичния процес.

Оперативно лечение на онкологично заболяване на ларинкс, фаринкс и шия
Оперативното лечение на тези тумори е в зависимост от големината на тумора, зоните на разпространение, стадия на заболяването, възрастта на пациента, хистологичната характеристика на процеса.
В зависимост от обема оперативните интервенции при карцином на ларинкса се делят на две големи групи: частични резекции на гръкляна и ларингектомии.
Частични вертикални резекции на гръкляна:
- частични вертикални резекции;
- хордектомия;
- предна фронтална резекция;
- частична фронтолатерална резекция;
- хемиглотектомия;
- хемиларингектомия по Glück-Sörensen.
Частични хоризонтални резекции на ларинкса:
- епиглотектомия;
- хоризонтална супраглотична резекция на ларинкса по Alonso;
- реконструктивна ларингектомия по Serafini.
Благоприятното при частичните резекции се изразява в това, че се запазва функцията дишане на ларинкса през естествените пътища и глас, макар и променен и с известни ограничения. По отношение на преживяемостта на болните тя е в пряка зависимост от точността на поставените оперативни показания, имунното състояние на пациента и биологията на тумора.
Ларингектомия се извършва при напредналите тумори на ларинкса. Болният остава с трайна трахеостома.
Противопоказания:
- местни противопоказания – онкологичното заболяване, инфилтриращо голяма част от основата на езика или началната част на хранопровода или пък задната стена на хипофаринкса; ларингектомията е противопоказана при екстериоризирал процес или при едно- или двустранно появяване на неподвижни шийни метастази, ангажиращи съдово-нервния сноп или появата на далечни метастази.
- общи противопоказания – от сърдечно-съдово естество, тежки заболявания на ЦНС и др.
Обема на оперативната интервенция при туморите на фаринкса е в зависимост от обема на тумора и неговото разпространение и може да се направи частична или тотална хипофарингектомия или комбинирана с премахване и на ларинкса.


Лазерна хирургия на ларингеалното онкологично заболяване
Тази хирургия е като алтернативна терапия при начални карциноми в (Т1), при които ларингеалният тумор се карбонизира с хирургичен лазер (Sharplan) и в последствие се провежда постоперативна лъчетерапия в общо огнищна доза (ООД) 60-70 Gy с много добри резултати – над 90% 5 годишна преживяемост. Методиката се използва и при пациенти в увредено общо състояние, които биха понесли МЛХ с лазер – терапия като по-кратка оперативна интервенция, но не биха понесли по-продължителната оперативна интервенция, каквато е ларингеалнатата резекция.
Оперативно лечение на метастазирал в регионалния шиен лимфен басейн ларингеално онкологично заболяване
Познати са няколко варианта на оперативни интервенции по повод на разсейки в шийните лимфни възли:
1. Едностранна радикална шийна дисекция;
2. Двустранна шийна дисекция;
3. Консервативна шийна дисекция.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост /стадий на тумора по TNM-класификация/.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
• гладък следоперативен период,
• зарастваща рана и липса на фебрилитет и постигане на хирургичен туморен контрол.
• при напреднали тумори и противопоказания за оперативно лечение, болните се насочват към диспансера за палиативна или симптоматична терапия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти по хирургия).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Туморите на ларинкса, фаринкса и шията са сравнително често заболяване в рискови групи, подложени на действието на дразнещи вещества, химични и физични агенти, хронични възпаления на горните дихателни пътища и др.
При това заболяване нормални клетки от покривна лигавица се израждат в онкологични клетки, т.е. в такива клетки, които се делят безконтролно и не носят никаква функционална или структурна полза за организма.
Как се лекува онкологично новообразувание на ларинкс, фаринкс и шия и техните метастази?
Хирургичното лечение има за цел премахване на туморното образувание. При началните тумори се премахва само част от органа и болният носи за известен период от време канюла (тръбичка поставена в трахеята), която по-късно се премахва и дишането се осъществява по естествените пътища.
При напредналите стадии се налага да се премахне целият орган, а при наличие на “бучки” на шията се оперира и шията и Вие оставате с постоянно оформен дихателен отвор в областта на шията.
Гласът не е функция само на ларинкса и при обучението Ви може да се научите да говорите добре и разбираемо и да изпълнявате ежедневните си задължения. При по- разширена операция възможността на обучение за говорене е затруднено и тогава Вие може да ползвате ларингофон, който ще Ви позволи да контактувате с околните.
Лъчева, химиотерапия и имунотерапия
След уточняване на заболяването и стадият му, ние Ви представяме на съвместно обсъждане с лъчетерапевт и химиотерапевт; за постигане на туморен контрол. Може да се наложи допълнително лъчетерапия и химиотерапия.
Лъчетерапията най- често се провежда след оперативното лечение, но при някои от случаите тя може да бъде първа и да последва оперативното лечение.
В зависимост от вида на тумора и неговото развитие, може да се наложи да се проведе само лъчетерапия. Химиотерапията и имунотерапията се използват допълнително при някои от видовете тумори, за постигане на добри резултати.
Защо е необходимо да постъпите в болница?
Необходимостта за постъпване в болница се налага за доказване наличието на малигнен тумор на ларинкса, фаринкса и шията и предприемане на съответно лечение.
Лечение и прогноза
Възможностите за лечение и прогноза зависят от разпространението на тумора – дали е само в рамките на органа или засяга и други съседни области, наличие на разсейки, възраст, общото състояние на пациента и вида на тумора.
След провеждане на лечението (хирургично, лъчелечение, химиотерапия или комбинирано), пациентите подлежат на редовни контролни прегледи, при които се следи дали заболяването е в контрол или не.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 122“ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НЕОПЛАЗМИ НА ЛАРИНКСА, ФАРИНКСА, ШИЯ И ШИЙНИ МЕТАСТАЗИ“
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден 4 ден 5 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР