КП №37 ХРОНИЧНИ ДИАРИИ ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИШНА ВЪЗРАСТ
Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Кистозна фиброза
Включва: муковисцидоза
E84.1 Кистозна фиброза с чревни прояви
Мекониум илеус† (P75*)
E84.8 Кистозна фиброза с други прояви
E84.9 Кистозна фиброза, неуточнена

Други неинфекциозни гастроентерити и колити
К52.8 Други уточнени неинфекциозни гастроентерити и колити
Еозинофилен гастрит или гастроентерит

Нарушена резорбция в червата
Не включва: дължаща се на хирургична намеса върху стомашночревния тракт (К91.2)
К90.0 Цьолиакия
Глутеночувствителна ентеропатия
Идиопатична стеаторея
Нетропично шпру
К90.1 Тропично шпру
Шпру БДУ
Тропична стеаторея
К90.2 Синдром на сляпата бримка, некласифициран другаде
Синдром на сляпата бримка БДУ
Не включва: синдром на сляпата бримка:
• вроден (Q43.8)
• след хирургична намеса (К91.2)
К90.3 Панкреатична стеаторея
К90.4 Нарушена резорбция, причинена от непоносимост, некласифицирана другаде
Нарушена резорбция, причинена от непоносимост към:
• въглехидрати
• масти
• белтък
Не включва: глутеночувствителна ентеропатия (К90.0)
непоносимост към лактоза (Е73.—)
К90.8 Други нарушения на резорбцията в червата
Болест на Whipple (М14.8*)

Увреждания на храносмилателните органи след медицински процедури, некласифицирани другаде
Не включва: гастройеюнална язва (К28.—)
радиационен:
• колит (К52.0)
• гастроентерит (К52.0)
• проктит (К62.7)

К91.2 Нарушение на резорбцията след хирургична намеса, некласифицирано другаде
Синдром на сляпата бримка след хирургична намеса
Не включва: нарушение на резорбцията:
• остеомалация при възрастни (М83.2)
• остеопороза след хирургични намеси (М81.3)


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
кодирай също всяка лапаротомия -54.11-54.19
**45.13 ДРУГА ЕНДОСКОПИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
езофагогастродуоденоскопия (EDG)
Изключва:
такава с биопсия – 45.14, 45.16
**45.14 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
взимане на проба с четка или промивка
Изключва:
езофагогастродуоденоскопия (EDG) със затворена биопсия - 45.16
**45.16 ЕЗОФАГОГАСТРО ДУОДЕНОСКОПИЯ (EDG) СЪС ЗАТВОРЕНА БИОПСИЯ
биопсия на едно или повече места на езофаг, стомах и/или дуоденум
**45.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
Изключва:
микроскопиране на проба от тънко черво - 90.91-90.99
радиоизотопно скениране - 92.04
ехография - 88.74
рентгеново изследване - 87.61-87.69

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
кодирай също всяка лапаротомия -54.11-54.19
**45.23 КОЛОНОСКОПИЯ
гъвкава фиброоптична колоноскопия
Изключва:
ендоскопия на дебело черво през артифициална стома - 45.22
гъвкава сигмоидоскопия - 45.24
ригидна (твърда) проктосигмоидоскопия - 48.23
трансабдоминална ендоскопия на дебело черво - 45.21
**45.24 ГЪВКАВА СИГМОСКОПИЯ
ендоскопия на колон десценденс
Изключва:
ригидна проктосигмоидоскопия - 48.23
**45.25 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
затворена биопсия на неуточнено място
взимане на проба с четка или промивка
колоскопия с биопсия
Изключва:
проктосигмоидоскопия с биопсия - 48.24
**45.28 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
**87.61 БАРИЕВА ГЛЪТКА
**87.62 ГОРНА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНА СЕРИЯ
**87.63 СЕРИЯ ЗА ТЪНКО ЧЕРВО
**87.64 ДОЛНА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНА СЕРИЯ
**87.65 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРВО
**87.69 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
Изключва:
електрокардиографско мониториране при операция - не кодирай!
**89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ
Изключва:
непрекъснато интраартериално кръвно-газово мониториране – 89.60

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
**90.51 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - БАКТЕРИАЛНА НАМАЗКА
**90.52 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - КУЛТУРА
**90.53 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**90.54 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - ПАРАЗИТОЛОГИЯ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ И ИЗПРАЖНЕНИЯ
**90.91 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ И ИЗПРАЖНЕНИЯ - БАКТЕРИАЛНА НАМАЗКА
**90.92 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ И ИЗПРАЖНЕНИЯ - КУЛТУРА
**90.93 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ И ИЗПРАЖНЕНИЯ - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**90.94 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ И ИЗПРАЖНЕНИЯ - ПАРАЗИТОЛОГИЯ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
**91.31 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА - БАКТЕРИАЛНА НАМАЗКА
**91.32 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА - КУЛТУРА
**91.33 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**91.34 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА - ПАРАЗИТОЛОГИЯ


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА НА ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ
*96.37 РЕКТАЛНА ИНФУЗИЯ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.14 ИНЖЕКЦИЯ НА ГАМА-ГЛОБУЛИН
инжекция на имунен серум
*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури.
1. При отказ на пациента от ендоскопска процедура (което задължително се регистрира писмено и документът се съхранява от лечебното заведение), едната от диагностичните процедури задължително е рентгенографско изследване на гастроинтестиналния тракт.
2. Терапевтичните процедури: *99.18, *99.21 и *99.22 се кодират само при няколкодневен курс на лечение, като в ИЗ и Документ №1 на КП се посочва вида, дозата и курса на лечение.
3. Терапевтична процедура *99.29 - инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество, се кодира, като в ИЗ и в Документ №1 от КП изрично се посочва вида и количеството на приложеното вещество.
Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по детска гастроентерология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Имунологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Имунология”
3. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
4. Копрологична лаборатория Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
- лекар със специалност по детска гастроентерология
или
лекар със специалност по детски болести, работещ в областта на детската гастроентерология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• Хронична диария, довела до тежка дехидратация – ІІ или ІІІ степен (постентеритен синдром, целиакична криза), или при силно изразена малнутриция. Тогава детето се хоспитализира в база ІІІ ниво – специализирана клиника или отделение по детска гастроентерология, или в интензивно отделение /сектор.

1.2. ПЛАНОВИ:
• Диария, продължила над 14 дни, характеризираща се със отделянето на 5 до 8 и повече кашави или воднисти изпражнения, в по-голям обем с неприятна миризма (кисела или зловонна) и наличие на несмлени хранителни частици в тях.
• Наличие на малабсорбционен (малдигестия и/или малабсорбция) и консумативен синдром, независимо от степента на изразеност.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до края на първия ден от хоспитализацият. В случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 24 часа от постъпването. В случаи, извън спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията при минимален болничен престой. При необходимост контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променени показатели се извършват задължително до края на хоспитализацията.
Хроничните диарии са група заболявания с различна етиология. Общото между тях е хроничната диария, която има продължителност над 14 дни. Хроничните диарии най-често са свързани с малабсорбционен синдром, дължащ се на първични или вторични поражения на тънкото или дебелото черво, на хепатобилиарната система или на панкреаса. Окончателната диагноза в повечето случаи е хистоморфологичната находка от тънко или дебело черво.
Диагнозата включва:
• Анамнеза и физикално изследване, следене на жизненоважни функции.
• Хематологични изследвания – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, хематокрит, диференциално броене.
• Биохимични изследвания – общ белтък, албумин, кръвна захар, креатинин, урея, йонограма с калций и фосфор, серумно желязо, ЖСК, газов анализ; при показания – АСАТ, АЛАТ, ГГТП, АФ, билирубин с фракции, фибриноген, протромбиново време, протеинограма, имуноглобулини, автоантитела, липиди, холестерол.
• Урина – общо изследване.
• Урокултура и хемокултура - при клинични данни за инфекция.
• Изследване на фецес – микробиологично и паразитологично.
• Функционално изследване на тънко и дебело черво:
- кръвен Д – ксилозен тест;
- обременяване с ди- и монозахариди;
- дихателен водороден тест;
- рН и редуциращи субстанции във фецес;
- копроцитограма;
- масти в изпражненията;
- фекален алфа – 1 – антитрипсин;
• Инструментални изследвания:
- тънкочревна аспирационна биопсия с хистологично изследване – при целиакия, алергична гастроентеропатия, и по показания при постентеритен синдром.
- Фиброезофагогастродуоденоскопия с етажни биопсии с хистологично изследване- при болест на Крон.
- Фибросигмоидоскопия и/ или фиброколоноскопия с множествени биопсии с хистологично изследване – при улцерозен колит, други колити, болест на Крон.
- Рентгеново- контрастно изследване на стомашно- чревния тракт или иригография- при показания.
- Ехография на коремни органи – при показания.
Етиологична диагноза: антиглиадинови, антиендомизиумни антитела и антитела спрямо тъканна трансглутаминаза (целиакия); автоантитела (улцерозен колит, болест на Крон); микробиологично или вирусологично изследване на фецес, дихателен водороден тест (постентеритен синдром); потен тест и ДНК анализ (муковисцидоза); хранителни елиминационно- провокационни тестове (алергия към хранителни протеини).
Други допълнителни изследвания- при показание – очен преглед за преден очен сегмент и консултация с ревматолог с оглед прояви на артрит (болест на Крон, улцерозен колит).
Лечението на хроничната диария зависи от нейната етиология. Едни от най-често срещаните хронични диарии в детска възраст са:
а) Постентеритен синдром
Диарията се наблюдава през първата година от живота. Обикновено последва остър гастроентерит, продължава повече от 14 дни и по-малко от 2 месеца. В някои случаи може да настъпи и вторична алергия към протеините на кравето мляко. Лечението е диетично – нисколактозно или хидролизирано мляко. По преценка могат да се назначат антимикробни средства и/или еубиотици.
б) Целиакия
Тази диария представлява генетично обусловена постоянна непоносимост на тънкочревната лигавица към глутена на житните храни. Лечението включва безглутенова диета за цял живот. При поставяне на диагнозата по показание може да са необходими – частично парентерално хранене, биопродукти (цялостна кръв, плазма, хуман-албумин), антибиотично лечение. При показания – нисколактозно мляко за първите 3 месеца след диагностициране на заболяването, както и прилагането на поливитамини (А, Д, Е, К, група В), микроелементи (калций, цинк), желязни и микрогранулирани панкреасни препарати. Фолиевата киселина се прилага в поддържаща доза от 5 mg ежедневно през първите 2 години след диагностициране на заболяването.
в) Муковисцидоза
Едно от основните патогенетични нарушения при това заболяване, е екзопанкреасната недостатъчност. Тя се характеризира с малабсорбция на белтъчини и мазнини. Нейната клинична изява е хронична, мазна и зловонна диария с ранно начало още през първата година на живота. Лечението на хроничната диария е диетично и медикаментозно. Диетата трябва да бъде високоенергийна, белтъчините да са в достатъчно количество, а мастите да са с 40-50 % повече от дневните нужди и да са за сметка на растително олио или емулсия от полиненаситени мастни киселини. За кърмачета се препоръчват млека съдържащи средноверижни триглицериди. Медикаментозното лечение налага пожизнена заместителна терапия с панкреасни микрогранулирани ензимни препарати. Дозата е от 1000 до 2000 Е липаза за 120 мл. адаптирано мляко или кърма. За деца до 4 год. Възраст тя е 1000 Е липаза/кг/ на хранене и над 4 години – 500Е липаза /кг/ хранене.Средната препоръчителна доза е 5000Е липаза /кг/24 ч., а максималната – 15000Е липаза/кг/24ч. Дози по-високи от предложените крият риск от фиброзираща колонопатия. Необходима е и добавка от мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К), олиго- и микроелементи (цинк, селен, желязо).
г) Алергия към протеините на кравето мляко и други хранителни протеини
Алергията към хранителни протеини се осъществява от 2 типа алергични реакции: тип I (алергия към хранителни протеини – изявява се предимно с екстраинтестинални прояви) и от тип IV (непоносимост към хранителни протеини). Последната се характеризира с изменения в тънкочревната лигавица (алергична ентеропатия). Непоносимостта към хранителни протеини се среща главно при кърмачета и деца до 2 -3 – годишна възраст. Клинически се изявява със синдром на малабсорбция – безапетитие, хипотрофия, бледост (поради анемия), балониране на корема и хронична диария.
При 90 % от децата с хранителна алергия най-честите алергени са протеините на кравето мляко и соята и по-рядко тези на яйцата, пшеницата, фъстъците, рибата, говеждото и свинското месо; морските продукти, плодовете и зеленчуците. Лечението е главно диетично и се състои в отстраняване на хранителния алерген. Често болните са алергични към една, две или повече храни, които се изключват от диетата. При алергия към протеините на кравето мляко, която е най-често при кърмачета и малки деца, лечението се състои в пълното елиминиране на кравето мляко, млечните продукти, телешкото и говеждо месо. Препоръчват се диетични млека на основата на хидролизиран белтък от краве мляко или колаген. След 6 – месечна възраст могат да се предписват и млека на соева основа. Медикаментозното лечение включва прилагането на динатриев кромогликат, както и Н1 – блокери.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
а) постентеритен синдром - въз основа на клиничните и лабораторните данни;
б) целиакия - въз основа на клиничните, лабораторните, имунологичните и патохистологичните данни;
в) улцерозен колит и болест на Крон - въз основа на клиничните, лабораторните, имунологичните и патохистологичните данни, както и резултатите от образната диагностика;
г) муковисцидоза – въз основа на клинични данни, потен тест и ДНК анализ;
д) алергия към хранителни протеини - въз основа на клинични симптоми, лабораторните изследвания и елиминационно - провокационните тестове.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се изписва при овладяване на клиничната симптоматика и точно определяне на терапевтичната стратегия за продължение на лечението.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.
ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Хроничните диарии представляват нарушение в чревната абсорбция на основните хранителни съставки. Основната проява на това нарушение е хроничната диария. Съществуват разлики както в причините, така и в протичането на заболяването. Един от най-често срещаните хронични диарии са постентеритният синдром, целиакията, хроничен улцерозен колит и болест на Крон, муковисцидоза и алергия към протеините на кравето мляко и други хранителни протеини.
Постентеритният синдром започва с проявите на остра инфекциозна диария – повишена температура, балониране на корема, колики, повръщане и диария. Ако независимо от приложеното антибактериално лечение и рехидратационно лечение диарията, която е водниста и има кисела миризма, продължи повече от две седмици, най-вероятно възниква диария при постентеритен синдром. Причината е във възникналите вторично ензимни дефицити, които не позволяват разграждането на въглехидратите (лактоза или захароза). Понякога възниква и вторична непоносимост към белтъците на кравето мляко и към други хранителни протеини (соя, яйца, брашно, риба) лечението е главно диетично. Строгото спазване на диетата – без лактоза и/или захароза или използване на безмлечни храни гарантира добрият изход на заболяването.
Целиакията е заболяване, изявяващо се най-често с хронична диария, отслабване, голям корем и промени в поведението на детето. При заболяването има вродена непоносимост към един белтък – глутена на житните храни (пшеница, ръж, овес, ечемик). Често в 10-15% от семействата на болното дете има и друг член на семейството с това заболяване, което може да е проявено или все още в латентно състояние. Основното лечение на целиакията при поставена чрез серологични тестове и тънкочревна биопсия диагноза, е строгото спазване на безглутенова диета за цял живот. Строгост на безглутеновата диета осигурява нормално пубертетно развитие, качество на живот и нормална репродуктивна способност.
Хроничният улцерозен колит и болестта на Крон са възпалителни чревни заболявания, с автоимунна генеза и все още неизяснени причини. Улцерозният колит и колитът при болестта на Крон протичат с хронична слузно-кървава диария, балониране на корема, повишаване на температурата и отслабване. При болестта на Крон хроничната диария може да се дължи на засягане на крайната част на тънкото черво и хроничната диария наподобява тази при целиакията. Лечението при улцерозният колит и болестта на Крон е сходно – прилагане на кортикостероиди, салазопирин или салофалк, имуран в различни комбинации в зависимост от тежестта на заболяването. Продължителността на лечението е две години или повече. Строгостта на лечението осигурява благоприятният изход на заболявянето.
Муковисцидозата е генетично заболяване, което се унаследява от двамата родители.Честотата му за българската популация е 1/3 300 живородени деца. Засягат се всички жлези с външна секреция. Количеството на солта в потта е по-голямо, поради което потта е по-солена (“симптом на солената целувка”). Засягат се различни органи и системи, но най-често белите дробове и задстомашната жлеза, поотделно или едновременно. Засягането на задстомашната жлеза е най-ранно. То се наблюдава в 80-90 % от болните деца и засяга всяка възраст. Клинически се изразява с хронична мазна и зловонна диария. Изпражненията са сивкави, обемисти, мазни, често оставят мазни петна по бельото. Имат зловонна миризма. Децата не наддават на тегло въпреки добрия апетит. Лечението на хроничната диария е диетично и медикаментозно. Диетата включва храна с повече калории и белтъци и достатъчно мазнини. Прилагат се ензимни препарати на задстомашната жлеза. Това заместително лечение трае цял живот.
Алергията към протеините на кравето мляко е най- често срещана в кърмаческа и ранна детска възраст и честотата й варира от 3 до 7 % от децата в европейските страни. Алергичната реакция е генетически обусловена , а предразполагащи фактори за ранната й изява са хранене с краве мляко (адаптирано или квасено) в родилните домове или немотивирано преминаване към смесено или изкуствено хранене. Извън протеините на кравето мляко, макар и по-рядко алергична реакция може да бъде предизвикана и от белтъчините на соята, яйцата, пшеницата, фъстъците, рибата, говеждото и телешкото месо; морските продукти, цитрусовите и мъхестите плодове и от някои зеленчуци. Клиничните симптоми на хранителната алергия (главно към белтъците на кравето мляко) могат да се проявят часове след приема на краве мляко (адаптирано или квасено) или друга храна – алерген или да се забавят със седмици, което затруднява диагнозата. Ранните клинични прояви включват повръщане, отоци, подуване на коремчето, колики, диария, по-рядко запек. Много честа е появата на алергичен кожен обрив по лицето и тялото. Късните клинични прояви са безапетитие, бледност (поради анемия) и хронична диария, която продължава повече от 2 седмици. Лечението е главно диетично и се състои в пълно изключване на съответната храна алерген. Често болните са алергични към една, две или повече храни, които се изключват от диетата. При алергия към протеините на кравето мляко у кърмачета и малки деца лечението се състои в пълното изключване на кравето мляко, млечните продукти, телешкото и говеждото месо. Кравето място се замества с хидролизирано или соево мляко.
Какво трябва да се направи за ранното диагностициране на хроничната диария у вашето дете?
При проява на диария продължаваща повече от две седмици (тук се изключва острата инфекциозна диария), при отслабване на детето, при промяна на апетита (понижен, капризен, избирателен) и поведението му, уголемяване на корема, всички тези прояви трябва да будят съмнение за започваща хронична диария.
Необходимо е да се осъществява незабавна консултация с ОПЛ, да се изследват пълна кръвна картина и изпражнения за изключване на чревна инфекция. При отрицателен микробиологичен резултат детето се насочва към лекар-специалист по детски болести от извънболничната помощ или към детска гастроентерологична клиника в болнично лечебно заведение.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 37 «ХРОНИЧНИ ДИАРИИ ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИШНА ВЪЗРАСТ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР