КП № 65 ЛЕЧЕНИЕ НА ХИСТОЛОГИЧНО ДОКАЗАНИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ – ОСТРИ И ХРОНИЧНИ, ПЪРВИЧНИ И ВТОРИЧНИ ПРИ СИСТЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ - ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ
Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Остър нефритен синдром
Включва: остър(-ра):
• гломерулна болест
• гломерулонефрит
• нефрит
• бъбречна болест БДУ
Не включва: остър тубулоинтерстициален нефрит (N10)
нефритен синдром БДУ (N05.-)
N00.0 Остър нефритен синдром - незначителни гломерулни нарушения
Минимално увреждане
N00.1 Остър нефритен синдром - огнищни и сегментни гломерулни увреждания
Огнищна и сегментна:
•хиалиноза
•склероза
Огнищен гломерулонефрит
N00.2 Остър нефритен синдром - дифузен мембранозен гломерулонефрит
N00.3 Остър нефритен синдром - дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит
N00.4 Остър нефритен синдром - дифузен ендокапилярен пролиферативен гломерулонефрит
N00.5 Остър нефритен синдром - дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 1 и тип 3 или БДУ)
N00.6 Остър нефритен синдром - болест на плътните отлагания
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 2)
N00.7 Остър нефритен синдром - дифузен полулунен гломерулонефрит
Екстракапилярен гломерулонефрит
N00.8 Остър нефритен синдром - други изменения
Пролиферативен гломерулонефрит БДУ

Бързо прогресиращ нефритен синдром
Включва: бързо прогресиращ(-а):
• гломерулна болест
• гломерулонефрит
• нефрит
Не включва: нефритен синдром БДУ (N05.—)
N01.0 Бързо прогресиращ нефритен синдром - незначителни гломерулни нарушения
Минимално увреждане
N01.1 Бързо прогресиращ нефритен синдром - огнищни и сегментни гломерулни увреждания
Огнищна и сегментна:
• хиалиноза
• склероза
Огнищен гломерулонефрит
N01.2 Бързо прогресиращ нефритен синдром - дифузен мембранозен гломерулонефрит
N01.3 Бързо прогресиращ нефритен синдром - дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит
N01.4 Бързо прогресиращ нефритен синдром - дифузен ендокапилярен пролиферативен гломерулонефрит
N01.5 Бързо прогресиращ нефритен синдром - дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 1 и тип 3 или БДУ)
N01.6 Бързо прогресиращ нефритен синдром - болест на плътните отлагания
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 2)
N01.7 Бързо прогресиращ нефритен синдром - дифузен полулунен гломерулонефрит
Екстракапилярен гломерулонефрит
N01.8 Бързо прогресиращ нефритен синдром - други изменения
Пролиферативен гломерулонефрит БДУ

Рецидивираща и постоянна хематурия
Включва: хематурия:
• доброкачествена (фамилна) (детска)
• с морфологични увреждания, уточнени в .0—.8
Не включва: хематурия БДУ (R31)
N02.0 Рецидивираща и постоянна хематурия - незначителни гломерулни нарушения
Минимално увреждане
N02.1 Рецидивираща и постоянна хематурия - огнищни и сегментни гломерулни увреждания
Огнищна и сегментна:
• хиалиноза
• склероза
Огнищен гломерулонефрит
N02.2 Рецидивираща и постоянна хематурия - дифузен мембранозен гломерулонефрит
N02.3 Рецидивираща и постоянна хематурия - дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит
N02.4 Рецидивираща и постоянна хематурия - дифузен ендокапилярен пролиферативен гломерулонефрит
N02.5 Рецидивираща и постоянна хематурия - дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 1 и тип 3 или БДУ)
N02.6 Рецидивираща и постоянна хематурия - болест на плътните отлагания
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 2)
N02.7 Рецидивираща и постоянна хематурия - дифузен полулунен гломерулонефрит
Екстракапилярен гломерулонефрит
N02.8 Рецидивираща и постоянна хематурия - други изменения
Пролиферативен гломерулонефрит БДУ

Хроничен нефритен синдром
Включва: хроничен(-на):
• гломерулна болест
• гломерулонефрит
• нефрит
• бъбречна болест БДУ
Не включва: хроничен тубулоинтерстициален нефрит (N11.—)
дифузен склерозиращ гломерулонефрит (N18.—)
нефритен синдром БДУ (N05.—)
N03.0 Хроничен нефритен синдром - незначителни гломерулни нарушения
Минимално увреждане
N03.1 Хроничен нефритен синдром - огнищни и сегментни гломерулни увреждания
Огнищна и сегментна:
• хиалиноза
• склероза
Огнищен гломерулонефрит
N03.2 Хроничен нефритен синдром - дифузен мембранозен гломерулонефрит
N03.3 Хроничен нефритен синдром - дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит
N03.4 Хроничен нефритен синдром - дифузен ендокапилярен пролиферативен гломерулонефрит
N03.5 Хроничен нефритен синдром - дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 1 и тип 3 или БДУ)
N03.6 Хроничен нефритен синдром - болест на плътните отлагания
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 2)
N03.7 Хроничен нефритен синдром - дифузен полулунен гломерулонефрит
Екстракапилярен гломерулонефрит
N03.8 Хроничен нефритен синдром - други изменения
Пролиферативен гломерулонефрит БДУ

Нефрозен синдром
Включва: вроден нефрозен синдром
липоидна нефроза
N04.0 Нефрозен синдром - незначителни гломерулни нарушения
Минимално увреждане
N04.1 Нефрозен синдром - огнищни и сегментни гломерулни увреждания
Огнищна и сегментна:
• хиалиноза
• склероза
Огнищен гломерулонефрит
N04.2 Нефрозен синдром - дифузен мембранозен гломерулонефрит
N04.3 Нефрозен синдром -дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит
N04.4 Нефрозен синдром - дифузен ендокапилярен пролиферативен гломерулонефрит
N04.5 Нефрозен синдром - дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 1 и тип 3 или БДУ)
N04.6 Нефрозен синдром - болест на плътните отлагания
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 2)
N04.7 Нефрозен синдром - дифузен полулунен гломерулонефрит
Екстракапилярен гломерулонефрит
N04.8 Нефрозен синдром - други изменения
Пролиферативен гломерулонефрит БДУ

Нефритен синдром, неуточнен
Включва: гломерулна болест
гломерулонефрит БДУ
нефрит
нефропатия БДУ и бъбречна болест БДУ с морфологични увреждания, уточнени в .0—.8
Не включва: нефропатия БДУ с неустановено морфологично увреждане (N28.9)
бъбречна болест БДУ с неустановено морфологично увреждане (N28.9)
тубулоинтерстициален нефрит БДУ (N12)
N05.0 Нефритен синдром, неуточнен - незначителни гломерулни нарушения
Минимално увреждане
N05.1 Нефритен синдром, неуточнен - огнищни и сегментни гломерулни увреждания
Огнищна и сегментна:
• хиалиноза
• склероза
Огнищен гломерулонефрит
N05.2 Нефритен синдром, неуточнен - дифузен мембранозен гломерулонефрит
N05.3 Нефритен синдром, неуточнен - дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит
N05.4 Нефритен синдром, неуточнен - дифузен ендокапилярен пролиферативен гломерулонефрит
N05.5 Нефритен синдром, неуточнен - дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 1 и тип 3 или БДУ)
N05.6 Нефритен синдром, неуточнен - болест на плътните отлагания
Мембранопролиферативен гломерулонефрит (тип 2)
N05.7 Нефритен синдром, неуточнен - дифузен полулунен гломерулонефрит
Екстракапилярен гломерулонефрит
N05.8 Нефритен синдром, неуточнен - други изменения
Пролиферативен гломерулонефрит БДУ

Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде
N08.2* Гломерулни увреждания при болести на кръвта и имунни нарушения
Пурпура на Henoh – Schoenlein (D69.0†)
N08.3* Гломерулни увреждания при захарен диабет (E10—E14†
N08.4* Гломерулни увреждания при други болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата
Амилоидоза(E85.-†)
N08.5* Гломерулни увреждания при системни болести на съединителната тъкан
Гломерулни увреждания при:
• синдром на Goodpasture (M31.0†)
• нодозен полиартериит (М30.0†)
• системен лупус еритематодес (M32.1†)
• тромботична тромбоцитопенична пурпура (M31.1†)
• грануломатоза на Wegener (M31.3†)

Други тубулоинтерстициални болести на бъбреците
N15.8 Други уточнени тубулоинтерстициални увреждания на бъбреците

Тубулоинтерстициални увреждания на бъбреците при болести, класифицирани другаде
N16.4* Бъбречни тубулоинтерстициални увреждания при системни болести на съединителната тъкан
Системен лупус еритематодес(M32.1†)

Забележка: Кодовете на диагнози към рубриките N08.2 - N08.5 и N16.4 обозначени със знака (*) не могат да се използват самостоятелно, а изискват основен код за диагноза, посочен в скобите след тях и обозначен със знака (†).

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
**87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на:
бял дроб, БДУ
сърце, БДУ

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА
Изключва:
ангиография на бъбречните съдове - 88.45-88.65
**87.79 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА
рентгеново изследване

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва задължително: ехография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.75 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПИКОЧНА СИСТЕМА
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ

**89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва следните изследвания:
количество на белтък в урината
Бъбречен клирънс
Химично изследване на урина:
билирубин, уробилиноген, pH,
специфично тегло, белтък, глюкоза,
кетонни тела, уробилиноген, билирубин,
кръв и ориентировъчно изследване на "седимент", относително тегло, белтък

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва следните изследвания:
Биохимични:
калций, фосфор, магнезий, хлор,
кръвна захар р, урея , креатинин
Хематологични:
хемоглобин, еритроцити, левкоцити,
тромбоцити, хематокрит,
диференциална кръвна картина-щаб-клетки,
гранулоцити, моноцити, лимфоцити
Хемокоагулационни изследвания:
време на кървене, време на съсирване, протромбиново време
парциално тромбопластиново време, кефалин- каолинов индекс/АРТТ/, фибриноген
Имунологични изследвания: (по преценка)
хуморален имунитет - Ig G или Ig A или Ig М или Ig E или комплемент С3 или С4 С1 инхибитор.
клетъчен имунитет – определяне на лимфоцитните популации: CD3+, CD3+8+, CD3+4+, CD19+, CD3-16+56+ и/или други специфични клетъчно – повърхностни лимфоцитни маркери;

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
**91.39 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА – УРИНЕН СЕДИМЕНТ
Включва задължително следните изследвания:
изследване на седимент – еритроцити, левкоцити, бактерии


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ


ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма хуман албумин
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.14 ИНЖЕКЦИЯ НА ГАМА-ГЛОБУЛИН
инжекция на имунен серум
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
Изключва:
инфузия на drotrecogin alfa (активиран) – 00.11

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон – пулс-терапия
*99.25 ИНЖЕКЦИЯ НА ЦИТОСТАТИК
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
инжекция на цитостатик – пулс терапия

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по детска нефрология
или
Клиника/отделение/сектор по детски болести Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична
лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична имунология Съгласно медицински стандарт “Имунология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
3. Университетска нефрологична клиника Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
- лекар със специалност по детски болести, работещ в областта на нефрологията и/или диализата при деца до 18 години,
или
лекар със специалност по детска нефрология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Забележка: Бъбречно трансплантирани деца могат да бъдат лекувани в клиника по нефрология и трансплантация за възрастни, като при необходимост се прави консултация с детски нефролог.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:
• при нефротичен или нефритен синдром, с олигурия, хиперволемия, с или без прояви на белодробен и/или мозъчен оток, налагащи провеждане на активно наблюдение и спешно лечение;
• остро влошена бъбречна функция, налагаща спешна консервативна и/или диализна корекция на хомеостатичните параметри;
• микроскопска или макроскопска хематурия с или без протеинурия;
• изолирана постоянна протеинурия от различна степен;
• високостепенна протеинурия с отоци около очите и по крайниците или цялото тяло, със или без изливи в серозните кухини с клинико-лабораторна констелация на нефротичен синдром (протеинурия, хипопротеинемия с хипоалбуминемия, хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия);
• всеки от горните синдроми в съчетание с повишени стойности на кръвното налягане;
• клинико-лабораторна констелация на нефротичен синдром (протеинурия, хипопротеинемия с хипоалбуминемия, хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия);
• всеки от горните синдроми в съчетание с влошаване на бъбречната функция с покачване на остатъчно азотните тела;
• положителни имунологични изследвания (ANA, анти- DNK – антитела; С3, С4 фракции и др.);
• хоспитализация за провеждане на пореден цитостатичен пулс според лечебната схема, независимо дали болният е в ремисия или с рецидив на заболяването;
• изразена морфологична активност в патоморфологичния резултат при ребиопсия, с или без съчетание с някои от изброените по – горе клинични и/или лабораторни показатели;
• хоспитализация за провеждане на пореден цитостатичен пулс според лечебната схема, независимо дали болният е с рецидив или в ремисия на заболяването.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания - диагностичен ултразвук (ехография) се извършват до 2-ия ден от началото на хоспитализацията на пациента.
3. Рентгенови и медико-диагностични изследвания се извършват до 3-ия ден от началото на хоспитализацията на пациента.
Забележка: Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента.

На активно патогенетично лечение в стационар подлежат пациенти с морфологично уточнено заболяване с изкл. на случаите посочени в т. 3.
Патогенетично лечение - в лечебната схема се включват:
• кортикостероиди – в пулсови и конвенционални (стандартно лечение) дози при хроничен гломерулонефрит.
Пулсовете могат да се повтарят неколкократно в двуседмични интервали според степента на повлияване на клиничните симптоми и лабораторни показатели.
Пероралното лечение се провежда с кортизонов перорален препарат в доза съобразно приетите стандарти, с последващо намаляване на дозата по индивидуална схема до пълното му спиране или преминаване на поддържащо лечение. Прилага се в интервалите между пулсовете и след това до пълното овладяване на клиничните симптоми и лабораторни показатели, понякога с продължителност до една година.
• цитостатици - в пулсови и конвенционални (стандартно лечение) дози - съгласно правилата за добра медицинска практика.
В терапевтичната схема могат да бъдат включени и други цитостатици – самостоятелно или в комбинация, както и имуносупресори.
Кортикостероидите и имуносупресорите се прилагат в различни терапевтични схеми според хистологичната картина, тежестта на протичане на заболяването и степента на подтискане на активността му.
При необходимост (тежък нефротичен синдром и/или изявена морфологична и/или имунологична активност) се провежда терапия с:
- антикоагуланти – директни – хепарин, нискомолекулярни хепарини, индиректни;
- антиагреганти;
- вливане на биопродукти;
- плазмафереза по преценка.
Като допълнителна терапия могат да се прилагат и антилипемични средства и имуномодулация с човешки имуноглобулин, омега-3-ненаситени мастни киселини и други антиоксиданти.
Симптоматично лечение:
- антихипертензивно лечение;
- диуретично лечение.
При болни с хроничен гломерулонефрит - лечението трябва да бъде своевременно, комплексно и достатъчно продължително. Провежда се диетично, етиологично, патогенетично и симптоматично лечение.

Лечение на остър гломерулонефрит
а) диетолечение – ограничаване на течности, NaCl, K, белтъци;
б) дехидратираща терапия – диуретици;
в) антихипертензивно лечение;
г) антибактериално лечение по микробиологични показания.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на:
- анамнестичните и клиничните прояви на заболяването - отоци по лицето и крайниците или цялото тяло, повишени стойности на артериалното налягане;
- наличието на характерни за гломерулонефрита лабораторни отклонения – макроскопска или микроскопска хематурия, протеинурия – различна по степен, хипопротеинемия с диспротеинемия, хиперлипидемия;
- възможни промени в хуморалния и клетъчен имунен статус (при вторични гломерулонефрити);
- чрез морфологично изследване на материал от проведена бъбречна биопсия.
Забележка: При чист нефротичен синдром в детската възраст и при документирани медицински противопоказания биопсията не е задължителна.
Забележка: Всяка нова хоспитализация при ГН (в рамките на различен отчетен период), която отговаря на някои от индикациите от хоспитализация се отчита като нова клинична пътека. В тези случаи нова бъбречна биопсия не е необходима и тя се назначава само по показания: неуспешна предходна биопсия или недостатъчен материал от бъбречна тъкан; преоценка на диагнозата и/или оценка на резултатите от продължително (няколко месеца) лечение.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- адаптирано патогенетично лечение;
- подобряване в клиничната и/или лабораторна находка (проследяване за протеинурия; уринен седимент, бъбречна функция – клирънс или креатинин);
- стабилизиране на АН и/или липса на оточен синдром.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Гломерулонефритите са група заболявания, които се характеризират с различни по вид и степен структурни и функционални промени, засягащи предимно гломерулите. Представляват остро или хронично двустранно, дифузно имунно възпаление на бъбреците. Могат да се проявят като самостоятелно заболяване (първични или идиопатични гломерулонефрити) или в хода на друго основно заболяване (вторични или съпътстващи гломерулонефрити – напр. при лупус еритематодес, болест на Шьонлайн – Хенох и др.). Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви на болестта, лабораторните изследвания на кръв и урина и имунологичните показатели. За отдиференцирането на отделните видове гломерулонефрити и определянето на тежестта им е необходимо да се направи бъбречна биопсия. Тя до голяма степен определя вида и продължителността на лечението.
Клинично гломерулонефритите се проявяват с няколко общи, изразени в различна степен синдроми. Основните прояви са повишено кръвно налягане, отоци по лицето, краката или цялото тяло, поява на кръв и белтък в урината. Установяват се съответни промени в лабораторните показатели – ускорена утайка, намаляване на белтъците и увеличаване на мастите в кръвта. При някои пациенти може да се наблюдава преходно или трайно влошаване на бъбречната функция с покачване на стойностите на уреята и креатинина.
При навременното поставяне на диагнозата и провеждането на правилно лечение острият гломерулонефрит може да бъде излекуван. Само при малка част от пациентите заболяването може да хронифицира. Хроничният гломерулонефрит е с хронично рецидивиращ ход с различна продължителност на ремисиите. При неправилно лечение или липса на такова, заболяването може да прогресира и да доведе до развитие на хронична бъбречна недостатъчност.
Възможностите за лечение и прогнозата на острия или хроничен гломерулонефрит зависят от вида на морфологичния вариант на заболяването, доказан чрез бъбречна биопсия. Диагнозата се поставя и лечението се провежда в специализирана нефрологична клиника или отделение от специалисти – нефролози. Прилага се т.нар. патогенетично лечение с кортикостероиди, цитостатици и антикоагуланти по определени схеми. Наред с това се назначават лекарства, регулиращи кръвното налягане и отводняващи. Това лечение е продължително и често пъти се налага неколкократно постъпване в болница. То се провежда съобразено с получените резултати.
Отказът Ви от болничното лечение или извършване на необходимите изследвания или някое от тях крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение; това може да доведе до усложняване на заболяването или неговото хронифициране с последващо влошаване на бъбречната функция до развитие на хронична бъбречна недостатъчност.
Преди постъпването Ви в отделението ще получите копие от формуляра за информация на пациента; можете да задавате въпросите си и да коментирате тази информация с Вашия личен лекар или лекаря нефролог от приемния кабинет; трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и сте имал достатъчно време да я осмислите; в случай, че се наложат допълнителни инструментални изследвания ще получите допълнителна информация за целта и начина на тяхното провеждане, начина на подготовка и евентуалните рискове и усложнения; ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и сте съгласен да постъпите в болница за съответните изследвания и лечение.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 65”ЛЕЧЕНИЕ НА ХИСТОЛОГИЧНО ДОКАЗАНИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ – ОСТРИ И ХРОНИЧНИ, ПЪРВИЧНИ И ВТОРИЧНИ ПРИ СИСТЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ - ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ”
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР