КП № 60 БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ С ФИБРИНОЛИТИК
Минимален болничен престой – 10 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10
Белодробен емболизъм
Включва: белодробен(-на) (артериален)(венозен):
• инфаркт
• тромбоемболизъм
• тромбоза
I26.0 Белодробна емболия със споменаване на остро белодробно сърце
Остро белодробно сърце БДУ
I26.9 Белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце
Белодробен емболизъм БДУ


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
**87.42 ДРУГА ТОМОГРАФИЯ НА ГРЪДЕН КОШ
сърдечна томография – многосрезова компютърна томография (мултислайз)
**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
рентгеново изследване на гръден кош БДУ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце

**88.77 УЛТРАЗВУК НА ПЕРИФЕРНА СЪДОВА СИСТЕМА


ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
** 89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания:
Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, аРТТ;
Биохимични изследвания – чернодробни ензими, креатинин, кръвна захар, фибриноген;

ДРУГО РАДИОИЗОТОПНО СКЕНИРАНЕ
**92.15 БЕЛОДРОБНО СКАНИРАНЕ

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ
Включва: ендотрахеално респираторно асистиране
интермитираща мандаторна вентилация (IMV)
позитивно крайно експираторно налягане (PEEP)
вентилация с подпомагащо налягане (PSV)
такива през трахеостома
отвикване на интубиран (ендотрахеално) пациент
такава при трахеостомия
Изключва:
същото с маска - 93.90-93.99
същото с назална канюла - 93.90-93.99
същото с назален въздуховод - 93.90-93.99
вентилация с продължително отрицателно налягане (CNP) (железен бял дроб) (кюрас) - 93.99
продължително позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) - 93.90
дишане с интермитиращо позитивно налягане (IPPB) - 93.91
кодирай също всяка свързана:
поставяне на ендотрахеална тръба - 96.04
трахеостомия - 31.1-31.29
*96.70 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ С НЕУТОЧНЕНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ
механична вентилация БДУ
*96.71 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ПОД 96 ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА
механична вентилация БДУ
*96.72 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ЗА 96 ИЛИ ПОВЕЧЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
тъканен плазминогенен активатор/фибринолитик
Изключва
аспирин – не кодирай
глюкопротеинов ІІВ/ІІІа тромбоцитен инхибитор – 99.20
хепарин – 99.19
самостоятелна съдова перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика или коронарна атеректомия със споменаване на тромболитично вещество – 36.02
варфарин – не кодирай
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум четири основни диагностични (три от които **87.42 или **87.44; **88.72; **89.65) и две основни терапевтични процедури (от които задължително се провежда процедура с код 99.10), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по кардиология/детска кардиология
или
Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия. Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ
или
интензивен кардиологичен сектор/
интензивен пулмологичен сектор Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
или
Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
4. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено, чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Радиоизотопна лаборатория Съгласно медицински стандарт “Нуклеарна медицина”
2. Образна диагностика за спирален КАТ Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика“
3. Кабинет по доплерова сонография Апаратура за доплерова сонография

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност кардиология/детска кардиология
или
- лекар със специалност пневмология и фтизиатрия;
- лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение, само когато има разкрит ОАИЛ/КАИЛ;
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност образна диагностика;
- лекар с квалификация по ехокардиография и опит в тази област.

За договориране на клиничната пътека необходимо болницата да разполага на територията си с лекар с опит и квалификация в областта на доплеровата сонография и съответната апаратура.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. Спешна хоспитализация в интензивно отделение /клиника /сектор при:
- болни с масивна форма на белодробен тромбемболизъм, протичаща със синдромите на ОДН и остро белодробно сърце.

1.2. Спешна хоспитализация в кардиологично /пулмологично /вътрешно отделение /клиника /сектор при:
- болни с другите форми на БТЕ – с или без белодробен инфаркт;
- рецидивиращ БТЕ в тласък.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА
ЕКГ, рентгенова графия на бял дроб, биологичен материал (кръв) за медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се взема до 2 час от хоспитализацията.
ЕхоКГ -до 48 час от хоспитализацията.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ НА ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА Е СЪОБРАЗНО ПРИЕТ КОНСЕНСУС НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ И БЪЛГАРСКОТО НАЦИОНАЛНО ДРУЖАСТВО ПО КАРДИОЛОГИЯ

Лечебен алгоритъм при масивна форма на БТЕ
Фибринолиза при липса на контраиндикации
 следят се
фибриноген-над 1гр/л,
аРТТ-над 70-100 сек,
тромбоцитен брой
.
t –PA -100mg/2ч.
/болус-10мг, 90мг за 2ч./
 следят се
ЕКГ+КГА+ЦВН+АН+СЧ+Диуреза

Добутамин 1-15 мкг/кг/мин при показания
Допамин -5-15 /кг/мин – по показания

Хепарин венозно 7 дни до удължаване на аРТТ-1.5-2 пъти

Индикации за фибринолитична терапия при БТЕ
Масивна форма на БТЕ – с кардиогенен шок или хипотония (АН под 90/60 или спад на АН с над 40 мм Hg за систолното АН за повече от 15 минути, което не е причинено от аритмия, хиповолемия или сепсис) при липса на контраиндикации.

Фишът за лечение с тъканен плазминогенен активатор или фибринолитик става неразделна част от ИЗ на пациента. Флаконите, употребени при лечение, да се съхраняват в клиниката или отделението до 1 година и подлежат на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК.
Върху флакона се записва името на пациента и № на ИЗ, а в ИЗ серийният номер на флакона (ите).
Копие от фиша се представя в РЗОК заедно с отчетните документи.



ФИШ



КП № .................................................................................................................................................
(изписва се номера и името на клиничната пътека)



Име:…………………………………………………………………………………………..........................

ЕГН 
ИЗ №: 


ЛЕЧЕНИЕ с тъканен плазминогенен активатор/фибринолитик – фабричен № на флакона................................................
Индикации Контраиндикации






Белодробен инфаркт и рецидивиращи форми на БТЕ
Антикоагулантна терапия с хепарин, начален болус 80 U/kg, (5000 – 10 000 U), с последваща инфузия на 18 U/kg/час (макс. 1200 U/час), контрол на аПТТ след 4-6 часа. Дозата се коригира така, че да се постигне удължаване на аПТТ 1.5 - 2.0 пъти. След седмия ден се оставя само кумаринов препарат. Пероралните антикоагуланти се започват още на 2-я ден /4мг. дневно/, цели се поне 5 - дневно постигане на ИНР 2-3. Тези стойности се поддържат в хода на системната антикоагулация, която продължава 6-9 и повече месеца, ако се касае за рецидив или не могат да се отстранят предразполагащите фактори, довели до емболизма.
Алтернатива на венозния хепарин са фракционираните хепарини (със съответната регистрация в ИАЛ) - двукратно дневно, с предимството, че не се изисква лабораторен контрол или подкожен хепарин, който обаче налага лабораторен контрол. Показани са при симптоматична не-масивна БТЕ.
При рецидиви, дължащи се на периферна дълбока венозна тромбоза, се прилагат механични средства, имплантирани във вена кава, както и в случаите на противопоказания за антикоагулантно лечение.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на базата на клиничната картина и проведените лабораторни и инструментални изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- установяване на топичната и етиологичната диагноза;
- стабилизиране на общото състояние;
- овладяна клинична симптоматика и при възможност уточнена причина;
- оптимизирана терапия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Белодробният тромбемболизъм е остро запушване на част от артериите на белия дроб с тромб или ембол, който най-често изхожда от тромбоза (запушване) на дълбоките вени на долни крайници. Белодробният тромбемболизъм е сериозно заболяване, което причинява увреждане на участъка от белия дроб с нарушено кръвоснабдяване (белодробен инфаркт), недостатъчно ниво на кислорода в кръвта и увреди на други органи и системи поради намаление на кислородната доставка в тях. Ако белодробната тромбемболия засегне големи съдове на белия дроб, съществува реална опасност за Вашия живот.
Постъпването в болнично заведение при всички форми на белодробна емболия по спешност е наложително. Там най-вероятно ще Ви приложат лекарства чрез венозна канюла, ще Ви вземат кръв за изследване, вкл. артериална, ще Ви се направи рентгенов преглед и ЕКГ, ще се наложи кислородотерапия, вероятно ще последват допълнителни лечебни и диагностични действия. Болестта изисква прилагане на противосъсирващи препарати в постоянни вливания, спазване на постелен режим и осигуряване на дефекация без усилия. Ако сте имали в миналото кръвоизливи от храносмилателната ситема, уведомете лекуващия Ви лекар незабавно.
В някои случаи се прилага фибринолитична терапия – венозно лекарство, което «разтваря» наличните тромби и намалява шанса за нови епизоди на белодробен тромбемболизъм. Приложението му е свързано с повишен риск от кървене, има строги противопоказания и налага чест лабораторен контрол на показателите на кръвосъсирването.
При тежка дихателна недостатъчност може да се наложи интубация (поставяне на тръба в трахеята) и изкуствена вентилация за няколко дни. Често се налага антибиотично лечение.
След изписването Вие ще продължите да бъдете лекувани от домашния лекар, кардиолог, пулмолог и при необходимост - съдов хирург. Прилагането на антикоагуланти е обичайно при такова заболяване, то е продължително - от 9 месеца до години наред и изисква контрол на протромбиновото време или индекс. Винаги, когато включвате нови медикаменти по повод други заболявания, съобщавайте на лекарите за приема им, поради възможни лекарствени взаимодействия. Системният и добре дозиран антикоагулант ще Ви предпази от нови пристъпи на белодробен тромбемболизъм.
По-подробна информация за Вашето заболяване ще получите от лекуващия си екип.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 60 «БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ С ФИБРИНОЛИТИК”

ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР