КП № 20 ЕПИЛЕПСИЯ, РЕЗИСТЕНТНА НА МЕДИКАМЕНТИ - ЛЕЧЕНИЕ ЧРЕЗ СТИМУЛАЦИЯ НА ВАГУСОВИЯ НЕРВ
Минимален болничен престой - 1 дeн

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Епилепсия
Не включва: синдром на Landau-Kleffner (F80.3)
конвулсивен припадък БДУ (R56.8)
епилептичен статус (G41.—)
парализа на Todd (G83.8)
G40.0 Локализирана (фокална) (парциална) идиопатична епилепсия и епилептични синдроми с тонично-клонични припадъци с фокално начало
Доброкачествена детска епилепсия с пикове в ЕЕГ в центротемпоралната област
Детска епилепсия с пароксизмална активност в ЕЕГ в окципиталната област
G40.1 Локализирана (фокална) (парциална) симптоматична епилепсия и епилептични синдроми с обикновени парциални припадъци
Пристъпи без промяна в съзнанието
Обикновени парциални пристъпи, преминаващи във вторично генерализирани припадъци
G40.2 Локализирана (фокална) (парциална) симптоматична епилепсия и епилептични синдроми с комплексни парциални конвулсивни припадъци
Пристъпи с промени в съзнанието, често с епилептичен автоматизъм
Комплексни парциални пристъпи, преминаващи във вторично генерализирани припадъци
G40.3 Генерализирана идиопатична епилепсия и епилептични синдроми
Доброкачествена(-и):
• миоклонична епилепсия в ранна детска възраст
• неонатални припадъци (фамилни)
Детски епилептични абсанси [пикнолепсия]
Епилепсия с големи конвулсивни припадъци [grand mal] при събуждане
Юношеска:
• абсанс-епилепсия
• миоклонична епилепсия [импулсивен малък припадък, petit mal]
Неспецифични епилептични припадъци:
• атонични
• клонични
• миоклонични
• тонични
• тонично-клонични
G40.4 Други видове генерализирана епилепсия и епилептични синдроми
Епилепсия с:
• миоклонични абсанси
• миоклонично-астатични припадъци
Детски спазми
Синдром на Lennox-Gastaut
Салаамови тикове
Симптоматична ранна миоклонична енцефалопатия
Синдром на West
G40.6 Grand mal припадъци (с малки припадъци [petit mal] или без тях), неуточнени


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ
определяне на изместване на средната линия на мозък
ехоенцефалография
Изключва:
око - 95.13

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ
Изключва:
интраоперативно магнитно резонансно изображение – 88.96
магнитно резонансно изображение в реално време – 88.96


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПНИ И ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ
*04.92 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ СМЯНА НА ПЕРИФЕРЕН НЕВРОСТИМУЛАТОР


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени една основна диагностична и една основна терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по неврохирургия
или
Клиника/отделение/сектор по неврология Съгласно“Медицински стандарт по хирургия”
Съгласно медицински стандарт “Нервни болести”
2. Операционен блок/зали Съгласно “Медицински стандарт по хирургия”.
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Клиника/отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Стимулатор на вагусовия нерв за лечение на епилепсията НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар - специалист по нервни болести;
- лекар - специалист по неврохирургия с опит в областта на имплантацията на VNS;
- лекар - специалист по вътрешни болести;
- анестезиолог - интензивен терапевт;
- лекар - специалист по образна диагностика;
- лекар - специалист по клинична лаборатория.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар - специалист по нервни болести;
- лекар - специалист по неврохирургия с опит в областта на имплантацията на VNS;
- лекар - специалист по вътрешни болести;
- анестезиолог - интензивен терапевт;
- лекар - специалист по образна диагностика;
- лекар - специалист по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
• Фармакорезистентни пациенти.
• Пациенти с персистиращи пристъпи след хирургическа интервенция.
• Пациенти с рефрактерни парциални епилепсии.
• Пациенти с парциални и с вторично генерализирани пристъпи (при възрастни и при деца). Прилагането на VNS при тези пациенти е след неуспех с две монотерапии или с три комбинирани терапии.
• Идиопатични генерализирани епилепсии - VNS се прилага след неуспех с три медикамента като монотерапия и три комбинирани терапии.
• При симптоматични генерализирани епилепсии методът се прилага след неуспех на три моно- и три комбинирани терапии, кетогенна диета и четвърта комбинирана терапия.
• При Lennox-Gastaut синдром VNS се прилага при липса на резултат след стандартно лечение с три или повече адекватни антиепилептични препарата.
• Специална индикация при Lennox-Gastaut са чести атонични пристъпи преди хирургично лечение – калозотомия.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Диагнозата “ЕПИЛЕПСИЯ” се поставя при наличие най-малко на два непровокирани епилептични пристъпа. Определя се вида на епилептичния пристъп (според Международната класификация на епилептичните пристъпи) с оценка и на ЕЕГ характеристиката (ЕЕГ, видео-ЕЕГ с документирани записи), класифицира се епилептичния синдром (според Международната класификация на синдромите). Хоспитализацията цели етиологично уточняване, лечение и определяне на терапевтична стратегия при болните с епилепсия.
Епилептичният статус е продължаващ над 30 мин. единствен пристъп или серия от пристъпи, между които съзнанието не се възстановява. Възниква у болни с епилепсия при грешки в лечението, внезапно преустановяване на лечението, интеркурентни заболявания (33%) или е симптоматичен (при 33% в хода на мозъчен инсулт, аноксия, черепно-мозъчна травма, инфекция на ЦНС, метаболитни нарушения, алкохолна абстиненция, тумор, медикаментозна интоксикация); с неясна етиология e при 33%. Като епилептичен статус се третират пациентите с продължаващи над 10 мин. епилептични пристъпи.
Диагностичното уточняване на епилепсията в болнични условия е необходимо при особени групи пациенти (деца, бременни, пациенти с интелектуален дефицит), както и при редиагностициране при прогресия на неврологичния и психичен дефицит, при неконтролирани припадъци.
Терапевтична корекция в болнични условия се налага при чести неконтролирани епилептични припадъци, терапевтично-резистентни епилепсии.
“Терапевтично резистентните епилепсии” протичат с чести и тежки пристъпи (увредено съзнание, контузии, пролонгирана постиктална дисфункция), при които е неефективно лечението с 2 АЕМ, адекватните за типа пристъпи, (т.е. не се контролират от специалистите-невролози в ИМП помощ).
Антиепилептични медикаменти. Прилагат се като монотерапия или рационална политерапия, адекватно на типа на епилепсията, на типа на припадъците, възрастта, теглото на пациента и придружаващите соматични заболявания (чернодробни, бъбречни, кръвни и т.н.). При липса на отговор на провежданото медикаментозно лечение е удачно пациента да се насочи за имплантиране на стимулатор на вагусовия нерв.
Лечението на медикаментозно резистентна епилепсия посредством стимулация на вагусовия нерв (СВН) се прилага от 1994 г. в Европа и от 1997 г. в САЩ. По правило пациенти с незадоволителен контрол на епилептичните пристъпи се насочват за обсъждане на имплантация на стимулатор на вагусовия нерв. В редица аспекти стимулацията на вагусовия нерв е подобна на имплантацията на сърдечен пейсмейкър. И в двата случая подкожен генератор изпраща електрически импулси до съответния орган (сърце, мозък) посредством имплантиран електрод. При имплантацията на стимулатор на вагусовия нерв генераторът (с размер на джобен часовник) се имплантира в лявата гръдна област под ключицата. През втори кожен разрез се поставя електрод около левия вагусов нерв и след това електродът се свързва с генератора.
Оперативната интервенция по имплантацията на стимулатора на вагусовия нерв може да се извърши под обща, а напоследък и под местна анестезия. Усложненията като инфекция, увреждане на нерв и др., са изключително редки при спазване на хирургичните правила.
След имплантацията стимулаторът се настройва периодично в клиника отделение по неврология амбулаторно, посредством програматор и компютър, което позволява промяна на параметрите за стимулация, диагностициране на времето и честотата на стимулиране, съхраняване и прехвърляне на данните. Стимулацията е интермитентна, т.е. не е постоянна, а през различни интервали, с различна продължителност и на стимулацията, и на интервалите между стимулацията. Може да се променя интензивността и други параметри на стимулацията с оглед постигане на оптимален ефект.
Стимулацията на вагусовия нерв е изследвана подробно, вкл. и чрез контролирани рандомизирани клинични изпитвания и е показала намаление на честотата на епилептичните пристъпи средно с 25-30 %. Повечето болни не са могли да намалят или прекратят приема на антиепилептични медикаменти и по този начин се комбинират двете лечебни средства - медикаменти и стимулатор. Следователно стимулацията на вагусовия нерв понастоящем не е заместител на медикаментите, а допълнително средство за по-ефикасно лечение на епилепсията.
Страничните ефекти на СВН минимални (кашлица, по-дрезгав глас по време на стимулацията, рядко сърцебиене) и имат тенденция да намаляват с времето, т.е. пациентите се приспособяват към стимулацията.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА
Окончателната диагноза се поставя на базата на анамнестичните данни, соматичния и неврологичен статус, проведените параклинични изследвания и клиничния ход на заболяването.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация
При имплантация на стимулатор на вагусовия нерв за нефармакологично лечение на медикаментозно резистентна епилепсия пациентите се проследяват от невролог и неврохирург на всеки два месеца през първата година след имплантацията и след това на три месеца.
Пациентите имат право на двукратно настройване на невростимулатора в ЛЗБП в рамките на клиничната пътека.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

СРАВНИТЕЛЕН ФОРМУЛЯР ЗА ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПАЦИЕНТА




ДАТА НА ПОПЪЛВАНЕ:

ФОРМУЛЯРЪТ Е ПОПЪЛНЕН ОТ:




ИНФОРМАЦИЯ ЗА БОЛНИЧНОТО ЗАВЕДЕНИЕ
Лекуващ лекар: Държава:
Болнично заведение: Град:


ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА:
Код на пациента/инициали: Години: Пол:
Подходящ за хирургична намеса: ДА НЕ


СРАВНИТЕЛНИ КРИТЕРИИ
Възрастова рамка: от години до години


КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПРИСТЪПИТЕ:
Локализация
○ Темпорална ○ Фронтална ○ Билатерална ○ Неизвестна
○ Генерализирана

○ SPS ○ GTC ○ няма ○ други
○ CPS ○2nd GTC ○ Drop Attack ○ Aura only


ХИРУРГИЯ
Предшестваща хирургия ○ ДА ○ НЕ
Интракраниална ○ Калосотомия ○ Лобектомия


ДУГИ СВЪРЗАНИ ДИАГНОЗИ И/ИЛИ СИНДРОМИ
○ Вродена мозъчна малформация ○ Менингит/Енцефалит
○ Забавено умствено развитие ○ Аутизъм
○ Васкуларна мозъчна малформация ○ Мозъчен тумор
○ Lennox-Gastaut ○ Травма на главата
○ Rolandic ○ Juvenile Myoclonic Epilepsy
○ Други ○ Tuberous Sclerosis


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Eпилепсията може да има голям брой етиологични причини, както и голямо разнообразие от прояви като вид, честота, тежест и продължителност на припадъците.
Лечението най-често е консервативно с подходящи медикаменти, а при някои форми се прилага и хирургично лечение в зависимост от конкретното състояние при всеки болен и причините за епилепсията. При част от пациентите навременната оперативна намеса е решаваща за добрата прогноза.
Оперативното лечение чрез имплантиране на електростимулатор на вагусовия нерв е един от видовете лечение при някои пациенти с медикаментозно резистентна епилепсия и може да доведе до прекратяване на припадъците или значителното им разреждане и облекчаване.
Преценка за необходимостта от такава процедура се взема в болнично заведение със съвместното участие на различни специалисти и отказът Ви от постъпване крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечението. Преди хоспитализацията ще получите копие от формуляра за информация на пациента.Можете да задавате въпросите си и коментирате информацията с ОПЛ, невролог/неврохирург от доболничната помощ или лекаря от приемния кабинет.
Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и че сте осмислили необходимостта от извършване на съответните диагностични и лечебни процедури. Ще получите допълнителна информация преди извършване на всяко изследване, както и преди оперативното лечение. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен да бъдете приет в болницата и да бъдат извършени съответните процедури. Ако Вашето състояние е такова, че не позволява да вземете сам решение (при нарушено съзнание), в тези случаи информираното съгласие ще бъде подписано от членове на Вашето семейство.
При деца или възрастни с дефекти (слепота, афазия, глухонемота и др.) информирано съгласие се подписва от родители (настойник) или отговорен роднина или член на семейството.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 20 «ЕПИЛЕПСИЯ, РЕЗИСТЕНТНА НА МЕДИКАМЕНТИ - ЛЕЧЕНИЕ ЧРЕЗ СТИМУЛАЦИЯ НА ВАГУСОВИЯ НЕРВ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР