КП № 121 МИКРОЛАРИНГОХИРУРГИЯ НА ТУМОРИ И СТЕНОЗИ НА ЛАРИНКСА И ТРАХЕЯТА
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ
*06.7 ЕКСЦИЗИЯ НА ДУКТУС ИЛИ ТРАКТУС ТИРЕОГЛОСУС

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ФАРИНКСА
*29.12 ФАРИНГЕАЛНА БИОПСИЯ
биопсия на супраглотисна маса

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ФАРИНКСА
*29.52 ЗАТВАРЯНЕ НА ХРИЛНА ФИСТУЛА
*29.53 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ФАРИНКСА
фарингоезофагеална фистулектомия

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЛАРИНКСА
*30.09 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЛАРИНКСА
Изключва:
биопсия на ларинкс - 31.43
ларингеална фистулектомия - 31.62
ларинготрахеална фистулектомия - 31.62

*31.0 ИНЖЕКЦИЯ В ЛАРИНКСА
инжектиране на инертен материал в ларинкс или гласни връзки

*31.1 ВРЕМЕННА ТРАХЕОСТОМИЯ
трахеостомия за подпомагане на дишането

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ
*31.43 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ЛАРИНКС
*31.44 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ТРАХЕЯ
Изключва:
конструкция на изкуствен ларинкс - 31.75

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯТА И ЛАРИНКСА
*31.71 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ТРАХЕЯ
*31.72 ЗАТВАРЯНЕ НА ВЪНШНА ФИСТУЛА НА ТРАХЕЯ
затваряне на трахеотомия
*31.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТРАХЕЯ
трахеоезофагеална фистулектомия
Изключва:
ларинготрахеална фистулектомия - 31.62
*31.74 РЕВИЗИЯ НА ТРАХЕОСТОМИЯ
*31.75 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ТРАХЕЯ И ЛАРИНКС
трахеопластика с изкуствен ларинкс
*31.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ
*31.91 РАЗСИЧАНЕ НА ЛАРИНГЕАЛЕН НЕРВ
*31.92 ЛИЗА НА АДХЕЗИИ НА ТРАХЕЯ ИЛИ ЛАРИНКС
*31.93 СМЯНА НА ЛАРИНГЕАЛЕН ИЛИ ТРАХЕАЛЕН СТЕНТ
*31.94 ИНЖЕКТИРАНЕ НА ЛОКАЛНО ДЕЙСТВАЩО ЛЕЧЕБНО СРЕДСТВО В ТРАХЕЯТА
*31.95 ТРАХЕОЕЗОФАГЕАЛНА ФИСТУЛИЗАЦИЯ
*31.98 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКС
дилатация на ларинкс
отделяне на вродена тъкан от ларинкса
изваждане на протеза или стент
Изключва:
изваждане на чуждо тяло без инцизия - 98.14

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/ по УНГ Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт“Образна диагностика“
5. Лаборатория/сектор по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по детски болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Клинична симптоматика:
- дисфония - дрезгав глас;
- диспнея - цианоза, стридор, изпотяване, безпокойство, стягане в гръдната област;
- дисфагия - затруднения при преглъщане (в началото към твърди храни, а по- късно към течности);
- болки в областта на шията;
- болки в областта на ларинкса, усещане за “чуждо тяло”;
- ирадиираща болка към ушите.
Относителни контраиндикации – анатомични вариетети в областта на устната кухина, ларинкса и шията.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

1. Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.
2. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до 24 часа от хоспитализацията на пациента.
3. Рентгенография на сърце и бял дроб, се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
4. ЕКГ се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Конвенционалната микроларингохирургия при тумори на ларинкса
При тази хирургия, извършвана с набора на Клайнзасе, се взима биопсия или се отстраняват дефинитивно малки тумори на ларинкса.
Лазерна хирургия при тумори на ларинкса
Тази хирургия е като алтернативна терапия при начални карциноми в (Т1), при които ларингеалният тумор се карбонизира с хирургичен лазер (Sharplan) и впоследствие се провежда постоперативна лъчетерапия в общо огнищна доза (ООД) 60-70 Gy с много добри резултати – над 90% 5-годишна преживяемост. Методиката се използва и при пациенти в увредено общо състояние, които биха понесли МЛХ с лазер – терапия, като по-кратка оперативна интервенция, но не биха понесли по-продължителната оперативна интервенция, каквато е ларингеалнатата резекция.
Цел: възстановяване на комуникативните възможности на пациента с оглед професионалната му и социална реинтеграция.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя по време на оперативната намеса и след задължително патоморфологично изследване, като при лазер микроларингохирургия не се изисква морфологична верификация. При онкологичните случаи - след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост /стадий на тумора по TNM-класификация/.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- гладък следоперативен период;
- липса на фебрилитет;
- при радикално отстраняване на туморната формация: ако при оперативната интервенция патохистологично се докаже наличие на малигнен (злокачествен)Ту процес, на пациента се назначава последващо (радикално) оперативно лечение или се насочва за химио- и/или лъчетерапия, ако не е възможно радикално оперативно лечение на процеса;
- при ларингеалните и трахеалните стенози индикация за дехоспитализация е постигането на широк просвет (лумен), позволяващ коректно дишане.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти по хирургия).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Гласът е основно средство за комуникация и изпълнява важна социална функция. При определени тумори на ларинкса провеждането на микроларингохирургия допринася за цялостното възстановяване на гласовите качества.
Туморът на ларинкса е сравнително често заболяване в рискови групи, подложени на действието на дразнещи вещества, химични и физични агенти, хронични възпаления на горните дихателни пътища и др.
При това заболяване, нормални клетки от ларингеалната покривна лигавица се израждат в туморни клетки, т.е. в такива клетки, които се делят безконтролно и не носят никаква функционална или структурна полза за организма.
Как се лекува онкологично новообразувание на ларинкса и неговите метастази?
Хирургичното лечение има за цел премахване на туморното образувание. При началните тумори на ларинкса изцяло се премахва туморът и в зависимост от резултата на хистологичното изследване на тумора се определя по-нататъшната лечебна стратегия. В случай, че има данни за израждане на клетките от взетия материал, може да се наложи друга оперативна намеса, за която ще получите допълнителна информация


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 121“МИКРОЛАРИНГОХИРУРГИЯ НА ТУМОРИ И СТЕНОЗИ НА ЛАРИНКСА И ТРАХЕЯТА”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР