КП № 120 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛИВИЦИТЕ
Минимален болничен престой – 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

*28.0 ИНЦИЗИЯ И ДРЕНАЖ НА ТОНЗИЛАРНИ И ПЕРИТОНЗИЛАРНИ СТРУКТУРИ
дренаж (орален) (трансцервикален) на:
парафарингеален абсцес
перитонзиларен абсцес
ретрофарингеален абсцес
тонзиларен абсцес

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТОНЗИЛИ И АДЕНОИДИ
*28.11 БИОПСИЯ НА ТОНЗИЛА И АДЕНОИДИ

*28.2 ТОНЗИЛЕКТОМИЯ БЕЗ АДЕНОИДЕКТОМИЯ

*28.3 ТОНЗИЛЕКТОМИЯ С АДЕНОИДЕКТОМИЯ

*28.5 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИНГВАЛНА ТОНЗИЛА

*28.6 АДЕНОИДЕКТОМИЯ БЕЗ ТОНЗИЛЕКТОМИЯ
ексцизия на аденоиден придатък

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТОНЗИЛИ И АДЕНОИДИ
*28.91 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ТОНЗИЛА И АДЕНОИД ЧРЕЗ ИНЦИЗИЯ
Изключва:
същото без инцизия - 98.13
*28.92 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ОТ ТОНЗИЛА И АДЕНОИД
Изключва:
биопсия на тонзила и аденоид - 28.11

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
Процедури с код *28.2; *28.3 и *28.6 при деца до 16 годишна възраст се отчитат при задължително провеждане на обща анестезия.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по УНГ болести
или
Клиника/отделение по УНГ болести с детски сектор Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
3. Клиника/отделение/сектор по анестезиология и интензивно лечение Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение“
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по ушно-носно-гърлени болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по детски болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. ПЛАНОВИ:
Клинична симптоматика при хроничен аденоидит:
- затруднено носно дишане;
- хъркане;
- сънно апное;
- шиен лимфаденит;
- продължителна/постоянна хрема;
- намален слух;
- рецидивиращи остри отити;
- стичане на гноевиден секрет от назофаринкса;
- повтарящ се остър катар на горните дихателни пътища (ОКГДП);
- размер на аденоидната вегетация.

Клинична симптоматика при хроничен тонзилит:
- големина на тонзилите: хипертрофични (първа, втора, трета степен) или атрофични;
- затруднено дишане;
- затруднено гълтане;
- съдържимо на криптите (тапи, рядка гной);
- шиен лимфаденит;
- честота на гнойните ангини (годишно).

Потвърждаване на диагнозата – оториноларингологичен (ОРЛ) статус:
• предна риноскопия - секрет в долните носни ходове, оточна лигавица, хипертрофични долни носни конхи;
• задна риноскопия (решаваща за диагнозата) - увеличена, често покрита със секрет назофарингеална тонзила;
• фарингоскопия - гноевиден секрет, стичащ се от назофаринкса, високо ”сводесто” небце, зъбни аномалии, лош дъх от устата;
• пневмоотоскопия (с фунийката на Зигле или отоскоп) - матови, хлътнали мембрани с намалена подвижност, наличие на мехурчета или ниво линия в средното ухо.

Допълнителни изследвания:
• рентгенография на епифаринкса (профил) - при невъзможност за осъществяване на задна риноскопия (при тесен фаринкс, малки деца, повишен фарингеален рефлекс);
• тимпанометрия/аудиометрия - при намален слух;
• ендоскопия на епифаринкса с флексибилна или ригидна оптика по показания;
• бактериологично изследване на секрет от назофаринкса по показания.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
1. Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.
2. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до края на първия ден от хоспитализацията на пациента.

Оперативното лечение се заключава в аденотомия и/или тонзилектомия.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА – ОРЛ статус и след хистологично изследване – по преценка на оператора.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- липсата на хеморагия;
- липсата на фебрилитет.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти по хирургия).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
.
ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Какво представляват тонзилите?
Тонзилите (сливиците) представляват струпвания на лимфна тъкан в определени места на гълтача (фаринкса). Компактно оформени са двете небни сливици, назофарингеалната тонзила (т.е. трета сливица) и езичната сливица в корена на езика.
За какво служат тонзилите?
Тонзилите са важен имунологичен орган. Не случайно те се намират в началото на дихателния и храносмилателен път, където се осъществява първият контакт на човешкия организъм с външните дразнители (вкл. вируси и бактерии), който отключва сложните процеси на имунния (защитен) отговор. За осъществяване на по–продължителен контакт между външните частици (антигени) и имунните (защитни) клетки на третата сливица има 3 - 6 дълбоки бразди, а по небните тонзили 12-15 нагънати каналчета, чиито отвори се виждат на повърхността. В тези дупчици често се задържат остатъци от храна, олющени клетки от лигавицата (т.н. тапички), които могат да се объркат с гнойни налепи.
Най - голямо е значението на тонзилите до навършване на 7-годишна възраст, когато се изгражда имунитета - т.нар. ”имунологично училище”. Повишената им активност през този период може да обясни и по - големия им размер, което се счита за физиологично.
Третата сливица нормално е най - голяма около 3–4 - годишна възраст, след което постепенно намалява и напълно изчезва около пубертета.
От какво боледуват тонзилите?
Най - честото заболяване на тонзилите е тяхното остро възпаление, причинено от вируси или бактерии. При често повтарящи се остри възпаления (ангини) може да се развие хроничен тонзилит (хронично възпаление на небните тонзили) или хроничен аденоидит (хронично възпаление на третата сливица). Последният се наблюдава само у деца. В някои случаи хроничният тонзилит може да се развие и без предшестващи остри ангини.
По правило хроничният адено/тонзилит води до увеличаване размера на сливиците и по-рядко до атрофия.
Какви са признаците на хроничният аденоидит?
От хроничния аденоидит боледуват само децата. Водещ симптом е продължителното (над 20 дни) затруднение на носното дишане от уголемената трета сливица. Дишане през носа е шумно, децата спят с отворена уста и хъркат.
Нарушеният сън причинява отпадналост и сънливост през деня, апатичност, отслабено внимание, лоша концентрация.
Запушеният нос води до задръжка на секрета, поява на рагади по ноздрите, продължителни хреми и дори появата на синуит. Обонянието е намалено, а оттам идва и липсата на апетит.
Постоянното дишане през устата причинява изсъхване на лигавицата, която става податлива на инфекции. Появяват се суха, дразнеща кашлица, чести ангини, трахеити и бронхити. По–късно се развиват деформации на лицето, небцето и зъбите, които допълнително влошават дишането.
От хроничното възпаление шийните лимфни възли се увеличават, а в гърлото и дихателните пътища постоянно се стича секрет, който причинява дълбока влажна кашлица нощем и сутрин. Тази кашлица обикновено не се влияе от обичайните противокашлични средства.
Затрудненото носно дишане при възрастните може да бъде резултат от развитие на тумор.
Кои деца са склонни към заболяването?
По - често боледуват деца с намалени защитни сили, деца посещаващи детски ясли и градини както и често лекуваните с антибиотици по повод на възпаление на ГДП.
Кой и как поставя диагнозата?
Точна диагноза може да постави само УНГ специалист, който разполага с необходимите знания, опитност и инструментариум. Той ще определи най - подходящия метод на лечение.
Огледът на третата сливица се извършва посредством малко, кръгло огледалце, което се вкарва зад мекото небце. Тази манипулация е неболезнена, но неприятна и не винаги възможна поради малката възраст на детето, неспокойствие, плач, нежелание за съдействие и др.
В такива случаи трябва да се направи рентгенова снимка за уточняване големината на третата сливица.
Как се лекува хроничния аденоидит?
• в началото се прилагат неоперативни методи на лечение;
• основна предпоставка за успех от това лечение е редовното изчистване на носа от задържаните секрети; при по-големите деца това става чрез активно издухване на носа, а при малките деца е необходима аспирация със специалните за целта балончета;
• промивки на носа с физиологичен разтвор (солена вода) - по 2 - 4 мл. във всяка ноздра многократно през деня;
• влажни инхалации (особено през зимата);
• отбъбващи капки за нос, но не по - дълго от 5 - 6 дни;
• антибиотични капки за нос, но само при доказан бактериален причинител чрез изследване на гърлен секрет;
• общо антибиотично лечение след бактериограма;
• при неуспех от медикаментозното лечение трябва да се извърши операция, която се нарича аденотомия. Операцията може да се извърши под местна или обща упойка.
За местна упойка се използват различни средства във вид на спрей или дълги памучни тампони, поставени през носа. Това води обаче само до повърхностно обезболяване на лигавицата.
При общата упойка се постига пълно обезболяване, а самата операция се извършва много по - прецизно на спящото дете.
Третата сливица се отстранява през устата чрез специален инструмент, извит във вид на кюрета, с който сливицата се “остъргва” и изважда. На мястото на отстранената сливица се поставят марлени тампони за няколко минути, което улеснява кръвоспирането, а самата операция трае 2 до 5 минути.
Какви усложнения могат да възникнат след операцията?
Най-честото усложнение е кръвоизливът, който се наблюдава при 2-4% при оперираните болни. Той може да се появи както непосредствено след операцията, така и по - късно (до 10 ия ден) при неспазване на предписаните режим и диета.
При много голяма трета сливица, след отстраняването може да се появи носов говор поради едновременно излизане на въздуха през носа и устата. Това смущение обикновено отзвучава спонтанно с течение на времето.
Ако по време на операцията детето не е било здраво, инфекцията може да проникне през оперативната рана и да доведе до гълтачен абсцес или друго по - тежко усложнение (сепсис).
Какъв режим и диета трябва да спазва оперираното от трета сливица дете?
Режим - да се избягват физически натоварвания до петия ден след операцията. Да не се излага на пряка слънчева топлина през лятото и претоплена стая през зимата.
Диета - първите два дни храната може да бъде обща, но по-кашава. Да не се консумират горещи, студени и газирани течности.
При болки се дават обезболяващи средства (без аспирин).
Контролният преглед при оператора се препоръчва между трети и десети следоперативен ден.
Какви са признаците на хроничният тонзилит?
От хроничен тонзилит боледуват най - често деца от 4 до 15 години, но се наблюдава и у възрастни. Това е една от най-честите, но и най-трудни диагнози, тъй като не съществуват ясни и сигурни белези на заболяването. Най-честите оплаквания са от страна на гърлото - постоянни или периодични болки, чувство на сухота, на залепнала храчка, лош дъх от устата. При силно увеличение на сливиците се появява затруднено дишане, хъркане, както и затруднено преглъщане. По-рядко се наблюдават краткотрайни спирания на дишане по време на сън. По шията се появяват постоянно увеличени лимфни възли.
Една от най - честите причини за търсене на лекарска помощ са честите ангини, които могат да доведат до хроничен тонзилит, а оттам да засегнат сърцето или бъбреците.
Прието е че до 4 гнойни ангини годишно е нормално за едно дете до 7 годишна възраст. Трябва да се знае също, че в детска възраст преобладават острите вирусни инфекции, които неправилно се таксуват като ангина и при които няма опасност от увреждане на сърцето или бъбреците.
От друга страна много родители установяват “бели налепи” по сливиците на децата, които определят като гнойна ангина, докато всъщност се касае за т.нар. тапички, които са нормална находка.
В по-редки случаи хроничният тонзилит може да се появи без предшестващи чести гнойни ангини, да протече безсимптомно и да доведе до сериозни усложнения от страна на други органи и системи.
Кой и как поставя диагнозата?
Общопрактикуващият лекар може да се насочи към диагнозата хроничен тонзилит, но точна диагноза и особено решението за операция може да постави само УНГ специалистът. Затова са нужни редица допълнителни изследвания и консултации.
Диагнозата се поставя въз основа на съвкупността от резултатите и тогава УНГ специалистът взема решение за най - правилното лечение.
Как се лекува хроничният тонзилит?
Консервативното лечение включва антибиотици, гаргара с антисептични разтвори, пастили за смучене и средства за стимулиране на имунната система. Радикалното лечение е операцията - тонзилектомията.
Какво представлява операцията на сливиците?
Операцията може да бъде извършена под обща или местна упойка. Задължително е постъпване в болница за три дни. Сливиците се отстраняват през устата.
Те се отделят от околните тъкани и се прерязват със специална примка, оглежда се мястото на отстранените сливици за кървене и при нужда се поставят тампони или кървящият съд се зашива. Самата операция трае от 15 до 30 минути.
Какви усложнения могат да настъпят след операцията?
Най-честото усложнение е кръвотечението, което може да настъпи както непосредствено след операцията (до третия ден), така и по - късно към 10 – 15-ия ден.
Усложнения от страна на упойката (местна или обща) могат да настъпят както по време на операцията, така и след нея. Именно поради това е задължително писменото съгласие на пациента (неговите родители или настойници) както за самата операция, така и за вида на упойката.
Кои са етапите, през които трябва да премине болният, за да стигне до операция?
При оплаквания (описани по-горе) съмнителни за хроничен аденоидит или тонзилит, болният или неговият родител трябва да се обърнат първо към семейния лекар.
Ако при прегледа той намери данни за хронично възпаление на сливиците, ще го насочи към УНГ специалиста от извънболничната помощ. Последният ще извърши основен преглед на сливиците, носа и ушите и ще назначи подходящи изследвания и консултации с други специалисти. Ако диагнозата бъде потвърдена, по преценка ще предпише медикаментозно лечение или ще Ви насочи към УНГ клиника/отделение за операция.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 120“ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛИВИЦИТЕ”

ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР