КП № 85 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЪБРЕКА И УРЕТЕРА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ
Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

НЕФРОТОМИЯ И НЕФРОСТОМИЯ
Изключва:
дренаж чрез:
анастомоза - 55.86
аспирация - 55.92
инцизия на бъбречно легенче - 55.11-55.12
*55.01 НЕФРОТОМИЯ
евакуация на бъбречна киста
оглед на бъбрек
нефролитотомия
*55.02 НЕФРОСТОМИЯ

ПИЕЛОТОМИЯ И ПИЕЛОСТОМИЯ
Изключва:
дренаж чрез анастомоза - 55.86
перкутанна пиелостолитотомия - 55.03
отстраняване на камъни без инцизия - 56.0
*55.11 ПИЕЛОТОМИЯ
оглед на бъбречно легенче
пиелолитотомия
*55.12 ПИЕЛОСТОМИЯ
поставяне на отводна дренажна тръба в бъбречното легенче

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЪБРЕК
*55.31 МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ НА БЪБРЕЧНА ЛЕЗИЯ
*55.39 ДРУГА ЛОКАЛНА ДЕСТРУКЦИЯ ИЛИ ЕКСЦИЗИЯ НА БЪБРЕЧНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН
облитерация на дивертикул на калици
Изключва:
биопсия на бъбрек - 55.23-55.24
частична нефректомия (резекция на бъбрек) - 55.4
перкутанна аспирация от бъбрек - 55.92
клиновидна резекция на бъбрек - 55.4

*55.4 ЧАСТИЧНА НЕФРЕКТОМИЯ
калицектомия
клиновидна резекция на бъбрек
кодирай също всяка едновременна резекция на уретер - 56.40-56.42

ПЪЛНА НЕФРЕКТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция на:
сегмент на пикочния мехур - 57.6
лимфни възли - 40.3, 40.52-40.59
*55.51 НЕФРОУРЕТЕРЕКТОМИЯ
нефроуретеректомия с маншет на пикочния мехур
тотална нефректомия (едностранна)
Изключва:
отстраняване на трасплантиран бъбрек - 55.53
*55.52 НЕФРЕКТОМИЯ НА ОСТАНАЛ БЪБРЕК
отстраняване на единствения бъбрек
Изключва:
отстраняване на трасплантиран бъбрек - 55.53
*55.53 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТИРАН ИЛИ ОТХВЪРЛЕН БЪБРЕК
*55.54 ДВУСТРАННА НЕФРЕКТОМИЯ
Изключва:
пълна нефректомия БДУ - 55.51

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА БЪБРЕК
*55.7 НЕФРОПЕКСИЯ
фиксиране или окачване на подвижен (плаващ) бъбрек

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА БЪБРЕК
*55.81 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА БЪБРЕК
*55.89 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА БЪБРЕК

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕК
Изключва:
освобождаване на периренални сраствания - 59.02
*55.91 ДЕКАПСУЛАЦИЯ НА БЪБРЕК
ектомия на капсулата
декортикация
*55.97 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ СМЯНА НА МЕХАНИЧЕН БЪБРЕК
*55.98 ОТСТРАНЯВАНЕ НА МЕХАНИЧЕН БЪБРЕК
*55.99 ДРУГА ОПЕРАЦИЯ НА БЪБРЕК
Изключва:
отстраняване на пиелостомна или нефростомна тръба - 97.61

УРЕТЕРЕКТОМИЯ
Изключва:
фистулектомия - 56.84
нефроуретеректомия - 55.51-55.54
*56.40 УРЕТЕРЕКТОМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
*56.41 ЧАСТИЧНА УРЕТЕРЕКТОМИЯ
ексцизия на лезии на уретер
скъсяване на уретер с реимплантация
Изключва:
биопсия на уретер - 56.32-56.34
*56.42 ТОТАЛНА УРЕТЕРЕКТОМИЯ

ДРУГА АНАСТОМОЗА ИЛИ БАЙПАС НА УРЕТЕР
* 56.73 НЕФРО-ЦИСТАНАСТОМОЗА, НЕУТОЧНЕНА
* 56.74 УРЕТЕРОНЕОЦИСТОСТОМИЯ
смяна на уретер с мехурно ламбо
уретеро-везикална анастомоза
* 56.75 ТРАНСУРЕТЕРО-УРЕТЕРОСТОМИЯ
Изключва:
уретеро-уретеростомия с частична резекция - 56.41
* 56.79 ДРУГА АНАСТОМОЗА ИЛИ БАЙПАС НА УРЕТЕР

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УРЕТЕР
*56.89 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УРЕТЕР
трансплантат на уретер
смяна на уретер с илеален сегмент, имплантиран в пикочния мехур
Уретеропликация

ДИСЕКЦИИ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНА ТЪКАН
*59.02 ДРУГО ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ПЕРИРЕНАЛНИ ИЛИ ПЕРИУРЕТЕРНИ АДХЕЗИИ
Изключва:
такава при лапароскопия – 59.03
*59.09 ДРУГА ИНЦИЗИЯ НА ПЕРИРЕНАЛНА ИЛИ ПЕРИУРЕТЕРНА ТЪКАН
експлорация (оглед) на перинефралната област
инцизия на периренален абсцес


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/ сектор по урология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
6. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Стентове тип “JJ” НЗОК не заплаща посочения консуматив
Урологични протези НЗОК не заплаща посочения консуматив
Степели (клипсери) НЗОК не заплаща посочения консуматив
Хемостатични средства – рекомбинантен фактор на съсирване и/или хемостатична пудра НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по урология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по урология;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
На спешна хоспитализация и оперативно лечение случаите с проява на някои от следните симптоми:
- изразен фебрилен и/или анемичен синдром;
- изразен септичен и интоксикационен синдром;
- данни от образни изследвания за изразени застойни промени в горните пикочни пътища;
- лабораторни данни за изразена азотна задръжка.

1.2. ПЛАНОВИ:
На планов прием и лечение подлежат болни с диагностицирано онкологично заболяване на бъбрека и/или уретера, независимо от клиничните прояви и стадии, както и при други заболявания с проява на някои от следните симптоми:
- болка в областта на бъбреците и/или над симфизата, дизурични оплаквания, прояви на фебрилно-интоксикационен, консумативен, септичен и анемичен синдром;
- левкоцитурия и/или бактериурия;
- промени в кръвната картина с данни за възпалителен процес;
- влошаване на бъбречната функция;
- евентуално положителна хемокултура;
- данни от образни изследвания за изразени застойни промени в горните пикочните пътища.
2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Забележка: Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента.

След поставена диагноза и определени индикации за оперативно лечение при липса на противопоказания от страна на общия статус, извършена предоперативна подготовка, се извършва съответната оперативна процедура.
Препоръчително е при ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва стерилен лидокаинов гел с хлорхексидин.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Дехоспитализацията при пациентите, при които е извършена голяма оперативна процедура върху бъбрек и/или уретер, се извършва при следните условия:
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- осигурен уринен дренаж на горните пикочни пътища;
- липса на значими субективни оплаквания;
- възстановена перисталтика и дефекация;
- липса на патологични процеси в областта на оперативната рана.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Най-честите заболявания при които се налага извършването на много големи и големи оперативни процедури на бъбрека и уретера са туморните заболявания и усложненията на бъбречно-каменната болест.
Туморите на бъбрека и пикочопроводите са най-често обемзаемащи новообразувания с онкологична характеристика, произхождащи от тъканта на бъбрека или лигавицата на бъбречното легенче и пикочопровода. Най-често срещаното първоначално оплакване е безболковата хематурия, т.е. наличието на кръв и/или съсиреци в урината, болка в съответната поясна област и опипваща се туморна формация. При такива оплаквания, след като сте се обърнали към Вашия личен лекар, той ще Ви насочи към специалист уролог.
Урологът ще извърши необходимите изследвания :
- ехография;
- венозна урография;
- компютърна томография (скенер); при необходимост магнитна резонансна томография;
- уретроцистоскопия.
След първоначалното уточняване на Вашето състояние специалистът уролог ще ви предложи съответния най-подходящ метод за хирургично лечение. Туморите на бъбрека и уретера са урологично заболяване, чието лечение е хирургично.
Решението за обема на операцията, която ще Ви бъде извършена, се взема след задълбочена клинична преценка и обсъждане със съответните специалисти. То е резултат от общото Ви състояние към дадения момент, стадия на Вашето заболяване, наличието на евентуални придружаващи заболявания, усложнения и т.н.
Какво представляват оперативните методи?
Максимално подробна информация ще получите от лекуващия Ви лекар.
Оперативното лечение се състои в отстраняване на заболелия орган. Оперативните достъпи биват два вида:
- лумботомия – представлява кос разрез в съответната поясна област по хода на 12-то ребро, който продължава косо към корема. В голям процент от случаите 12-то ребро се отстранява за получаване на по-добър достъп до бъбрека и тумора. Следоперативният период ще Ви бъде оставен дренаж, който се сваля по преценка на лекуващия Ви лекар.
- горна напречна лапаротомия – представлява отваряне на корема с напречен разрез в горната му половина, който приблизително следва хода на ребрената дъга. Този достъп позволява ранно и бързо достигане до съдовете на бъбрека, добър контрол върху тях и оперативно поведение отговарящо на принципите на онкологичната хирургия. В следоперативния период ще Ви бъдат поставени два дренажа съответно в корема и на мястото на отстранения бъбрек, уретрален катетър и назогастрална сонда, които ще бъдат свалени в подходящи срокове.
Операциите, който се прилагат при усложнения на бъбречнокаменната болест имат за цел да се съхрани в максимален възможен обем функцията на бъбрека и да предотврати развитието на по-нататъшни усложнения. Предлаганият ви оперативен метод се извършва най-често с кос страничен разрез. Възможно е в хода на операцията да бъде премахната част от реброто с оглед благоприятния изход на операцията. Това няма да доведе до бъдещи последствия за вашето здраве. В следоперативния период е възможно да бъдете преведени в интензивно отделение за няколко дни по преценка на вашият анестезиолог. Възможно е по време на операцията да бъдат фиксирани различни видове дренажни тръби и/или уретерални протези които ще бъдат свалени в съответния необходим срок. Подробности ще получите от лекуващия ви лекар или от ръководителя на вашия хирургичен екип.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 85 «ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЪБРЕКА И УРЕТЕРА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР