КП № 116 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА СВЕТОВЪРТЕЖ, РАЗСТРОЙСТВА В РАВНОВЕСИЕТО ОТ ПЕРИФЕРЕН И ЦЕНТРАЛЕН ТИП
Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Наследствена атаксия
Не включва: наследствена и идиопатична невропатия (G60.—)
детска церебрална парализа (G80.—)
разстройства на обмяната на веществата (Е70—Е90)
G11.0 Вродена непрогресираща атаксия
G11.1 Ранна малкомозъчна атаксия
Забележка: Започва обикновено преди 20-годишна въз¬раст.
Ранна малкомозъчна атаксия с:
• есенциален тремор
• миоклонии [атаксия на Hunt]
• запазени сухожилни рефлекси
Атаксия на Friedreich (автозомно-рецесивна)
Х-свързана рецесивна спиноцеребеларна атаксия
G11.2 Късна малкомозъчна атаксия
Забележка: Започва обиконовено след 20-годишна възраст.
G11.3 Малкомозъчна атаксия с нарушение във възстановяването на ДНК
Атаксия — телеангиектазия [синдром на Louis-Bar]
Не включва: синдром на Cockayne (Q87.1)
пигментна ксеродермия (Q82.1)
G11.4 Наследствена спастична параплегия
G11.8 Друга наследствена атаксия

Нарушение на вестибуларната функция
Не включва: световъртеж:
• БДУ (R42)
• епидемичен (А88.0)
H81.0 Болест на Meniere
Ендолимфатичен хидропс
Синдром, или вертиго, на Meniere
H81.1 Доброкачествен пароксизмален световъртеж
H81.2 Вестибуларен невронит
H81.3 Други периферни световъртежи
Синдром на Lermoyez
Световъртеж:
• отогенен
• слухов
• периферен БДУ
H81.4 Световъртеж от централен произход
Централен позиционен нистагъм
H81.8 Други нарушения на вестибуларната функция

Други болести на вътрешното ухо
H83.0 Лабиринтит
H83.1 Лабиринтна фистула
H83.2 Лабиринтна дисфункция
Повишена чувствителност
Хипофункция на лабиринта
Загуба на функции

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ
определяне на изместване на средната линия на мозък
ехоенцефалография
Изключва:
око - 95.13

ОБЕКТИВНИ ФУНКЦИОНАЛНИ ТЕСТОВЕ НА ОКО
Изключва:
такива с полисомнография – 89.17
**95.24. ЕЛЕКТРОНИСТАГМОГРАМА

НЕОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ СВЪРЗАНИ С ЧУВАНЕТО
**95.41 АУДИОМЕТРИЯ
5 - тонална аудиометрия по Békésy субективна аудиометрия
импедансна аудиометрия
рефлекторен отговор на стремето
тимпанограма
**95.44 КЛИНИЧНИ ВЕСТИБУЛАРНИ ФУНКЦИОНАЛНИ ТЕСТОВЕ
термичен тест на вестибуларна функция
**95.45 РОТАЦИОННИ ТЕСТОВЕ
стол на Barany с отчитане нистагъм с електронистагмограф
Екпериментално изследване на вестибуларния анализатор /при липса на противопоказания/
Ротационни тестове
Калорични тестове
**95.46 ДРУГИ СЛУХОВИ И ВЕСТИБУЛАРНИ ФУНКЦИОНАЛНИ ТЕСТОВЕ
Отоневрологично изследване
спонтанна вестибуларна симптоматика:
нистагъм:спонтанен нистагъм, латентен нистагъм, позиционен нистагъм
кординационни проби:показалечна, носопоказалечна
статокинетични проби:Ромберг, проба на Бабински-Вайл, степинг тест на Фокуда
Фистулна проба


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/ по УНГ или отоневрология
или
Клиника/отделение/ по неврология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
3. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
4. Кабинет за доплер сонография Съгласно медицински стандарт “Нервни болести”

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
-- лекар със специалност по нервни болести, със доплерова сонография, съгласно медицински стандарт “Нервни болести”,
или
лекар със специалност по нервни болести, притежаващ удостоверение за придобит опит в областта на отоневрологията,
или
лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести с опит в областта на отоневрологията (опита се доказва чрез проведен курс по отоневрология);
-- лекар със специалност по образна диагностика;
-- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
-- лекар със специалност по нервни болести, със доплерова сонография, съгласно медицински стандарт “Нервни болести”,
или
лекар със специалност по нервни болести, притежаващ удостоверение за придобит опит в областта на отоневрологията,
или
лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести с опит в областта на отоневрологията (опита се доказва чрез проведен курс по отоневрология);
-- лекар със специалност по образна диагностика;
-- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по детски болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
За да бъде хоспитализиран пациент по тази клинична пътека със спешни индикации за хоспитализация е необходимо наличието на комбинация от най-малко два от долуизброените спешни симптоми:

Показания за хоспитализация в УНГ или отоневрологична клиника/отделение:
- кризи със световъртеж;
- изразен нистагъм документиран с нистагмография, при възможност;
- изявено нарушено равновесие с проява на нистагъм;
- вегетативни реакции – гадене, повръщане;
- наличие на отологично заболяване – възпаление на средното ухо, холестеатома, намаление на слуха по сензоневрален или кондуктивен тип.

Показания за хоспитализация в неврологични или специализирани отоневрологични отделения:
- кризи със световъртеж;
- изразен нистагъм документиран с нистагмография, при възможност;
- изявено нарушено равновесие с проява на нистагъм;
- вегетативни реакции – гадене, повръщане;
- наличие на общомозъчна или огнищна неврологична симптоматика – количествени нарушения на съзнанието, главоболие, засягане на черепно-мозъчни нерви, парези или парализи, отклонения в рефлексната дейност, сетивни нарушения, смутена координация, тазово-резервоарни нарушения, нарушение на висшите корови функции.

1.2. ПЛАНОВИ:
Показания за хоспитализация в УНГ или отоневрологична клиника/отделение:
- за лечение на некризисни състояния, при доказана диагноза.

Показания за хоспитализация в неврологични или специализирани отоневрологични отделения:
- за лечение на обострени некризисни състояния, при доказана диагноза.

Забележка: При наличие на комбинирани оториноларингологични и неврологични увреждания се прави оценка на риска от тежестта на заболяването и се осигуряват регулярни консултации и при необходимост се провеждат манипулации от съответните специалисти.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

1. Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.
2. Аудиограма/тимпанометрия - се извършва до 6 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
3. Аудиологична/отоневрологична оценка се извършва до 6 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
4. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до 24 часа от хоспитализацията на пациента.
5. Рентгенография по Шулер или КАТ (при необходимост) се извършва до 24 - 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Забележка: Всички болни, постъпили по клинична пътека “Консервативно лечение на световъртеж и разстройства в равновесието от периферен и централен тип” до 48 часа от постъпването в съответно клиника/отделение – (УНГ, неврологично, специализирано отоневрологично) се преглеждат от специалист по УНГ болести или специалист по нервни болести. При нужда се провежда съвместно лечение от специалист по нервни болести и специалист по УНГ болести.

Диагностичният процес в болничното заведение включва:
1. Локализиране на болестния процес – вътрешно ухо, слухово-вестибуларен нерв, мозъчен ствол, главен мозък.
2. Поставяне на етиологична диагноза – инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно заболяване, токсично/ототоксично/ увреждане.
От особено значение е топичната диагноза. Наличието на спонтанен нистагъм е израз на статичен дисбаланс във вестибуларната система; потискането на нистагъма от зрителна фиксация сочи вероятно периферна (лабиринтна) причина за световъртежа. Наличието на вертикален, кос или чисто ротаторен нистагъм е израз на централна дисфункция.
Отклоненията в очедвигателните тестове – забавена латентност на сакадата, нарушени следящи очни движения, са индикатор за централна (голямомозъчна или вестибуло-церебеларна дисфункция).
Наличието на статичен позиционен нистагъм е индикатор за вестибуларна дисфункция; смяната на посоката на нистагъма при различните позиции говори за централна увреда, а запазването на посоката за периферна; потискането на нистагъма от зрителна фиксация е индикатор за периферна увреда.
Наличието на нистагъм при разклащане на главата е израз на динамичен дисбаланс във вестибуларната система. Най-точно локализацията и степента на увреждане се определят с помощта на калорична стимулация на лабиринта и изчисляване на дирекционен препондеранс и калорична пареза. Количественото определяне на всички параметри се прави с помощта на електронистагмография.
Важно за лечението е поставянето на етиологична диагноза. В много случаи етиологичното изясняване на оплакванията е невъзможно, защото някои от заболяванията на вестибуларния апарат са идиопатични, а и вземането на биопсичен материал от вътрешното ухо е трудно. За изясняване на етиологичната диагноза се използват следните методи:
- доплерова сонография;
- компютърна томография;
- магнитно-резонансна томография;
- електроенцефалография;
- клинико-лабораторни методи;
- рентгенография на глава и шия.

Принципи на лечение на световъртеж и нарушено равновесие:
- хидратация с водно-солеви разтвори в зависимост от тежестта на протичане и изразеността на вегетативните прояви;
- противоедемна терапия с mannitol 10% в дози 0,5-1,5 mg/kg;
- антиеметични средства;
- вестибуларни супресанти: - церебрални вазодилататори;
- ноотропни медикаменти;
- витаминолечение - показани са витамини от групата В и витамин С;
- анксиолитици при наличие на остра тревожност.
При наличие на съпътстващи соматични или психични заболявания се включва съответното лечение след консултация.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след отоневрологично изследване.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- стациониране и/или подобряване на вертижния синдром;
- стациониране и/или подобряване на острата вестибуларна симптоматика

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника/попечителя) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Световъртежът и нарушеното равновесие са сред най-честите оплаквания на населението, засягащи между 30 и 50% от общата популация. Те са сред водещите причини за инвалидизация, особено сред по-възрастните пациенти.
Световъртежът и нарушеното равновесие са синдроми на различни заболявания. Някои от тези заболявания са доброкачествени и напълно лечими, но понякога може да се касае за сравниелно тежко и опасно страдание, поради което поставянето на своевременна и точна диагноза е от съществено значение.
Причина за равновесни разстройства могат да бъдат различни заболявания:
- заболявания на нервната система;
- оториноларингологични заболявания;
- психични разстройства;
- заболявания на различни телесни органи и системи – сърдечносъдова, дихателна, ендокринна и др.
Остро настъпилите световъртежи и равновесни нарушения изискват незабавен преглед от Вашия общопрактикуащ лекар, който ще направи основни изследвания и ще Ви насочи към невролог или оториноларинголог. По преценка на специалиста ще бъдете насочени към болницата.
Отказът Ви от постъпване в болнично лечебно заведение крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. Преди хоспитализацията ще получите копие от формуляра за информация за пациента. Можете да задавате въпросите си и да коментирате информацията с Вашия ОПЛ, с невролога от извънболничната помощ или с лекаря от приемния кабинет.
Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и сте осмислили необходимостта от извършване на съответните диагностични и лечебни процедури. Ще получите допълнителна информация преди извършване на всяко изследване. Ако сте съгласен, трябва да подпишете информираното съгласие, че разбирате съдържанието на документа и сте съгласен да бъдете приет в болницата и да бъдат извършени съответните процедури. Ако Вашето състояние е такова, че не позволява сам да вземете решение (при нарушено съзнание), в тези случаи информираното съгласие ще бъде подписано от членове на Вашето семейство.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 116“КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА СВЕТОВЪРТЕЖ, РАЗСТРОЙСТВА В РАВНОВЕСИЕТО ОТ ПЕРИФЕРЕН И ЦЕНТРАЛЕН ТИП“
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ№ 1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР