КП №54 ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ
Минимален болничен престой – 28 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10
В37.6† Кандидозен ендокардит (I39.8*)

Остър и подостър ендокардит
Не включва: остър ревматичен ендокардит (I01.1)
ендокардит БДУ (I38)
I33.0 Остър и подостър инфекциозен ендокардит
Ендокардит (остър)(подостър):
• бактериален
• инфекциозен БДУ
• лента
• злокачествен
• септичен
• улцерозен
При необходимост от идентифициране на инфекциозния причинител се използва допълнителен код (В95—В97).

Ендокардит и увреждания на сърдечните клапи при болести, класифицирани другаде
Включва: увреждане на ендокарда при:
• кандидозна инфекция (В37.6†)
• гонококова инфекция (А54.8†)
• болест на Libman - Sacks (М32.1†)
• менингококова инфекция (А39.5†)
• ревматоиден артрит (М05.3†)
• сифилис (А52.0†)
• туберкулоза (А18.8†)
• коремен тиф (А01.0†)
I39.0* Увреждания на митралната клапа при болести, класифицирани другаде
I39.1* Увреждания на аортната клапа при болести, класифицирани другаде
I39.2* Увреждания на трикуспидалната клапа при болести, класифицирани другаде
I39.3* Увреждания на пулмоналната клапа при болести, класифицирани другаде
I39.4* Увреждания на няколко клапи при болести, класифицирани другаде
I39.8* Ендокардит без уточняване на засегнатата клапа при болести, класифицирани другаде

Забележка: Кодовете от рубриката I39, обозначени със знака (*) не могат да се използват самостоятелно като водещи диагнози. Те се явяват допълнителни диагнози към водещите, означени със знака (†) към същата рубрика.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
**90.53 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ ЗА КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва следния медико-диагностичен пакет
хематологични показатели
електролити;
хемостазеологичен статус

Включва:
серологични изследвания

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (**90.53; **90.59; **88.72) и две основни терапевтични процедури, една от които е *99.21. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
При насочване на пациента за спешно кардиохирургично лечение минималния болничен престой може да бъде по-малък от 28 дни. В такъв случай пътеката се счита за завършена при изпълнени минимум две основни диагностични (**88.72 и **90.53) и една основна терапевтична процедура (*99.21 – инжекция на антибиотик).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по кардиология с интензивен сектор или детска кардиологична клиника/отделение с интензивен сектор Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
3. Отделение/сектор образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
4. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Кръвен център или кръвна банка Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Отделение/сектор по ехокардиография с трансезофагеална сонда Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по кардиология с квалификация и опит в областта на ехокардиографията (сертификат);
- лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност образна диагностика.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска кардиология/детска ревмокардиология с квалификация и опит в областта на ехокардиографията (сертификат);
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• болни с клинични, микробиологични и ехографски данни за инфекциозен ендокардит;
• рецидив на заболяването след проведено оптимално лечение;
• болни с интраоперативни данни за инфекциозен ендокардит - за продължаване на лечението.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 2 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 2 часа от началото на хоспитализацията. Ехокардиография се извършва в рамките на болничния престой. Контролни ЕКГ, кръвни и микробиологични изследвания се извършват до края на болничния престой.


ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Терапевтичен режим при нативен ендокардит, причинен от пеницилин-чувствителни Streptococci viridans или Streptococci bovis (МИК ≤0,1 мкг/мл)*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност
(седм.) Коментар
Benzylpenicillin



или Ceftriaxon 12-18 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

2,0 г веднъж дневно ИВ или ИМ 4



4 Предпочитан при повечето пациенти >65 год. и при пациенти с нарушена функция на VІІІ ЧМН или нарушена бъбречна функция
Benzylpenicillin



плюс Gentamicin 12-18 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 2




2 Серумната концентрация на Gentamicin, изследвана 1 час след 20-30 мин. ИВ инфузия или ИМ инжекция е желателно да бъде 3 мкг/мл; минималната концентрация трябва да бъде <1 мкг/мл.
Дозирането в мг/кг се извършва въз основа на “идеалното” тегло при пациенти със затлъстяване
Vancomycin HCl 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, ако серумните нива не се мониторират 4 Лечението с Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета-лактами; максималните (пиковите) серумни концентрации на Vancomycin се получават 1 час след приключване на инфузията и трябва
да бъдат в диапазона 30-45 мкг/мл при двукратно приложение. Дозирането в мг/кг се извършва въз основа на “идеалното” тегло при пациенти със затлъстяване
* Препоръчаните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно; ИМ – интрамускулно.


ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Терапевтичен режим при нативен ендокардит, причинен от щамове Streptococci viridans и Streptococci bovis, относително резистентни към пеницилин (МИК >0,1 мкг/мл, но <0,5 мкг/мл)*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност
(седм.) Коментар
Benzylpenicillin



плюс Gentamicin 18 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 4




2 При пациенти със свръх- чувствителност към пеницилин, която не е от бърз тип, той може да бъде заменен с Cefazolin или друг цефалоспорин от І генерация
Vancomycin HCl 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не-повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират 4 Лечение с Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета-лактами
* Препоръчаните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно; ИМ – интрамускулно.
За прецизиране на дозата – вижте коментара в Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Enterococci, резистентни на пеницилин Streptococci viridans (МИК >0,5 мкг/мл), култивационно-вариантни Streptococci viridans и при протезен ендокардит, причинен от Streptococci viridans и Streptococci bovis*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност
(седм.) Коментар
Benzylpenicillin




плюс Gentamicin 18-30 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или
разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 4-6





4-6
4-седмично лечение се препоръчва при пациенти с давност на симптомите <3 мес.;


6-седмично лечение се препоръчва при пациенти с давност на симптомите > 3 мес.
Ampicillin




плюс Gentamicin 12 г/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 4-6




4-6
Vancomycin HCl






плюс Gentamicin 30 мг/кг/24 часа, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, ако серумните нива не се мониторират

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 4-6






4-6 Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета- лактами; цефалоспорините не са подходяща алтернатива
при пациенти, алергични към пеницилин, а при ентерококов ендокардит не са показани.
* Всички ентерококи, причиняващи ендокардит трябва да бъдат тестувани за антибиотична чувствителност. Тази таблица се отнася за ендокардит, причинен от ентерококи, чувствителни на гентамицин или ванкомицин. Антибиотичните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно, ИМ – интрамускулно.
За прецизиране на дозата – вижте коментара в Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3-А

Стратегия за избор на терапия на ентерококов ендокардит, причинен от щамове, резистентни на компонентите на стандартния режим

І. Идеалното лечение включва медикамент, атакуващ бактериалната клетъчна стена плюс ефективен аминогликозид с цел постигане на бактерициден синергизъм.
ІІ. Антибиотик, атакуващ бактериалната клетъчна стена:
А. Определете МИК на ампицилин и ванкомицин; направете тест за продукция на бета-лактамаза (нитроцефинов тест).
Б. Ако ентерококът е чувствителен, както на ампицилин, така и на ванкомицин, изберете ампицилин.
В. Ако ентерококът е резистентен на ампицилин (МИК ≥16 мкг/мл), изберете ванкомицин.
Г. Ако се установи, че ентерококът произвежда бета-лактамаза, изберете ванкомицин или евентуално ампицилин-сулбактам.
Д. Ако изолираният ентерокок е резистентен, както на ампицилин, така и на ванкомицин (МИК ≥16 мкг/мл), изберете евентуално тейкопланин.
Е. Ако изолираният ентерокок е резистентен на ампицилин и високо-резистентен, както на ванкомицин, така и на тейкопланин (МИК ≥256 мкг/мл), вижте т. ІV.
ІІІ. Аминогликозид, който се комбинира с антибиотик, атакуващ бактериалната клетъчна стена (т. ІІ):
А. При отсъствие на високи нива на резистентност на изолирания ентерокок към стрептомицин (МИК <2000 мкг/мл) или гентамицин (МИК <500-2000 мкг/мл), изберете гентамицин или стрептомицин.
Б. При високи нива на резистентност на изолирания ентерокок към гентамицин (МИК >500-2000 мкг/мл) го тестувайте за чувствителност към стрептомицин. При отсъствие на високо ниво на резистентност към стрептомицин, изберете стрептомицин.
В. При високи нива на резистентност на изолирания ентерокок, както към гентамицин, така и към стрептомицин, назначаването им отпада; приложете удължен курс на лечение с антибиотик, атакуващ бактериалната клетъчна стена (8-12 седмици).
ІV. Алтернативни режими и подходи.
А. Детайлно разглеждане на възможностите за лечение с ампицилин, ванкомицин (или тейкопланин) и гентамицин (или стрептомицин, въз основа на липсата на високо ниво на резистентност)
Б. Лечението с флуорквинолони, рифампин или триметоприм-сулфаметоксазол е със съмнителна ефективност.
В. Обсъждане на супресивна терапия с хлорамфеникол или тетрациклинов препарат и хирургично лечение.
Г. Обсъждане на терапия с Quinupristin&Dalfopristin при изолиран причинител на ендокардита чувствителен към тях Enterococcus faecium.
Д. Монотерапия (т. ІІІВ) и хирургично лечение.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Staphylococci, при отсъствие на протезен материал (клапна протеза)*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност
Коментар
Метицилин-чувствителни Staphylococci
При пациенти
без алергия към
бета-лактами
Oxacillin
(или Flucloxacillin)

± Gentamicin


2,0 г ИВ на всеки 4 часа



1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа


4-6 седм.



3-5 дена





Ползата от прибавяне на аминогликозиди не е доказана.
При пациенти
с алергия към
бета-лактами
Cefazolin
(или други цефалоспорини от І поколение в еквивалентни дози)

± Gentamicin†


2,0 г ИВ на всеки 8 часа






1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа


4-6 седм.



3-5 дена

Цефалоспорините трябва да бъдат избягвани при пациенти със свръхчувствителност от бърз тип към пеницилин.
Vancomycin HCl 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират. 4-6 седм. При пациенти, алергични към пеницилин.
Метицилин-резистентни Staphylococci
Vancomycin HCl 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират. 4-6 седм.
* За лечение на ендокардит, причинен от пеницилин-чувствителни Staphylococci (МИК ≤0,1 мкг/мл), вместо оксацилин (или флуклоксацилин), може да се приложи Benzylpenicillin в режим, еднакъв с този при високочувствителни Streptococci viridans за 4-6 седм. ИВ означава интравенозно, ИМ – интрамускулно.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Staphylococci, при наличие на клапна протеза
или друг протезен материал*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност
(седм.) Коментар
Метицилин-резистентни Staphylococci
Vancomicin HCl






плюс Rifampin


и плюс Gentamicin† 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на 2 или 4 еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират

300 мг пер ос на всеки 8 часа

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа ≥6






≥6


2






Rifampin повишава количеството Acenocumarol, необходимо за оптимална антитромбозна терапия.
Метицилин-чувствителни Staphylococci
Oxacillin
(или Flucloxacillin)

плюс Rifampin

и плюс Gentamicin 2,0 г ИВ на всеки 4 часа


300 мг пер ос на всеки 8 часа

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа ≥6


≥6

2 При пациенти, алергични към бета-лактами да се прилагат цефалоспорини от І генерация или Vancomycin. Цефалоспорините трябва да бъдат избягвани при пациенти със свръхчувствителност от бърз тип към пеницилин или при метицилин-резистентни стафилококи
* Посочените дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно, ИМ – интрамускулно.
За прецизиране на дозата – вижте коментара в Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от микроорганизми от групата HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae)*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност
(седм.) Коментар
Ceftriaxone
2,0 г веднъж дневно ИВ 4 Може да бъде заменен с Cefotaxime или друг цефалоспорин от ІІІ генерация.
Ampicillin




плюс Gentamicin 12 г/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 4




4
* Препоръчаните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно, ИМ – интрамускулно.
При пациенти, които не понасят лечение с бета-лактами, се препоръчва лечение с триметоприм-сулфаметоксазол, флуороквинолони или азтреонам.
Ampicillin не трябва да се прилага при положителни лабораторни (микробиологични) тестове за производство на бета-лактамаза.
За прецизиране на лечението – вижте коментара на Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Терапевтични режими при инфекциозен ендокардит, причинен от други микроорганизми*
Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност (седм.)
ENTEROBACTERIACEAE
Cefotaxim

или Imipenem

или Aztreonam


плюс Gentamicin 8 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози
4 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози
8 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози

1,7 мг/кг ИВ през 8 часа 4-6

4-6

4-6


4-6
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Piperacillin

или Ceftazidime

или Imipenem

или Aztreonam


плюс Tobramycin 18 г/24 ч ИВ, разделен на 6 еднакви дози


6 г/24 ч ИВ, разделен на 3 еднакви дози


2-4 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози


8 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози


1,7 мг/кг ИВ през 8 часа 6



6



6



6



6
FUNGI
Amphotericin B

плюс Flucytosine 1 мг/кг/24 ч ИВ

150 мг/кг/24 ч пер ос, разделен на 4 еднакви дози 6-8

6-8
* Дозите са за възрастни пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно.
Или друг цефалоспорин от ІІІ генерация.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

ПРАКТИЧЕСКИ ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД ПРИ СИГУРЕН ИЛИ ВЕРОЯТЕН ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ ПРЕДИ ИЗОЛИРАНЕ НА МИКРОБНИЯ ПРИЧИНИТЕЛ ИЛИ ПРИ НЕГАТИВНИ ХЕМОКУЛТУРИ, КОГАТО ЛИПСВАТ ДАННИ, НАСОЧВАЩИ КЪМ ИЛИ СЪМНИТЕЛНИ ЗА СПЕЦИФИЧЕН ЕТИОЛОГИЧЕН ПРИЧИНИТЕЛ*

Антибиотик Доза и начин на
приложение Продължителност (седм.)
Нативен ендокардит (отсъствие на (клапно-) протезен материал)
Ampicillin



плюс Gentamicin 12 г/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 4-6



4-6
(Клапно-) протезен ендокардит
Ampicillin



плюс Gentamicin

плюс Vanicomycin 12 г/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

1 мг/кг ИВ на всеки 8 часа

30 мг/кг/24 часа, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 ч., ако нивото му не се мониторира 4-6



4-6

4-6

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ИЕ:
Големи критерии:
1. Положителни хемокултури:
- типични за ИЕ микроорганизми в две отделни хемокултури;
- трайно
- положителни хемокултури (трайна бактериемия), която се дефинира по следния начин: изолиране на причинител от хемокултури, взети през интервал > 12 часа или три положителни хемокултури, когато първата и последната са взети през интервал > 1 час
2. Данни за засягане на ендокарда:
- положителна ехокардиограма;
- новоустановена клапна регургитация (засилване или промяна в характеристиката на предшестващ сърдечен шум не са достатъчен критерий)
Малки критерии:
1. Предиспозиция: предлазполагащи сърдечни състояния или венозна наркомания.
2. Фебрилитет ≥ 38,0º С
3. Съдови феномени: артериален макроемболизъм, септични белодробни инфаркти, микотична аневризма, интракраниална хеморагия, конюнктвални кръвоизливи, лезии на Janeway
4. Имунологични феномени: гломерулонефрит, възли на Osler, петна на Roth, ревматоиден фактор
5. Микробиологични данни: положителни хемокултури или серологични данни за активна инфекция с микроорганизми, за които се знае, че предизвикват ИЕ
6. Ехокардиограма, насочваща към ИЕ, но непокриваща големите критерии

СИГУРНА ДИАГНОЗА ИЕ
ПАТОЛОГИЧНИ КРИТЕРИИ:
Микроорганизми:установени във вегетация или в емболизирала вегетация или във вътресърдечен абсцес
или
Патологична лезия: наличие на вегетация или вътресърдечен абсцес, потвърдени хистологично и имащи характеристика на активен ендокардит
КЛИНИЧНИ КРИТЕРИИ (наличие на):
Два големи критерия
или
Един голям и два малки критерия
или
Пет малки критерия.

Състояния, при които се препоръчва профилактика на ИЕ:
Високо рискови
Клапни протези, прекаран бактериален ендокардит, сложни цианотични ВСМ, хирургично конструирани системно-белодробни шънтове или кондюити
Умерено рискови
Повечето други ВСМ, придобити клапни пороци, хипертрофична КМП, пролапс на М клапа с клапна регургитация и/или задебеляване на платната
Профилактиката се провежда при стоматологични процедури, съпроводени с нарушаване целостта на лигавицата, при операции на респираторния (тонзил-аденоидектомия, бронхоскопия), гастро-интестиналния или урогениталния (цистоскопия, операции на простатата и уретрата) тракт.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Болният се изписва след провеждане на пълния антибиотичен курс и стабилизиране на хемодинамиката. Задължително преди изписването се взема кръв за контролни хемокултури.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- стабилна хемодинамика, с проведен контрол на хемодинамичните показатели, в деня преди дехоспитализацията;
- стабилно клинично състояние.
Забележка: Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Дишане:  чисто ВД  друго (опиши)

Ритъм:  синусов  друг (опиши)

СЧ: /мин АН: /

СН:  компенсирана  субкомпенсирана


Дадена епикриза на пациента:


Назначена дата за контролен преглед:


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ

Заболяването инфекциозен ендокардит представлява възпаление на вътрешната обвивка на сърдечните кухини и сърдечните клапи, което се причинява от микроорганизми, които са попаднали в кръвта без видими за Вас причини или при различни (стоматологични и други) манипулации и операции и засяга най-често хора, които имат предшестващи сърдечни заболявания (сърдечен порок). То изисква продължително лечение с венозни антибиотици, което задължително се осъществява в болница. Клинично се проявява с повишена температура, която може да продължи дълго време и за която често първоначално не може да се намери обяснение.
Често заболяването протича с усложнения като сърдечна недостатъчност, периферни емболии (вкл. мозъчен инсулт), нарушения на сърдечния ритъм, анемия, общо интоксикационни прояви. Понякога, въпреки правилно проведеното лечение, заболяването води до сериозно увреждане на засегнатите сърдечни клапи и необходимост от оперативно лечение (изрязване на болната сърдечна клапа и клапно протезиране – подмяната й с изкуствена клапа).
За правилното осъществяване на основното лечение е често необходимо поставянето на централен венозен катетър, който периодично се подменя. Централният венозен катетър (път) представлява тънка пастмасова тръбичка, която се поставя по следния начин: След щателно почистване и дезинфекциране на кожата се прави местно обезболяване на кожата и подкожието. Със специална игла (както при правене на венозна инжекция) се пунктира (пробожда) голяма вена. След влизане във вената, през отвора на иглата се поставя гъвкаво тънко жило (водач), по което, след изваждане на иглата, се въвежда самият катетър. Водачът също се изважда. Външният край на катетъра, който се фиксира с хирургичен конец, е пригоден за свързване с кранче, което заедно с него се фиксира върху кожата с лепенка. Манипулацията се извършва при спазване на правилата за стерилност. Противопоказания: практически няма.
Инфекциозният ендокардит е сериозно заболяване, което често протича усложнено, налага продължителен болничен престой и изисква активното сътрудничество на пациента.
След изписването от болница Вие ще трябва да посещавате редовно Вашия ОПЛ и кардиолог и да спазвате препоръките, които те Ви дадат.
По-подробна информация ще получите от лекуващия си екип.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 54 “ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР