КП № 35 ХРОНИЧНИ ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ
Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Хроничен вирусен хепатит
В18.0 Хроничен вирусен хепатит В с делта-агент
В18.1 Хроничен вирусен хепатит В без делта-агент
В18.2 Хроничен вирусен хепатит С
В18.8 Друг хроничен вирусен хепатит

Фиброза и цироза на черния дроб
Не включва: алкохолна фиброза на черния дроб (К70.2)
кардиачна склероза на черния дроб (К76.1)
цироза (на черния дроб):
• алкохолна (К70.3)
• вродена (Р78.8)
с токсично увреждане на черния дроб (К71.7)
К74.0 Фиброза на черния дроб
К74.6 Друга и неуточнена цироза на черния дроб
Цироза (на черния дроб):
• БДУ
• криптогенна
• макронодуларна
• микронодуларна
• смесен тип
• портална
• постнекротична


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД
** 42.23 ДРУГА ЕЗОФАГОСКОПИЯ
Изключва:
същата с биопсия – 42.24

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СТОМАХ
** 44.13 ДРУГА ГАСТРОСКОПИЯ
Изключва:
такава с биопсия – 44.14

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
** 45.13 ДРУГА ЕНДОСКОПИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
езофагогастродуоденоскопия (EDG)
Изключва:
такава с биопсия – 45.14, 45.16
** 45.16 ЕЗОФАГОГАСТРО ДУОДЕНОСКОПИЯ (EDG) СЪС ЗАТВОРЕНА БИОПСИЯ
биопсия на едно или повече места на езофаг, стомах и/или дуоденум

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
** 50.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
Иглена диагностична аспирация/биопсия на черен дроб

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултрасонография
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
Doppler ехография
И/или
Конвеционална ехография

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
корем

** 89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва задължително:
Химично изследване на урина

**89.52 ЕКГ

** 90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – ПКК;
Клинико-химични - кр. захар, креатинин, билирубин – общ, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, общ белтък, албумин,
Хемокоагулационни изследвания - фибриноген, протромбиново време (индекс, INR) ;аПТТ ;

**91.06 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
Извършване на PCR за определяне на HBV-DNA – хроничен хепатит B и D
Извършване на PCR за определяне на HCV-RNA и извършване на гено- (серо-)типизиране - хроничен хепатит C

** 91.09 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЧЕРЕН ДРОБ, ЖЛЪЧЕН ПЪТ, ПАНКРЕАС


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
Трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
Трансфузия на антихемофилен фактор
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
Трансфузия на плазма
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
Трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ
Трансфузия на:
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
Инжекция на кортизон
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Задължително изискване за завършена клинична пътека е провеждането четири диагностични процедури и една терапевтична процедура. Основна за приключване на клиничната пътека е процедура с код **91.06 други диагностични процедури на черен дроб - извършване на PCR за определяне на HBV-DNA – хроничен хепатит B или D, извършване на PCR за определяне на HCV-RNA или гено- (серо-) типизиране - хроничен хепатит С. Другите задължителни диагностични процедури са **88.76, ** 90.59 и ** 89.29.
Терапевтичните процедури: *99.21, *99.22 и *99.29 се кодират само при минимум тридневен курс на лечение, като в ИЗ и в Документ №1 от КП се посочва вида, дозата и курса на лечение.
Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по гастроентерология
и/или
Клиника/отделение/ по детска гастроентерология Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
3. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория/сектор по молекулярна диагностика или
вирусологична лаборатория Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
или
съгласно медицински стандарт по “Вирусология”


3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар или лекари със специалност по гастроентерология, практикуващи рутинно гастроинтестинална ендоскопия и/или абдоминална ехография. След 31.12.2007 година се изисква свидетелство за професионална квалификация, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище.
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар или лекари със специалност по детска гастроентерология, практикуващи рутинно горна гастроинтестинална ендоскопия и/или абдоминална ехография;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:
• Пациенти с предварителна диагноза хроничен вирусен хепатит В, С, D или друг; други вирусни маркери, за:
• определяне на вирусната репликация;
• гено-(серо-)типизиране на НСV;
• тежест на чернодробното заболяване, при показания - наличие или отсъствие на портална хипертония, варици на хранопровода – за включване в Програмата на НЗОК за антивирусно лечение на хронични вирусни хепатити и цирози.
• За контрол на противовирусното лечение, по програмата на НЗОК за антивирусно лечение на хронични вирусни хепатити и цирози.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема в първите 24 часа от хоспитализацията. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум се извършва до 24 час от постъпването. В случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 24 час от постъпване. В случаи, извън спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията. КАТ и МРТ се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията. Контролни клинико-лабораторни изследвания се извършват и на 3 ден от началото на хоспитализацията.
Контролни медико-диагностични изследвания – клинико лабораторни и образни се извършват до края на болничния престой. При необходимост и в зависимост от състоянието на пациента се извършват и контролни ендоскопски изследвания.

БАЗИСНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Лабораторни изследвания:
- HbsAg, аnti HCV, anti HDV и други вирусни маркери
- хематологични показатели - хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ;
- биохимични изследвания – АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, общ белтък, албумин, общ и директен билирубин; кръвна захар, креатинин
- хемостаза (фибриноген, протромбиново време/индекс/INR, АПТТ/ пТПВ/ККВ), фибриноген, други – по индикации;
- урина – общо изследване;
- При показания – серумно желязо /ЖСК, феритин, имуноглобулини, автоантитела, ТSH, alpha-fetoprotein, ЛДХ, електрофореза на хемоглобина, ОГТТ и определяне на кръвна захар и инсулин, пикочна киселина, общ холестерол, LHL- и HDL- холестерол, триглицериди и други
- Изключване на НІV, при показания – друга вирусна инфекция
Кръвна група
- При показания - Урокултура, хемокултура и други микробиологични и паразитологични изследвания
Инструментални изследвания:
- Рентгенография на бял дроб и сърце – при показания
- ЕКГ
- Ехография на коремни органи, по показания - с доплерово изследване;
- Езофагогастроскопия (ФГС) или контрастна рентгенография на хранопровода и стомаха (алтернативен метод) или други отдели на ГИТ– при показания
- Хистологично изследване на материал от черния дроб
Други допълнителни инструментални и функционални изследвания - при показания.
Консултации – стоматолог, психиатър и други - при индикации.

Критерии за включване на здравноосигурените лица в програмата.
1. Доказана със серологични маркери НВV, HDV или HСV инфекция при положителни молекулярно-биологични тестове за виремия (HBV ДНК, HCV РНК). Измереното ниво на HBV ДНК е актуално в рамките на 6 месеца от неговото извършване, а на HCV РНК - в рамките на 2 години.
2. Повишени чернодробни ензими (увеличен АЛАТ 1,5 пъти над горната референтна граница) в поне едно измерване в период за проследяване от 6 месеца.Необходимо е проследяване на 2 месеца преди терапията.
3. Хистологично изследване на черния дроб доказващо активно чернодробно възпаление с или без белези на фиброза. Хистологичното изследване е актуално в рамките на 2 години от неговото извършване.
4. Лицата употребявали наркотици, трябва да са спрели използването им най-малкото 6 месеца преди началото на антивирусното лечение.
5. Болните с хронична алкохолна злоупотреба и хроничен вирусен хепатит подлежат на антивирусно лечение 6 месеца след спиране на алкохолната консумацията.

Противопоказания за лечение:
Общи:
- Болни с тежки придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи; системни заболявания на съединителната тъкан, усложнен захарен диабет, ХБН без диализа;
- Бременни жени и кърмачки;
- При неопластични заболявания лечението се преценява съобразно тежестта, стадия и сроковете след първоначалното лечение на неоплазмата;
- Болни, злоупотребяващи системно с алкохол;
- Наркомани, продължаващи употребата на наркотици, както и такива, без чист от интоксикация период, не по-малък от 6 месеца;
- Забременяването на жени от мъже, които се лекуват с противовирусни средства е недопустимо, по време и една година след приключване на лечение, поради опасност от уродства
- Болни със съпътваща HIV инфекция не подлежат на антивирусно лечение при патологичен брой на CD4 (<200).
Специални:
- Болните с психични, автоимунни заболявания и такива на щитовидната жлеза, след органна трансплантация; хиперспленизъм и декомпенсирана чернодробна цироза са противопоказани за терапия с интерферон алфа. Наличието на варици на хранопровода – II, III и IV степен е противопоказание за лечение с интерферон–алфа.
- Рибавирин не се прилага при анемия, хемоглобинопатии, бъбречна недостатъчност.

ЛЕЧЕНИЕ
Провеждане на етиологично – противовирусни средства и допълнително лечение на хроничното чернодробно заболяване - по индикации
Лечебно-диагностичен алгоритъм
1. Диагноза
Първоначални данни:
Данни от соматичния статус, насочващи към хронично чернодробно заболяване.
Положителни маркери за НВV и/или HDV, и/или НСV.
Увеличени стойности на АЛТ, установени поне еднокократно в рамките на минимум 6 месеца проследяване

Доказване на хроничен вирусен хепатит:
 при HBV инфекция: HBeAg / anti-HBe чрез ELISA; HBV ДНК чрез хибридизация, количествен PCR или количествен анализ чрез разклонена ДНК (bDNA);
 при HDV инфекция: anti-HDV total, IgМ anti-HDV или при възможност за изследване HDAg чрез имунохистохимия в чернодробна тъкан.
 при HCV инфекция: HCV Генотип чрез молекулярно-биологично генотипизиране. HCV RNA чрез количествен PCR или bDNA;
 Чернодробна биопсия с хистологично определяне на тежестта и стадия на хроничния възпалителен процес.
• Допълнителни биохимични изследвания, отразяващи състоянието на черния дроб и на системите, пряко свързани с него – СУЕ, ПКК, Общ белтък, Албумин, Протромбиново време, Билирубин, Креатинин, Кр. захар, Холестерол, 3-глицериди, TSH (само при предстоящо лечение с интерферон-алфа и по клинични показания).
• Ехографско изследване на черния дроб.

2. Схеми на лечение
А. Хронична HBV инфекция:
При носителство на HBeAg и наличие на HBV ДНК: Интерферон-алфа в продължение на 12 месеца или пегинтерферон алфа за 48 седмици; Lamivudin за поне12 месеца
При липса на HBeAg и наличие на HBV ДНК (пре-кор мутантни варианти на НВV): а) Интерферон-алфа в продължение на 12 месеца или пегинтерферон алфа 2а - в продължение на 48 седмици. При липса на отчетлив биохимичен отговор и намаление на HBV ДНК в края на 6 месец терапията се прекратява.
б) Lamivudin – за поне 12 месеца
При установяване на инфекция с НВV и HDV : Интерферон–алфа в продължение на 12 месеца.
При компенсирана HBV чернодробна цироза (без асцит) с виремия и много висока биохимична активност:
а) Интерферон–алфа в продължение на 12 месеца. При липса на отчетлив биохимичен отговор и намаление на HBV ДНК в края на 6 месец терапията се прекратява .
б) Lamivudinе в продължение на 12 месеца.
При болни с хронична бъбречна недостатъчност и HBV инфекция, на хемодиализа, при които предстои трансплантация: а) Интерферон–алфа - по специална схема или Lamivudinе. Терапията се продължава и след бъбречната трансплантация.

Б. Хронична HСV инфекция:
1. Комбинирано приложение на PEG-Интерферон алфа с Ribavirin за:
а) 6 месеца при генотип 2 и 3;
б) 12 месеца при генотип 1, 4, 5 и 6.
При болните с генотип 1 задължително се изследва количествено HCV РНК преди лечението и в края на 3 месец от неговото начало. При спадане на HCV РНК нивото с по-малко от 2 log лечението се спира в края на 6 месец.
2. Монотерапия с Интерферон-алфа 3 МЕ s.c. при болни с хронична бъбречна недостатъчност на хемодиализа,
3. Смесена хронична HCV/HBV се лекува с комбинация от пегилиран интерферон и рибавирин по правилата за хепатит С.
Всички болни с хронична HCV инфекция предложени за антивирусна терапия задължително се генотипизират преди началото на терапията.
При наличие на HCV инфекция с повече от един генотип (например 1+3, 3+5; 1+5 генотипове) болните се лекуват по схемата съответна за генотипа с най-неблагоприятен терапевтичен отговор (в примерите - 1; 5; 1 генотип).
Комбинираното лечение с пегилиран интерферон-алфа и Ribavirin е препоръчително при нелекувани, релапсирали и болни неотговорили на монотерапия с Интерферон-алфа.
При болни с компенсирана чернодробна цироза с HСV етиология и без варици на хранопровода – II, III и IV степен, се провежда комбинирано лечение с пегилиран или конвенционален интерферон и Ribavirin съгласно HCV генотипа по посочените по-горе схеми. Чернодробната цироза трябва задължително да е доказана хистологично.

Периодичност на контролните прегледи и необходими медико-диагностични изследвания и референтни стойности на показатели за проследяване на ефективността на проведеното лечение
В края на третия (хепатит С) и петия месец (хепатит В) от лечението се извършват контролните вирусологични изследвания, показващи резултата от лечението. Въз основа на тях при добър биохимичен и вирусологичен отговор се прави предложение за продължаване на лечението до определения срок в програмата. При продължителност на терапията 12 месеца на 9 и 12 месец се провеждат контролни изследвания на кръвна картина и биохимия, а на 12 месец се извършват и вирусологични изследвания. След шестия месец от спирането на лечението през 4 - 6 месеца се контролират аминотрансферазите и при показания се извършват вирусологични изследвания

Табл. 1 Болни с хронична HBV инфекция на лечение с IFN-
Период на лечение* Проследяване**
Изследвания Изх. 2 с. 1 м. 2 м. 3 м. 4 м. 5 м. 6* м. +3 м. 6+ м. 4-6+м. след края на лечението

HВeAg/аnti-HBe Х Х Х Х
HBV ДНК Х Х Х Х

Табл. 2. Болни с хронична HBV инфекция на лечение с Lamivudine
Период на лечение Проследяване**

Изследвания Изх. 3
мес. 6
мес. 9
мес. 12
мес. + 3 = 15
мес. + 6 = 18**
мес.
HВeAg/аnti-HBe Х Х Х Х
HBV ДНК* Х Х Х** Х**

*При покачване на аминотрансферазите в хода на терапията задължително сеизследва HBV ДНК.;
**След шестия месец от спирането на лечението през 4 - 6 месеца се
- контролират аминотрансферазите и при показания се извършват
- вирусологични изследвания

Табл. 3. Болните с хронична HСV инфекция на лечение с PEG IFN- и Ribavirin
Период на лечение* Проследяване
Изследвания Изх. 2
с. 1
м. 2 м. 3** м. 4
м. 5 м. 6 *
м. 7
м. 8
м. 9 м. 12 м. + 3
м. + 6
м.
Вирусологични
аnti-HCV Х
HCV генотип Х
HCV PНК* (качествено определяне) Х* Х* Х Х
HCV PНК** (количествено определяне) Х** Х**
* за болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3;
** за болни инфектирани с HCV генотип 1.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Според критериите, посочени в програмата:
• HBV инфекция: HBsAg (+), HBeAg или/ anti-HBe (+) чрез ELISA; доказана вирусна репликация - HBV ДНК - чрез хибридизация, количествен PCR или количествен анализ чрез разклонена ДНК (bDNA);
• HDV инфекция: anti-HDV total (+) или IgМ anti-HDV (+) или HDAg (+) чрез имунохистохимия в чернодробна тъкан.
• HCV инфекция: HCV Генотип чрез молекулярно-биологично генотипизиране.или серотип, ; доказана вирусна репликация - HCV RNA чрез количествен PCR или bDNA;
• Чернодробна биопсия с хистологично определяне на тежестта и стадия на хроничния възпалителен процес при хистологичен резултат за хроничен хепатит или чернодробна цироза.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
При осигуряване на коректна диагноза и лечение, корекция на променените параметри и усложнения при хронично чернодробно заболяване.
Изготвя се препоръка за антивирусно лечение (протокол).
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Заболяванията на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса протичат с разнообразни оплаквания: гадене, повръщане, болка или дискомфорт в различни части на корема, жълтеница и др. Вашият личен лекар съвместно със специалиста гастроентеролог ще преценят дали вашите оплаквания са сериозни. Ако е необходимо ще Ви насочат за уточняване на заболяването и лечение в гастроентерологично отделение/сектор или клиника.
Когато изследванията, необходими за изясняване на естеството на Вашето заболяване изискват специална подготовка, наблюдение след провеждането им или се комбинират с лечебни процедури (“малки операции” без отваряне на корема), Вашият лекар ще Ви предложи прием в гастроентерологично отделение/сектор. Ако той прецени, че общото Ви състояние е увредено или заболяването Ви протича тежко, също ще Ви насочи към болница.
В гастроентерологичното отделение/сектор в зависимост от Вашите оплаквания ще бъде проведен комплекс от диагностични процедури:
• вземане на кръв за лабораторни изследвания;
• рентгеново/скениращо изследване на съответния болен орган с или без използването на контрастно вещество, включително вкарано във вена;
•оглед на органите в корема с ехограф;
• оглед на повърхностната обвивка на храносмилателната тръба с огъваема тръба с оптика (ендоскоп) през устата;вземане на малко парче за изследване под микроскоп;
• рентгенова снимка на жлъчните и панкреасните канали с оцветяване с контрастно вещество (въведено през отвора но дванадесетопръстника, където се излива жлъчката и панкреасния секрет) чрез ендоскоп – наречена ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХП);
• оглед на коремната кухина чрез тръба, наречена лапароскоп;
• вземане на малко парче от черния дроб за изследване под микроскоп чрез специална игла въведена през кожата;
• вземане на секрет или група клетки от определено място на черния дроб, задстомашната жлеза или другаде с много тънка специална игла под ехографски контрол;
•други изследвания според преценката на Вашия лекар.
Лечението на Вашето заболяване може да бъде извършено с лекарства приети през устата, вкарани през вената или в мускул
В някои случаи лечението се извършва под ехографски контрол,
• дрениране на течни, некротични или инфектирани колекции с игла;
• разрушаване на тумор чрез игла вкарана през кожата и подаване на импулси от специални апарати или чрез вкарване на алкохол, или други лечебни вещества.
В други случаи лечението се извършва по ендоскопски път по време на ЕРХП – разрязване на гладкия мускул на отвора на дванадесетопръстника, където се изливат жлъчката и панкреасният секрет (сфинктеротомия), изваждане на камъни от жлъчните или панкреасни канали (ендоскопска екстракция) със/без предварителното им раздробяване с кошничка, подобно на лешник от лешникотрошачка (механична литотрипсия); разширяване на стеснени участъци с балони (балонна дилатация) и поставяне на протези (ендоскопско протезиране) или дрениране на жлъчка/панкреасен сок чрез поставяне на тънки пластмасови тръбички в жлъчните или панкреасните канали през носа (назо-билиарен или назо-панкреасен дренаж); спиране на кървене (ендоскопска хемостаза).
При някои кисти на задстомашната жлеза в близост до стената на стомаха се извършва дрениране чрез игла през ендоскопа или специално поставена тръбичка (протеза).
След проведеното лечение може да бъдете насочен за проследяване от Вашия ОПЛ или специалиста гастроентеролог, но може да Ви бъде предложено оперативно или друго лечение.
В зависимост от необходимите за Вас изследвания и/или лечебни процедури ще Ви бъде предоставена обширна информация, а за част от тях ще Ви бъде поискано писмено съгласие.




РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 35 «ХРОНИЧНИ ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР