КП № 40 ПОСТОЯННА ЕЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛАЦИЯ
Минимален болничен престой - 1 дeн
При деца: минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

СЪРДЕЧНИ СТРЕСОВИ ТЕСТОВЕ И ПРОВЕРКИ НА ПЕЙСМЕЙКЪР
**89.41 СЪРДЕЧНО-СЪДОВ ТЕСТ С НАТОВАРВАНЕ (БЯГАЩА ПЪТЕЧКА)
**89.43 СЪРДЕЧНО-СЪДОВ СТРЕС ТЕСТ С ВЕЛОСИПЕДЕН ЕРГОМЕТЪР
**89.45 АРТИФИЦИАЛНА ПРОВЕРКА НА ПЕЙСМЕЙКЪРНА ЧЕСТОТА
функционална проверка на пейсмейкър БДУ
**89.46 АРТИФИЦИАЛНА ПРОВЕРКА НА ПЕЙСМЕЙКЪРНА АРТЕФАКТНА ВЪЛНА
**89.47 АРТИФИЦИАЛНА ПРОВЕРКА НА ПЕЙСМЕЙКЪРЕН ЕЛЕКТРОДЕН ИМПЕДАНС
**89.48 АРТИФИЦИАЛНА ПРОВЕРКА НА ПЕЙСМЕЙКЪРЕН ВОЛТАЖЕН ИЛИ АМПЕРАЖЕН ПРАГ

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.50 СЪРДЕЧНО МОНИТОРИРАНЕ
аналогови устройства (тип Holter)
**89.51 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА НА РИТЪМА
ритъм ЕКГ с едно до три отвеждания
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)
**89.54 ЕЛЕКТРОГРАФСКО МОНИТОРИРАНЕ
телеметрия
Изключва:
амбулаторно сърдечно мониториране - 89.50
електрографско мониториране при операция - не кодирай!
**89.56 ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА КАРОТИДЕН ПУЛС С ЕКГ ОТВЕЖДАНЕ
Изключва:
окулоплетизмография - 89.58
**89.59 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ИЗМЕРВАНИЯ
Tilt тест
Атропинов тест.

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ КАРДИОХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
*00.50 ИМПЛАНТАЦИЯ НА СЪРДЕЧЕН РЕСИНХРОНИЗИРАЩ ПЕЙСМЕЙКЪР БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ДЕФИБРИЛАЦИЯ, ТОТАЛНА СИСТЕМА (CRT-P)
бивентрикуларно пейсиране без вътрешен сърдечен дефибрилатор
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ (бивентрикуларен) пулс генераторен пейсиращ механизъм, формиране на джоб, трансвенозни електроди, включително поставяне на електрод в синус коронариус и интраоперативна процедура за оценка на съпротивлението на електродите
Изключва:
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилатор, цялостна система (CRT-D) – 00.51
инсерция или смяна на неуточнена пейсмейкърна система – 37.80-37.87
смяна само на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилаторен пулс генератор(CRT-D) – 00.54
смяна само на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкърен пулс генератор (CRT-P) – 00.53
*00.51 ИМПЛАНТАЦИЯ НА СЪРДЕЧЕН РЕСИНХРОНИЗИРАН ДЕФИБРИЛАТОР, ЦЯЛОСТНА СИСТЕМА (CRT-D)
бивентрикуларно пейсиране с вътрешен сърдечен дефибрилатор
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ (бивентрикуларен) пулс генератор с дефибрилатор (AICD), формиране на джоб, трансвенозни електроди, включително поставяне на елктрод синус коронариус, интраоперативна процедура за измерване прага на дефибрилация
Изключва:
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкър, тотална система(CRT-P) – 00.50
имплантация или смяна на автоматичен кардиовертер/дефибрилатор, тотална система (AICD) - 37.94
смяна само на сърдечен ресинхронизиранщ дефибрилаторен пулс генератор(CRT-D) – 00.54
*00.52 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ СМЯНА НА ТРАНСВЕНОЗЕН ЕЛЕКТРОД В СИНУС КОРОНАРИУС
Изключва:
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилатор, тотална система (CRT-D) – 00.51
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкър, тотална система(CRT-D) – 00.50
инициална инсерция на трансвенозен проводник (електрод) – 37.70-37.72
смяна на трансвенозни предсърдни и/или камерни проводници (елекроди) - 37.76
*00.53 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ СМЯНА САМО НА СЪРДЕЧЕН РЕСИНХРОНИЗИРАЩ ПЕЙСМЕЙКЪРЕН ПУЛС ГЕНЕРАТОР (CRT-P)
имплантация на CRT-P система с преместване на съществуваща CRT-P или друга пейсмейкърна система
Изключва:
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкър, тотална система(CRT-P) – 00.50
имплантация или смяна само на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилаторен пулс генератор(CRT-D) – 00.54
инсерция или смяна на неуточнена пейсмейкърна система – 37.80-37.87
*00.54 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ СМЯНА САМО НА СЪРДЕЧНА РЕСИНХРОНИЗИРАЩА ДЕФИБРИЛАТОРНА ПУЛС ГЕНЕРАТОРНА СИСТЕМА (CRT-D)
имплантация на CRT-D система с отстраняване на съществуваща CRT-D, CRT-P, пейсмейкърна или дефибрилаторна система
Изключва:
имплантация само на пулсовия генератор на автоматичен кардиовертер/дефибрилатор - 37.96
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилатор, тотална система (CRT-D) 00.51
имплантация или смяна само на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкърен пулс генератор (CRT-P) - 00.53

ИНСЕРЦИЯ, РЕВИЗИЯ, СМЯНА И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЕЙСМЕКЪРНИ ЕЛКТРОДИ; ИНСЕРЦИЯ НА ВРЕМЕННА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА; ИЛИ РЕВИЗИЯ НА ДЖОБА НА ПЕЙСМЕЙКЪРА
Изключва:
имплантация или смяна на трансвенозен електрод в синус коронариус – 00.52
*37.71 ИНИЦИАЛНО ПОСТАВЯНЕ НА ТРАНСВЕНОЗНИ ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКТРОДИ) В КАМЕРА
Изключва:
поставяне на временен трансвенозен пейсмейкър - 37.78
смяна на атриални и/или камерни проводници - 37.76
*37.72 ИНИЦИАЛНО ПОСТАВЯНЕ НА ТРАНСВЕНОЗНИ ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКТРОДИ) В АТРИУМ И КАМЕРА
Изключва:
поставяне на временен трансвенозен пейсмейкър - 37.78
смяна на атриални и/или камерни проводници - 37.76
*37.73 ИНИЦИАЛНО ПОСТАВЯНЕ НА ТРАНСВЕНОЗНИ ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКТРОДИ) В АТРИУМ
Изключва:
поставяне на временен трансвенозен пейсмейкър - 37.78
смяна на атриални и/или камерни проводници - 37.76
*37.74 ИНСЕРЦИЯ ИЛИ СМЯНА НА ЕПИКАРДИАЛНИ ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКТРОДИ) В ЕПИКАРДА
инсерция или смяна на епикардиални проводници чрез:
стернотомия
торакотомия
Изключва:
смяна на предсърдни и/или камерни проводници - 37.76
*37.75 РЕВИЗИЯ НА ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКТРОДИ)
възстановяване на електроди (отстраняване с реинсерция)
репозиция на проводници (електроди)
ревизия на проводници БДУ
Изключва:
репозиция на временен трансвенозен пейсмейкър - не кодирай !
*37.76 СМЯНА НА ТРАНСВЕНОЗНИ ПРЕДСЪРДНИ И/ИЛИ КАМЕРНИ ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКРОДИ)
отстраняване или изоставяне на съществуващи трансвенозни или епикардни проводници с трансвенозна смяна
Изключва:
смяна на епикардни проводници (електроди) - 37.74
*37.77 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПРОВОДНИЦИ (ЕЛЕКТРОДИ) БЕЗ СМЯНА
отстраняване:
епикардни проводници (трансторакален достъп)
трансвенозни проводници
Изключва:
репозиция на временен трансвенозен пейсмейкър - не кодирай !
при смяна на:
атриални и/или камерни проводници (електроди) - 37.76
епикардни проводници (електроди) - 37.74
*37.78 ПОСТАВЯНЕ НА ВРЕМЕННА ТРАНСВЕНОЗНА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА
Изключва:
интраоперативен сърдечен пейсмейкър - 39.64
*37.79 РЕВИЗИЯ ИЛИ ПРЕМЕСТВАНЕ НА ДЖОБА НА ПЕЙСМЕЙКЪР
почистване (дебридмен) и преформиране на джоб (кожа и подкожна тъкан)
преместване джоба (създаване на нов джоб) на пейсмейкър или CRT-P

ИНСЕРЦИЯ, СМЯНА, ОТСТРАНЯВАНЕ И РЕВИЗИЯ НА ПЕЙСМЕЙКЪРНО УСТРОЙСТВО
Изключва:
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкър (CRT-P) – 00.50
имплантация или смяна само на сърдечен ресинхронизиращ пейсмейкърен пулс генератор (CRT-P) – 00.53
*37.80 ИНИЦИАЛНА ИНСЕРЦИЯ ИЛИ СМЯНА НА НЕУТОЧНЕН ВИД ПОСТОЯНЕН ПЕЙСМЕЙКЪР
инициално поставяне на еднокамерен уред
*37.82 ИНИЦИАЛНО ПОСТАВЯНЕ НА ЕДНОКАМЕРЕН УРЕД, РЕАГИРАЩ С ПРОМЯНА НА ЧЕСТОТАТА
реагиращ на физиологични стимули, различни от предсърдната честота
Изключва:
смяна на съществуващ пейсмейкърен уред - 37.85-37.87
*37.83 ИНИЦИАЛНО ПОСТАВЯНЕ НА ДВОЙНОКАМЕРЕН УРЕД
предсърдно-камерен последователно действащ уред
Изключва:
смяна на съществуващ пейсмейкърен уред - 37.85-37.87
*37.85 СМЯНА НА ВСЕКИ ВИД ПЕЙСМЕЙКЪРЕН УРЕД С НЕУТОЧНЕН ЕДНОКАМЕРЕН УРЕД, НЕ РЕАГИРАЩ С ПРОМЯНА НА ЧЕСТОТАТА
*37.86 СМЯНА НА ВСЕКИ ВИД ПЕЙСМЕЙКЪРЕН УРЕД С ЕДИНИЧНА КАМЕРА, РЕАГИРАЩ С ПРОМЯНА НА ЧЕСТОТАТА
реагиращ на физиологични стимули, различни от предсърдната честота
*37.87 СМЯНА НА ВСЕКИ ВИД ПЕЙСМЕЙКЪРЕН УРЕД С ДВОЙНОКАМЕРЕН УРЕД
предсърдно-камерен последователно действащ уред
*37.89 РЕВИЗИЯ ИЛИ ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЕЙСМЕЙКЪРЕН УРЕД
възстановяване на пейсмейкърен уред
отстраняване без смяна на сърдечно ресинхронизиращо пейсмейкърно устройство (CRT-P)
Изключва:
отстраняване на временна трансвенозна пейсмейкърна система - не кодирай
смяна на съществуващ пейсмейкърен уред - 37.85-37.87
смяна на съществуващ пейсмейкърен уред с CRT-P пейсмейкърно устройство – 00.53

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
*37.94 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ СМЯНА НА АВТОМАТИЧЕН КАРДИОВЕРТЕР/ДЕФИБРИЛАТОР, ТОТАЛНА СИСТЕМА (AICD)
имплантация на дефибрилатор с проводници (епикардиални връзки), образуване на джоб (абдоминална фасция) (подкожен), всички трансвенозни проводници, интраоперативни процедури за оценка на сигналите и на дефибрилационни прагови измервания
техники:
латерална торакотомия
медиална стернотомия
субксифоидна процедура
кодирай също, ако е правена екстракорпорална циркулация - 39.61
кодирай също всяка придружаваща процедура (напр. коронарен байпас) - 36.00-36.19
Изключва:
имплантация на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилатор, т отална система(CRT-D) – 00.51
*37.95 ИМПЛАНТАЦИЯ САМО НА ПРОВОДНИЦИ НА АВТОМАТИЧЕН КАРДИОВЕРТЕР/ДЕФИБРИЛАТОР
*37.96 ИМПЛАНТАЦИЯ САМО НА ПУЛСОВИЯ ГЕНЕРАТОР НА АВТОМАТИЧЕН КАРДИОВЕРТЕР/ДЕФИБРИЛАТОР
Изключва:
имплантация или смяна само на пулсовото генераторно устройство на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилатор (CRT-D) – 00.54
*37.97 СМЯНА САМО НА ПРОВОДНИЦИ НА АВТОМАТИЧЕН КАРДИОВЕРТЕР/ДЕФИБРИЛАТОР
*37.98 СМЯНА САМО НА ПУЛСОВИЯ ГЕНЕРАТОР НА АВТОМАТИЧЕН КАРДИОВЕРТЕР/ДЕФИБРИЛАТОР
Изключва:
смяна само на пулсовото генераторно устройство на сърдечен ресинхронизиращ дефибрилатор(CRT-D) – 00.54
*37.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
отстраняване на пулсов генератор на кардиовертер/дефибрилатор без смяна
преместване на проводници и/или електроди (датчици) (стимулатори)
преместване на пулсов генератор
ревизияпром на джоба на автоматичен кардиовертер/дефибрилатор
отстраняване без смяна на сърдечно ресинхронизиращо дефибрилаторно устройство (CRT-D)
ревизия или преместване на CRT-D джоб на пейсмейкър
Изключва:
ретрениране на сърцето - 93.36
ромяна на сърдечния ритъм - 99.60-99.6

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена ако са приложени и отчетени две основни диагностични (от които процедура **89.52 е задължителна) и една терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Отделение/сектор по кардиостимулация към клиника/отделение по кардиология
или
кардиохирургия или съдова хирургия
или
Детска кардиологична клиника с детска кардиохирургия Съгласно утвърдените Медицински стандарти
и/или Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
3. Операционна зала, отговаряща на изискванията за работа в среда с йонизиращо лъчение и хирургия Съгласно медицински стандарт “Хирургия” и “Образна диагностика”
4. Кабинет (диспансерен) за контрол на пациенти носители на кардиостимулатори Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
5. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ и/или интензивно кардиологично отделение/клиника/сектор Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение” и/или Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
6. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика "

ЗАБЕЛЕЖКА: При код 37.78 Поставяне на временна трансвенозна пейсмейкърна система, лечебното заведение се отчита съобразно горепосочената забележка, с Направление за хоспитализация (бланка №7 МЗ-НЗОК) и фиш за импланти, като НЗОК заплаща временния пейсмейкър на цена 500 лв.
Когато в хода на лечението на ЗЗОЛ по друга клинична пътека в рамките на лечебното заведение се наложи приемането му и по тази клинична пътека за поставяне на постоянна пейсмейкърна система , независимо от наличието на един и същи отчетен период, се отчитат и заплащат и двете клинични пътеки.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност кардиология, кардиохирургия или съдова хирургия, с опит и квалификация в имплантирането на постоянни кардиостимулатори
- лекар със специалност анестезиология и реанимация – за случаите при имплантация на високо технологични кардиостимулатори ICD и CRT, извършвани под обща анестезия, както и случаите при имплантация на кардиостимулатор в ранна детска възраст, рутинно протичащи под обща анестезия.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност кардиология/детска кардиология, кардиохирургия или съдова хирургия, с опит и квалификация в имплантирането на постоянни кардиостимулатори при лица под 18 годишна възраст
- лекар със специалност анестезиология и реанимация – за случаите при имплантация на високо технологични кардиостимулатори ICD и CRT , извършвани под обща анестезия, както и случаите при имплантация на кардиостимулатор в ранна детска възраст, рутинно протичащи под обща анестезия.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ
• Симптомни болни с документиран МАС и ритъмно – проводни нарушения;
• Сърдечен арест - документиран;
• Деца до 1 год възраст със сърдечна недостатъчност, на база хронотропна дисфункция при ритъмно-проводна патология;
• Дисфункция на стимулиращата система с документиран МАС;
• Пациенти с ниска сърдечна честота, водеща до хемодинамични нарушения, които се считат за преходни, са индицирани за временна кардиостимулация;
• Пациенти на временна стимулация, с индикации за постоянна такава.

1.2. ПЛАНОВИ
• Камерна тахикардия, камерно мъждене;
• Пълен А-V блок с камерна честота под 40 уд в мин. без МАС-синдром;
• Синкопи на базата на кардиодепресивен синдром;
• SSS-тахи/бради синдром без МАС синдром;
• Състояния след сърдечни операции, налагащи пейсиране в ранния следоперативен период( 2 седмици),
• Състояния след радиофреквентна аблация, индицирани за постоянна електрокардиостимулация;
• Болни със сърдечна недостатъчност, рефрактерна на медикаментозно лечение;
• Вроден AV блок с широк QRS комплекс;
• Пациенти с ниска сърд. честота, водеща до хемодинамични нарушения, които се считат за преходни са индицирани за временна кардиостимулация

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.


П Р О Т О К О Л

ЗА ИМПЛАНТИРАНЕ НА ПОСТОЯНЕН КАРДИОСТИМУЛАТОР

Имплантационна техника - кожният разрез се извършва на 3 – 5 см в сулкус делтопекторалис (сулкус брахеоцефаликус). Достига се вена цефалика и се отпрепарира, като се легира в дисталната й част. Въвежда се електрода през вената до дясно предсърдие, респективно дясна камера. Въвежането и фиксирането стават под рентгенов контрол. При липса на вена цефалика или невъзможност за проникване през нея се въвежда електрода в сърцето чрез пункция на съответната в.субклавия. При пункцията на в.субклавия са възможни усложненния като пневмоторакс, хемопневмоторакс, хематом. След фиксиране на електрода в съответната сърдечна кухина се пристъпва към измерване на параметрите на местото посредством PSA апарат и стерилен пациентен кабел към него. Проследяват се: праг на възбудимост във волтове (V) - между 0,4-1 V, сензинг (амплитуда на сигнала в съответната кухина) в мV, импеданс (съпротивление) на стимулиращия електрод-между 400-800 ома. Измерванията се правят при стандартно зададена пулсова ширина от 0,5 msec. Следва фиксиране на позиционирания електрод към вената с копринен конец с оглед избягване на дислокация. Оформя се подкожен джоб (ложе) на стимулатора, по продължение на фасцията на м.пекторалис майор.
Съединява се електрода и кардиостимулатора и се имплантира в подготвения джоб така, че електродът да лежи спираловидно навит, между фасцията на м.пекторалис и РМ.
Следва послойно зашиване и стерилна превръзка. Програмиране на стимулатора съобразно изискванията на пациента и преценката на опериращия кардиолог.
Постпроцедурно се прилага широкоспектърен антибиотик за 5 дни.
При необходимост се извършва ехокардиография, рентгенография, рентгеноскопия.
Преди дехоспитализацията се извършва ЕКГ и превръзка на оперативната рана, и при необходимост препрограмиране на някои от основните параметри на стимулатора. На пациента се дават инструкции за режим, медикаментозна терапия, насрочва се следващ контролен преглед.
Всеки пациент получава паспорт - индентификационната карта на стимулатора валиден в целия свят, който е и основен отчетен и гаранционен документ съдържащ всички данни на пациента, стимулатора и лекуващия му лекар. Следва приложение на Европейската карта на носител на Кардиостимулатор.
Пациентът трябва да бъде проконтролиран на 12-ия следоперативен ден (снемане на оперативния шев, оценка на локалния следоперативен статус). Стимулиращата система се оценява на 1 и 3 месец след процедурата, последвани от контролни регулярни прегледи на всеки 6 месеца.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Съобразно клиничните данни, лабораторните и инструментални изследвания.
При пациенти със синкоп с неясна причина задължително преди поставяне на електрокардиостимулатор се провежда Tilt – тест.
При МАС - синдром с неясна причина или на базата на регистрирана с ЕКГ/ЕКГ-холтер камерна тахикардия или преживян сърдечен арест задължително преди поставяне на електрокардиостимулатор, за случаите на сложни и специални стимулатори като DDD и ICD се извършва ЕФИ (електрофизиологично изследване).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Болният се дехоспитализира, когато в резултат на клинично наблюдение, проведените изследвания и/или проведената постоянна електрокардиостимулация е настъпило овладяване на основните патологични симптоми и клинична стабилизация.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- овладяване и липса на ритъмни и проводни нарушения;
- сигурна електрокардиостимулация;
- стабилна хемодинамика, с проведен контрол на хемодинамичните показатели (пулс, артериално налягане);
- компенсиране на сърдечната недостатъчност;
- без кървене или други усложнения от оперативната рана, налагащи болнично лечение.
Забележка: Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.



ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Дишане:  чисто ВД  друго (опиши)

Ритъм:  синусов  друг (опиши)

СЧ: /мин АН: /

Локален съдов/оперативен статус (при сърдечна катететеризация /РМ):
 нормален  друго (опиши)


Дадена епикриза на пациента:


Назначена дата за контролен преглед:



ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”;

Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата в отговор на постоянната и/или временна кардиостимулация, когато се налага:
- ЕВРОПЕЙСКА РЕГИСТРАЦИОННА КАРТА НА НОСИТЕЛ НА КАРДИОСТИМУЛАТОР в 3 екземпляра – пациент, НЗОК, фирма производител;
- ПРИЛОЖЕНИЕ 1 – протокол за поставяне на постоянен кардиостимулатор;
- ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ И СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ.

Лечебно заведение: наименование, адрес, телефон Приложение 1

ПРОТОКОЛ ЗА ПОСТАВЯНЕ НА ПОСТОЯНЕН КАРДИОСТИМУЛАТОР
№
пореден № дата: дд/мм/гггг.
данни за пациента

име презиме фамилия ЕГН


постоянен адрес: област, община, населено място, ул./жк., №, бл., вх.,ет.



индикации за поставяне на постоянен кардиостимулатор:
етиология симптом ЕКГ



интракардиални параметри
предсърдие V mA Ohm R/P камера V mA Ohm R/P



данни за поставения кардиостимулатор

производител модел сериен № режим /pacing mode/


базова честота /min-1/ ширина на импулса /ms/ рефрактерен период /ms/ хистерезис /bpm/


амплитуда на вълната /V/ праг чувствителност /mV/ полярност магнитна честота /min-1/




данни за поставения електрод
производител модел сериен № място на имплантиране
предсърдие

производител модел сериен №

камера

други данни
достъп анестезия използувани медикаменти


Поставил
кардиостимулатора: Д-р Асистирал:
име подпис име
Контролен преглед: един календарен месец след датата на поставяне на кардиостимулатора.








ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК ПО НРД 2006 ГОДИНА
(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

ПАЦИЕНТ



име, презиме и фамилия по лична карта
Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No.
ж.к. ……….бл……….вх……..тел……………………………
Възраст:  пол:   
години м/ж семейно положение гражданство
ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с
НЗОК





име на лечебното заведение

код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията

Приет по клинична пътека No. 

Диагноза: МКБ . .

дата на приемане:    ИЗ:  
ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:   
ден месец година ден месец година


Вид на имплант Код процедура Място за прилагане на стикер с фабричния номер Фирма доставчик № на фактурата за закупуване на имплантанта Цена заплатена от НЗОК Цена доплатена от пациента Обща стойност на инплантанта




Обща стойност:

Забележки:
Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра.
Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК.
Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК.
Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.

дата на изписване:   
ден месец година
Пациент: Лекар:
(подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)


ДОКУМЕНТ №4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ
Имплантацията на постоянен кардиостимулатор (пейсмейкър) се извършва във високоспeциализирани болнични заведения. Пейсмейкърът е малко електронно устройство, което се поставя във Вашето тяло, за да подпомага сърцето Ви да подържа стабилен ритъм. Това устройство Ви е нужно, когато естественият водач на ритъма не работи нормално.
Да имате пейсмейкър означава да предприемете някои предпазни мерки. При правилни грижи може да живеете здравословен и активен живот, дори да откриете, че сте способен да се върнете към дейности, които не сте можели да извършвате от известно време.
Как работи Вашето сърце?
Сърцето е силен мускул, който никога не спира да работи. Ако поставите ръка върху гръдния си кош, ще почуствате неговия стабилен ритъм. Вашето сърце има своя собствена електрическа проводна система. Сигналите от тази система съобщават на сърцето Ви кога да се съкращава. С всяко съкращение кръвта се изпомпва към всички части на тялото.
Сърцето има четири отделни сърдечни кухини. Горните кухини (предсърдия) събират кръв, която се връща към сърцето след като е отдала хранителни вещества на организма. При съкращенията на сърцето горните кухини се свиват и изпомпват кръв към долните кухини (камери). Долните кухини съще се съкращават и изпомпват кръв от сърцето към останалите части на тялото.
Какво се нарушава?
Докато сигналите се разпространяват свободно и се произвеждат в подходящо време, сърцето се съкращава със стабилен и равномерен ритъм. Понякога възникват проблеми с електрическата система на сърцето, които могат да доведат до нарушение на нормалния ритъм на сърцето. Някои по-често срещани проблеми :
- собственият пейсмейкър изпраща по-малко от обичайното количество сигнали, това предизвиква паузи в сърдечния ритъм;
- собственият пейсмейкър изпраща сигнали, които предизвикват сърцето да редува твърде бърз с твърде бавен ритъм;
- сигналите от собствения пейсмейкър не достигат до долните кухини, това предизвиква паузи в сърдечният ритъм.
Възможни оплаквания
- Вашето сърце бие твърде бавно - брадикардия
- Сърдечният Ви ритъм е неправилен - аритмия
- Проводната система, която провежда сигналите през сърцето е блокирна – блок.
- Може да почуствате : световъртеж, задух, чуство на умора или отпадналост, загуба на съзнание или замъглено зрение, както при извършване на физическа работа, така и в покой.
Какво представлява пейсмейкърът?
Пейсмейкърът се състои от две основни части: пулсов генератор (съдържащ компютър и батерия) и електроди.
Генераторът е с размери на пейджер. Той съдържа малък компютър и батерии. Генераторът е свързан с електроди. Електрическите сигнали от генератора се провеждат по електродите до сърцето. Електродите са меки, гъвкави жички, които са покрити със специално защитно вещество. Те се огъват лесно и могат да бъдат поставени в подходящо положение в сърцето.Електордите не увреждат сърцето и не нарушават кръвотока през него. Пейсмейкърът може да има един, два или повече електрода.
Видове пейсмейкъри:
- Еднокухинният пейсмейкър има един електрод. Електродът се разполага в горната или долната сърдечна кухина (предсърдие или камера). Той се поставя там, където има проблем в електрическата система на Вашето сърце.
- Двукухинният пейсмейкър има два елктрода. Единият се разполага в горната дясна сърдечна кухина (дясно предсърдие), а другият - в долната дясна сърдечна кухина (дясна камера). Това се налага тогава, когато е необходима координация на сигнала от горната кухина (предсърдие) със съкращаването на долната кухина (камера).
- Специални пейсмейкъри :
Имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD): това е високоспециализирано електронно устройство, което постоянно следи Вашия сърдечен ритъм. Ако регистрира опасно бърз сърдечен ритъм, то изпраща един или повече импулси или шокови вълни към сърцето и води до получаване на по-нормален ритъм. Поставянето (имплантирането ) на ICD се препоръчва при пациенти с епизоди на сърдечен арест ( внезапно спиране на сърцето) или проблеми, свързани с прекалено бърз сърдечен ритъм. И двете състояния са високорискови и могат да доведат до внезапна сърдечна смърт. Поставянето на ICD може да Ви спаси живота, чрез бързо осъществяване на контрол върху тези опасни нарушения на сърдечния ритъм.
Поставяне (имплантиране) на пейсмейкър
Поставянето на пейсмейкър в тялото се нарича имплантация. Персоналът на специализираното заведение ще Ви помогне да се подготвите за имплантацията на пейсмейкъра. Ще Ви препоръча да не се храните и да не пиете течности в продължение на няколко часа преди процедурата. Кожата, където ще бъде имплантиран пейсмейкърът, трябва да бъде обръсната и измита със специален сапун, който ви предпазва от инфекция.
По време на имплантацията на пейсмейкъра (с изключение на ICD) ще бъдете в съзнание. Могат да Ви дадат лекарства, които да Ви помогнат да се отпуснете, след което ще Ви направят местна упойка, така че няма да почуствате никакава болка.
Методи на имплантация:
- Епикардиална имплантация - при нея се прави отвор в долната част на гръдния кош и се открива сърцето. Електродът се прикрепва към външната страна на сърцето. Генераторът се съединява с електрода. След това той се поставя под кожата в коремната област.
- Ендокардиална имплантация – прави се разрез в горната част на гръдния кош, успоредно на ключицата. След това се оформя джоб под кожата или мускулите, където ще бъде поставен пейсмейкърът. Вената, която се разполага точно под разреза, се отваря. Електродът се поставя във вената и се насочва (по нея) към сърцето. Вашият лекар наблюдава движението на електрода във вената върху екран. Генераторът се съединява с елекрода или електродите. След това пейсмейкърът се поставя вътре в джоба, оформен под кожата.
Вероятни рискове:
Усложненията, в резултат на имплантацията на пейсмейкър, са редки. Както при всяка друга медицинска процедура и тук съществуват рискове. Малка част от хората получават тежък кръвоизлив или кръвонасядане, или развиват инфекция около мястото на разреза. Може да се получи разкъсване на вена или артерия, или да се оформи кръвен тромб във вената. Също така е възможно пунктиране на белия дроб по време на процедурата. Вашият лекар ще ви обясни рисковете и какви мерки трябва да бъдат предприети, ако се случи нещо. Ще се наложи да подпишете формуляр за съгласие, който позволява на лекаря Ви да извърши процедурата.
След процедурата
Сърцето Ви ще се следи непрекъснато, за да се докаже, че пейсмейкърът работи добре. Разрезът ще се проверява за кървене или признаци на инфекция.
Уведомете Вашия лекар или сестра при появата на следното:
- кървене в мястото на разреза;
- световъртеж;
- дискомфорт в областа на гръдния кош;
Трябва незабавно да се обадите на Вашия лекар, ако почуствате някои от възможните признаци на инфекция:
- повишена температура;
- подуване или зачервяване на мястото на разреза;
- изтичане на секрет от раната;
- много силно затопляне на кожата около разреза;
Контролни прегледи при лекаря
Трябва да посещавате своя лекар за проверка на разреза една до две седмици след поставяне на пейсмейкъра. Може да бъде направена електрокардиограма (ЕКГ) или пък други изследвания. Пейсмейкърът е програмиран, така че да отговаря на специфичните Ви нужди, които нужди могат да се променят с течение на времето. Ако това стане, Вашият лекар може да препрограмира пейсмейкъра по време на рутинен контролен преглед.
Къпане
Вашият лекар ще настоява да пазите разреза сух за една или две седмици след операцията. Трябва да пазите раната суха. Не използвайте мазила, лосиони, парфюми или тоалетни води за кожата около разреза, докато той не зарасне.
Възвръщане към нормален живот
Докато се възстановявате, постепенно ще имате възможност да се върнете към Вашата обичайна дейност, включително шофиране, работа и полов живот. Следвайте интсрукциите на лекаря си кога да започнете осъществяването на тези дейности.
Идентификация
Фирмата-производител на Вашия пейсмейкър ще Ви предостави идентификационна карта (паспорт на стимулатора), която съдържа информация за устройството. Носете тази карта със себе си. Показвайте я на всяко медицинско лице, с което се срещате във връзка с Вашето лечение, вкл. и на зъболекаря си. Въпреки, че това не се случва често, понякога е възможно пейсмейкърът Ви да включи алармена инсталация на охранително оборудване в някои големи супермаркети, библиотеки или летища. Ако това се случи, просто покажете своята идентификационна карта на персонала. Охранителното оборудване няма да повреди Вашия пейсмейкър или да промени начина му на работа.
Смяна на батериите
Енергията на батерията на пейсмейкъра трябва да се проверява на всеки шест месеца. Батерията е залепена за самия пулсов генератор. За да смените батерията, трябва да смените генератора. Необходимо е хирургична интервенция за смяната на генератора. Електродите също трябва да се проверяват и да се сменят, ако е необходимо. Електродът не се подменя, а се имплантира нов.
Колко дълго ще издържи Вашият пейсмейкър?
Вашият пейсмейкър е проектиран да Ви служи години наред. Колко ще издържи, зависи от модела на пейсмейкъра, който притежавате, и колко интензивно работи.

Електронни устройства
Вашият пейсмейкър има вградена опция за безопасност, която го защитава от други електрически уреди. Повечето уреди , с които влизате в контакт, няма да повлияят на Вашия пейсмейкър.
Може да използвате или да се приближавате много близко до следните уреди:
• компютърно оборудване;
• електрическа печка;
• градинско оборудване;
• кухненски уреди;
• микровълнова печка;
• уреди с електродвигатели;
• радиоапарати;
• стереооборудване;
• телевизори;
• перални и сушилни машини;
Не задържайте тези уреди върху мястото, където е поставен Вашия пейсмейкър:
• клетъчни телефони;
• електрически самобръсначки;
• сешоари;
• електрически маши или четки;
• електрически четки за зъби.

Фактори, които могат да повлияят функцията на Вашия пейсмейкър
Пейсмейкърът може да бъде повлиян от магнитни и електромагнитни сигнали, идващи от силни магнити като тези, използвани при диагностично изследване, наречено ядрено-магнитен резонанс.
Работата на Вашия пейсмейкър може да бъде нарушена и от процедура, наречена електрокаутеризация. Тази процедура понякога се прави по време на хирургически операции за спиране на кървене. Ако ви предстои хирургично лечение, трябва да информирате лекаря и персонала на болницата, че имате имплантиран пейсмейкър.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 40 «ПОСТОЯННА ЕЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛАЦИЯ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР