КП № 99 ДЕКОМПЕНСИРАНА ХРОНИЧНА ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРИ БОЛЕСТИ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ
Минимален болничен престой – 8 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Последици от туберкулоза
Включва:
В90.9 Късни последици от туберкулоза на дихателните органи

Саркоидоза
Включва:
D86.0 Саркоидоза на белите дробове

Кистозна фиброза
E84.0 Кистозна фиброза с белодробни прояви

Емфизем
J43.0 Синдром на Macleod
J43.1 Панлобуларeн емфизем
J43.2 Центрилобуларен емфизем
J43.8 Друг емфизем

Друга хронична обструктивна белодробна болест
J44.0 Хронична обструктивна белодробна болест с остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища
J44.1 Хронична обструктивна белодробна болест с обостряне, неуточнена
J44.8 Друга уточнена хронична обструктивна белодробна болест

J47 Бронхиектатична болест

J60 Пневмокониоза на въглекопачите
Антракосиликоза
Антракоза
Бял дроб на въглекопачите
Не включва: с туберкулоза (J65)

J61 Пневмокониоза, причинена от азбест и други минерални вещества
Азбестоза
Не включва: плеврална плака с асбестоза (J92.0)
с туберкулоза (J65)

Пневмокониоза, причинена от прах, съдържаща силиций
Включва: силициева фиброза (масивна) на белия дроб
Не включва: пневмокониоза с туберкулоза (J65)
J62.0 Пневмокониоза, причинена от талк
J62.8 Пневмокониоза, причинена от друга прах, съдържаща силиций
Силикоза БДУ

Пневмокониоза, причинена от друга неорганична прах
J63.0 Алуминоза (на белия дроб)
J63.1 Бокситна фиброза (на белия дроб)
J63.2 Берилиоза
J63.3 Графитна фиброза (на белия дроб)
J63.4 Сидероза
J63.5 Стеноза

Респираторни състояния, причинени от други външни агенти
J70.1 Хронични и други белодробни прояви, причинени от радиация
J70.3 Хронични интерстициални белодробни нарушения, причинени от лекарствени
средства

Други интерстициални белодробни болести
J84.0 Алвеолaрни и парието-алвеолaрни нарушения
J84.1 Други интерстициални белодробни болести с фиброза
J84.8 Други уточнени интерстициални белодробни болести

Респираторни нарушения след медицински процедури, некласифицирани другаде
J95.3 Хронична белодробна недостатъчност, дължаща се на операция

Дихателна недостатъчност, некласифицирана другаде
J96.0 Остра дихателна недостатъчност
J96.1 Хронична дихателна недостатъчност

Вродени аномалии на белия дроб
Q33.0 Вродена белодробна кистоза
Q33.4 Вродена бронхиектазия
Q33.6 Хипоплазия и дисплазия на белия дроб
Q33.8 Други вродени аномалии на белия дроб


Забележка: Декомпенсираната хронична ДН се кодира с код J96.1, състояние на “остра при хронична ДН” и се вписва като основна диагноза. Това дефинира причината за включване на болния в тази клинична пътека. Като втори код задължително се посочва някоя от останалите диагнози в клиничната пътека за определяне причината, довела до остра при хронична ДН.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
рентгеново изследване на гръден кош БДУ

ДРУГИ АНАТОМИЧНИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И МАНУАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Изключва:
изброените процедури, когато са част от общо физическо изследване - 89.7
**89.37 ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ВИТАЛЕН КАПАЦИТЕТ
Спирометрия

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
Изключва:
електрокардиографско мониториране при операция - не кодирай!
**89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ
Изключва:
непрекъснато интраартериално кръвно-газово мониториране – 89.60

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
**90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ – ДРУГО ИЗСЛЕДВАНЕ
имунологични изследвания

**91.69 ДРУГО МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН
Количествено определяне на електролити в потта

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

РЕСПИРАТОРНА ТЕРАПИЯ
Изключва:
поставяне на въздуховод - 96.01-96.05
друга продължителна механична вентилация - 96.70-96.72
*93.94 РЕСПИРАТОРНА МЕДИКАЦИЯ ПРИЛОЖЕНА ЧРЕЗ АЕРОЗОЛНО УСТРОЙСТВО
аерозолна терапия
*93.96 ДРУГО КИСЛОРОДНО ОБОГАТЯВАНЕ
кислородолечение
Изключва:
оксигенация на рана - 93.59

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, две от които са задължителни: **89.37 и **89.65 и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия
или
Клиника/отделение по вътрешни болести
или
Клиника по професионални заболявания Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Сектор за интензивно лечение Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория
4. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
5. Лаборатория за ФИД (спирометрия) и КГА Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Забележка: Лечението може да се извършва и във вътрешно отделение с разкрити интензивни легла със съответната апаратура, от специалисти по вътрешни болести, при условие, че в клиниката/отделението работи поне един специалист по пневмология и фтизиатрия на трудов договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
Декомпенсация на хpонична ДН – състояние на бъpзо влошаване на клиничните прояви и аpтеpиалните кpъвни газове пpи болни с хpонична ДН и хронична белодробна патология.
Индикации:
• Снижение на РаО2 с повече от 10 mmHg;
• РаО2 под 60 mmHg;
• Новопоявила се или нарастваща хиперкапния;
• Неуспех от амбулаторно лечение;

Според степента на отклоненията в КГА определяме тpи степени на стабилна хpонична ДН:
пъpва – снижение на PаО2 до 65 mmHg, без хипеpкапния;
втоpа – PаО2 55-65 mmHg, без или с хипеpкапния, но PаСО2  55 mmHg;
тpета – PаО2 < 55 mmHg, без или с pазлична по степен хипеpкапния.
Декомпенсация на хронична ДН може да настъпи при всяка от посочените степени. Основни критерии (освен клиничните) са задълбочаваща се хипоксемия (спадане на РаО2 с  10 mm Hg) и поява/нарастване на хиперкапнията спрямо стабилното състояние.

Критерии за декомпенсация на хронична ДН
- дихателна честота 25/мин; сърдечна честота 110/мин;
- участие на допълнителна / умора на дихателна мускулатура;
- инспираторен тираж;
- задълбочаваща се хипоксемия (снижение на РаО2 с  10 mm Hg спрямо стабилното състояние);
- новопоявила се (PaCO2 > 45 mmHg) / нарастваща хиперкапния (PaCO2 > 60 mmHg).

Критерии за хоспитализация при възраст над 18 години:
Болни с развитие на остра при установена вече хронична ДН се хоспитализират когато поради неуспех от прилаганата за основното белодробно заболяване терапия (засилване на диспнеята, поява или прогресия на сърдечна недостатъчност при хронично белодробно сърце, и др.), необходимост от кислородотерапия, или усложнения, лечението не може продължи и да бъде завършено успешно в амбулаторни условия.
Всички болни с остра при хронична ДН и остро снижение на РаО2 под 60 mmHg (под 50 mmHg за фиксирана ІІІ-та степен хронична ДН) или SaO2 <90%, са показани за хоспитализация, независимо от конкретната хронична белодробна патология, която е причина за хронична ДН.
При преценката на болни със стабилна хронична ДН ІІІ-та степен (PаО2 < 55 mmHg) основни критерии, обосноваващи хоспитализация, са промяна в клиничното състояние, поява /нарастване на хиперкапнията и наличие на декомпенсирано в различна степен хронично белодробно сърце.
Критерии за хоспитализация в интензивно отделение/сектор:
- тежка диспнея, неповлияна от терапията на предишните етапи;
- промени в съзнанието;
- умора на дихателната мускулатура;
- влошаваща се артериална хипоксемия (PaO2 50 mmHg), въпреки кислородотерапия;
- нарастваща хиперкапния (PaCO2 > 70 mmHg) и ацидемия (рН  7.30);
- необходимост от механична вентилация.
Всички болни, отговарящи на един или повече от посочените критерии, подлежат на неотложна хоспитализация за започване и провеждане на необходимото лечение. При показания за лечение в специализирано отделение/сектор болните се насочват за хоспитализация според действащите нормативни разпоредби.

1.2. ПЛАНОВИ:
Клинична оценка на тежестта, КГА при FiO2=0.21, ФИД (когато състоянието на болния позволява да бъде извършено), рентгенография на гръден кош, лабораторен минимум (ПКК, биохимия, урина);
Преценка мястото на хоспитализацията – вътрешно/пулмологично отделение, интензивен сектор/отделение.


2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Задължителен елемент на лечението е кислородотерапията. Тя е непрекъсната, дозирана и контролирана. Контролен КГА 60 мин след започването й и според клиничното състояние в следващите дни за документиране промените.
Основни групи медикаменти:
- Кислород
- Бронходилататори
- Антибактериални средства
- Кортикостероди
- Секретолитици
- Антикоагуланти
- Диуретици и кардиоактивни медикаменти (вазодилататори, инотропни и др.) – според показанията при наличие на сърдечна недостатъчност и ритъмни нарушения
Използването и дозировката на различните групи медикаменти при лечението на острата при хронична ДН се съобразява с патогенетичните механизми и причините за развитието й, и основното белодробно заболяване.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Поставя се въз основа на клиничната картина, КГА, рентгенографията на гръден кош, резултати от инструментални и лабораторни изследвания, които са необходими за доказване /потвърждаване на основната диагноза.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- овладяна симптоматика и причина за развитие на остра при хронична ДН, подобрени параметри на КГА;
- уточнена терапия и поведение в амбулаторни условия;
- рехабилитация и обучение на болните.
При изписване от болницата пациентът получава епикриза, съдържаща атрибутите според НРД, болничен лист при необходимост, указания за ХДР, уточнена дата за контролен преглед и направление към друго болнично заведение, ако се налагат други специализирани изследвания.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Вие страдате от хронично заболяване на органите на дишането, което с течение на времето е довело до различни по тежест нарушения в нормалната им функция. Много болести на белите дробове и гръдната клетка могат да причинят затруднено снабдяване с необходимия за живота кислород. Това състояние се определя като дихателна недостатъчност. Тя може да се развие много бързо (дни) или по-бавно (седмици) и да бъде основна причина за тежко нарушение на функцията на други жизнено важни органи (мозък, сърце, бъбреци). Основно оплакване е затрудненото дишане (“недостиг на въздух”), “посиняване” на устните, езика, пръстите. Това е хронично състояние, което може да прогресира бавно или да се влоши остро по различни причини и да наложи приемането Ви по спешност за лечение в болница. Провежданото в домашни условия лечение в тези случаи не винаги може да бъде успешно.
Вашият лекар е преценил, че е необходимо да постъпите в болница, където ще бъдете лекувани в условията на спешно/интензивно отделение/сектор, поради значително нарушената функция на дишането и/или сърдечната дейност. През времетраенето на престоя в болницата ще трябва да провеждате назначеното Ви лечение, да спазвате предписания режим, както и да съобщавате на лекуващия Ви лекар всички възникнали оплаквания или проблеми, които счетете за важни.
Вашият престой в клиниката ще продължи до стабилизиране на състоянието Ви. Ще Ви бъдат извършвани различни изследвания, включително изследвания на дишането, газов анализ на артериална кръв, биохимично изследване на кръвта, микробиологични изследвания, рентгенова снимка на белия дроб, и други допълнителни изследвания при необходимост. За тях ще бъдете допълнително информирани и поискано съгласието Ви преди извършването им.
Вашето лечение ще включва различни лекарства, които разширяват дихателните пътища (бронходилататори) и потискат тяхното възпаление (кортикостероиди), антибиотици при наличие на инфекция, кислород и др., включително “подпомагане на дишането с апарат”, за което ще бъдете информирани. Те ще бъдат прилагани венозно, през устата и чрез инхалация, в зависимост от изискванията за всяко конкретно лекарство.
По принцип Ваши близки могат ежедневно да посещават клиниката, но посещенията при Вас трябва да бъдат приблизително по едно и също време и да бъдат съобразени с условията в клиниката/отделението, където сте настанени и възможностите на лекуващия Ви екип.
При всички случаи от Вас ще се иска активно съдействие при вземане на всяко едно решение по отношение на лечебните процедури. Ако по време на лечението почувствате неприятни странични ефекти, можете да поискате от лекуващия Ви екип да преоцени състоянието Ви и съответно при нужда да коригира лечението.
Ако пожелаете да го прекратите лечението, можете да направите това по всяко време, без да сте длъжни да давате обяснения. Необходимо е обаче да изразите това свое желание писмено, като с това си действие освобождавате лекуващия екип от отговорността за по нататъшното Ви здравословно състояние.
Ако решите да се откажете от лечение, не може да Ви се търси отговорност, но Вие и близките Ви не може да имате претенции към болницата, където Ви е предложено лечение. Моля запомнете, че всички наши действия са насочени само към грижите за Вашето здраве.
Ако имате каквито и да е въпроси относно вида на лечението, изследванията, правата Ви като пациент, или ако смятате, че сте получили увреждане, свързано с лечението, моля обръщайте се към своя или дежурния лекар по всяко време.
Ние ще следим здравословно Ви състояние по време на целия престой от деня на приемането в болницата, докато състоянието Ви се подобри и стане възможно изписването Ви или Вие сам решите да се откажете от активно лечение.
Какво ще стане след постъпването Ви в болницата?
Лекуващият Ви лекар ще Ви разпита, прегледа и ще назначи необходими изследвания, които не са направени преди постъпването в отделението. Те могат да включват изследване на дишането, ЕКГ, рентгенови изследвания, вземане на проба кръв за газов анализ (от артерия) и лабораторни изследвания (от вена), както и други необходими изследвания, за които Вие ще бъдете информирани, ако се наложат такива.
След първоначалната оценка на състоянието Ви ще бъде назначено лечение със споменатите лекарства, кислород, както и с други медикаменти според необходимото.
След стабилизиране на Вашето състояние и лекуващият екип прецени, че е възможно, ще бъдете подготвен за изписване от болницата с препоръки за провеждане на необходимото лечение, контрол и режим в домашни условия.
Ако състоянието Ви не се подобри или се влошава, изпитвате непреодолима умора (затруднение) при дишане и недостиг на въздух, ще се обсъди възможността (показания и противопоказания) за започване на механично подпомагане на дишането с апарат (обдишване с респиратор). Започването му може да стане само след получаване на отделно изрично съгласие от Вас или роднините Ви.

Ако не сте разбрали напълно написаното, имате въпроси или съмнение за ползата от това лечение задължително трябва да обсъдите това с лекуващия Ви лекар и роднините Ви за да може да се вземе най-правилното за Вас решение.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 99 “ДЕКОМПЕНСИРАНА ХРОНИЧНА ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪТЧНОСТ ПРИ БОЛЕСТИ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ”
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР