КП № 32 ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА (ХБС), ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА
Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

ТЕРАПЕВТИЧЕН УЛТРАЗВУК
*** 00.09 ДРУГ ТЕРАПЕВТИЧЕН УЛТРАЗВУК
невролиза на трункус целиакус и други терапевтични процедури
Изключва:
ултразвуково фрагментиране на уринарни камъни(59.95)
перкутанна нефростомия с фрагментация(55.04)
друга топлинна терапия(93.35)
трансуретрална (ултразвуков контрол) лазерна простатектомия(60.21)

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО
*** 45.30 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ
Папила Фатери и перипапиларно
Изключва:
биопсия на дуоденум - 45.14-45.15
спиране на хеморагия - 44.43
фистулектомия - 46.72

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
*** 50.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
аспирационна биопсия на черен дроб

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЧЕРНОДРОБНА ТЪКАН ИЛИ ЛЕЗИЯ
*** 50.29 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ЧЕРЕН ДРОБ – РАДИОФРЕКВЕНТНА АБЛАЦИЯ
Методи на локално лечение – аблативни техники
Методи на локорегионално лечение
Евакуация на чернодробна лезия – разпад, абсцеси и /или течни колекции
Изключва:
перкутанна аспирация на лезия – 50.91

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
Изключва:
освобождаване на адхезии - 54.5
***50.91 ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ ОТ ЧЕРЕН ДРОБ - ПУНКЦИЯ, АСПИРАЦ;ИЯ, ЛАВАЖ НА АБСЦЕСА; ТРАЕН ДРЕНАЖ
Изключва:
перкутанна биопсия - 50.11
*** 50.94 ДРУГО ИНЖЕКТИРАНЕ НА ЛЕЧЕБНА СУБСТАНЦИЯ В ЧЕРЕН ДРОБ

ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ И ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
*** 51.01 ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ ОТ ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР
Перкутанна холецистотомия при дренаж
такава с: игла или катетър
Изключва:
иглена биопсия - 51.12
*** 51.03 ДРУГА ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ – ПЕРКУТАННА ХОЛЕЦИСТОСТОМА

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
Изключва:
ендоскопските процедури, включени в 51.64, 51.84-51.88, 52.14, 52.21, 52.93-52.94, 52.97-52.98
*** 51.10 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ERCP)
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиография (ERC) - 51.11
панкреатография (ERP) - 52.13
***51.11 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОГРАФИЯ (ERC)
лапароскопско изследване на общия жлъчен проток
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиопанкреатография (ERCP) - 51.10
панкреатография (ERP) - 52.13
***51.12 ПЕРКУТАННА БИОПСИЯ НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР ИЛИ ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА
иглена биопсия на жлъчен мехур
***51.14 ДРУГА ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ИЛИ СФИНКТЕР НА ODDI
взимане на проба с четка или промивка
затворена биопсия на жлъчен проток или сфинктер на Oddi чрез процедурите, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI
кодирай също друга анастомоза, освен тази край-с-край - 51.31, 51.36-51.39
Изключва:
биопсия на жлъчен проток - 51.12-51.13
*** 51.64 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI
ексцизия или деструкция на лезии на жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА И СФИНКТЕРА НА ODDI
***51.84 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА АМПУЛАТА ИЛИ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
дилатация на ампулата и жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
*** 51.85 ЕНДОСКОПСКА СФИНКТЕРОТОМИЯ И ПАПИЛОТОМИЯ
сфинктеротомия и папилотомия с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
***51.86 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-БИЛИАРНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА (СОНДА)
поставяне на назо-билиарна тръба с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
*** 51.87 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
ендопротеза на жлъчен проток
поставяне на стент в жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
Назо-билиарна дренажна тръба - 51.86
Смяна на стент (тръба) - 97.05
*** 51.88 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ЖЛЪЧЕН ТРАКТ
отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
лапароскопско отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт
Изключва:
перкутанна екстракция на камъни от общия жлъчен проток - 51.96

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
*** 51.98 ДРУГИ ПЕРКУТАННИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
перкутанна жлъчна ендоскопия през съществуващ Т-дрен или по друг път за:
дилатация на стриктура на жлъчен проток
експлорация (постоперативна)
отстраняване на камъни, освен от общия жлъчен проток
перкутанен трансхепатален жлъчен дренаж
Изключва:
перкутанна аспирация на жлъчния мехур - 51.01
перкутанна биопсия и/или взимане на проба с четка или промивка - 51.12
перкутанно отстраняване на камъни от общия жлъчен проток - 51.96

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ПАНКРЕАС
*** 52.11 ЗАТВОРЕНА (АСПИРАЦИОННА) (ИГЛЕНА) (ПЕРКУТАННА) БИОПСИЯ НА ПАНКРЕАС
*** 52.13 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ERP)
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиография (ERC) - 51.11
холангиопанкреатография (ERCP) - 51.10
такива за процедури, класирани в 51.14-51.15, 51.64, 51.84-51.88, 52.14, 52.21, 52.92-52.94, 52.97-52.98
*** 52.14 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
затворена биопсия на панкреасен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ПАНКРЕАС И ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
Изключва:
биопсия на панкреас - 52.11-52.12, 52.14
панкреасна фистулектомия - 52.95
*** 52.21 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН ОТ ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на панкреасен проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС
*** 52.93 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
поставяне на канюла, или стент в панкреасния проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
ендоскопско поставяне на назо-панкреасна дренажна тръба - 52.97
смяна на стент (тръба) - 97.05
*** 52.94 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
отстраняване на камъни от панкреасния проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
*** 52.97 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-ПАНКРЕАСНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА
поставяне на назо-панкреасна дренажна тръба чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
дренаж на панкреасна киста с катетър - 52.01
смяна на стент (тръба) - 97.05
*** 52.98 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
дилатация на протока на Wirsung с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ В КОРЕМНАТА ОБЛАСТ
*** 54.21 ЛАПАРОСКОПИЯ
Само перитонеоскопия
Изключва:
лапароскопска холецистектомия - 51.23
такава при деструкция на фалопиевите тръби - 66.21-66.29
*** 54.23 БИОПСИЯ НА ПЕРИТОНЕУМ
биопсия на:
мезентериум
оментум
перитонеален имплантант
Изключва:
затворена биопсия на:
оментум – 54.24
перитонеум – 54.24
***54.24 ЗАТВОРЕНА (ПЕРКУТАННА) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА ВЪТРЕКОРЕМНА МАСА
затворена биопсия на:
оментум
перитонеум
перитонеален имплантант
Изключва:
тази на:
фалопиева тръба - 66.11
яйчник - 65.11
маточни лигаменти - 68.15
матка - 68.16

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ В КОРЕМНАТА ОБЛАСТ– ВКЛ. ПОД УЛТРАЗВ. КОНТРОЛ
Изключва:
отстраняване на ектопична бременност - 74.3
*** 54.91 ПЕРКУТАНЕН КОРЕМЕН ДРЕНАЖ
парацентеза – диагностична и/или терапевтична – субфренични, субхепатални, интраабдоминални колекции, локално лечение на панкреасни кисти и изливи и траен дренаж;
Артифициален асцит
Изключва:
създаване на кожно-перитонеална фистула - 54.93

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА
***87.51 ПЕРКУТАННА ЧЕРНОДРОБНА ХОЛАНГИОГРАФИЯ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
Доплер ехография
***88.74 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
контрастна ехография
и/или
ендоскопска ехография
Интервенционална ехография
***88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
контрастна ехография
и/или
ендоскопска ехография
Интервенционална ехография

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ
**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДРУГИ И НЕОПРЕДЕЛЕНИ МЕСТА
корем

** 89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва задължително:
Химично изследване на урина

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ;
Клинико-химични –кр. захар, креатинин;
Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR).

** 91.09 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЧЕРЕН ДРОБ, ЖЛЪЧЕН ПЪТ И ПАНКРЕАС

** 91.19 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЕРИТОНЕАЛНА И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНА ПРОБА



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ПЕРИОПЕРАТИВНА АВТОЛОЖНА ТРАНСФУЗИЯ НА ЦЯЛА КРЪВ ИЛИ КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
* 99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
* 99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
* 99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
rнфузиа с Humanalbumin
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14
* 99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран
* 99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ
трансфузия на:
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
* 99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
* 99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
* 99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
* 99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА СУБСТАНЦИЯ
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
С този код се кодира лечение на основното заболяване и неговите усложнения с: хепатопротектори, кортикостероиди, протеазни инхибитори, Н2-блокери, ИПП, холеретици, кръвоспиращи, сомастостатин и аналози, заместителна терапия с ензимни препарати, спазмолитици, обезболяващи, наркотични и ненаркотични средства и други при показания.

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени:
• една високоспециализирана интервенционална процедура, три основни диагностични, задължително ** 89.29; **89.52; **90.59; и една терапевтична процедура. **91.09 и/или **91.19 задължително се отчита допълнително, като четвърта основна процедура при вземане на материал за хистологично или цитологично изследване.
• терапевтичните процедури: *99.21, *99.22, *99.25 и *99.29 се кодират само при минимум тридневен курс на лечение, като в ИЗ и Документ №1 от КП се посочва вида, дозата и курса на лечение.
Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/ по гастроентерология или хирургия
и/или
Клиника/отделение/ по детска гастроентерология или детска хирургия Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Ендоскопски сектор Апаратура и оборудване за извършване на всички интервенционални процедури, посочени в клиничната пътека
3. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
4. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
5. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено, чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
3. Имунологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Имунология”
4. Паразитологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична паразитология”
5. Хирургично отделение/клиника Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Комплект за ендоскопска резекция при горна ендоскопия еднократен НЗОК не заплаща посочения консуматив
Балонен екстрактор НЗОК не заплаща посочения консуматив
Кошница за механична литотрипсия НЗОК не заплаща посочения консуматив
Пластмасова ендопротеза за жлъчните пътища НЗОК не заплаща посочения консуматив
Пластмасова ендопротеза за панкреаса НЗОК не заплаща посочения консуматив
Игла за тънкоиглена биопсия под ехографски контрол НЗОК не заплаща посочения консуматив
Игла за биопсия през ехоендоскоп НЗОК не заплаща посочения консуматив
Набор за термоаблация НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
- лекар или лекари със специалност по гастроентерология, практикуващи рутинно гастроинтестинална ендоскопия и/или абдоминална ехография и извършващи самостоятелно някои от посочените основни високоспециализирани интервенционални процедури от блок “КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ” на тази клинична пътека. След 31.12.2007 година се изисква свидетелство за професионална квалификация, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивна терапия;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:
- за извършване на високоспециализирани интервенционални процедури на ХБС, панкреаса и перитонеум с или без анестезия.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема в първите 24 часа от хоспитализацията. Високоспециализираните интервенционални процедури, КАТ и МРТ се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията – при минимален болничен престой. При необходимост контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променени показатели се извършват задължително до края на хоспитализацията.
1. Клинико – лабораторни изследвания (според съответните заболявания и показания).
- хематологични показатели (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ);
- клинично-химични показатели – общ белтък, албумин, кр. захар, креатинин, урея, амилаза, липаза,билирубин – общ и директен, сер. желязо, ЖСК, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ЛДХ, Na, K, Cl, Cl, Са, Р, липиди, газов анализ, по показания - С-реактивен протеин, туморни маркери (алфа-ФП, СЕА, СА 19-9, CA-72-4 и др.), други
- хемостаза – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR), при показания - АПТТ (пТПВ/ККВ);други
- пълно изследване на урина.
2. Кръвна група.
3. Абдоминална ехография, КАТ, МРТ. При показания: доплерово изследване.
4. Рентгенография на бял дроб и сърце.
5. ЕКГ.
6. Допълнителни изследвания - при показания:
- стандартна парацентеза с биохимично и цитологично изследване на пунктат;
- микробиологични и паразитологични изследвания (биологични материали), имунологични и други изследвания.

Медикаментозното лечение включва:
- корекция на отклонения в жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, хипоалбуминемия, придружаващи заболявания и други по индикации;
- лечение на основното заболяване и неговите усложнения - хепатопротектори, кортикостероиди, антибиотици, протеазни инхибитори, Н2-блокери, ИПП, холеретици, кръвоспиращи, сомастостатин и аналози, заместителна терапия с ензимни препарати, спазмолитици, обезболяващи, наркотични и ненаркотични средства, и други при показания.
- сондово/ентерално/парентерално хранене;
- други терапевтични процедури – промивка през сонда или перкутанна ендоскопска гастро-ентеростома.

ЕНДОСКОПСКИ /ЕХОГРАФСКИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХБС, ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМ
- с или без анестезия /аналгезия.
- с или без хистологично изследване и /или цитологично изследване.
Високоспециализирани/интервенционални ехографски изследвания (според съответните заболявания и показания):
- доплерово изследване;
- контрастна ехография;
- тънкоиглена биопсия под ехографски контрол или аспирация на течни колекции;
Перкутанна чернодробна биопсия с хистологично изследване.
Интервенционални ендоскопски изследвания:
- ендоскопска ретроградна холангио-, холангио-панкреатография или панкреатография (ЕРХ, ЕРХП или ЕРП);
- ендоскопска папилоскопия с или без вземане на материал за хистологично (цитологично) изследване (ендоскопска биопсия, четкова или друга цитология) в областта на papilla Vateri или място на инфилтрация; хромоендоскопия; ендоскопска макробиопсия; диагностично-терапевтична ендоскопска мукозна резекция.
Ендоскопска ехография с или без тънкоиглена/аспирационна биопсия, доплер-ехография на огнищни лезии (панкреас, папила, дистален холедох), и лимфни възли в системата на celiacus и перипанкреасната област.
- диагноза на микролитиаза, тумори, кисти, друга абдоминална маса
Противопоказания: тежки стеноза на хранопровода/стомаха, променена анатомия, вкл. постоперативна, кървене от ГИТ или тежка хеморагична диатеза
Лапароскопия с или/без транслапароскопска биопсия; лапароскопска ехография;
Допълнителни диагностични процедури: холангиоскопия с цитология или биопсия; манометрия на сф. Одди; други.
При диагностициране на рак на ХБС, панкреаса и перитонеум е задължително извършването на предоперативно определяне на стадия на разпространение на тумора, включващо следните изследвания:
При показания:
- КТ на бял дроб и медиастинум, мозък, кости, малък таз; - диагностична парацентеза, лапароскопия; очни дъна; сцинтиграфия на кости; консултация с друг специалист
Ако болният подлежи на оперативно лечение, лъче– и/или химиотерапия, се изследват и съответните туморни маркери.

ЕНДОСКОПСКИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
- с или без анестезия /аналгезия.
Ендоскопска деструкция или инцизия на papilla Vateri, sphincter Oddi и достигаеми части на жлъчните пътища чрез ендоскопска мукозна резекция, аргон-плазмена или лазерна (Nd: YAC лазер) коагулация, фотодинамична терапия и други ендоскопски методи – радикално или палиативно лечение на тумори (ендоскопска туморна реканализация): на диспластични или метапластични промени.
Ендоскопска инжекционна терапия (кортикостероиди, етанол, противотуморни или имуномодулиращи медикаменти - локална имуномодулация и други) при доброкачествени и злокачествени процеси, вкл. на сфинктер Одди.
Свързани с ЕРХП терапевтични процедури.
Класическа или некласическа ендоскопска сфинктеротомия на сфинктер Одди или папила минор – самостоятелно или в комбинация с другите ендоскопски процедури; синдром на слепия сак.
Екстракция на камъни с балонни катетри или кошничка на Дормия от големите жлъчни канали или общия панкреасен канал.
Механична, вътрелуменна електрохидравлична или друга литотрипсия на камъни в големите жлъчни канали или панкреасния канал.
Ендоскопска балонна дилатация на сфинктер Одди или стеснени участъци по големите жлъчни пътища или главния панкреасен канал, облитерирала ХДА.
Ендоскопско протезиране при доброкачествени или злокачествени стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища, панкреасния канал, при притискане отвън или невъзможност за екстракция на камъни; фистули.
Назо-билиарен или назо-панкреасен дренаж чрез поставяне на назобилиарни или назопанкреасни катетри; локална литолиза.
Изваждане на паразити (напр. Ascaris lumbricoides), директно, чрез назобилиарен или хидростатичен катетър, кошничка на Дормия след промиване с етер, солев р-р или piperazilin citrate; промиване на билиарното дърво.
Ендоскопска хемостаза – в допълнение на другите ендоскопски процедури или при видимо кървяща лезия и други ендоскопски процедури.
Ендоскопската сфинктеротомия с или без екстракция на камъни е основно средство на избор за лечение на тежък остър билиарен панкреатит и остър гноен холангит.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ПОД ЕХОГРАФСКИ КОНТРОЛ
Аспирация на течни, некротични или инфектирани колекции при тежък остър панкреатит.
Аблация или деструкция на тумор.
Алкохолизация (ПАИР) на огнища, вкл. ехинококови кисти или вкарване на други лечебни вещества.
Локална литолиза с или без екстракция на камъни, дилатация или протезиране.
Други диагностично/терапевтични манипулации.
ХБС - доброкачествени заболявания:
Пункция, аспирация, инжектиране на сколициден агент и реаспирация на ехинококови кисти под УЗ контрол.
Пункция, аспирация и локално склеротерапия на непаразитарни кисти под УЗ контрол.
Пункция, аспирация и лаваж на абсцеси и други течни колекции под УЗ контрол.
Траен дренаж на абсцеси и други колекции под УЗ контрол.
Аспирация и дренаж на субдиафрагмални, субхепатални, ретроперитонеални и интраабдоминални абсцеси и колекции под УЗ контрол.
Перкутанна холецистостома.
Перкутанен трансхепатален билиарен дренаж.
Перкутанна литолиза.
ХБС - злокачествени заболявания:
Перкутанно етанолово инжектиране - в множество сеанси.
Болусно перкутанно етанолово инжектиране в еднократен сеанс.
Радиофреквентна аблация.
Други видове локална аблация.
Други видове локално лечение с лечебни субстанции.
Заболявания на панкреаса, перитонеум
Пункция, аспирация и локално лечение на панкреасни кисти и изливи под УЗ контрол.
Траен дренаж на панкреасни кисти под УЗ контрол.
Траен дренаж на ретро- и интраперитонеални абсцеси под УЗ контрол.
Невролиза на трункус целиакус под УЗ контрол.
Аспирация на течни колекции от панкреасен произход под УЗ контрол.
Терапевтична парацентеза.
Интраперитонеална химиотерапия или локална имуномодулация.
Транслапароскопска адхезиолиза и други терапевтични процедури

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ЧРЕЗ ЕНДОСКОПСКА ЕХОГРАФИЯ
Тънкоиглено инжектиране:
– за лечение на тумори - тъканна деструкция; инжектиране на етанол и други противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация);
– инжектиране на кортикостероиди или етанол в plexus celiacus (невролиза) за контрол на болката при хроничен панкреатит (рефактерна на високи дози наркотични аналгетици); палиативно лечение на болката при малигнено заболяване на панкреас (неоперабилен рак и липса на обезболяване от наркотични аналгетици), черен дроб, стомах,черва, бъбрек;
Дрениране на кисти (панкреасни псевдокисти/абсцеси):
- трансгастрална или трансдуоденална пункция под ехографския контрол с балонна дилатация и поставяне на назокистичен дренаж или протезиране - за осъществяване на пълен дренаж;
- други.
При индикации, неповлияване или възникнали усложнения се обсъжда оперативно лечение.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания в съответния диагностичен алгоритъм на заболяването, документиран задължително в епикризата.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма;
- добро клинично състояние на пациента:
- лабораторен анализ;
- контролно инструментално изследване;
- лечение на усложненията и отклоненията в жизнено важни функции.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Заболяванията на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса протичат с разнообразни оплаквания: гадене, повръщане, болка или дискомфорт в различни части на корема, жълтеница и др. Вашият личен лекар съвместно със специалиста гастроентеролог ще преценят дали вашите оплаквания са сериозни. Ако е необходимо ще Ви насочат за уточняване на заболяването и лечение в гастроентерологично отделение/сектор или клиника.
Когато изследванията, необходими за изясняване на естеството на Вашето заболяване изискват специална подготовка, наблюдение след провеждането им или се комбинират с лечебни процедури (“малки операции” без отваряне на корема), Вашият лекар ще Ви предложи прием в гастроентерологично отделение/сектор. Ако той прецени, че общото Ви състояние е увредено или заболяването Ви протича тежко, също ще Ви насочи към болница.
В гастроентерологичното отделение/сектор в зависимост от Вашите оплаквания ще бъде проведен комплекс от диагностични процедури:
• вземане на кръв за лабораторни изследвания;
• рентгеново/скениращо изследване на съответния болен орган с или без използването на контрастно вещество, включително вкарано във вена;
• оглед на органите в корема с ехограф;
• оглед на повърхностната обвивка на храносмилателната тръба с огъваема тръба с оптика (ендоскоп) през устата;вземане на малко парче за изследване под микроскоп;
• рентгенова снимка на жлъчните и панкреасните канали с оцветяване с контрастно вещество (въведено през отвора но дванадесетопръстника, където се излива жлъчката и панкреасния секрет) чрез ендоскоп – наречена ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХП);
• оглед на коремната кухина чрез тръба, наречена лапароскоп;
• вземане на малко парче от черния дроб за изследване под микроскоп чрез специална игла въведена през кожата;
• вземане на секрет или група клетки от определено място на черния дроб, задстомашната жлеза или другаде с много тънка специална игла под ехографски контрол;
• други изследвания според преценката на Вашия лекар.
Лечението на Вашето заболяване може да бъде извършено с лекарства приети през устата, вкарани през вената или в мускул.
В някои случаи лечението се извършва под ехографски контрол:
• дрениране на течни, некротични или инфектирани колекции с игла;
• разрушаване на тумор чрез игла вкарана през кожата и подаване на импулси от специални апарати или чрез вкарване на алкохол, или други лечебни вещества.
В други случаи лечението се извършва по ендоскопски път по време на ЕРХП – разрязване на гладкия мускул на отвора на дванадесетопръстника, където се изливат жлъчката и панкреасният секрет (сфинктеротомия), изваждане на камъни от жлъчните или панкреасни канали (ендоскопска екстракция) със/без предварителното им раздробяване с кошничка, подобно на лешник от лешникотрошачка (механична литотрипсия); разширяване на стеснени участъци с балони (балонна дилатация) и поставяне на протези (ендоскопско протезиране) или дрениране на жлъчка/панкреасен сок чрез поставяне на тънки пластмасови тръбички в жлъчните или панкреасните канали през носа (назо-билиарен или назо-панкреасен дренаж); спиране на кървене (ендоскопска хемостаза).
При някои кисти на задстомашната жлеза в близост до стената на стомаха се извършва дрениране чрез игла през ендоскопа или специално поставена тръбичка (протеза).
След проведеното лечение може да бъдете насочен за проследяване от Вашия ОПЛ или специалиста гастроентеролог, но може да Ви бъде предложено оперативно или друго лечение.
В зависимост от необходимите за Вас изследвания и/или лечебни процедури ще Ви бъде предоставена обширна информация, а за част от тях ще Ви бъде поискано писмено съгласие.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 32 «ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА (ХБС), ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР