МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТИ ПО ХИРУРГИЯ

1. ВЪВЕДЕНИЕ 5
2. Стандарти за устройство на помещения, в които се извършват хирургични дейности. Стандарти за структура на болнично звено за оказване на хирургическа помощ 10
2.1. Хирургичен кабинет в амбулатория за специализирана медицинска помощ. 10
2. 2. Хирургическо отделение/клиника 11
2.3. Операционна зона (зали, блок). 13
2.4 Стандарти за структура на болнично звено за оказване на хирургическа помощ. 16
3. Стандарти за персонала, извършващ хирургични дейности. 17
3.1. ХО / Клиника 17
3.2. Операционна зона 18
3.3. Хирургичен екип 18
4. Стандарти за организацията на работата в ХО/Клиника: 20
4.1. Прием на болни 20
4.2. Предоперативен период: 21
4.3. Операции. 23
4.4. Следоперативен период. 24
5. Стандарти за оборудване, необходимо за изпълнение на рутинни и специфични хирургични дейности. 25
5.1. Хирургичен кабинет в амбулатория за специализирана медицинска помощ. 25
5.2. Хирургично отделение/клиника 25
5. 3. Операционна зона (зала, зали, блок). 26
6. Стандарти, критерии и показатели за качество на хирургичните дейности 27
7. Стандарти за права и задължения на хирургичния пациент. 28
8. Стандарти за обем на диагностичните възможности при хирургично болен. 29
8.1. Необходими диагностични възможности за първо ниво (болница за активно лечение): 29
8.2. Необходими диагностични възможности за второ ниво (многопрофилна болница за активно лечение: 29
8.3. Необходими диагностични възможности за трето ниво (многопрофилна или специализирана болница за активно лечение със статут на университетски или национален център): 29
8.4 Специфични изисквания за обем на диагностичните възможности в болнични условия в профилирани ХО/клиники: 30
9. Стандарти за интердисциплинарни консултации и дейности при лечение на хирургично болни. 31
9.1. Интердисциплинарни консултации, наложителни при хирургични пациенти, биват: 31
9.2. Задължителните интердисциплинарни консултации и дейности в болница от първо ниво (болница за активно лечение) са: 31
9.3. Задължителните интердисциплинарни консултации и дейности в болница от второ ниво (МБАЛ) са: 31
9.4. Задължителните интердисциплинарни консултации и дейности в болница от трето ниво ( МБАЛ или СБАЛ със статут на университетски или национален център) са: 32
10. Стандарти за обем на хирургичните дейности. 32
10.1. Операции с малък обем и сложност , “малка” хирургия. 32
10.2. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 32
10.3. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 32
10.4. Операции с голям обем и голяма сложност, високоспециализирана хирургия. 33
10. 5. Еднодневна хирургия. 33
10. 6. Спешна хирургия. 33
11. Стандарти за разрешен обем на дейности в съответствие с нивото на оборудване на ХО/клиники, диагностичните възможности на болницата, кадровата осигуреност и компетентност, интердисциплинарните консултации и дейности 34
11.1. Обемът на хирургичните дейности, които могат да се извършват в едно ХО/клиника, зависят от: 34
А. Оборудване: 34
Б. Кадрова осигуреност (минимална задължителна): 34
В. Възможности за интердисциплинарни консултации и дейности - в три нива (вж. глава IХ). 34
Г. Възможности за предоперативна и интраоперативна диагностика - в три нива (вж. глава VIII). 34
Д. Възможности за предоперативно интензивно лечение, за избор на необходимата анестезия и за водене на следоперативния период в отделение за интензивно лечение съгласно изискванията на Медицински стандарти “Анестезиология и интензивно лечение”. 34
11.2. Хирургични намеси с малък обем и сложност, “малка” хирургия. 34
11.3. Хирургични намеси със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 34
11.4. Хирургични намеси с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 34
11.5. Хирургични намеси с голям обем и голяма сложност, високоспециализирана хирургия. 35
11.6. Намесите, подходящи за еднодневна хирургия, са включени в отделен Списък и се изпълняват според обема си съгласно условията, залегнали в буква А и Б на тази Глава (приложение № 9). 35
11.7. Намесите, извършвани по спешност, са включени в отделен Списък и се изпълняват според обема и сложността си съгласно условията, залегнали в буква Б и В на тази глава (Приложение № 10). 35
11.8. Списък на операциите, които трябва да владее теоритично и практически хирург, получил специалност “Хирургия” (Приложение № 11). 35
12. Стандарти за обучение, квалификация и компетентност на хирурга. Стандарти за хирургични клиники/отделения, извършващи обучение 36
13. Стандарти за условия на работа и професионална защита на персонала, изпълняващ хирургични дейности. 38
14. Стандарти за добра клинична практика при лечение на хирургични заболявания. 38
Приложение № 1 39
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА НЕВРОХИРУРГИЯТА 39
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 39
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма “хирургия 39
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 39
Приложение №2 39
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА ГРЪДНАТА ХИРУРГИЯ 39
I група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 39
II група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 39
III група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 40
IV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия. 40
Приложение № 3 41
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ 41
I група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 41
II група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 41
III група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия: 41
IV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия: 42
Приложение № 4 43
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА СЪДОВАТА ХИРУРГИЯ 43
ХИРУРГИЯ НА АРТЕРИИТЕ 43
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 43
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма хирургия”. 43
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 44
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 44
ХИРУРГИЯ НА ВЕНИТЕ 44
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 44
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 44
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 45
ХИРУРГИЯ НА СИМПАТИКУСА 45
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 45
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 45
ХИРУРГИЯ В КОСТО-КЛАВИКУЛАРНОТО ДЕФИЛЕ 45
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 45
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 45
Приложение № 5 46
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ ОТ ОБЛАСТТА НА КОРЕМНАТА (ВИСЦЕРАЛНАТА) ХИРУРГИЯ 46
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 46
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 47
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 47
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 48
Приложение № 6 49
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА ДЕТСКАТА ХИРУРГИЯ 49
ХИРУРГИЯ НА НОВОРОДЕНОТО 49
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 49
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “Голяма” хирургия . 49
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “Средна” хирургия. 50
ГРЪДНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 50
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия: 50
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия: 51
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия : 51
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия: 51
ХИРУРГИЯ НА ХРАНОПРОВОД И КАРДИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 51
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 51
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 51
ІІІ група. Операции с малък обем и сложност, “средна” хирургия. 52
КОРЕМНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 52
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 52
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия : 52
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност “средна” хирургия: 53
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия : 53
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И ДРУГИ ХИРУРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛИЦЕТО , ШИЯТА И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛНИЯ АПАРАТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 54
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия: 54
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 54
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 54
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия: 54
Приложение № 7 55
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА ПЛАСТИЧНАТА, РЕКОНСТРУКТИВНАТА И ЕСТЕТИЧЕСКА ХИРУРГИЯ 55
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 55
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 55
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 57
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 60
Приложение № 8 62
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА ВОЕННАТА ХИРУРГИЯ 62
НЕВРОХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАКРИТИ, ОТКРИТИ И ОГНЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ В МИРНО ВРЕМЕ 62
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 62
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 62
ІІІ група. Операции със спеден обем и сложност, “средна” хирургия 62
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 62
ГРЪДНИ ХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАКРИТИ, ОТКРИТИ И ОГНЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ В МИРНО ВРЕМЕ 63
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 63
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 63
ІІІ група. Операции със спеден обем и сложност, “средна” хирургия 63
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 63
ПРОЦЕДУРИ В ОБЩАТА И КОРЕМНАТА ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАКРИТИ, ОТКРИТИ И ОГНЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ В МИРНО ВРЕМЕ 63
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия. 63
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 63
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 64
Приложение № 9 65
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ, ПОДХОДЯЩИ ЗА ЕДНОДНЕВНА ХИРУРГИЯ 65
І. АМБУЛАТОРНА ХИРУРГИЯ 65
ІІ. ХИРУРГИЯ 65
ІІІ. ДЕТСКА ХИРУРГИЯ 65
ІV. ОРТОПЕДИЧНА ХИРУРГИЯ. 65
V. ГИНЕКОЛОГИЧНА ХИРУРГИЯ 66
VІ. ОЧНА ХИРУРГИЯ 66
VІІ. ОТО-РИНО-ЛАРИНГОЛОГИЧНА ХИРУРГИЯ. 66
VІІІ. СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ 66
ІХ. УРОЛОГИЯ 66
Х. ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ 66
Приложение № 10 67
СПИСЪК НА СПЕШНИ ХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ 67
В ОБЛАСТТА НА НЕВРОХИРУРГИЯТА 67
В ОБЛАСТТА НА ГРЪДНАТА ХИРУРГИЯ 67
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 67
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 67
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 67
В ОБЛАСТТА НА СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ 67
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия (изпълнява се от специалист-кардиохирург). 67
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 68
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 68
В ОБЛАСТТА НА СЪДОВАТА ХИРУРГИЯ 68
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 68
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 68
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 68
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 68
В ОБЛАСТТА НА КОРЕМНАТА ХИРУРГИЯ 69
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 69
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 69
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 70
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 71
В ОБЛАСТТА НА ДЕТСКАТА ХИРУРГИЯ ХИРУРГИЯ НА НОВОРОДЕНОТО 71
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 71
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия. 71
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия. 71
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 71
ГРЪДНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 72
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия: 72
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма “хирургия: 72
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия : 72
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия: 72
ХИРУРГИЯ НА ХРАНОПРОВОД И КАРДИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 72
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия : 72
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия: 72
КОРЕМНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 72
І група. Операции с особено голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия : 72
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия : 72
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия: 73
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия: 73
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И ДРУГИ ХИРУРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛИЦЕТО , ШИЯТА И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛНИЯ АПАРАТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 73
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия : 73
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия: 73
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия: 73
В ОБЛАСТТА НА ПЛАСТИЧНАТА, РЕКОНСТРУКТИВНАТА И ЕСТЕТИЧЕСКА ХИРУРГИЯ 74
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 74
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 74
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 74
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 74
В ОБЛАСТТА НА ВОЕННАТА ХИРУРГИЯ 75
Приложение № 11 76
СПИСЪК НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ, КОИТО ТРЯБВА ДА ПРИДОБИЕ КАНДИДАТ ЗА СПЕЦИАЛНОСТ ПО ХИРУРГИЯ 76
І. НЕВРОХИРУРГИЯ 76
ІІ. ГРЪДНА ХИРУРГИЯ 76
ІІІ. СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ 76
ІV. СЪДОВА ХИРУРГИЯ 76
V. КОРЕМНА ХИРУРГИЯ 76
VІ. ДЕТСКА ХИРУРГИЯ 77
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 78


1. ВЪВЕДЕНИЕ
Обособяването на тази глава е необходимо:
- За да се формулират по общоприемлив начин редица основни понятия, използването на които в следващия текст е често и не трябва да допуска двусмислено тълкуване.
- Хирургията е комплексна дисциплина. На практика по оперативен път се третират заболявания по цялото човешко тяло. Не са обект на тези стандарти хирургичните заболявания на сетивните органи (очи, уши, нос), на урогениталната система и скелета (урология, акушерство и гинекология, ортопедия и травматология).
- Обект на настоящите стандарти са основните специалности “Хирургия” и “Неврохирургия”, както и профилираните (тесни) специалности:
# гръдна хирургия
# сърдечна хирургия
# съдова хирургия
# коремна (висцерална) хирургия*
# детска хирургия
# пластична, реконструктивна и естетическа хирургия**
# военна хирургия
# лицево-челюстна хирургия***
• Коремната хирургия формира най-големия обем от оперативната дейност поради масовия характер на лекуваната патология. В Европа, Япония и Америка все по-широко се възприема приема понятието “висцерална” . В практиката на нашата страна се приема, че лекар, придобил специалност “Хирургия” може да извършва всички намеси в обсега на коремната хирургия, т.е. съществува нагласата компетенциите на хирурга в областта на общата и на коремната хирургия да се приемат като синонимни. Това не е точно така, защото много операции върху панкреаса, черния дроб, порталната система и др. са по възможностите на по-ограничен кръг специалисти.
** определението “пластична, реконструктивна и естетическа хирургия” е легитимно възприето от Българското хирургическо дружество и неговата едноименна секция. Не се възприема определението “естетична и козметична хирургия”.
*** Лицево-челюстната хирургия в България е предоставена в основната си част на специалисти - стоматолози. Елементи от нея се изпълняват от специалисти по УНГ болести, както и от пластични хирурзи. В този смисъл причисляването на лицево-челюстната хирургия към специалността “Хирургия” се оспорва.
- В хирургията се обособяват като отделни специфични понятия названията “Спешна хирургия”, “Лапароскопска хирургия”, “Онкохирургия”. Тяхното приемане като отделни специалности е неприемливо и вредно.
# Понятието “Спешна” изхожда само от необходимостта за бърза лекарска реакция - хоспитализация, диагностика, консервативно или оперативно лечение. Елементи на спешната хирургия се изучават в дисциплината “Спешна медицина”, доколкото лекарите в центровете за спешна помощ трябва да владеят компетентности от хирургичната област. На практика спешна хирургия има в цялостната специалност “Хирургия” и във всяка от профилираните специалности.
# Същото се отнася и за понятието “Онкохируругия”. Познанията и компетенциите за диагнозата и лечението на туморните заболявания са задължителни за всеки общ и профилиран хирург. Трябва да се приемат като задължителни наличието на патоморфологична лаборатория, на опитен патоморфолог във всяка болница, която има претенции да работи онкохирургия. Задължително е създаването на “Онкологичен комитет” към болницата със задача да обсъжда и предлага комплексно лечение на онкоболните. В състава на онкокомитета влизат: патоморфолог, хирург, онколог и лъчетерапевт, а при необходимост – и други специалисти.
#Терминът “лапароскопска” хирургия се разшири. Внедрена е “торакоскопската” хирургия. По подобен начин се манипулира в ретроперитонеалното пространство, в коремната стена, в ставите и др. Понятието “миниинвазивна” хирургия от своя страна също се разшири, като включи оперативни по своята същност манипулации, изпълнявани под ендоскопски, ехографски или рентгенологичен контрол, но в повечето случаи от специалисти с други, нехирургични специалности. Трябва да се приеме, че владеенето на ендоскопски методи влиза в компетентностите на специалиста-хирург, вкл. с тясна специалност.
# Необходимо е да се отбележи, че в рамките на Европейския съвет и в САЩ се възприема все по-категорично специалността “Кардиоторакална хирургия” , вместо отделните названия сърдечна и гръдна хирургия.
- Хирургичната помощ може да бъде оказана в доболничния период в обем, съответстващ на “Минималния пакет за специализирана медицинска помощ по хирургия”, съгласно Наредба N 28 от 12.11.1999 г. на МЗ.
- Хирургичното лечение се провежда основно в хирургично отделение/клиника с обособена операционна зона (зали, блок). Обемът на хирургичната дейност, извършвана в тези звена, се определя от:
# Общопрофилен или профилиран (тясно специализиран) характер на хирургичното отделение/клиника;
# Брой, специализация, компетентност на лекарите-хирурзи, работещи на щат в звеното;
# Възможности на болницата за пред- , интра- и следоперативни диагностични изследвания;
# Оборудване на хирургичното отделение (клиника) и на операционните зали;
# Възможности за интердисциплинарни консултации, вкл. профилирани (тясно специализирани) хирургически консултации и формране на смесени хирургични екипи.
Тези фактори трябва да определят обема и сложността на оказваната хирургическа помощ на пет нива в здравната мрежа:
А. Извънболнична хирургическа помощ в амбулатория за индивидуална и групова практика за първична медицинска помощ.
Б. Специализирана извънболнична хирургическа помощ в амбулатория за индивидуална и групова практика за специализирана медицинска помощ, медицински, стоматологичен, медико-стоматологичен и диагностично-консултативен център.
В. Болнична хирургическа помощ в болница за активно лечение (бивша районна).
Г. Болнична хирургическа помощ в многопрофилна болница за активно лечение (областна, бивша окръжна).
Д. Общопрофилна и профилирана (тясноспециализирана) болнична помощ в хирургични клиники на многопрофилна болница за активно лечение (с ранг на университетска болница и национален център).
х х х
1.1. Медицинските стандарти по хирургия имат за цел да формулират общовалидни норми, важащи за хирурзите, работещи в хирургичен кабинет, хирургическо отделение или хирургическа клиника, независимо от обема на извършваната в тях оперативна дейност.
Нормите в медицинските стандарти са два вида:
А. Норми със задължителен характер - по отношение на медицински дейности и структури на национално и регионално ниво. Те формулират адекватни по обем дейности, осигуряващи безопасността на пациента (диагностични методи, терапевтични методи, организационни структури, изисквания за оборудване, консумативи, лекарства и др.).
Ако дадена дейност или структура не отговарят на задължителните норми и не изпълняват изискванията в тези стандарти, както и в нормативни документи на МЗ, МС, НС, те не могат да се акредитират и се квалифицират като неотговарящи на нормите с всички произтичащи от това медико-легални и финансови последствия.
Б. Норми с препоръчителен характер. Те дефинират определения, чието спазване осигурява по-високо качество на медицинската дейност. Отразяват научнообусловена етапност във въвеждането на нови методи и оборудване, в квалификацията и научното равнище на кадрите, в зависимост от професионалната подготовка на персонала и финансовите възможности. Препоръчителните норми се въвеждат след изпълнението на задължителните.
1.2. Хирургията е медицинска специалност, занимаваща се с диагнозата и лечението на група заболявания, при които използването на операция е задължително или потенциално възможно.
1.3. Хирургията е основна и комплексна медицинска наука. За по-съвършеното и специализирано третиране на хирургичните заболявания се обособяват профилирани специалности (по органи и системи на човешкото тяло).
1.4. Неврохирургията е основна специалност с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на главния и гръбначния мозък и на периферните нерви;
1.5. Профилните специалности и предметът на тяхната дейност са:
- гръдна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на дихателната система и медиастинума;
- сърдечна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на сърцето и неговите магистрални съдове;
- съдова хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на кръвоносната и лимфната система;
- коремна (висцерална) хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на органите в коремната кухина (вкл. хранопровода) и на предната коремна стена;
- детска хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболявания у деца до 18-годишна възраст;
- пластична хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на вродени и придобити дефекти на повърхностните обвивки на тялото, на дефекти на кожата и формите на тялото, както и на изгаряния, измръзвания и техните последици;
- военна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на онгестрелни наранявания на повърхностните обвивки, кухините и органите на тялото;
- лицево-челюстна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на лицето.
1.6. Дефиниции на основната специалност “Неврохирургия” и профилните специалности:
- Неврохирургията обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на централната и периферната неврна система. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на черепа, главния и малкия мозък, гръбначния стълб и гръбначния мозък, нервните плексуси и периферните неври. Неврохирургията изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и неврология.
- Гръдната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на гръдния кош. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на гръдната стена, плеврата, белите дробове, трахея и бронхи, медиастинум, диафрагма и хранопровод. Гръдната хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.
- Кардиохирургията обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на сърцето и неговия клапен апарат, на магистралните му съдове, на коронарните съдове. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на сърдечния мускул, сърдечните клапи, коронарните съдове, гръдната аорта и другите магистрални съдове на сърцето. Кардиохирургията изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма и трансплантология.
- Съдовата хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на кръвоносната и лимфната система. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на аортата, каротидните, мезентериалните и бъбречните артерии, артериалните съдове на горните и долните крайници, на периферните артерии и вени, на кухите вени и порталната вена, на лимфните съдове и басейни. Съдовата хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.
- Коремната (висцералната) хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на коремната стена, на органите в коремната кухина, на хранопровода, на ануса и съседния перинеум, на ретроперитонеалните тъкани. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на коремната стена, включително херниите на същата, черния дроб, жлъчната система, панкреаса, далака, хранопровода, стомаха и дуоденума, тънките черва и колона, ректума и ануса, ретроперитонеалните покривни тъкани. Коремната (висцералната) хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.
- Детската хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на детето от раждането до 18-годишна възраст включително. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на шията, гръдния кош и органите в него, коремната стена и ретроперитонеума, коремната кухина и органите в нея. Болестите на централната и периферната нервна система, на сърцето и неговите магистрални съдове се лекуват в профилирани хирургични звена за детската възраст. Детската хирургия изисква задълбочени познания по физиология на детския организъм, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи в детската възраст, травма, онкология и трансплантология.
- Пластичната, реконструктивната и естетичната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести и дефекти на покривните тъкани на тялото. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на кожата и подкожните тъкани по цялото тяло, на вродени и придобити дефекти на кожата и формите на лицето, тялото и крайниците, както и изгарянията, измръзванията и техните последици. Пластичната хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.
- Военната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести, предизвикани вследствие на нараняване на човешкото тяло, на неговите тъкани, органи и системи вследствие на военновременни травми и мирновременни наранявания от хладни и огнестрелни оръжия, взривни и радиационни оръжия и материали, както и комбинираните наранявания от тях. Научната база включва наранявания и увреждания на главата, шията, гръдния кош, коремната кухина, на покривните тъкани и крайниците на човешкото тяло. Военната хируригя изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, специфика на огнестрелната и радиационната травма и на техните ранни и късни последици.
1.7. Хирург-специалист е лекар, придобил специалността “Хирургия” съгласно законите и на Република България.
1.8. Хирургът-специалист има право да извършва самостоятелни хирургични намеси във всички области на човешкото тяло, в обем, съответстващ на придобитата компетентност (приложение № 1).
1.9. Хирургът-специалист може да придобие втора профилна специалност в областите, описани в т.3. Профилната специалност позволява извършването на средни, големи и високоспециализирани по обем и сложност операции в съответната област.
1.10. Хирургично лечение се извършва в:
а) извънболнична специализирана хирургична помощ в кабинет за индивидуална и групова практика.
б) хирургично отделение в болница за активно лечение (държавна, частна);
в) хирургична клиника в многопрофилна болница за активно лечение - референтни центрове (университетски, национални).
1.11. ХО/хирургическите клиники могат да бъдат общопрофилни и профилирана (тясно специализирани). В състава на общопрофилното звено могат да бъдат създавани структури за извършване на профилирана (тясноспециализирана) хирургическа помощ.
1.12. Хирургичното лечение бива консервативно и оперативно. Основен метод на лечение е оперативния.
1.13. Операцията представлява:
- обработка на рана;
- отстраняване на течни колекции или туморни формации чрез нарушаване цялостта на кожата или покривните лигавици;
- изрязване на части от или цялостно отстраняване на орган или крайник за формации чрез нарушаване цялостта на кожата или покривните лигавици;
- корегиране на дефекти (вродени или придобити) чрез нарушаване цялостта на кожата или покривните лигавици;
- възстановяване (вкл. пластично) целостта на увредени тъкани, структури и органи, на съдове и други каналикулярни структури.
1.14. Според своя обем и сложност оперативните намеси биват малки, средни, големи (сложни) и високоспециализирани (много сложни).
1.15. Според срока, налагащ необходимостта от хирургична намеса, операциите биват спешни, срочни и планови.
1.16. Според продължителността на престоя и периода на хоспитализация на хирургично болния се различават “дневен стационар” и “нощен стационар”.
1.17. Еднодневна хирургия (one-day surgery, daily surgery) е понятие, означаващо приложение на хирургични (оперативни) методи в планов порядък в рамките на един ден, без осигуряване на болнично легло за хоспитализация за по-продължителен престой в лечебното заведение.


2. Стандарти за устройство на помещения, в които се извършват хирургични дейности. Стандарти за структура на болнично звено за оказване на хирургическа помощ

2.1. Хирургичен кабинет в амбулатория за специализирана медицинска помощ.
2.1.1. Хирургичният кабинет в амбулатория за специализирана медицинска помощ (съгласно Закона за лечебните заведения / ЗЛЗ) има две функционално свързани работни помещения: кабинет за прегледи (мин. площ 12 кв. м) и манипулационна/превързочна (мин. площ 9 кв.м.)
Второто помещение се използва едновременно за манипулационна, за извършване на първични и вторични превръзки, както и за малки амбулаторни операции и манипулации (вж. Минимален пакет за хирургични дейности).
2.1.2. Самостоятелно разположеният хирургичен кабинет има освен това: спомагателни помещения (задължителни) - чакалня и санитарен възел и допълнителни помещения (незадължителни), в зависимост от спецификата на дейност - допълнителни работни помещения, стерилизационна, регистратура, апаратни, складове, сервизни помещения и др.
- Препоръчително е размерът на чакалнята с регистратура при самостоятелен кабинет да се определя по формулата (А + В) х 2 м2, където А е броят пациенти, допустим за един час (средно 4 до 6 души), В - евентуалният брой пациенти, пристигнали по-рано от определения им час или непредвидено (средно 1,5 души).
2.1.3. Изисквания към устройството на помещенията:
# минималната светла височина на помещенията при самостоятелно разположен хирургичен кабинет е 2,20 м, а в рамките на медицински, стоматологичен, медикостоматологичен и диагностично-консултативен център - 2,50 м;
# стените на манипулационната, стерилизационната, санитарния възел, както и зоните за санитарните прибори се изпълняват с покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция (гладък фаянс, теракот и др.) на височина от готов под. Стените на кабинетите, на помещенията за краткосрочно лечение и наблюдение, на регистратурата и чакалнята и на коридорите се изпълняват с латексова боя и с други покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция. Не се допускат релефни мазилки.
#Подовите настилки в кабинетите, манипулационната, стеризилационната и санитарните възли трябва да са водонепропускливи, позволяващи влажно почистване и дезинфекция. В тези помещения не се допускат подови настилки на текстилна основа. В останалите помещения подовите настилки трябва да са топли, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;
# Осветлението в различните видове помещения трябва да отговоря на изискванията на БДС 1786-84 “Осветление. Естествено и изкуствено.”. Допускат се без естествено осветление следните помещения: санитарен възел, апартни, складове, сервизни помещения и други неработни помещения.
# В помещенията, за които не е осигурено естествено проветряване, се предвижда механична вентилация или климатизация.
# Всеки кабинет, манипулационна и санитарен възел се оборудват с мивка, с течаща топла и студена вода, отговаряща на изискванията на вода за пиене.
# Помещенията се обзавеждат с мебели и съоръжения, позволяващи влажно почистване и дезинфекция.
# Задължително се осигуряват складови помещения или обособено място за разделно съхранение на чистите и използвани постелочен инвентар и работно облекло, вкл. обвивки на инвентара, както и за съхранение на съдовете и препаратите за почистване и дезинфекция на помещенията.
2.1.4. Инсталационни изисквания:
# отоплителните, вентилационните, климатичните, водопроводните и канализационните инсталации, електрозахранването и електрическите уредби отговарят на съответните нормативни технически изисквания.
2.1.5. Изисквания към извършването на някои дейности:
# допуска се сключването на договори с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариума и превързочния материал.
# изпирането на постелочния материал и работното облекло се извършва в перални, предназначени за целта.
# при работа в хирургична практика се спазват Указания N 2/02.09.1998 г. на Министерството на здравеопазването за начини и средства за дезинфекция в здравните заведения (публ. в служебен бюлетин на МЗ бр 1/1999 г.), Заповед N РД-09-300 /02.07.1999 г. за хигиенни норми и изисквания при провеждане на стерилизация в медицинската практика (публ. в служебен бюлетин на МЗ бр 7/1999 г.).
# събирането и временното съхранение на битовите отпадъци и опасните отпадъци от медицинската дейност се извършва разделно, на определени за целта места. Отпадъците от медицинската дейност задължително се обеззаразяват с общоприетите дезинфекционни средства, разрешени от МЗ, и се опаковат по начин, който не допуска контакт с тях. Опасните отпадъци от медицинската дейност се предават на лицензирани фирми за последващо третиране.

2.2. Хирургическо отделение/клиника
2.2.1. Помещенията в тях отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на нормативните изисквания на Министерството на здравеопазването (Наредба № 16 от 21.09.2000 г.).
2.2.2. ХО/клиника има болнични стаи и най-малко 10 болнични легла. Оптималният брой легла в една болнична стая е 2 до 3. Най-малко 7% от стаите са с едно легло. - В детски ХО/клиники е допустимо разполагането на повече легла в една стая, но при налична възможност за пълна изолация между тях (формране на боксове).
2.2.3. Минималната площ за един болен в самостоятелна стая е 12 м2, а в стая с две и повече легла - 6,5 м2. В стаи, предназначени за деца в детска хирургия, площите варират от 8 до 5 м2 за деца до 14 години и от 6 до 14 м2 за деца до 3 годишна възраст.
2.2.4. В ХО/клиника се разгръща отделение за интензивно лечение. Броят на леглата в интензивно отделение на университетска клиника представлява 10% от общия им брой, а за ХО в областни и общински болници – не повече от 6%. Организацията и оборудването на интензивното отделение става съгласно изискванията на Медицинските стандарти “Анестезиология и интензивно лечение”. За детско-хирургически отделения и клиники към реанимационното отделение трябва да се предвиди изолатор и кувьози (3-5% от леглата).
2.2.5. Задъжително е всяка болнична стая да разполага със самостоятелен санитарен възел.
2.2.6. Всяко ХО/клиника трябва да разполага със следните помещения: превързочни стаи за асептични и за септични превръзки, манипулационна, сестринска работна стая, лекарски кабинети, кабинет на старшата сестра, съблекалня, кухненски офис, стая за подготовка на болните за операция или изследване, клизмено помещение с тоалетна, санитарни помещения за персонала, помещение за дезинфекция, складове (вкл. за следоперативно отделение), коридори.
- За детски хирургически отделения/клиники трябва да се предвиди помещение за занималня (едно на 45 легла), а при повече от 20 легла трябва да се предвиди стая-изолатор.
- Препоръчително е организирането на кабинети за началника на отделението/клиниката, старшата сестра и лекарския персонал в обособена административна част, отделно от болничните стаи.
- Препоръчително е храненето да се организира индивидуално по болничните стаи, а не в обща столова.
2.2.7. Цялостната организация и ред за работа в ХО/хирургична клиника се определят от Правилник за вътрешния ред.
2.2.8. Задължително е всяка стая да бъде оборудвана със средства за дезинфекция на ръцете. Подовата настилка, стените и мебелите да са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция.
На това условие задължително трябва да отговарят и стените в следоперативното отделение, манипулационната, превъзрочните стаи, сервизните възли, както и разгънати на територията на отделението/клиниката диагностични кабинети и лаборатории.
2.2.9. Работните помещения отговарят по размери на хигиенни изисквания за размери, подова настилка и облицовка на стените, определени с Наредба № 16 от 21.09.2000 г.
2.2.10. Препоръчително е всяка болнична стая да разполага със самостоятелен санитарен възел.
2.2.11. Задължително трябва да бъдат осигурени:
# мивки с течаща студена и топла (до 800) вода във всички помещения на ХО/клиника (с изключение на коридори, складове, съблекалня);
# централно и локално осветление в болничните стаи, манипулационна, превързочни, лекарски кабинети с осветляемост минимално 80 вт;
# аварийно осветление за отделение за интензивно лечение ( сългасно нормативните изисквания);
# резервен енергоизточник (локален, общоболничен);
# бактерицидни лампи: стационарни в манипулационни, превързочни стаи, клизмено помещение и стационарни или подвижни - за болничните стаи, вкл. в отделението за интензивно лечение;
# инсталации за въздухообмен и овлажняване на въздуха (при норма на относителна влажност 50-60%, в отделения и стаи за болни с изгаряния - до 35-40%). Силно препоръчително е наличието на климатична инсталация в следоперативно отделение, отделения и клиники за лечение на болни с изгаряния, в звена за детска хирургия.
# централно отопление. Силно препоръчително е оформянето на самостоятелен кръг за отопление на следоперативно интензивно отделение, на звена за детска хирургия;
# излазни точки на инсталации за О2, за сгъстен въздух и за аспирация при норматив: за 100% от леглата в стаи на отделението за интензивно лечение; за 50% от леглата в отделения/клиники за гръдна хирургия, кардиохирургия, изгаряния; за 12% от леглата в хирургическа клиника от общ профил, коремна, детска, лицево-челюстна хирургия; за 8% от леглата в неврохирургия.
2.2.12. Мебелите и медицинското оборудване отговарят на предмета на дейност на хирургичното отделение/клиника, но позволяват влажно почистване и дезинфекция.
2.2.13. ХО/клиника разполага със средства за измиване и дезинфекция, а персоналът изучава и спазва принципите за асептика и антисептика.
2.2.14. ХО/клиника разполага задължително с:
# вътрешно-комуникативни връзки (телефони, пейджъри и др.) между кабинети, манипулационна, превързочни, операционен блок, отделение за интензивно лечение, централно отделение за интензивно лечение на болницата, приемен кабинет, приемен спешен кабинет;
# инсталация за повикване в болничните стаи (светлинно-информационна, светлинно-блокираща, звукова, комбинирана);
# при постоянно извършване на спешна помощ силно се препоръчва наличието на система за бързо и едновременно повикване на необходимия екип;
2.2.15. Чрез сигнализиращите системи и постоянното наблюдение от сестринския персонал трябва да се осигури бърз контакт на лекар и хоспитализиран пациент при възникнали спешни състояния.
- Задължително се изолират болни със септични състояния и усложнения в септични стаи, обслужвани от отделен персонал, с отделна количка, нструменти и материали за превръзка, с допълнителни дрехи (препоръчително за еднократна употреба) на персонала и ръкавици, с отделно сортиране и извозване на мръсно бельо и отпадъчни материали.
2.2.16. Еднодневна хирургия трябва да се изпълнява в обособени хирургични отделения или звена към болници или към ДКЦ, включващи операционна зала и инструментариум за еднодневни операции, стаи с легла за няколкочасов престой и наблюдение на пациентите след анестезия и хирургическа намеса, стая за персонала, склад, сервизни помещения. Звеното ползва хирургичен и анестезиологичен персонал от основните хирургични отделения/клиники, както и от общите обслужващи звена.
2.2.17. Специфични изисквания за профилираните (тясноспециализирани) ХО/клиники.
# Хирургични отделения/клиники за изгаряния и пластична хирургия трябва да имат следните допълнително обособени помещения и оборудване:
а) голяма септична операционна–превързочна, състояща се от три самостоятелни помещения:
- помещение с вана за хидропроцедури;
- зала за превръзки, оборудвана с електрокоагулатор, анестезиологичен апарат за инхалационна анестезия с източници за кислород, въздух, аспирационна система, ел. ток;
- манипулационна зала за подготовка на превързочен материал.
б) флуидни легла;
в) изолатор със самостоятелна превързочна за детско отделение;
г) боксове за деца с майки-придружителки.

2.3. Операционна зона (зали, блок).
2.3.1. Място за провеждане на операции. Хирургическите намеси се изпълняват в обособени територии на лечебните заведения: а) към кабинети за доболнична хирургическа помощ (амбулаторна операционна или превързочна); б) амбулаторна операционн зала към приемен кабинет на хирургично отделение/клиника; в) обособен операционен сектор със зала за амбулаторна и еднодневна хирургия и отделение (стаи) за пред- и следоперативен престой; г) операционна зона (операционна зала или зали, операционен блок).
2.3.2. Териториално мястото, където се извършва хирургическа намеса, трябва да позволява безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала, от последната - към стая/зала за възстановяване от анестезия, към клинично звено за интензивно лечение или към болнична стая в хирургичен стационар.
2.3.3. Мястото за извършване на хирургическа намеса разполага с оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност.
2.3.4. Операционната зала се разполага в изолирана, но удобна за комуникация територия на болницата. При наличие на повече от едно отделение/клиника с хирургичен предмет на работа се препоръчва формирането на операционен блок, концентриращ персонал и дейности с еднопосочни изисквания.
2.3.5. Всяко хирургическо отделение/клиника разполага най-малко с две операционни зали - за асептични и за септични операции.
2.3.6. Операционната зона или блок включва:
# операционни зали. Препоръчително е всяка зала да има два входа/изхода, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на хирургичния екип;
# помещение за подготовка на хирургичния екип, оборудвано с 2-3 мивки с течаща студена и топла (до 800) вода с кранове, задвижвани с лакет, крак или фотоклетка; шапки и маски, огледало;
# помещение за предоперативна подготовка на болния с излази на инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация; мобилна лежаща количка; консумативи за подготовка на болни (сонди, катетри, венозни канюли, тръби за интубация и др.);
# помещение за следоперативно събуждане, оборудвано с мобилни болнични легла, монитори за контрол на жизнените функции, излази на инсталации за кислород, сгъстен въздух и аспирация;
# помощни помещения: съблекални за мъже и жени, стая за почивка на операционния персонал, канцелария за писане на оперативни протоколи и други документи, складове: за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др., коридори, стая за миене на хирургични инструменти и съдове; помещения за стеризилация и за преносима апаратура.
2.3.7. Операционният блок трябва да разполага задължително с:
# комбинирано осветление в операционните зали. Общото осветление трябва да осигурява до 40% от необходимата осветеност. Локалното осветление се осигурява от операционна лампа с най-малко 3 бренера, всеки от които с мощност 100 вата;
# аварийно резервно осветление (чрез бързодействащи мотор-генератори или светлинен източник с акумулиращи батерии), осигуряващи 40% от осветеността при нормални условия;
# бактерицидни облъчватели за всяка операционна зала, помещение за предоперативна подготовка на болния и за подготовка на хирургичния екип, помещение за събуждане на болните, стая за миене на инструменти и съдове;
# източници на електричество (“шуко”-контакти) - 5 до 10 бр във всяка операционна зала);
# излази за кислород, за сгъстен въздух, за двуазотен окис, за аспирация - най-малко по един за всяка операционна маса, в помещението за преоперативна подготовка и за всяко легло в стаята за събуждане на болни;
# самостоятелна проточно-смукателна въздухо-преработваща система за проветряване на всякао помещение и за отвеждане извън сградата на издишваните от болния газове (задействана със сгъстен въздух с остатъчно налягане 0,5 Mpa). Препоръчително е разполагането на климатична инсталация във всяка операционна зала;
# източници за топла и студена вода в предоперационното помещение на всяка зала с мивки – общо 2 до 4 броя (комплекта);
# препоръчва се наличието на самостоятелен отоплителен кръг;
# силно се препоръчва разполагането на система за фото- и видеодокументация на извършваните операции;
# компютър за оформяне на документите за извършваните операции.
2.3.8. Специфични изисквания към операционните зали за извършване на операции по профилирани хирургически специалности:
# препоръчително е в операционните зали за извършване на операции върху кръвоносните съдове да има териториална възможност за поставяне на ангиограф.
# в специализирани хирургически клиники за детска хирургия трябва да се предвидят операционни зали за операции на новородени и кърмачета, оборудвани със самостоятелно затоплящо устройство и оперативен микроскоп.
# непосредствено до операционните зали за сърдечна хирургия трябва да се осигури подходящо помещение и машина за прожектиране на кардио-ангиографски филми.
# операционните зали на профилирани клиники/отделения за лечение на изгаряния трябва да имат:
- бокс (помещение) за подготовка на биологични покрития: ало-, ксено-, амнион;
- климатична инсталация, осигуряваща оптимална температура 28-330С, влажност 60-80%, постъпление на стерилен въздух.
2.3.9. В операционната зона трябва да бъде разгъната система за вътрешни и външни комуникации - както между операционните зали, така и с външни звена за диагностика, консултации, снабдяване и пр.
2.3.10. Операционният блок ползва централна стерилизация, но разполага и с допълнителен стерилизатор за малки обеми.
2.3.11. В операционния блок се спазват правилата за асептика и антисептика.
# всяка операционна зала се почиства, измива и дезинфекцира текущо след всяка операция, а веднъж седмично се подлага на щателно почистване и дезинфекция.
# след извършване на септична операция операционната зала се подлага на цялостно почистване, измиване и дезинфекция, като се прекратява ползването й за нови операции до завършване на процедурата.
# апаратурата и техниката в операционните зали се почистват и дезинфекцират ежедневно (операционни маси, лампи, електрокаутери, анестезиологичен апарат и количка, транспортни колички, допълнителна апаратура за диагностика и операции);
# в операционния блок персоналът влиза и работи само със специално облекло и обувки;
# след всяка операция хирургичните инструменти подлежат на механично почистване и измиване, след което се стерилизират;
# асептиката и антисептиката се контролират периодично (ХЕИ, вътреболничен контрол). На периодичен контрол подлежат ръцете на хирургичния екип след измиване, а персоналът на операционния блок - за заразоносителство.
2.3.12. Достъпът до операционния блок е ограничен. Право да влизат в него имат: постоянно работещият персонал; членовете на хирургичния и анестезиологичния екип; повикани консултанти; пациенти за операция.
2.3.13. Потокът на движение на персонала се регулира и регламентира.
Препоръчително е:
# напускайки операционния блок персоналът, работещ там, да бъде принуден да мине отново през съблекалнята за подмяна на операционните дрехи и обувки (калцуни);
# посоката на движение на болния да бъде: през санитарно-пропусквателен вход към операционната зала, или към помещение за предоперативна подготовка след завършване на подготовката и интубация болният се въвежда в операционната зала; след завършване на операцията се извежда в зала (стая) за събуждане в рамките на операционния блок или към отделението за интензивно лечение.
2.4 Стандарти за структура на болнично звено за оказване на хирургическа помощ.
2.4.1. Квалифицирано хирургично лечение на пациенти се осъществява в специализирани звена – стандартни (областни, общински) и референтни (университетски, в национални центрове), които трябва да гарантират:
а) лечение на болните на нивото на приетите международни стандарти;
б) обучение на специалистите в областта на хирургията съобразно приетите стандарти.
Референтните хирургични звена трябва да гарантират още:
в) образование и подготовка на специалисти в областта на хирургията, неврохирургията и на профилираните хирургични специалности;
г) постоянна научна дейност (клинична и експериментална) в областта на хирургията.
2.4.2. Референтно звено се формира в рамките на университетска болница или в национални центрове с установени и регламентирани отношения с университета. То се оглавява от хабилитирано лице, има ясно дефинирани институционални ресурси. То може да бъде общохирургично или профилирано.
2.4.3. Стандартно хирургично звено се формира към болница, има обособен бюджет, персонал и институционални ресурси. Профилирано звено може да се разкрива самостоятелно или в рамките на общохирургично отделение при условие, че повече от 50% от извършваните операции са от областта на тази профилна хирургическа специалност.
2.4.4. Една операционна зала се разкрива в разчет за 200 големи операции и за 200-300 малки хирургични намеси годишно. Извършването на ендоскопски операции изисква отделна, напълно оборудвана операционна зала.
2.4.5. Референтна хирургическа клиника, включително профилирана, трябва да има осигурена възможност за интензивно лечение на пациенти в профилирана клиника/отделени за интензивно лечение или в общоболнична такава при разчет 2 интензивни легла на 200 големи оперативни интервенции за година. Стандартното ХО трябва да разполага с определена бройка легла за интензивно лечение и реанимация в общоболнично специализирано отделение при същия разчет.
2.4.6. Създаването на профилирана клиника/отделение се базира на разчет 8 легла за 100 големи профилирани операции на година.
2.4.7. Референтната клиника трябва да притежава възможности за обучение – лекционни и семинарни зали, библиотека и база данни, Е-mail, интернет.
2.4.8. Помещение за външни прегледи на хирургично болни се разкрива с разчет 1 стая за 750 посещения годишно.



3. Стандарти за персонала, извършващ хирургични дейности.

3.1. ХО / Клиника
3.1.1. ХО се ръководи от началник - хирург с придобита специалност по хирургия, професионален стаж над 10 години и достатъчен клиничен опит. Началник на хирургическа клиника е специалист-хирург, хабилитирано лице, с професионален стаж над 15 години. Ръководителят на специализирано хирургическо отделение/ клиника трябва задължително да е придобил профилна тясна хирургическа специалонст.
3.1.2. В ХО/Клиника работят дипломирани лекари с или без придобита специалост. Съотношението между хирурзи с придобита специалност и обучаващи се (специализанти) не трябва да надвишава 50:50%. Броят на хирурзите, работещи в отделението (клиниката), трябва да се определи оптимално на базата на:
# брой обслужвано население;
# осигуряване на тричленен хирургичен екип за всяка операционна маса ежедневно;
# кадрово осигуряване на приемен кабинет (кабинети);
# кадрово осигуряване на дежурни лекари (дневен и нощен) с последваща почивка, полагаща се по КТ;
# осигуряване на спешна и специализирана хирургическа помощ;
# учебна натовареност на хирургически клиники в рамките на медицински университет.
3.1.3. Човешки ресурси. В ХО работят хирурзи с разчет 1 хирург на 150 големи и средни операции с 2 хирурзи за асистиране.
3.1.4. В референтните клиники има и персонал, ангажиран с научно-изследователска работа, както и за учебна работа със студенти.
3.1.5. Един специализант може да бъде приет за обучение на 150 големи операции за година.
3.1.6. В хирургически отделения на областни болници задължително се стимулира придобиването на втора профилирана специалност от хирурзи с трудов стаж по обща хирургия над 8 години с оглед по-компетентното и комплексно изследване и лечение на хирургично болните. Създаването на профилирани хирургически клиники е препоръчително в университетски и национални центрове.
3.1.7. За качествени медицински грижи за болните се препоръчва съотношение 1:3 между лекарски и сестрински персонал в ХО/Клиника в съответствие с европейските стандарти. Препоръчително е допълнителното повишаване на квалификацията в специализирани курсове чрез системата на непрекъснато следдипломно обучение. Допълнително обучение и квалификация са задължителни при работа в профилирани хирургически отделения/клиники.
3.1.8. Лекарският и сестринският персонал осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични изследвания, медикаментозно и оперативно лечение, предоперативни и следоперативни грижи и процедури, диетичен и рехабилитационен режим и процедури.
3.1.9. Медицинската сестра в ХО/клиника ежедневно наблюдава общото състояние на болния, притежава компетентност да превръзва оперативните рани и да оценява тяхното състояние, да следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, обем и вид на изтичащите течности през дренажи, перназална сонда, катетри), регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата.
3.1.10. Младшият медицински персонал (санитари) няма достъп до леглото и храната на болните. Той изпълнява задачи, свързани с хигиенно-санитарното обслужване и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар.
3.1.11. Специфични изисквания за профилирани хирургически клиники:
# в профилирана клиника за детска хирургия с леглови фонд над 50 легла е необходимо назначаването на педиатър на редовно щатно място.
# в профилирани клиники/отделения по сърдечна хирургия трябва да се осигури щат за един или повече кардиолози в зависимост от броя на леглата (средно по 1 на 15 легла).
#в профилирани клиники за лечение на изгаряния и пластична хирургия (с 40 и повече болнични легла) трябва да се предвиди щат за:
- психолог;
- клиничен микробиолог;
- рехабилитационен екип, провеждащ комплексна програма за оздравяване на болни с изгаряния.

3.2. Операционна зона
3.2.1. Операционната зона (зали, блок) се ръководи от началник, който е лекар-специалист със специалност по хирургия. Носи отговорност за организацията на работата, реда и дисциплината, спазването на асептиката и антисептиката. В малки болници с една или две операционни зали се определя отговорник за операционната зона на функционален принцип, подчинен пряко на началника на отделението.
3.2.2. Във всяка операционна зона работят задължително поне две операционни сестри. Броят на необходимите операционни сестри се определя от:
# задължителна дневна осигуреност от две операционни сестри на една операционна маса в рамките на един работен ден (евентуално една операционна сестра и един помощник);
# задължително осигуряване на една до две операционни сестри на операционна маса в хирургични звена, осигуряващи 24-часова спешна помощ( 2 до 3 смени);
# желателно е осигуряване на операционна сестра “на разположение” за повикване при спешни състояния.
3.2.3. В операционния блок задължително работи помощен персонал, който осъществява санитарно-хигиенната поддръжка, дезинфекцията на операционните зали между две операции, изхвърлянето на нечисти и отпадъчни материали, сортирането на мръсно операционно бельо. Желателно е тези функции при финансова възможност да се извършват от външна за болницата фирма.

3.3. Хирургичен екип
3.3.1. Оперативната намеса се осъществява от хирургичен екип. Той включва: хирург-оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционни медицински сестри.
3.3.2. Броят на членовете на хирургическия екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса. При малка по обем и сложност операция (малка хирургия) е достатъчен екип, включващ хирург-оператор и операционна сестра. При намеси със среден обем и сложност (средна хирургия) е задължително включването на един асистент и препоръчително - на втори. При операция от обсега на “голямата” хирургия и с високоспециализиран характер е задължително включването на двама асистенти и желателно ползването на помощта на трети.
3.3.3. При операции с голям обем и високоспециализирани е възможно по искане на оператора да се формира втори хирургичен екип за едновременна работа в две оперативни полета, както и ползването само на втора операционна сестра.
3.3.4. Към хирургическия екип принадлежи задължително член на операционния персонал, който изпълнява помощни функции - съдействие при обличане на операционни дрехи от хирургичния екип, подаване на допълнително необходими хирургични инструменти, материали и консумативи, подаване на разтвори, медикаменти, контрастни вещества и др. за интраоперативна употреба, повикване на консултанти, лаборанти и други необходими специалисти. Тези функции обичайно се изпълняват от санитар. Препоръчително е те да бъдат поети от медицинска операционна сестра, която да извършва регистрация във формуляр на употребените материали и консумативи с цел осчетоводяването им, както и с прецизирането на икономическите разходи в съответствие с нормативите на НЗОК.
3.3.5. Хирургическият екип осъществява една операция от извършването на оперативния разрез до финалното зашиване на оперативната рана, налагането на превръзка и стерилното отвеждане на дренажи. Допълването на хирургическия екип с асистенти по време на операция е задължително при прехождането й от по-лека към по-тежка категория и обем. Смяната на хирурга-оператор по време на хирургичната намеса е недопустимо, освен по медицински показания или извънредни обстоятелства.
3.3.6. Хирургичният екип извършва оперативна намеса в оборудвана съгласно нормативите операционна зала, в сътрудничество с анестизиологичен екип.
3.3.7. Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност по хирургия, респ. и с призната допълнителна профилирана специалност, с клиничен опит и професионална квалификация. Той носи цялата отговорност за провежданата операция.
3.3.8. Функциите на “оператор” могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг член на хирургичния екип с по-ниска квалификация, но само с разрешение на старшия по стаж основен оператор, в негово присъствие и под негова асистенция, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на втория оператор. При това носителят на отговорността за изхода от операцията не се променя.
3.3.9. Операторът може да бъде сменен от по-старши по опит и ранг хирург в случаите, когато не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи живота на болния.
3.3.10. Специализиращ лекар-хирург е дипломиран лекар, набиращ и притежаващ клиничен опит, както и известна квалификация на клиничната специалост “Хирургия”, в процес на обучение или завършил цикъла на обучение, но без призната специалост.
3.3.11. Специализиращият лекар-хирург работи под ръководството на хирург с призната специалост или на началника на ХО/хирургичната клиника. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа; към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или като хирург-оператор, работещ под наблюдението на хирург-специалист; към цялостния процес на теоритична и практическа подготовка по специалността “Хирургия”.
3.3.12. Специализиращият хирург работи като асистент или оператор в рамките на своята компетентност, под наблюдението, контрола и задължителното ръководство на хирурга-оператор с призната специалност, явяващ се ръководител на хирургическия екип.
3.3.13. Специализиращият в профилирана хирургическа специалност лекар-хирург задължително има призната специалност по “Хирургия”. В процеса на обучение и усвояване на профилираната специалост той изпълнява под ръководството на хирург с призната тясна специалост диагностично-лечебни и оперативни дейности от областта на тази тясна специалност.
3.3.14. Операционната сестра е медицинска сестра с опит и квалификация по хирургия или в профилирана област на хирургията. Тя познава хода на операциите, подготвя и осигурява необходимите инструменти, консумативи и медикаменти, като контролира техният брой до края на операцията, следи стриктно за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала, изпълнява нареждания на ръководителя на хирургическия екип. Тя е равностоен член на хирургическия екип. Според възложените й задачи тя може да бъде инструментираща, асистираща или циркулираща.
3.3.15. Операционната сестра осигурява качествени грижи в операционната зала и по време на операцията, изпълнява нарежданията на ръководителя на хирургичния екип. Тя допринася за сигурностт на пациента по врме на престоя и третирането му в операционния блок.


4. Стандарти за организацията на работата в ХО/Клиника:
4.1. Прием на болни
4.1.1. В амбулатория за индивидуална и групова практика за първична медицинска помощ се осъществява първичен преглед на хирургично болен. Първичният преглед може да бъде за спешно или неспешно (планово) състояние. Извършват се диагностични процедури, включващи анамнеза и подробен клиничен преглед.
4.1.1.1. При спешни състояния са необходими: а) консултация с извънболничен хирург, ако има такъв в същата сграда; б) спешно насочване към болнично здравно заведение, разполагащо с хирургическо отделение. В амбулаторната практика се извършва минималният необходим обем на лабораторни и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения.
4.1.1.2. При неспешни и хронични състояния общопрактикуващият лекар извършва диагностичното уточняване на заболяването, което включва: анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация с извънболничен хирург или директно към консултативен кабинет в болнично здравно заведение.
4.1.2. В амбулатория за специализирана медицинска помощ хирургът осъществява диагностично уточняване на заболяването.
4.1.2.1. При спешни състояния се извършва необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертая диференциално-диагностичните търсения, след което пациентът се насочва към хирургическо отделение/клиника на лечебно заведение за болнична помощ.
4.1.2.2. При неспешни и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация или операция към консултативен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ.
4.1.2.3. В хирургичен кабинет от амбулатория за специализирана медицинска помощ, оборудвана с хирургичен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, условия за стерилизация, наличен превързочен материал, условия за анестезия, могат да се извършват амбулаторни операции с малък обем и сложност, съгласно приложения списък към глава 11.
4.1.3. Хирургично отделение/клиника разполага с диагностично-консултативен кабинет. Неговото устройство отговаря на изискванията, описани в глава 2.
4.1.3.1. Приемният кабинет трябва да разполага с телефонна или друга връзка с хирургичното отделение/клиника.
4.1.3.2. Приемният кабинет трябва да бъде оборудван с апарат за кръвно налягане, стетоскоп, негативоскоп, хирургични инструменти и превързочни материали за амбулаторни превръзки, катетри, дренажи, лекарствен шкаф, малък стерилизатор.
4.1.3.3. При постъпване на спешно болен хирургът в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар и/или от придружаващото медицинско лице, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-диагностични търсения пациентът се хоспитализира в хирургичното отделение/клиника: а) за динамично наблюдение - като се предава на дежурния хирург или на шефа на хирургическия екип; б) за оперативно лечение - като се уведомява шефът на хирургическия екип и персонала на операционния блок; в) устно и писмено в историята на заболяването се отразяват назначенията за по-нанатъшна диагностика, лечение, предоперативна подготовка и др. Осъществяват се в спешен порядък консултации с анестезиолог, кардиолог и други специалисти според спецификата на заболяването или възрастта на пациента.
4.1.3.4. При постъпване на пациент в планов порядък, съобразено при необходимост с “Лист на чакащите”, хирургът назначава необходимите допълнителни изследвания и консултации (кардиолог, анестезиолог и други специалисти), проверява документацията от осъществените изследвания в доболничния етап, подготвя документацията за хоспитализация (история на заболяване, други задължителни формуляри).
4.1.3.5. Спешно или планово постъпващите пациенти се подлагат на задължителен санитарно-хигиенен преглед и обработка.
4.1.3.6. В превързочната/манипулационната на хирургическия кабинет или в специално приспособено помещение, оборудвано съгласно посочените стандарти, се извършват амбулаторни операции с малък обем и сложност, включени в съответен списък, отразен в глава 11.
4.2. Предоперативен период:
4.2.1. Клиничният преглед на хирургичния пациент е специфична диагностична процедура, която има две цели:
А. Клиничен диагностичен преглед (КДП) - изяснява характера на заболяването, неговата органна локалзация и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция) , нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход.
Б. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) -уточнява общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, шансовете да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса, в резултат на което се уточнява оперативния риск и факторите, които го повишават.
4.2.2. Клиничен диагностичен преглед (КДП):
4.2.2.1. КДП на хирургично болен като първи етап започва в извънболнични условия. Той се провежда от общопрактикуващ лекар или специалист-хирург в амбулаатория за специализирана медицинска помощ. Свързан е с уточняването на възможностите за амбулаторно лечение.
4.2.2.2. При изчерпване на диагностичните възможности на извънболничната помощ, при уточнена насочваща или сигурна диагноза, представляваща показание за хирургическа намеса, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от операция.
4.2.2.3. КДП е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни компоненти:
# анамнеза, насочена към уточняване на основното заболяване, неговата органна локализация, характер, разпространение на съдедни органи и структури, наличие на спешни индикации за операция;
# физикален преглед, насочен към уточняване на органната локализация на заболяването, неговото разпространение и/или ангажиране на съседни органи и структури, стадии на онкологично заболяване, сипмтоми , подкрепящи тезата за спешно състояние или спешни индикации за операция;
# назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към уточняване на основното заболяване и неговите усложнения;
# назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на основното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния необходим лечебен обем на операцията, възможните варианти на оперативно или алтернативно нехирургическо третиране на заболяването;
# провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност.
4.2.3. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР):
4.2.3.1. КПООР е също неотменен, по правило ускорено протичащ диагностичен процес. Той може да бъде започнат от общопрактикуващщ лекар или специалист от амбулатория за специализирана медицинса помощ, но представлява основно задължение на хирурга и анестезиолога при уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или спешна хирургическа намеса.
4.2.3.2. КПООР включва следните основни компоненти:
# анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основното заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на кондицията на болния и осигуряване на успешен и безпроблемен завършек на хирургичната намеса;
# физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;
# назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск;
4.2.3.3. Стандартният КПООР включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години - с педиатър. Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане.
4.2.3.4. Окончателната преценка на оперативния риск се прави от хирурга-оператор - при условия на спешност и/или от лекарски хирургически колегиум. Тази пренецка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини - и с други специалисти-клиницисти (лекарски консилиум).
4.2.3.5. Заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки. При отказ от операция заради висок оперативен риск е необходимо информираното съгласие на пациента, както и препоръки за възможното поведение и лечение, информация за риска за живота, за възможните усложнения, прогноза за изхода от болестта, евентуална препоръка за оперативно лечение само в условия на спешност.
4.2.3.6. При индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на лечебни мероприятия - подготовка за операция с цел осигуряване на оптимално здравно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск. Подготовката за операция включва назначените от консултанти и от хирурга лечебни, физиотерапевтични и други средства и мерки по отношение на:
а) с оглед предстоящата анестезия - клиничен преглед и подготовка на пациента за анестезия в съответствие с медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение”;
б) антиалергична подготовка при анамнестични данни и след предходно тестуване;
в) кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови залобявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение;
г) антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис;
д) друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно залобяване (захарен диабет, тиреотоксикоза, др.).
4.2.3.7. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл. алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен и разбираем от него начин - устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр). Пациентът удостоверява в писмен вид с подписа си своето “Информирано съгласие за предстояща операция”, а ако е непълнолетен това съгласие се удостоверява от родител/родителите. Тази норма не включва пациентите в състояние на безсъзнание, на нарушено съзнание или друга допусната от закона причина, вкл. при условията на спешност, когато е допустимо съгласието на кръвен роднина от първа линия или операция без информирано съгласие.
4.2.3.8. Задължително предоперативно се изисква информирано съгласие за извънредни действия, включително операции извън планирания обем, налагащи се при извънредни ситуации и спешност, настъпили след локална анестезия, след въвеждането в обща анестезия или в хода на оперативната намеса.
4.2.3.9. Резултатите от КДП и КПООР се вписват в “Предоперативна епикриза”. Тя представлява документ с медико-легална стойност и е част от Историята на заболяването. Предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от хирурга-оператор, като обосновава показанията за спешна операция и вероятния й вид. При планови операции предоперативната епикриза се докладва и обсъжда на лекарски колегиум, а колективно взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар.
4.2.3.10. Предоперативната епикриза включва титулна част (трите имена, възраст, дата и номер на ИЗ), предоперативна диагноза, данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на основното и придружаващите заболявания, резултати от биохимичните, инструменталните и други изследвания; списък на проблемите , покачващи оперативния риск и необходимите профилактични мерки; оценка на оперативния риск; препоръки за предстоящата операция - обем, избор на поведение, интраоперативна диагностика, профилактични мерки. При онкологични заболявания се отразяват хистологичната диагноза, предоперативният стадий на болестта, оценка на операбилността.
4.3. Операции.
4.3.1. Всички пациенти, с потвърдени показания за хирургическа намеса, подлежат на включване в “Оперативна програма”. Оперативната програма може да бъде дневна или седмична. Тя подлежи на корекция при възникнали спешни операции, включвани в дневната програма с приоритет или при други обективни обстоятелства. Оперативната програма се съставя от началника на отделението или клиниката на базата на доклади от лекуващите лекари след предоперативно обсъждане на лекарски колегиум. При спешни операции показанията се потвърждават, а срокът и операторът се определят от началника на клиниката, респ. от шефа на дежурния екип.
4.3.2. Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния и анестезиологичния екип. Същото се отнася и за амбулаторните операции, чийто обем според хирурга-оператор изисква участие и контрол от анестезиолог.
4.3.3. Избор на метод за обезболяване. Местното обезболяване се изучава, владее и извършва от хирурга-оператор, при наблюдение на общо състояние от анестезиологичен екип, ако това е необходимо. Задължително се изследва поносимостта на пациента към местния анестетик чрез предварително тестуване. Всички други видове анестезия се организират и провеждат от анестезиологичен екип съгласно Медицински стандарти “Анестезиология и интензивно лечение”. Тези изисквания важат и при извършване на еднодневна хирургия.
4.3.4. Изборът на анестезия принадлежи на анестезиологичния екип, но се съгласува с хирурга-оператор относно задачите на операцията, очаквания обем на хирургичната намеса, предполагаемата кръвозагуба, както и при отчитане на общото състояние на болния, предоперативните заболявания, спешното състояние, оценката на общия и оперативния риск, условията за работа и оборудването на операционния блок.
4.3.5. Изборът на операция почива на следните принципи: а) теоритично и практическо владеене на оперативните техники; б) да не се увреди болния; в) да се реши болестния проблем; г) да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието; д) да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата и за справяне с възможните хирургични усложнения.
4.3.6. Изборът на операция при еднодневна хирургия се решава по индивидуализирани показания, при стандартизиран протокол на лечение, при осигурени мерки за безопасност на пациента. Видът на хирургичните намеси, чието извършване е възможно в рамките на еднодневна хирургия съгласно националния и международния опит, са представени в отделен списък (Вж. приложение № 9).
4.3.7. Хирургическият екип трябва да разполага с необходимото оборудване и да владее диагностични техники, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса.
4.3.8. При спешни състояния хирургическият екип трябва да дозира решенията си в три степени: а) решение за предприемане на животоспасяваща намеса; б) покана към консултант с по-висока компетентност; в) транспортиране на болния в хирургично отделение/хирургическа клиника с по-големи диагностични и терапевтични възможности.
4.3.9. При извършване на хирургически намеси със среден и голям обем хирургическият екип трябва да разполага с добре оборудвана патоморфологична лаборатория и квалифициран патоморфолог.
4.3.10. Оперативната находка, вида на приложената операция, както и евентуалните интраоперативни компликации се отразяват в оперативен протокол. Оперативният протокол има титулна част. В протокола се описва избраният оперативен достъп, установената оперативна находка, извършените интраоперативни диагностични процедури, обосновка за избрания оперативен подход, описание на техническите етапи на извършваната хирургическа намеса, резултатите от интраоперативните патоморфологични изследвания, намерените усложнения и взетите спрямо тях мерки, описание на поставените дренажи и условията при завършване на операцията. Уместно е използването на схеми при сложна интраоперативна находка.
4.3.11. В историята на заболяване операторът и анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни изследвания и необходимите медикаменти, техният обем и дозировка.
4.4. Следоперативен период.
4.4.1. Хирургическият екип осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния статус и общото състояние на болния, на количеството и вида на отделяните през дренажите секрети, на жизнени показатели и лабораторните отклонения. При поставяне на пациента в отделение за интензивно лечение следоперативният контрол и мониториране се извършват съвместно от анестезиологичен и хирургичен екип по съгласуван протокол.
4.4.2. Следоперативното наблюдение, грижи и изписване на пациентите след еднодневна хирургия се извършва от лекарския и сестринския персонал, осъществили анестезията и операцията. Същият екип осигурява качествен контрол на болката, договаря необходимостта и системата за контролно наблюдение и преглед.
4.4.3. Хирургът-оператор провежда хирургическото наблюдение, определя срока за отстраняване на дренажи, сонда, катетър и др., извършва контрол на хирургическата рана и определя вида на необходимата превръзка, както и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването - краткосрочен или дългосрочен. При показания той определя необходимостта от диспансеризация или рехабилитация.

5. Стандарти за оборудване, необходимо за изпълнение на рутинни и специфични хирургични дейности.
5.1. Хирургичен кабинет в амбулатория за специализирана медицинска помощ.
5.1.1. Хирургичният кабинет е оборудван с: кушетка за амбулаторни прегледи, стетоскоп, апарат за артериално налягане, негативоскоп. Превързочната на кабинета е оборудвана с: висока кушетка или манипулационна хирургическа маса, хирургически инструментариум за превръзки и малки амбулаторни операции, електрокоагулатор, допълнителен източник на светлина (подвижна еднолампова операционна лампа), сух стерилизатор. Последният не е задължителен при възможност за ползване на система за централна стерилизация.
5.1.2. Специфични изисквания към кабинети по профилирани хирургични специалности:
# извънболничният кабинет по съдово-хирургична помощ задължително трябва да бъде оборудван с апарат за ултразвукова доплерова диагностика;
# препоръчително е кабинетът по кардиохирургия да бъде оборудван с апарат за прожектиране на рентгенови филми от сърдечна катетъризация.
# извънболничен кабинет към клиника за лечение на изгаряния и пластична хирургия трябва да бъде оборудван с:
- електронож за непротомни разрези;
- механичен (ръчен) дерматом тип “ПЕЙДЖЕТ” за обработка на деколирана кожа.
#

5.2. Хирургично отделение/клиника
5.2.1. Хирургично отделение /хирургична клиника/ разполага с:
# стандартното оборудване включва: ЕКГ апарат, дефибрилатор, монитори, перфузори, негативоскоп
# хирургичен инструментариум за осъществяване на септични и асептични превръзки, колички за септични и асептични превръзки.
# хирургични консумативи, превързочни материали.
# системи за аспирация, за сгъстен въздух, за кислород.
# болнични легла, реанимационни легла.
# болнични шкафове и гардероби, осветителни тела.
# средства за поддържане на текущи дезинфекции.
5.2.2. Специфично оборудване, необходимо за профилирани хирургични отделения/клиники.
# съдово-хирургична клиника трябва задължително да разполага със специализирана лаборатория, оборудвана с транскраниален доплер, както и с ангиографски кабинет.
# кардиохирургичната клиника трябва да бъде снабдена с апарат за прожектиране на филми от сърдечна катетъризация и с апарат за дихателна рехабилитация.
# звено за гръдна хирургия трябва да разполага с отделение за бронхоскопия и за езофагоскопия, лаборатория за дихателна патофизиология, а в специализирани центрове – лаборатория за езофагеална патофизиология. Задължително е за има: отделение за компютърна томография, биохимична и микробиологична лаборатория. Желателно е да има звено по нуклеарна медицина и РЕД, както и за физиотералия.
# хирургична клиника/отделение за лечение на изгаряния и пластична хирургия трябва да бъде оборудвана с:
-електрокоагулатор;
- флуидни легла;
- вани за хидропроцедури;
- анестезиологичен апарат;
- солукс-лампи за лечение на донорски участъци;
- каракас;
- помпа за сондово хранене;
- инфузионна помпа;
- затоплящи инфузионни устройства;
- електротелфер.

5. 3. Операционна зона (зала, зали, блок).
5.3.1. Оборудването във всяка операционна зала включва:
# операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;
# операционна лампа - основна, осигуряваща концентрирано осветление на операционното поле;
# сателитно осветително тяло, вкл. подвижна лампа;
# електрокаутер;
# система за аспирация - централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа;
# анестезиологичен апарат, анестезиологични консумативи;
# хирургически консумативи, превързочни материали.
5.3.2. Хирургичен инструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна намеса;
# за лечение на изгаряния и пластична хирургия операционните зали на тясноспециализирани клиники трява да бъдат оборудвани с:
- ръчни дерматоми тип “ПЕЙДЖЕТ”;
- електродерматоми;
- ножове на “Хъмби”
- мешграфт-дерматоми (ампиграфт);
- плаки за мешграфт-дерматоми;
- дермабразори;
- липоаспиратори;
- апарат “Тисмут”;
- апарат епилот;
- микрографт за вземане на кожа
- електротелфер;
- затоплящи инфузионни устройства;
- инфузионна помпа
# коремна хирургия – инструменти за ревизия на жлъчните канали и екстракция на конкременти от тях.
# в операционните зали за извършване на детска хирургия да бъде предвиден инструментариум с подходящи за детската възраст размери.
5.3.3. Допълнително и специализирано оборудване в операционни зали на профилирани отделения и клиники:
# хирургични отделения/клиники, извършващи жлъчно-чернодробни операции, задължително трябва да разполагат с рентгенов апарат за интраоперативна диагностика и контрол (холангиография, ангиография).
# в профилирана клиника по детска хирургия е необходимо оборудване с оперативен микроскоп и със самостоятелно затоплящо устройство за новородени и кърмачета.
# в профилирана клиника по съдова хирургия е препоръчително наличието на доплеров апарат, както и ангиографски с възможности за извършване на едноваскуларна хирургия;
# задължително операционните зали за извършване на сърдечна хирургия трябва да разполагат с:
- монитор за инвазивно и неинвазивно следене на основните жизнени функции;
- дефибрилатор (вътрешен и външен);
- машина за екстракорпорална циркулация;
- топлообменник (устройство за хипо- и нормотермия);
- контрапулсатор;
- cellsaver (устройство за събиране и реинфузия на кръв).
Препоръчително е снабдяването с подпомагащи работата на сърдечните камери устройства (assising device, LVAD, RVAD).
5.3.4. Ползваната апаратура подлежи на редовен контрол за качество, изправност и безопасност.
5.3.5. Използваната стерилизация за нуждите на хирургичните специалости е централна и локална.
- Всеки операционен блок (или операционна зала/зали) трябва да разполага с възможност за локална стерилизация.
- За кардиохирургичните операционни зали локалната стерилизация изисква наличието на неголям автоклав и апарат за часова стерилизация (етилен оксид).
- В зависимост от възприетата в болничното заведение система за централна стерилизация трябва да бъде предвидена опаковъчна машина.
5.3.6. Препоръчително е операционната зона (блок, зали) да разполага с миялна машина за инструменти.

6. Стандарти, критерии и показатели за качество на хирургичните дейности

6.1. Според определението на СЗО качеството представлява осигуряване на срочност, адекватност и ефективност на медицинската помощ.
6.2. Качеството на здравното обслужване се определя от следните критерии:
- безопасност;
- удовлетвореност на пациента (доверие и конфорт);
- икономическа и социална ефективност;
- равенство на шансовете (социална справедливост);
- приемлива цена;
- достъпност и своевременност;
- адекватност;
- крайни резултани на здравното обслужване (здравен статус).
6.3. Качествените показатели за оценка на хирургическата помощ са:
- професионална квалификация и контрол върху нея;
- ефикасност и ефективност на диагностичната работа;
- ефикасност и ефективност на медикаментозното лечение;
- ефикасност и ефективност на оперативното лечение;
- грижи за болния;
- контрол на асептиката и антисептиката;
- вътреболнични инфекции, с подчертан акцент върху нозокомиални раневи инфекции.
6.4. Количествените показатели за оценка на хирургичните дейности са:
- използваемост на легловия фонд;
- оборот на легло;
- среден престой на болния в болницата, предоперативен и следоперативен;
- общ брой операции, оборот на операции на една операционна маса за денонощието;
- следоперативни усложнения;
- смъртност: в първите 24 часа; при неоперирани болни; при оперирани болни; причини за смъртта;
- разпределение на операциите по вид, обем и сложност;
- съотношение между спешни и планови хоспитализации и операции;
- процент на декубитусите;
- съвпадение на поликлиничната, стационарната (оперативната) и патологоанатомичната диагноза.
6.5. Контролът на качеството е задължителен за всяко хирургично звено. Трябва да има компютъризирана документация на всички оперативни намеси, вкл. на настъпилите усложнения. Резултатите трябва да бъдат анализирани и редовно обсъждани в целия колектив.
Необходима е общоприета система за сертификация на риска. Настъпилите усложнения трябва да бъдат обсъждани редовно, а всеки хирург трябва да има обратна връзка за отчитане на индивидуалния риск, изхождащ от сертифицираните резултати.
Редовният анализ на отдалечените резултати от извършваната оперативна дейност трябва да бъде окуражаван.


7. Стандарти за права и задължения на хирургичния пациент.
7.1. Правата на пациента се уреждат от Хартата за правата на пациента, приета от БЛС, от чл. 22 и чл. 23 на Наредба N 29 на МЗ, както и ежегодно в едноименния раздел на Националния рамков договор, подписан между МЗ, НЗОК и БЛС.
7.2. Хирургичният пациент има право да бъде подробно запознат с всички етапи от диагнозата и лечението си.
7.3. Хирургичният пациент декларира писмено своето “Информирано съгласие” в стандартизиран за страната документ, който може да бъде допълван в болници или отделения/клиники според спецификата на тяхната дейност.
7.4. Хирургичният пациент дава писмено своето информирано съгласие след подробна информация от лекар и медицинска сестра относно:
7.4.1. Изпълнение на лабораторни (биохимични) тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рисковете за усложнения, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение;
7.4.2. Ползване и преливане на кръв и кръвни продукти (пълноценна кръв, еритроцитна маса, тромбоцитна маса, нативна плазма, суха плазма, хуман-албумин, антихемофилна плазма, фибриноген и др.) след разясняване на показанията и необходимостта от тях, приноса им за предоперативната подготовка, необходимостта от тях по време на и след операцията, възможните усложнения и тяхното третиране, рисковете от тяхното приложение( алегрия, трансмисивни инфекции и др.).
7.4.3. Осъществяване на анестезия, вида на анестезията и възможността от преход от местна към съчетана или обща, рискове от анестезията и средствата за тяхното предотвратяване.
7.4.4. Естеството на заболяването, от което боледува пациента, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходсимостта от лечение, вида на това лечение и очаквания изход от лечението в различни варианти, ако такива са възможни.
7.4.5. Показанията за операция, възможните варианти за оперативно лечение, обем на операцията, оценка на оперативния риск с анализ на факторите, които го повишават (възраст, онкологично заболяване, придружаващи заболявания и др.), възможни следоперативни усложнения, очакван изход от лечението и прогноза.
7.4.6. Възможността за развитие на непредвидени усложнения в хода на самата операция и съгласие за предприемане на непредвидени, извънредни, животоспасяващи процедури, включително оперативни, несвързани пряко със заболяването, за което е осъществена хоспитализацията.
7.4.7. Съгласие за донорство на органи и тъкани.
7.5. Хирургичният пациент е длъжен:
7.5.1. Да спазва добра лична хигиена, да проведе хигиенна баня предоперативно.
7.5.2. Да спазва лекарските препоръки за предоперативен режим и диета.
7.5.3. Да осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за хирургичния екип (СПИН, хепатит и др.).
7.5.4. Да осведомява лекуващия лекар, оператора и анестезиолога за заболявания, повишаващи оперативния риск - алергия, фамилна обремененост, придружаващи заболявания и др.
7.5.5. Да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в ХО/киника, както и Правилника за вътрешния ред на болницата и звеното.
7.5.6. Да провежда назначените му процедури като предоперативна подготовка и следоперативна рехабилитация.


8. Стандарти за обем на диагностичните възможности при хирургично болен.

8.1. Необходими диагностични възможности за първо ниво (болница за активно лечение):
1. Биохимични изследвания: ПКК, СУЕ, време на кървене и съсирване, кръвна захар, кръвна урея и креатинин, пълно изследване на урина.
2. Обзорна рентгенография на гръден кош и сърце, на корем.
3. Ултразвуково изследване.
4. ЕКГ.
8.2. Необходими диагностични възможности за второ ниво (многопрофилна болница за активно лечение:
1. Биохимични изследвания - пълна биохимия.
2. Микробиологична лаборатория.
3. Рентгенови: обзорна графия на гръден кош и корем; контрастни изследвания на гастроинтестиналния тракт, на бъбреците.
4. Ендоскопия - горна, долна.
5. Цистоскопия.
6. Патоморфологична лаборатория, възможности за спешно биопсично изследване (гефрир).
7. Ултразвукови изследвания.
8. ЕКГ.
9. Интраоперативна диагностика.
- рентгенографска (ангиография, холангиография, нативна снимка, фистулография и др.);
- гефрир.
8.3. Необходими диагностични възможности за трето ниво (многопрофилна или специализирана болница за активно лечение със статут на университетски или национален център):
1. Биохимични изследвания - пълна биохимия.
2. Специализирани изследвания: туморни маркери, изследване на хормони и др.
3. Изследване на хемостазелогичния статус.
4. Микробиологична лаборатория, вкл. за изследване на анаероби.
5. Вирусологична лаборатория.
6. Имунологична лаборатория.
7. Рентгенови изследвания: обзорни, контрастни, ангиографии и др.
8. Компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс.
9. Ендоскопия и ендоскопски манипулации:
- горна с биопсични изследвания;
- долна с биопсични изследвания;
- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;
- възможност за ендоскопска хемостаза (медикаментозна, лазер, аргон);
- бронхоскопия с биопсия и лаваж;
- цистоскопия;
10. Ултразвуково изследване на корем, гръден кош, ретроперитонеално пространство, урогенитална система, щитовидна жлеза, ендолуменна.
11. Доплер-сонографско изследване на кръвоносни съдове.
12. Сцинтиграфия.
13. Патоморфологична лаборатория с възможност за гефрир, цитологична лаборатория.
14. Тънкоиглена биопсия и диагностични пункции - перкутанни, под ехографски или КТ контрол.
15. ЕКГ, ехокардиография.
16. Специализирани инструментални изследвания.
17. Интраоперативна диагностика:
- контрасни рентгенови изследвания;
- ендоскопска (гастродуоденоскопия, холедохоскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия, бронхоскопия, токароскопия, цистоскопия и др.);
- гефрир, цитология;
- видеоасистирана диагностика;
- интраоперативна ехография, вкл. ендолуменна.
8.4 Специфични изисквания за обем на диагностичните възможности в болнични условия в профилирани ХО/клиники:
# В областта на неврохирургията задължителната диагностика включва ЕЕГ, електромиография, милография, каротинна ангиография.
# в областта на съдовата хирургия задължителната диагностика включва използването на ултразвуков доплер и ангиограф, а като препоръчителна норма - използването на компютърен томограф и ядрено-магнитен резонанс.
# В областта на сърдечната хирургия задължителни диагностични методи са:
- ехокардиография
- трансторакална и трансезофагеална;
- сърдечна катетъризация;
- изследване показателите на външното дишане;
- хемостазеологичен статус;
- микробиологични изследвания;
- патоморфологични изследвания.
# в областта на детската хирургия за диагностични процедури се използват подходящи за детската възраст инструменти:
- трансдюсер за интраоперативна ехография при деца;
- фиброгастродуоденоскоп за деца;
- фиброколоноскоп за деца.
# хирургически клиники/отделения за лечение на изгаряния и пластика трябва да притежават следните диагностични възможности:
- диагностика на площ и дълбочина на изгарянето;
- микробиологична диагноза на ранева и обща бактериална инфекция;
- артериографска диагностика при електрически изгаряния и хемангиоми;
- ЕЕГ при комбинирани травми;
- ЕМГ при увреди от електрически изгаряния;
- ЕКГ при електрически изгаряния и общо охлаждане;
- Хистоморфология при кожни тумори;
- КТ при нужда (електрически изгаряния, комбинирана травма).
Забележки:
1. Допустимо е извършването на биохимични и други специализирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания и консултации със специалисти от друго лечебно заведение или лаборатория в същото населено място при планови болни в предоперативния период. Необходимите в следоперативния период лабораторни и инструментални изследвания трябва да бъдат гарантирани от болничното заведение, в което се извършва хирургическата намеса.
2. Обемът на оказваната спешна хирургическа помощ трябва да бъде съобразен с възможностите за извършване на необходимия обем на диагностичните изследвания.
3. Забранено е извършването на ПЛАНОВИ хирургични намеси за онкологични заболявания в болнични заведения, които не разполагат с опитен патологоанатом и добре оборудвана патоморфологична лаборатория, позволяващи провеждането на срочни (гефрир) и планови биопсични изследвания.

9. Стандарти за интердисциплинарни консултации и дейности при лечение на хирургично болни.

9.1. Интердисциплинарни консултации, наложителни при хирургични пациенти, биват:
9.1.1. Задължителни консултации:
- специалист по анестезиология и интензивно лечение;
- кардиолог;
9.1.2. Консултации по показания:
- рентгенолог;
- ендоскопист по профили;
- ехографист;
- специалист по клинична лаборатория;
- хемостазеолог;
- гастроентеролог;
- нефролог;
- уролог;
- пулмонолог;
- гинеколог;
- педиатър;
- невролог;
- ендокринолог;
- химиотерапевт /лъчетерапевт.
- профилирани тесни специалисти по хирургични области.
- микробиолог;
- катоморфолог, цитолог.
- други.
9.2. Задължителните интердисциплинарни консултации и дейности в болница от първо ниво (болница за активно лечение) са:
- стандартна консултация с кардиолог;
- стандартна консултация с анестезолог;
- допълнителна консултация с педиатър (пациенти до 18 год. възраст).
9.3. Задължителните интердисциплинарни консултации и дейности в болница от второ ниво (МБАЛ) са:
- стандартна консултация с кардиолог;
- стандартна консултация с анестезиолог;
- допълнителни консултации по показания с педиатър, профилиран интернист, ехографист, рентгенолог, химиотерапевт / радиолог или друг клиницист;
- допълнителна консултация с патоморфолог (пред-, интра- или постоперативна).
9.4. Задължителните интердисциплинарни консултации и дейности в болница от трето ниво ( МБАЛ или СБАЛ със статут на университетски или национален център) са:
- стандартни консултации с (вж. горе)
- допълнителни консултации с клиницисти (вж. горе)
- допълнителни специализирани консултации и съвместни хирургически дейности с тясно профилиран специалист - хирург, уролог, гинеколог и други специалисти с хирургичен профил;
- допълнителни специализирани консултации с диагностична насоченост с рентгенолог, ехографист, ендоскопист, хемостазеолог, микробиолог, патоморфолог и др.
- Специфични изисквания за интердисциплинарни консултации и дейности по профилираните хирургически специалности:
# съдовият хирург задължително трябва да интегрира своята лечебна дейност с: а) невролози - при лечението на каротидна патология; б) гастроентеролози и коремни хирурзи - при лечението на мезентериалната тромбоза и емболия, на тумори, ангажиращи големите кръвоносни съдове, при трансплантация на черен дроб; в) с кардиолози и кардиохирурзи - при лечение на вазоренална хипертония, торакоабдоминална аневризма и комбинирани форми на мултифокална атеросклероза; г) с уролози - при лечение на вазоренална хипертония, при бъбречна трансплантация;
Забележки:
1. Допустимо е осигуряването на необходимия консултант-специалист от друга болница/кабинет в същото населено място.
2. При спешни състояния според преценката на хирурга (вземайки под внимание компетентност, оборудване, инструментариум, диагноситчни и терапевтични възможности) се избира вариант: а) покана за консултант; б) транспортиране на болния до друго лечебно заведение, отговарящо на изискванията за съответната патология.
10. Стандарти за обем на хирургичните дейности.

10.1. Операции с малък обем и сложност , “малка” хирургия.
а) включват се заболявания на кожата и подкожието; корекция на цикатрикс; малки доброкачествени тумори на телесните обвивки; ограничени инфекции на кожа, подкожие и по-дълбоко лежащи тъкани; обработка и корекция на рана;
б) операциите могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия или при непродължителна хоспитализация;
в) могат да бъдат извършени самостоятелно от хирург с или без специалност или от двучленен хирургичен екип (хирург-оператор, операционна сестра).
10.2. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
а) включват се заболявания на отделни органи или на части (сегменти) от телесна система.
б) извършват се винаги след хоспитализация, а следоперативният контрол е наложителен;
в) осъществяват се от хирургичен екип с участието на хирург-специалист в качеството му на оператор или асистент. Хирургичният екип включва: оператор, асистенти (един или двама), операционна сестра.
10.3. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
а) извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на по-голямата част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции)едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини на тялото;
б) операциите изискват задължителна хоспитализация,
в) осъществяват се от хирургичен екип в състав: оператор, асистенти (2 или 3), операционни сестри. Операторът задължително е хирург с призната основна и/или профилирана специалност;
г) трябва да има осигурена възможност за настаняване на болния в клиника/отделение за интензивно лечение при налични индикации.

10.4. Операции с голям обем и голяма сложност, високоспециализирана хирургия.
а) извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на по-голямата част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции); едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини на тялото; трансплантация на органи.
б) осъществяват се в ограничен брой профилирани клинични центрове в страната;
в) операциите изискват задължителна хоспитализация;
г) изпълняват се от хирургичен екип в състав: оператор, асистенти (2 или 3), операционни сестри (2 или 3). Операторът е хирург с призната основна или профилирана хирургическа специалност и с висока квалификация. Възможно е да има необходимост от допълнителен специализиран екип за поддръжка и обслужване на функция (функции);
д) трябва да има осигурена възможност за настаняване на болния в клиника/отделение за интензивно лечение при налични индикации. Предоперативно и следоперативно са необходими специфични и специализирани грижи, манипулации и лечение;
10. 5. Еднодневна хирургия.
В рамките на еднодневна хирургия могат да бъдат изпълнявани операции с малък и среден обем и сложност, при стандартни условия и правила. Тя се извършвна от професионалисти с голям хирургичен опит, осигуряващи качество на операцията, минимална травматичност, максимално ограничаване на усложненията, адекватна оценка за развитието на следоперативния период.
10. 6. Спешна хирургия.
При неотложни показания операции с малък, среден и голям обем и сложност, както и от областта на високоспециализираната хирургия могат да бъдат изпълнявани като “спешни”.















11. Стандарти за разрешен обем на дейности в съответствие с нивото на оборудване на ХО/клиники, диагностичните възможности на болницата, кадровата осигуреност и компетентност, интердисциплинарните консултации и дейности

11.1. Обемът на хирургичните дейности, които могат да се извършват в едно ХО/клиника, зависят от:
А. Оборудване:
а) на операционна зала - стандартно
- профилирано
б) хирургичен инструментариум - стандартен
- профилиран
в) необходима допълнителна диагностична апаратура и техника - предоперативна, интраоперативна.
Б. Кадрова осигуреност (минимална задължителна):
- оператор - хирург с основна или профилирана хирургическа специалност ;
- минимален брой хирурзи за ХО - 5 души, от които поне двама със специалност;
- анестизиолог.
В. Възможности за интердисциплинарни консултации и дейности - в три нива (вж. глава IХ).
Г. Възможности за предоперативна и интраоперативна диагностика - в три нива (вж. глава VIII).
Д. Възможности за предоперативно интензивно лечение, за избор на необходимата анестезия и за водене на следоперативния период в отделение за интензивно лечение съгласно изискванията на Медицински стандарти “Анестезиология и интензивно лечение”.
11.2. Хирургични намеси с малък обем и сложност, “малка” хирургия.
- Изпълними в операционна зала на ХО/клиника, или хирургична практика съгласно Списък на намеси с малък обем и сложност (Група IV от приложение 1 до 8);
- Манипулациите, залегнали в Минимален пакет хирургични дейности от Националния рамков договор, се изпълняват в доболничен хирургичен кабинет;
- Оборудване на операционна зала - стандартно;
- Хирургичен инструментариум - стандартен;
- Изпълнява се самостоятелно от хирург или от хирургичен екип - оператор и операционна сестра;
- Диагностични възможности - I ниво (съгласно глава VІІІ);
- Не е необходима допълнителна диагностична апаратура и техника;
- Предоперативни консултации - I ниво (съгласно глава ІХ);
- Анестезия - локална инфилтрационна, след предварителна проба за алергия;
- Следоперативен престой - не е необходим или е краткотраен, на болнично легло.
11.3. Хирургични намеси със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
- Изпълняват се само в операционни зали на ХО/клиника, съгласно Списъци на намеси със среден обем и сложност (Група III от приложение 1 до 8);
- Оборудване на операционната зала – стандартно и профилирано.
- Хирургичен инструментариум – стандартен и профилиран.
- Диагностични възможности - II ниво (съгласно глава VІІІ).
- Предоперативни и интраоперативни консултации - II ниво (съгласно глава ІХ).
- Анестезия съгласно изискванията на Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение”;
- Следоперативен престой - задължителен, на легло в ХО/клиника или в следоперативно интензивно отделение.
11.4. Хирургични намеси с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
- Изпълняват се в операционни зали на ХО/клиники, съгласно Списъци на намеси със голям обем и сложност обем и сложност (Група II от приложение 1 до 8).
- Оборудване на операционните зали – стандартно и профилирано.
- Хирургичен инструментариум -стандартен и профилиран.
- Диагностични възможности - III ниво (съгласно глава VІІІ).
- Допълнителни диагностични възможности – предоперативни и интраоперативни според специфичните изисквания на профилираните хирургически специалности.
- Предоперативни и интраоперативни консултации - III ниво (съгласно глава ІХ);
- Анестезия съгласно изискванията на Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение”.
- Следоперативен престой - в следоперативен интензивен сектор към ХО/клиника или в общоболнично отделение за интензивно лечение.
11.5. Хирургични намеси с голям обем и голяма сложност, високоспециализирана хирургия.
- Изпълняват се в операционни зали на ХО/клиники, съгласно Списъци на намеси за високоспециализирана хирургия (Група I от приложение 1 до 8).
- Оборудване на операционните зали – стандартно и профилирано.
- Хирургичен инструментариум – стандартен и профилиран.
- Специфични хирургични консумативи са необходими при операции от областта на профилираните хирургически специалности;
- Диагностични възможности - III ниво (съгласно глава VІІІ).
- Допълнителни диагностични възможности – предоперативни и интраоперативни според специфичните изисквания на профилираните хирургични специалности;
- Предоперативни, интраоперативни и следоперативни консултации - III ниво (съгласно глава ІХ).
- Анестезия, съгласно изискванията на Медицинските стандарти “Анестезия и интензивно лечение.
- Следоперативен престой - в следоперативен интензивен сектор към ХО/клиника или в общоболнично отделение за интензивно лечение.
- Изпълняват се от хирург, респ. хирургичен екип с профилирана специалност, висока квалификация и специфичен клиничен опит.
Забележки”
1. Допълнителни диагностични възможности са необходими при неврохирургични заболявания, онкологична и сърдечно-съдова патология, както и преди и по време на операции с голям и много голям обем и сложност от областта на гръдната, коремната, военно-полевата и пластичната хирургия.
2. Специфичен инструментариум и консумативи са необходими при операции в областта на всички профилирани хирургически специалности, както и за извършване на хирургични намеси в областта на коремната хирургия (жлъчно-чернодробна и панкреатична, гастроезофагиална, колоректална).
11.6. Намесите, подходящи за еднодневна хирургия, са включени в отделен Списък и се изпълняват според обема си съгласно условията, залегнали в буква А и Б на тази Глава (приложение № 9).
11.7. Намесите, извършвани по спешност, са включени в отделен Списък и се изпълняват според обема и сложността си съгласно условията, залегнали в буква Б и В на тази глава (Приложение № 10).
11.8. Списък на операциите, които трябва да владее теоритично и практически хирург, получил специалност “Хирургия” (Приложение № 11).


12. Стандарти за обучение, квалификация и компетентност на хирурга. Стандарти за хирургични клиники/отделения, извършващи обучение

12.1. Специализант по хирургия може да бъде всеки дипломиран лекар, допуснат на постоянна и периодична работа в ХО/хир. клиника, призната за база за обучение по тази специалност. Срокът за специализация е 4 години, като той може да се набира при ежегодна работа в база за специализация, минимум 6 месеца.
12.2. За придобиване на основните специалности “Хирургия” и “Неврохирургия” е необходимо кандидатът да е работил 4 години в хирургично отделение/клиника.
12.3. За придобиване на профилирана хирургическа специалност е необходимо кандидатът да е работил 1 година, респ. 2 пъти по 6 месеца в тпрофилирана клиника.
12.4. Специализантът провежда обучението си под ръководството на началника на ХО/хирургичната клиника или на правоспособен специалист с хирургичен стаж над 10 години.
12.5. След положен държавен изпит специализантът придобива права на специалист по хирургия и може да извършва хирургически намеси, включени в “Списък на оперативни процедури, изпълними от специалист с придобита специалност”.
12.6. Хирургът-специалист придобива компетентност да извършва хирургични намеси извън посочения списък, с обем и сложност от голямата и високоспециализираната хирургия, след допълнителни следдипломни курсове за обучение и практическа работа в референтна (университетска) клиника. Завършването на тематичен и практически курс приключва с даване на удостоверение/диплом.
12.7. Придобилият допълнителна квалификация хирург-специалист е длъжен да извършва за 5 години определен брой операции, за които е получил удостоверение, за да потвърди поддържането на придобитата компетентност. Необходимият брой операции се определя по допълнителен списък. В края на 5-годишния период хирургът представя списък на оперираните от него пациенти, включващ имена, възраст, И.з. и дата, диагноза, N на операцията и дата, както и вида на операциите от определен тип. Това му дава право да получи ново удостоверение (ресертификат) от референтна клиника и гарантира поддържане на нивото на компетентност. В противен случай хирургът е длъжен отново да изкара квалификационен курс.
12.8. Процесът на обучение на хирурга е постоянен и непрекъснат през целия му хирургичен стаж. Формите на обучение по хирургия или по профилирани хирургични специалности се извършва чрез:
а) основен курс по хирургия;
б) следдипломен курс по профилирана хирургическа специалност;
в) тематични следдипломни курсове;
г) индивидуално обучение;
д) клинична ординатура;
е) докторантура;
ж) изучаване на Стандарти за добра клинична практика при лечение на хирургичните заболявания;
з) практическо обучение за овладяване на нов тип операции с удостоверение за придобита компетентност;
и) извършване на определен брой операции за 3 годишен период за поддържане на квалификацията и ресертификация;
к) посещения на научни прояви - конгреси, симпозиуми, конференции и др. с международен и национален характер;
л) абонамент за периодични хирургични списания.
12.9. Контролът върху практическата и теоритична хирургическа подготовка и компетентност се осъществява от комисии на НССЛХ, съставени от висококомпетентни специалисти с национално признание от референтните (университетски) клиники, извършващи обучението във всичките му форми. НССЛХ да разработи система за контрол на хирургическата компетентност.
12.10. Системата за поддържане на квалификацията и за постоянно обучение изисква набирането на определен брой точки (кредити) за 3 годишен период. Покриването на определения брой точки (кредити) е гаранция за поддържана квалицификация, даваща право за допускане до нови квалификационни курсове, както и на допълнително възнаграждение за придобита по-висока категория на квалификация и компетентност (при съгласие на Министерство на здравеопазването и отделени средства за тази цел!).
валификационна категория I – придобива се след началните 4 години и успешно полагане на изпит за специалност по хирургия, респ. неврохирургия.
Квалификационни категории II до VI - през 5 години.
Точки (кредити) носят:
а) участия в СДО курсове;
б) практически курсове, индивидуално обучение;
в) участия в научни прояви.
12.11. Компетентността в хирургията означава устойчиво, адекватно и умело решаване на хирургичните проблеми. Това изисква натрупването на опит от активно лечение на хирургичните болести и участие в специализирани срещи или симпозиуми. Където е възможно, участието в научна и преподавателска дейност е необходимо.
12.12. Хирурзите са специално квалифицирани в лечението на хирургичните усложнения на човешките органи и тъкани. Те са също подготвени да подпомогнат решаването на проблеми в различните области на човешката патология, произлезли в хода на лечението на тези болести от специалисти в областта на вътрешната медицина, педиарията, гастроентерологията, неврологията, онкологията, травматологията, трансплантологията и др.
12.13. Референтните и областните центрове са единствено оторизирани като центрове за обучение в областта на хирургията. Референтните центрове трябва да осигуряват възможности за непрекъснато усъвършенстване на специалността “Хирургия” и по профилираните хирургически специалности. Референтните центрове трябва да имат гарантирана колаборация с лаборатории за фундаментални медицински изследвания и за експериментална хирургия.
12.14. За да бъдат признати като центрове за обучение и със съответен статут броят на големите и високоспециализираните хирургически намеси в областните центрове трябва да бъде над 200, а в референтните центрове (университетски болници, национални центрове) - над 250. Органна трансплантация се предприема само в последните.
12.15. Целта на обучението, което се провежда в референтни или областни центрове, е да се подготви хирургът за посрещане не само на националните, а и на европейските стандарти за получаване на сертификат. При това в референтните центрове се извършва теоритично и практическо обучение, а в областните – практическо.
12.16. Хирургът задължително трябва да бъде ресертифициран 10 години след придобиване на специалността. Критериите за ресертификация включват данните за оперативната и научната му дейност, както и обучението през разглеждания период.
12.17. Всички хирургически звена подлежат на акредитация съобразно ЗЛЗ, съгласувано с изискванията на Борда на директорите на болницата.


13. Стандарти за условия на работа и професионална защита на персонала, изпълняващ хирургични дейности.

13.1. Хирургичните дейности се съществяват при специфични условия на труд:
# повишена отговорност;
# силно умствено напрежение;
# физическо претоварване;
# условия за интоксикации;
# неустановено работно време по морално-етични съображения и изисквания;
# ниско заплащане на висококвалифициран труд.
13.2. Хирургичните дейности се осъществяват в рамките на петдневна работна седмица до 40 часа. Хирургическите екипи имат право на намалено работно време, работно време с променливи граници в съответствие със спецификата на извършвания труд и съгласувано с ръководството на болничното заведение.
13.3. Хирургическите екипи имат право на допълнително възнаграждение при полагане на извънреден и спешен труд рамките на работния график.
13.4. Професионалната защита на хирурзите се осъществява от НССЛХ, както и от национални синдикални организации.
13.5. Членовете на хирургически екипи имат право на професионална защита и парична компенсация при професионални злополуки и заболявания, получени в резултат на диагностични, лечебни и опертивни процедури, изпълнявани върху хирургични пациенти.
13.6. Членовете на хирургическите екипи имат право на отказ за извършване на диагностични и лечебни процедури в планов порядък при липса на необходими защитни средства, гарантиращи безопасна работа на персонала - ръкавици, защитни очила, престилки за еднократна употреба и др.
13.7. Членовете на хирургическите екипи имат право на безплатно изследване, профилактика, лечение и трудоустрояване при професионално заразяване и заболяване.


14. Стандарти за добра клинична практика при лечение на хирургични заболявания.
14.1. Такива стандарти се изработват за всяка болестна единица или основна процедура от хирургичната практика.
14.2. Тези стандарти се създават под ръководството и контрола на Българското хирургическо дружество. Те се подготвят от работни групи и се приемат на консенсусни срещи или национални научни кворуми.
14.3. Стандартите за хирургично лечение на залобяванията се издават в отделна брошура, която се предоставя за ползване на всеки редовен член на НССЛХ, както и на всички хирургични отделения и клиники в страната.
14.4. Стандартите за хирургично лечение подлежат на периодично осъвременяване, корекции и допълнения в съответствие с промените в хирургичната практика.
14.5. Извършването на хирургична диагностика, лечение, манипулации и процедури в съответствие със “Стандартите за добра клинична практика при третирането на хирургичните заболявания” дава юридически права на НССЛХ и БЛС, на бъдещата Лекарска камара, както и на МЗ да защитава професионализма и компетентността на практикуващите хирурзи.
14.6. Хирурзи, неспазващи медицинските стандарти по хирургия, подлежат на гражданска и наказателна отговорност, на професионална и етична оценка от съсловните организации, а НЗОК не сключва или прекъсва договорни отношения с тях.


Приложение № 1
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА НЕВРОХИРУРГИЯТА
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Операции за артериовенозни малформации, аневризми на мозъчни съдове, хематоми в базални ганглии
2. Операции за артериовенозни малформации и аневризми на съдовете на гръбначния мозък.
3. Операции за тумори на черепната основа.
4. Операции за селарни и параселарни тумори.
5. Операции за краниоорбитални, понтоцеребеларни, вентрикулни и паравентрикулни тумори.
6. Операции за стволови, спинални и краниоспинални тумори.
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма “хирургия
1. Операции за хемисфериални глиоми
2. Операции за лобарни хематоми.
3. Операции за мозъчни абсцеси.
4. Операции за мозъчни паразитни лезии.
5. Операции за шийни, торакални и лумбални дискови хернии.
6. Операции за болка – ризотомии, кордотомии и DREZ.
7. Операции на периферни нерви за травматични лезии, entrapmant невропатии.
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Операции по повод депресионни фрактури на черепа.
2. Операции по повод екстрацеребрални хематоми.
3. Вентрикулни дренажи, вентрикулоатриални и вентрикулоперитонеални шънтове.
4. Операции по повод дизрафични състояния.
Приложение №2
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА ГРЪДНАТА ХИРУРГИЯ

I група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Торакални операции на трахеобронхиалната система - резекция, анастомоза, укрепване, пластично или протезно възстановяване
2. Пулмонектомия с интраперикардна обработка на съдове /медиастинална лимфна дисекция
3. Коректурна торакопластика, премахване на шварти, миопластика
4. Лобектомия със сегментарни резекции на белия дроб
5. Декортикация на белия дроб
6. Билобектомия
7. Отстраняване на каверни или абсцеси на белия дроб
8. Сегментна резекция на белия дроб
9. Екстирпация на медиастинален тумор /стернотомия или торакотомия
10. Интраторакална операция на дуктус торацикус
11. Интраторакална операция на хранопровода
12. Операция на езофага с абдомино-торакален достъп
13. Колоезофагопластика
14. Двустранна лимфна дисекция на шията
15. Тиреоидектомия с лимфна дисекция при карцином на щитовидната жлеза
II група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Частична резекция на гръдна стена с пластично покриване
2. Торакопластика
3. Плевректомия с резекция на перикард или диафрагма
4. Едностранна плевректомия
5. Операции за деформация на гръдния кош
6. Лобоектомия или пулмонектомия, не по повод на карцином или абсцеси
7. Енуклеация на кисти на белия дроб или атипични резекции
8. Бронхотомия за чуждо тяло
9. Торакална операция на диафрагмата
10. Частична резекция на гръдна стена
11. Хемоторакс /декюретаж, реоперация, ревизия/
12. Операция за отстраняване на вродена трахеоезофагеална фистула
13. Оперативна обработка на интраторакално съдово нараняване с директен шев
14. Тромбектомия на артерия пулмоналис
15. Резекция на шиен дивертикул или бронхиална фистула
16. Частична резекция на щитовидна жлеза
17. Операции при заболявания на тимусната жлеза, тимектомия
18. Двустранна субтотална резекция по повод хипертиреоидни струми
19. Операции при рецидивни и ретростернални струми
20. Торакофренотомия /допълнително/
21. Операция на терминалния езофаг с абдоминален достъп, чревни анастомози или ентеростомии
22. Трансторакална ваготомия
23. Квадрантектомия, мастектомия, ампутация на млечната жлеза, разширена операция на млечната жлеза с аксиларна и друга лимфна дисекция по повод карцином

III група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Торакотомия за сърдечен масаж
2. Торакотомия с биопсия, либериране на белия дроб/пневмоторакс без були/
3. Резекция на шийно ребро, на 1 ребро или на повече съседни ребра самостоятелно
4. Оперативно отстраняване на плеврален емпием /дренаж на емпием/
5. Стернотомия, при операция за струма /допълнително/
6. Торакокаустика при спонтанен пневмоторакс
7. Дренаж на медиастинум
8. Гастростомия
9. Поставяне на плеврален дренаж
10. Цервикална езофагостомия
11. Секторална резекция на млечната жлеза
12. Екстирпация на бенигнен тумор на млечната жлеза
13. Екстирпация на млечна жлеза при гинекомастия
14. Операция за липом на шията
15. Операция при срединни и латерални кисти и фистули в шийната област
16. Трахеостомия
17. Биопсия на плеврата след оперативно откриване
IV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия.
1. Кожно-мускулна биопсия на ниво шия или гръден кош
2. Промивка на плеврална кухина при поставен дренаж, инстилиране на лекарства
3. Първична обработка на рана на шията или гръдния кош
4. Инцизия на абсцес или фурункул в шийната област и по гръдния кош
5. Корекции и пластики на вициозни цикатрикси в областта на шията
Приложение № 3
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ
I група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Протезиране или пластика на една или повече клапи.
2. Аортокоронарен байпас.
3. Корекция на вродени пороци на сърцето в условия на екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК):
- Аномален дренаж на белодробните вени;
- Аномален системен венозен дренаж.
- Трипредсърдно сърце.
- Дефект на междупредсърдната преграда;
- Дефект на междукамерната преграда;
- Атриовентрикуларен дефект.
- Обструкция на изхода на дясна камера.
- Обструкция на изхода на лява камера;
- Тетралогия на Фало.
- Транспозиция на големите съдове – операция на Mustrad
- Транспозиция на големите съдове – операция на Senning
- Транспозиция на големите съдове – Arterial switch
- Транспозиция на големите съдове – операция на Rastelli
- Транспозиция на големите съдове и дефект на междукамерната преграда.
- Транспозиция на големите съдове и обструкция на изхода на лява камера.
- Трикуспидална атрезия и операция на Фонтан.
- Малформация на Ебщайн.
- Хипопластично ляво сърце.
- Двоен изход на камера.
- Пулмонална атрезия и дефект на междукамерната преграда.
- Съдови рингове.
- Прекъсване на аортната дъга.
- Аорто-пулмонален прозорец.
- Вродени аномалии на синусите на Валсалва и на коронарните артерии.
- Комбинирани сърдечни малформации.
4. Операции за аневризми и дисекации на аортата.
5. Обем редуциращи операции на лявата камера.
6. Отстраняване на тумори на сърцето и перикарда.
7. Операция по повод на емболия на трункус пулмоналис.
8. Трансплантация на сърце.
9. Включване на устройства, подпомагащи сърдечните камери.
10. Комбинирани сърдечни и общохирургични операции с ЕКК.
II група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Системни пулмонални и кавопулмонални шънтове.
2. Бендинг на трункус пулмоналис.
3. Септектомия.
4. Лигатура на персистиращ дуктус артериозус.
5. Операция за коарктация на аортата.
6. Перикардектомия или перикардиолиза.
7. Операция при сърдечна травма.
8. Имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор.

III група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия:
1. дренаж на перикарден излив по повод налична или застрашаваща тампонада
2. пластика на предната гръдна стена след медиастенит
3. хирургично поставяне на контрапулсатор
IV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия:
1. дренаж на рана
2. дренаж на хематом
3. перкутанно пункционно имплантиране на контрапулсатор
4. перикардна пункция
5. плеврална пункция

Приложение № 4
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА СЪДОВАТА ХИРУРГИЯ

ХИРУРГИЯ НА АРТЕРИИТЕ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Операции на аневризма на главен клон на аортната дъга в гръдния кош.
2. Оперативно отстраняване на придобита стеноза или тромбоза на главен клон на Ао-дъга в гръдния кош, чрез реконструкция.
3. Оперативно отстраняване на съдова малформация в гръдния кош чрез реконструкция.
4. Реконструктивна операция на артериовенозна фистула в гръдната или коремната кухина.
5. Оперативна обработка на интраторакално съдово нараняване със съдова трансплантация.
6. Реконструктивна операция при торакоабдоминална аневризма ІV тип с реплантация на висцерални и мезентериални артериални съдове.
7. Реконструктивна операция на абдоминалната аорта при аневризма.
8. Реконструктивна съдова операция на висцерален съд.
4. Реконструктивна операция на бъбречна артерия.
10. Реконструктивна операция на екстракраниална мозъчна артерия с или без налагане на шънт.
11. Отстраняване на тумор на гл.каротикус без или с резекция на артериални съдове и заместване с протеза.
12. Реконструктивна операция на абдоминалната аорта при стеноза или тромбоза.
13. Реконструктивна операция на абдоминалната аорта при стеноза или тромбоза, съчетана с феморо-поплитеална реконструкция с протеза или автовена.
14. Реплантация на ниво брахиум или бедро.
15. Реплантация на ръка в областта на средата или основата на дланта или предмишницата.
16. Експлантация на компроментирана Ао-бифеморална съдова протеза , имплантиране на нова или поставяне на аксило-бифеморална такава.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма хирургия”.
1. Оперативна обработка на интраторакално или интраабдоминално съдово нараняване с директен шев.
2. Представяне и/или лигиране на кръвоносен съд в гръдната или коремната кухина, като самостоятелна дейност.
3. Оперативна обработка на екстракраниално нараняване на мозъчни съдове с директен шев.
4. Едностранна реконструктивна операция на тазова артерия със съдова протеза.
5. Едностранна едномоментна реконструктивна операция на тазова и бедрена артерия със съдова протеза или съдова протеза и автовена.
6. Едностранна реконструктивна операция във феморо-поплитеалния сегмент със съдова протеза или автовена.
7. Реконструктивна операция на бедрена артерия със феморо-феморална протеза “ крос - овър “ .
8. Двустранна реконструктивна операция на двете бедрени артерии с аксило - бифеморална съдова протеза.
9. Едностранна реконструктивна операция на бедрена артерия с аксило - феморална съдова протеза.
10. Реконструктивна операция на периферна артерия на брахиум или бедро с резекция на съда и заместване със съдова протеза или автовена.
11. Реконструктивна операция на артерията на ръката.
12. Реконструктивна операция на задколянната артерия.
13. Реконструктивна операция на артериите на подбедрицата.
14. Реконструктивна операция на истинска периферна аневризма.
15. Реконструктивна операция на лъжлива (травматична) периферна аневризма.
16. Реконструктивна операция на артерио-венозна фистула на крайниците и шията.
17. Реконструктивна операция на анастомотична аневризма.
18. Реконструктивна операция на периферна артерия чрез тромбендартеректомия (ТЕА) и “със“ или “без” синтетична заплатка.
19. Реконструктивна операция на периферна артерия чрез емболектомия.
20. Реконструктивна операция на травматично наранен периферен съд и заместване със съдова протеза.
21. Реконструктивна операция на тромбозирала съдова протеза чрез тромбектомия.
22. Реконструктивна съдова операция на тромбозирала съдова протеза на крайниците чрез експлантация на протезата и имплантиране на нова.
23. Създаване на артерио-венозен шънт със съдова протеза за хемодиализа.
24. Отстраняване на голямообемен и инфилтриращ съдов тумор (ангиом) на крайниците и телесната повърхност.
25. Експлантация на периферна съдова протеза с пластика на артериална стена или поставяне на нова протеза.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Представяне и/или лигиране на кръвоносен съд на шията като самостоятелна операция.
2. Шев на травматично наранен кръвоносен съд на крайниците, включително обработка на раната.
3. Оперативно вземане на артерия за съдова трансплантация.
4.А-V фистула за хемодиализа без протеза.
4. Отстраняване на малък тумор (ангиом) на кръвоносните съдове.
6. Ампутация на бедро или подбедрица при атеросклеротична исхемична гангрена.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Представяне и/или лигиране на кръвоносен съд на крайниците, като самостоятелна операция.
2. Оперативно вземане на вена за съдова трансплантация.
3. Канюлиране на артерия за интраартериални инфузии.
4. Екстирпация на съдова протеза и лигатура на съда.
5. Вторична хемостаза при хеморагия на крайниците без реконструкция на съд.
6. Измерване на налягането (интралуменно) в представения кръвоносен съд.
7. Некректомия или ампутация на пръсти при съдово-исхемични поражения.

ХИРУРГИЯ НА ВЕНИТЕ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Реконструктивна операция на вена кава супериор или инфериор (напр. при разширена туморна хирургия с резекция на кавата или заместване с венозна протеза), евент. вкл. поставяне на временна артериовенозна фистула.
2. Операция при портална хипертензия чрез венозна анастомоза и артериализация.
3. Операция при портална хипертензия чрез венозна анастомоза.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Вено-венозно шънтиране (напр. по Палма) с налагане на артерио-венозен шънт.
2. Вено-венозно шънтиране (напр. по Палма) без налагане на артерио-венозен шънт.
3. Операция при портална хипертензия чрез дисекация и деваскуларизация.
4. Реконструктивни операции на вени на тялото с изключение на празните вени (тромбектомия, заместване с трансплантант, бай-пас операции), евент.вкл. налагане на временна артерио-венозна фистула.
5. Прекъсване на вена кава ифериор след представяне.
6.Тромбектомия на вени на тялото.
7. Едностранно премахване на варикозни магистрални вени с лигатура на перфорантни вени.
8. Шев на травматично наранена вена на крайниците вкл. обработка на раната.
9.Операция на лимфедем на един крайник.
10.Лимфно-венозни анастомози при лимфедем.
11.Премахване на лимфно-съдови анастомози при аномалии на цистерна хили.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Имплантация на филтър (транскутанно) във вена кава инфериор.
2. Едностранно премахване на вена сафена магна или парва и екстирпация на повече странични клонове.
3. Изолирана екстирпация на страничен клон и/или дисекция и лигатура на перфорантна вена.
4.Инцизия на тромбозирал варикозен съд.
5.Закрепване на артерио-венозен шънт.
6. Отстраняване на малък венозен тумор (ангиом) чрез ексцизия.
7.Венесекция за интравенозно вливане.

ХИРУРГИЯ НА СИМПАТИКУСА
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Торакална симпатектомия (трансторакална, аксиларна и т.н. )

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Лумбална симпатектомия

ХИРУРГИЯ В КОСТО-КЛАВИКУЛАРНОТО ДЕФИЛЕ
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Трансторакална резекция на аномално І-во ребро , съчетана с торакална симпатектомия.
2. Трансторакална резекция на аномално І-во ребро с акцесорно шийно ребро, съчетана с торакална симпатектомия.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1.Пресичане на мускули скалени- шиен достъп.
2.Екстраторакално премахване на акцесорно шийно ребро с шиен достъп.


Приложение № 5

СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ ОТ ОБЛАСТТА НА КОРЕМНАТА (ВИСЦЕРАЛНАТА) ХИРУРГИЯ

І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Интраторакални операции върху хранопровода.
2. Операция върху хранопровода с абдоминоторакален достъп и реконструкция.
3. Езофагектомия без торакотомия, с реконструкция.
4. Ексцизия на дивертикул на хранопровода.
5. Парциална резекция на хранопровода и реконструкция.
6. Тотална езофагектомия с реконструкция.
7. Езофагеален байпас със стомах, илеум или колон.
8. Горна поларна резекция на стомаха с и без торакотомия.
9. Гастректомия с лимфаденектомия, оментектомия, със или без спленектомия.
10. Блокова резекция на стомаха при рак, с лимфаденектомия, спленектомия и съседен орган – панкреас и/или колон.
11. Ререзекция на стомаха за пептичен улкус на йеюнома или за гастройеюноколична фистула.
12. Реконструктивна операция на стомаха.
13. Операция на Nobel (тотална интестинопликация).
14. Стриктуропластика при болест на Crohn.
15. Блокова резекция на колон и съседен орган – стомах, дуоденум, панкреас.
16. Сфинктеросъхраняваща резекция на ректума (ниска резекция, много ниска резекция, “смъкващи” техники).
17. Проктоколектомия с дефинитивна илеостомия.
18. Проктоколектомия с илеоаноанастомоза (pouch).
19. Абдомино-перинеална екстирпация на ректума.
20. Тотална или частична тазова екзентерация (ректум, матка, влагалище, простата).
21. Портокавен шънт.
22. Гастроезофагеална деконгестия (Sugiura).
23. Резекция на черен дроб (сегмент, лоб, половина).
24. Резекция на черен дроб за метастаза едновременно с друга органна резекция.
25. Резекция на d. choledochus и d. hepaticus.
26. Реконструктивна операция на екстрахепаталните жлъчни пътища.
27. Екстирпация на папилата с реинплантация на каналите.
28. Дуоденопанкреатична резекция.
29. Лява хемипанкреатектомия със спленектомия.
30. Сегментна резекция на панкреаса.
31. Вирсунгойеюноанастомоза.
32. Разширена резекция на панкреаса с резекция на съдове (v.portae, мезентериални съдове).
33. Анастомоза между панкреатична псевдокиста и кух орган (стомах, дуоденум/йеюнум).
34. Операции при хормонални тумори на панкреасната жлеза
35. Отстраняване на надбъбречни тумори с парааортална дисекция
36. Трансплантация на черен дроб.
37. Трансплантация на панкреас.
38. Трансплантация на тънко черво.
39. Предна резекция на ректума.
40. Сфинктеросъхраняваща резекция на ректума (ниска резекция, много ниска резекция “смъкващи” техники).


ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Енуклеация на бенигнен тумор на хранопровода.
2. Сутура при перфорация на хронопровода.
3. Кардиомиотомия.
4. Езофагофундопликация.
5. Горна поларна резекция без торакотомия.
6. Проксимална селективна ваготомия.
7. Ваготомия с дренажна операция.
8. Резекция на стомаха с или без ваготомия.
9. Субтотална резекция на стомаха с регионерна лимфаденектомия.
10. Гастрален байпас/бендинг при затлъстяване.
11. Апендектомия при дифузен апендикуларен перитонит.
12. Парциална резекция на тънки черва.
13. Разширена резекция на тънко черво.
14. Ексцизия на чревна фистула.
15. Хемиколектомия (дясна, лява, разширена).
16. Резекция на сигмата.
17. Субтотална резекция на колона.
18. Тотална колектомия.
19. Предна резекция на ректума.
20. Резекция на ректума по Hartmann.
21. Перинеална ампутация на ректума.
22. Ректотомия постериор, включително шев за отстраняване на ректален тумор.
23. Реституция на чревния тракт при затваряне на илео- или колостома.
24. Дилатация на чревна стриктура включително стеноза на анастомоза.
25. Резекция на мезентериума, включително локална ексцизия за лезия.
26. Херниотомия при инкарцерация с резекция на орган и с перитонит.
27. Операция за фистула на гастроинтестиналния тракт.
28. Лапаротомия при перитонит, с лаваж и дренаж, евентуално с резекция на орган.
29. Холецистектомия при усложнен холецистит (конвенционална, лапароскопска).
30. Поставяне на външен билиарен дренаж.
31. Холедоходуоденоанастомоза, друга билиодигестивна анастомоза.
32. Оперативна папилосфинктеротомия или папилосфинктеропластика.
33. Ехинококкцектомия при усложнен ехинокок и множествена ехинококоза.
34. Дренаж на чернодробен абсцес.
35. Атипична (краева) резекция на черния дроб, локална ексцизия.
36. Марсупиализация/външен дренаж на панкреатична псевдокиста.
37. Операция по повод хиперплазия на надбъбречните жлези.
38. Сутура на кървящи варици.
39. Спленектомия при портална хипертония и при тумор на далака.
40. Пластика при ректовагинална или ректовезикална фистула.
41. Екстирпация на ретроперитонеален тумор.
42. Нефректомия.
43. Параортална лимфна дисекция
44. Ингвинална лимфна дисекция по Duken
45. Хистеректомия

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Езофагостомия в шийната област
2. Гастростомия, гастропексия
3. Сутура на кървяща язва
4. Сутура на перфорирала язва
5. Гастротомия с ескцизия на полип
6. Езофагофундопексия
7. Оперативен тубаж на хранопровода
8. Пилоропластика, гастродуоденопластика
9. Гастроентероанастомоза – предна, задна
10. Ексцизия/клиновидна резекция на Мекелов дивертикул
11. Илеостомия
12. Колостомия – цекостомия, трансверзостомия, сигмостомия
13. Полипектомия на колона
14. Резекция на тънко черво – сегментна, частична
15. Обходна чревна анастомоза
16. Апендектомия – конвенционална, лапароскопска
17. Трансанална екстирпация на полип, вилозен тумор
18. Операция за пролапс на ректума с лапаротомия
19. Хемороидектомия
20. Ексцизия на анална фисура
21. Пластика на аналния сфинктер при инконтиненция
22. Анопластика при стеноза
23. Ексцизия на перианална фистула
24. Холецистостомия, холецистендизе
25. Ехинококкцектомия – единичен неусложнен ехинокок
26. Биопсия на черния дроб
27. Спленектомия (без портална хипертония)
28. Операция при заклещена херния без резекция на орган
29. Херниотомия – конвенционална, лапароскопска – за ингвинална, феморална, умбиликална херния
30. Пластика на предната коремна стена за евентрация/следоперативна херния
31. Операция за релаксация на диафрагмата
32. Салпингоовариектомия
33. Лапаротомия за абсцес в коремната кухина
34. Лапаротомия за субфреничен абсцес
35. Диагностична (експлоративна) лапаротомия
36. Ексцизия на усложнена дермоидна/пиларна киста – с множествени фистулни ходове, с пресакрално проникване

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Херниотомия при епигастрална, параумбиликална херния
2. Трансанална екстирпация на полип на краче, на хипертрофирала анална папила
3. Лигатура на единичен хемороидален възел
4. Анална дилатация при фисура
5. Ексцизия/дисцизия на интрасфинктерна перианална фистула
6. Ексцизия на неусложнена дермоидна/пиларна киста
7. Инцизия на супурирала дермоидна киста
8. Инцизия на перианален абсцес
9. Инцизия на подкожен флегмон/абсцес
10. Инцизия на фурункул/карбункул
11. Екстирпация на врастнал (крив) нокът
12. Кожно-мускулна биопсия
13. Регионерна лимфна дисекция на подкожни лимфни възли
14. Имплантация на подкожен медикаментозен резервоар
15. Корекция на вициозен цикатрикс
16. Проста кожна пластика – с ламбо, свободна
17. Ревизия на оперативна рана



Приложение № 6
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА ДЕТСКАТА ХИРУРГИЯ

ХИРУРГИЯ НА НОВОРОДЕНОТО
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Екстирпация на пермагнени кистични хигроми на шията.
2. Екстирпация на пермагнени хемангиоми и лимфангиоми на шията, лицето, крайниците, и останалите телесни повърхности , налагащи автокутанеопластики.
3. Реконструктивни операции при атрезии на хранопровода с трахеоезофагеални фистули, налагащи екстра – или интраплеврална торакотомия, лигатура на фистулата и анастомоза на сегментите на хранопровода .
4. Операции по повод на аплазия на диафрагмалния купол , налагащи ксенопластика.
5. Реконструкция на неоезофаг чрез транспозиция на дебело черво или стомах в кърмаческа възраст .
6. Операции при аномалии на дуоденум и тънки черва , налагащи множествени чревни анастомози тип Y.
7. Реконструктинвни операции при билиарни атрезии – тип портодигестивни и хепатикодигестивни анастомози.
8. Трансплантация на черен дроб.
9. Разширени резекции на черен дроб , включващи три – четири сегмента.
10. Абдоменоперинеална интраректална ректосигмоидектомия при болестта на Хиршпрунг.
11. Абдоменоперинеална интраректална проктопластика тип Ребайн-Ромуалди.
12. Операции при пермагнени ретроперитонеални тумори, свързани с нефректомия , супрареналектомия и при ангажиране на магистрални съдове от неопластичния процес.
13. Реконструктивни операции при долни целозомии.
14. Операции при пермагнени организмоидни тератоми.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “Голяма” хирургия .
1. Реконструктивни операции при хейлосхиза.
2. Екстирпация на д. тиреоглосус, д. тимофарингеус , медиални и латерални шийни фистули .
3. Шийна езофагостома.
4. Операции при Н-тип трехеоезофагеални фистули.
5. Гастростомия и дегастростомия.
6. Пилоромиотомия.
7. Дуоденодуоденоанастомоза, дуоденойеюноанастомоза .
8. Операции при позиционни аномалии на гастроинтестиналния тракт с или без волвулус.
9. Операции при мекониум илеус.
10. Операции при чревни атрезии с резекция на черво и чревна анастомоза .
11. Илиачен анус и затваряне на същия .
12. Двуцевен противоестествен анус на дебелото черво .
13. Затваряне на противоестествен анус с резекция на черво и анастомоза .
14. Операции при перзистиращ дуктус омфалоентерикус и Мекелов дивертикул.
15. Реконструктивни операции при вродени дефекти на предната коремна стена – омфалоцеле , лапаросхиза .
16. Билеодигестивни анастомози при вродени кисти на холедоха .
17. Лапаротомии при перитонит и перитонит-илеус с разширена ревизия и санация на коремната кухина с или без налагане на лапаростома .
18. Органосъхраняващи операции на паренхимни коремни органи при травмена увреда на същите .
19. Перинеални анопроктопластики .
20. Операции при инвагинации с мануална дезинвагинация, с или без резекция на черво.
21. Операции при заклещени слабинни хернии с или без резекция на черво.
22. Реторакотомии с или без екстирпация на хранопровод
23. Релапаротомии .
24. Операции при пермагнени вентрални хернии след лечение на дефект на предната коремна стена или постоперативни такива.
25. Лапаротомии при други, по-редки вродени и придобити коремни заболявания .

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “Средна” хирургия.
1. Операции при ингвинални хернии .
2. Операции при бедрени хернии.
3. Опреации при пъпна херния .
4. Операции при херния на средната линия .
5. Операции при хидроцеле .
6. Операции при фуникулоцеле .
7. Операции при тестикуларна ретенция .
8. Екстирпация на повърхностно разположени хемангиоми и лимфангиоми с размери до три сантиметра .
9. Параректална склерозация при пролапс на ануса и ректума .
10. Ректална биопсия .
11. Венесекция .
12. Апендектомия .
13. Биопсия на лимфен възел-повърхностно разположен, на кожа или мускул.
14. Множествени инцизии при некротичен флегмон на новороденото.
15. Циркумцизия , дорзумцизия при тежки фимози.
16. Операции при остър хирургичен скротум.

ГРЪДНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия:
1. Пулмонектомия с интраперикардиална обработка на съдовете и/или почистване на медиастиналните лимфни възли.
2. Коректурна торакопластика с преместване на шварта , включително с мускулна имплантация .
3. Лобектомия със сегментарни резекции на белия дроб .
4. Торакопластика с отстраняване на шварти , евентуално с имплантация на мускули и взимане на имплантанта.
5. Декортикация на белия дроб.
6. Билобектомия.
7. Оперативно отстраняване на каверни или абсцеси на белия дроб .
8. Торакопластика с отваряне на кухината , също жалузна пластика.
9. Сегментарна резекция на белия дроб .
10. Пулмонектомия .
11. Торакални операции на трахеобронхиалната система като резекция и/или анастомоза , и/или укрепване и/или пластично ( включително протезно ) заместване .
12. Отстраняване на медиастинален тумор – трансплеврално.
13. Отстраняване на медиастинален тумор - трансстернално.
14. Интраторакална операция на лимфносъдовата система.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия:
1. Торакопластика .
2. Плевректомия с резекция на перикард и/или диафрагма.
3. Частична резекция на гръдната стена с пластично покриване.
4. Операция за деформация на гръдния кош .
5. Оперативно отстраняване на вродена хранопроводно-трахеална фистула .
6. Лобектомия.
7. Оперативни намеси върху белия дроб – клиновидни ексцизии , енуклеация на огнища , излющване на кисти .
8. Бронхотомия за отстраняване на чужди тела или тумори.
9. Едностранна плевректомия като самостоятелна операция .
10. Торакална операция на диафрагмата .
11. Частична резекция на гръдната стена .
12. Почистване на хемоторакс.
13. Оперативна торакоскопия
14.Декортикация
15. Биопсия на медиастинален тумор
16. Биопсия на бял дроб
17. Лобектомия

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия :
1. Торакотомия със сърдечен масаж.
2. Торакотомия с биопсия и интраторакални отпрепарирания .
3. Торакотомия с биопсия от плевра или бял дроб за хистологично или бактериологично изследване като самостоятелна дейност.
4. Резекция на повече съседни ребра като самостоятелна дейност.
5. Резекция на шийно ребро или първо ребро.
6. Операция на плеврален емпием , включително резекция на ребра.
7. Торакотомия с диагностична цел .
8. Стернотомия като самостоятелна дейност.
9. Резекция на едно ребро като самостоятелна дейност.
10. Торакокаустика при спонтанен пневмоторакс.
11. Биопсия на плеврална тъкан след оперативно откриване на плеврата като самостоятелна дейност.
12. Дренаж на медиастинума .
13. Поставяне на плеврален дренаж .

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия:
1. Промивка на плеврална кухина или апликация на медикаменти при наличие на дренажна система.
2. Диагностична торакоскопия.

ХИРУРГИЯ НА ХРАНОПРОВОД И КАРДИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Ретростернална езоколофагопластика .
2. Ретростернална гастропластика.
3. Пластика на хранопровода с тънко черво.
4. Трансхиатална езоколофагопластика.
5. Трансхиатална гастропластика.
6. Комбинирана торако-абдоминална операция на хранопровода.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Шийна езофагостома.
2. Ликвидиране на шийна езофагостома.
3. Трансторакална екстирпация на хранопровода.
4. Трансхиатална екстирпация на хранопровода чрез лапаротомия.
5. Отстраняване на езофагеална дупликация чрез торакотомия.
6. Торакална парциална резекция на хранопровода.
7. Торакална антирефлуксна операция.
8. Абдоминална антирефлуксна операция.
9. Операция при ахалазия с абдоминален достъп.
10. Операция при хиатална херния с торакален достъп.
11. Операция при хиатална херния с абдоминален достъп.
12. Езофаготомия с лигиране на кървящи варици.
13. Торакална деконекция при кървящи варици на хранопровода.
14. Реоперация при рецидивна хиатална херния

ІІІ група. Операции с малък обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Антеградно бужиране.
2. Ретроградно бужиране по конец.
3. Балонна дилатация на хранопровода.
4. Балонна дилатация на кардията.
5. Ендоскопска склерозация на езофагеални варици.
6. Ендоскопска екстракция на чуждо тяло от хранопровод и стомах.
7. Гастростома като етап на операция.
8. Оперативно затваряне на гастростома.

КОРЕМНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Резекция на стомах.
2. Ваготомия.
3. Органосъхраняваща операция ( парциална резекция ) на слезка.
4. Парциална резекция на черен дроб.
5. Парциална резекция на панкреас.
6. Операции за отстраняване на коремни тумори.
7. Операции при тотален адхезионен илеус с обширна резекция на чревен сегмент и анастомоза .
8. Операции при тотални форми на перитонит.
9. Ректосигмоидектомия .
10. Хемиколектомии.
11. Операции при усложнени форми на ехинокок на черния дроб.
12. Оперативно отстраняване на чревна дубликатура.
13. Илеотрансверзоанастомози.
14. Трансплантации на черен дроб.
15. Шънтови операции при портална хипертония.
16. Лапароскопска хирургия.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия :
1. Гастростомия , дегастростомия.
2. Фундопликация.
3. Кардиомиотомия.
4. Пилорна пластика.
5. Гастротомия при портална хипертония.
6. Сутура на перфорирала язва.
7. Гастротомия по повод на чуждо тяло , полипи на стомаха и др.
8. Гастротомия и обшиване на кървяща язва на стомаха.
9. Дуоденотомия и обшиване кървяща язва на дуоденум.
10. Дуоденотомия по повод на полип или други образования.
11. Колонотомия при полипи.
12. Холецистектомия.
13. Холецистодуоденоанастомоза.
14. Операции при остър панкреатит.
15. Операции при перфоративен апендицит.
16. Етапни лаважи при лапаростомии.
17. Затваряне на коремната кухина след лапаростомии.
18. Операции при перитонит с чревна интубация.
19. Релапаротомии.
20. Спленектомии при хронични спленопатии.
21. Спленектомии при травматични увреди.
22. Сутура на черен дроб при травматични увреди.
23. Операции при неусложнен ехинокок на черния дроб.
24. Операции при брид-илеус без резекция на черво.
25. Операции при адхезионен илеус без резекция на черво.
26. Резекция на тънко черво при Мекелов дивертикул.
27. Гастроентеростомии.
28. Извеждане на противоестествен анус.
29. Операции за затваряне на противоестествен анус.
30. Херниотомия при усложнена ингвинална херния с резекция на чревен сегмент.
31. Операция при чревна инвагинация.
32. Диагностична лапароскопия.
33. Оперативна лапароскопия.
34. Лапаротомии при други редки заболявания.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност “средна” хирургия:
1. Херниотомия при умбиликална херния.
2. Херниотомия при неусложнена ингвинална херния.
3. Херниотомия при неусложнена феморална херния.
4. Операции при хернии на предната коремна стена с други локализации.
5. Отстраняване на пакет от лимфни възли в ингвиналната област.
6. Диагностична лапаротомия.
7. Отваряне на следоперативен абсцес на предна коремна стена.
8. Операция при торзия на тестис.
9. Операция при торзия на апендикс тестис.
10. Операция при задържан тестис.
11. Операция при варикоцеле.
12. Операция при хидроцеле.
13. Операция при хроничан апендицит.
14. Операция при недеструктивен апендицит.
15. Оперативно отстраняване на полип на ректума.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия :
1. Инцизия на флегмон.
2. Оперативно почистване на хематом.
3. Отстраняване на липом.
4. Биопсия на повърхностно разположен тумор.
5. Ревизия на оперативна рана.
6. Вторичен шев след дехисценция на оперативна рана.
7. Алкохолизация при пролапс на ректум.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И ДРУГИ ХИРУРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛИЦЕТО , ШИЯТА И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛНИЯ АПАРАТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия:
1. Радикални операции при тежки деструктивни промени в костите.
2. Операции с прилагане на авто – или алоприсадки при хроничен остеомиелит.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Операции при срединни кисти на шията.
2. Операции при латерални кисти на шията.
3. Отваряне на параосален абсцес.
4. Трепаниране на кост при остеомиелит.
5. Извършване на множество инцизии при тежки целулити на крайниците.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Обработка на осален панарициум.
2. Екстирпация на по-големи пакети лимфни възли.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия:
1. Инцизия на повърхностен флегмон или абсцес.
2. Пункция на става.
3. Екстракция на врастнал нокът.
4. Инцизия на нагноил хематом.
5. Екстракция на чуждо тяло от повърхностни тъкани.
6. Инцизия на супурирал лимфаденит.



Приложение № 7
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА ПЛАСТИЧНАТА, РЕКОНСТРУКТИВНАТА И ЕСТЕТИЧЕСКА ХИРУРГИЯ

І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Хирургична (кръвна) некректомия на площ над 11% и ало- или ало/автокожна пластика
2. Хирургична (кръвна) некректомия на площ от 6 до 10% и едномоментна самостятелна автопластика
3. Хирургична (кръвна) некректомия под тази площ в областта на лице и шия и едномоментна автопластика
4. Хирургична (кръвна) некректомия под тази площ в областта на китки и пръсти и едномоментна автопластика
5. Свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат на площ над 8%
6. Пластика с кожно мускулно ламбо
7. Комбинирани авто/ало оперативни интервенции при обща площ на изгаряне над 30%
8. Трепанация на кост до дура матер и покриване със свободна и несвободна кожна пластика
9. Реконструктивни операции за покриване на големи декубитални рани
10. Туморектомия, квадрантектомия или мастектомия с едноментна реконструкция посредством протеза
11. Туморектомия, квадрантектомия или мастектомия с едноментна реконструкция със собствени тъкани (TRAM, m. latissimus dorsi, свободни и перфорирани ламба)
12. Изграждаща пластика след ампутация на млечна жлеза (TRAM, m. latissimus dorsi, свободни и перфорирани ламба)
13. Възстановяване след парализа на лицевия нерв посредсвом микрохирургични техники (невротизация, трансплантация на нерв, мускуло-сухожилна пластика на микросъдови анастомози)
14. Възстановяване след синдром на 1-ва и 2-ра хрилни дъги посредсвом преместване на тъкани на микросъдова анастомоза
15. Възстановяване на тъканни дефекти чрез кожно-мускулно /кожно-фасциално/ ламбо на микросъдова анастомоза
16. Ендоскопска мамапластика
17. Ендоскопски фейс-лифтинг
18. Операции за смяна на пола

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Хирургична (кръвна) некректомия на площ от 6 до 10% и ало- или ало/автопокриване на дефекта
2. Хирургична (кръвна) некректомия на площ до 5% и цялостно покриване на дефекта с кожна автопластика
3. Свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат на площ от 3 до 7%
4. Свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат под тези проценти в областта на лицето при засягане на подлежащи под кожата структури
5. Свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат под тези проценти в областта на китките и пръстите при засягане на подлежащи под кожата структури
6. Свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат под тези проценти в областта на перинеума и половите органи при засягане на подлежащи под кожата структури
7. Свободна кожна пластика с цяла дебелина кожа над 20 кв. см. от телесната повърхност
8. Трепанациа на ламина екстерна и свободна или несвободна кожна пластика върху калварията
9. Трепанация на дура матер и свободна кожна пластика
10. Свободна кожна пластика върху открит перитонеум
11. Отстраняване на голям (над 10 кв. см.), контрахиращ и функционално пречещ белег и пластично покриване на дефекта с комбинирана свободна и несвободна пластика
12. Остраняване на цикатрикс над 200 кв. см. и свободна кожна автопластика за покриване на дефекта
13. Разстилане и моделиране на кожа след отстраняване на експандер
14. Несвободна кожна пластика по Холевич
15. Хирургична обработка по повод на травматични кожни отслойки (деколман) и пластично покриване
16. Липосукцио
17. Пластика на клепача със свободен трансплантат
18. Клепачна пластика с преместване на кожа от околността и свободен трансплантат
19. Пластично възстановяване на конюнктивалния сак чрез трансплантация на устна лигавица и/или конюнктива при запазена очна ябълка, вкл. взимане на трансплантата и вкл. действия върху клепачния хрущял
20. Подготвителни оперативни мероприятия за реконструкция на орбиталната стена
21. Възстановяване на костната част на орбитата, напр. след фрактура
22. Пластична корекция на носния септум и на меките тъкани и на костния носен скелет за функционално възстановяване на носното дишане
23. Реконструираща пълна пластика на външния нос, също и в повече сеанси
24. Отстраняване на езика с лигатура на а. лингвалис
25. Велофарингопластика
26. Затваряне на дефекти на мекото и твърдо небце – уранопластика
27. Операции при тумори на твърдото небце
28. Операции върху долночелюстната става
29. Операции при анкилоза на долна челюст
30. Пластично-хирургично лечение на комплексна лицева цепка, вкл. остеотомии и костни пластики
31. Блефарохалазис – горни клепачи
32. Блефарохалазис – долни клепачи
33. Оперативна реконструкция на средното лице, вкл. остеотомия и/или остеопластика
34. Корекция на парализа на лицевия нерв посредсвом мускулно-фасциални ламба от m. temporalis и m. masseter
35. Операция на широка устно-челюстна цепка с пластника на входа на носа
36. Пластична операция за изграждане на ушна мида при аплазия или загуба на мидата, също и в повече сеанси
37. Супрахиоидално отстраняване на лимфните възли на една страна, вкл. откриване и отстраняване на мускули, нерви и съдове по Ванах
38. Радикално отстраняване на лимфните възли на врата от една страна, вкл. откриване и отстраняване на мускули, нерви и съдове по Крайл
39. Екстирпация на паротиса с препариране на нервус фациалис, евент. с почистване на регоналните лимфни пътища
40. Екстирпация на тумор на слюнчените жлези, вкл. почистване на регионалните лимфни пътища
41. Фейс-лифт
42. Маск-лифт
43. Изграждаща пластика след ампутация на млечната жлеза с инкорпорация на протеза
44. Аугментационна мамапластика
45. Туморектомия, квадрантектомия или мастектомия с едномоментна реконструкция посредсвом протеза
46. Туморектомия, квадрантектомия или мастектомия с едномоментна реконструкция със собствени тъкани
47. Редукционна пластика на млечна жлеза
48. Отстраняване на млечна жлеза с регионална лимфна дисекция/радикална операция/
49. Операция при пъпна херния, херния на средната линия с пластика на мускули, разместване на фасция и евнт. чревна резекция
50. Имплантация на тръбесто ламбо, вкл. моделиране на място
51. Удължаване на пръст с костна трансплантация, вкл. свободна пластика на кожно ламбо
52. Операция на Дюпюитренова контрактура с пълно отстраняване на палмарната апоневроза и резекция на бридове на отделни пръсти, вкл. Z – пластика
53. Образуване на мускулен канал или операция на карпалния или тарзален тунелен синдром с декомпресия на нервите
54. Операция на малформация на ръка или крак /едновременно на кости, сухожилия и връзки/
55. Мускуло-сухожилни транспозиции при родова парализа на горния крайник
56. Възстановяване след увреда на plexus brachialis – невротизация, свободен нервен трансплантат
57. Оперативно отстраняване на сухожилно легло, вкл. алопластика в областта на ръката
58. Операция при костна синдактилия, вкл. коригиращи остеотомии на фалангите
59. Кръстосана пластика на крак (cross-leg)
60. Операция на лимфедем на един крайник
61. Операция в областта на бедрото, вкл. пластично покриване
62. Екзартикулация на раменна става, вкл. пластично покриване
63. Екзартикулация на лакетна става, вкл. пластично покриване
64. Екзартикулация на колянна става, вкл. пластично покриване
65. Ампутация в областта на предмишницата, подколенницата или мишницата, вкл. пластично покриване
66. Екзартикулация на ръка или крак, вкл. пластично покриване
67. Ампутация в средата на ръката или на крака вкл. пластично покриване

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Хирургична обработка на рана от изгаряне на площ над 16%
2. Безкръвна некректомия на площ над 3%
3. Хирургична (кръвна) некректомия на площ до 5% с ало или ало/авто кожна пластика
4. Пластика с насрещни триъгълни ламба (Z пластика)
5. Самостоятелна ало- или ксенотрансплантация на площ над 5%
6. Свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат на площ до 3%
7. Свободна кожна пластика с цяла дебелина кожа на площ до 20 кв. см от телесната повърхност
8. Имплантация на алопластичен материал
9. Изсичане на открита тръбеста кост над 5 кв. см без пластично покриване
10. Трепанация на череп със свредел
11. Отстраняване на контрахиращ и функционално пречещ белег (до 15 кв.см) и пластично покриване на дефекта
12. Свободна кожна автопластика след ампутация на гърда
13. Дермоабразио на площ над 50 кв. см
14. Екстирпация на мастна престилка и пластично покриване на дефекта
15. Пластично покриване на мекотъканни раневи дефекти след травми
16. Пластично покриване на мекотъканни раневи дефекти след метаболитни заболявания
17. Пластично покриване на мекотъканни раневи дефекти след съдови заболявания
18. Дезартикулация на пръст и покриване на дефекта
19. Ампутация на пръст или част от пръст, вкл. пластично покриване
20. Свободна присадка на кожно ламбо с междинно временно прехвърлящо присаждане в няколко сеанса
21. Ексцизия на малък доброкачествен тумор / липом, фибром, аденом / и пластично закриване на раната
22. Отстраняване на татуировки и пластично затваряне на раната
23. Отстраняване на кожни тумори в областта на лицето и пластично затваряне на раната
24. Оперативна корекция на лицев цикатрикс
25. Ампутация на млечна жлеза вкл. гръдна мускулатура
26. Пластична операция за затваряне на перфорация на носна преграда
27. Трансплантация на коса
28. Реконструкция на мамила от лабия майора, от млечната жлеза на здравата страна или другаде
29. Ампутация на млечна жлеза
30. Оперативна ексцизия на свръхнатрупана мастна тъкан по един крайник
31. Имплантация или смяна на протеза на млечна жлеза като самостоятелна дейност
32. Имплантация на алопластичен материал за подплатяване на меките тъкани като самостоятелна дейност
33. Операция при доброкачествен тумор на млечната жлеза
34. Оперативно отстраняване на невус фламеус, на сеанс
35. Трудна кожна пластика с ламбо или трансплантация на кожен слой
36. Разстилане на кожно ламбо по Филатов
37. Междинна имплантация на тръбно кожно ламбо по Филатов, междинен транспорт
38. Ексцизия на голям тумор /ганглиом, фасциен тумор, мастен тумор, лимфна жлеза, неврином/
39. Екстирпация на дуктус тиреоглосус или на медиална шийна киста, вкл. частична резекция на хиоидната кост при нужда
40. Дисекция на регионалните лимфни проточни области на една страна на шията като самостоятелна дейност
41. Трахеотомия
42. Операция на широка устно-челюстна цепка с плактика на входа на носа
43. Затваряне на мекото или твърдото небце или неперфориращи дефекти в областта на небцето или вестибулума
44. Ексцизия на дуктус тиреоглосус или на медиална или латерална шийна киста, вкл. частична резекция на хиодната кост при нужда
45. Операция на изолирана устна цепка
46. Операция на микростома
47. Операции при придобити дефекти на уста, небце и буза
48. Субмукозна пластика на вестибулум, на челюстна половина или фронтална област като самостоятелна дейност
49. Пластично създаване на външен слухов проход при атрезия
50. Покриване на по-голям дефект на ухото със специално подготвен свободен кожен трансплантат
51. Пластична операция за корекция на формата, големината и мястото на ушната мида
52. Ампутация на ушната мида
53. Пластична корекция на носния септум и на меките тъкани за функционално възстановане на носното дишане
54. Операция на слюнчена фистула
55. Субмукозна резекция на носната преграда с резекция на костна връзка
56. Оперативна корекция на стърчащо ухо, напр. с проста пластика на ушна мида с хрущялна ексцизия
57. Пластична операция за корекция на формата на ушната мида
58. Операция на ринофима
59. Поставяне на гръдни протези
60. Операция за лимфедем на един крайник
61. Операция за еписпадия или хипоспадия
62. Поставяне на протеза на тестис
63. Циркумцизио
64. Естирпация на протеза на пениса
65. Оперативно поставяне на обикновена протеза на пениса
66. Операция при синдактилия с покриване с цяла кожа без остеотомия
67. Трансплантация на сухожилие или мускул
68. Пълно отстраняване на палмарната апоневроза при Дюпюитренова контрактура
69. Пластика на пръст с кръстосани ламба, вкл. отделянето им
70. Покриване на малки и средни дефекти по повърхността на пръстите и горния крайник чрез педикулизирани ламба
71. Оперативно отстраняване на сраствания около сухожилие като самостоятелна операция
72. Корекция на пръст-чукче чрез сухожилна трансплантация или пластика, вкл. остеотомия и / или резекция на кост
73. Операция на Дюпюитренова контрактура чрез частична резекция на палмарната апоневроза
74. Удължаване на сухожилия, фасции или мускили
75. Скъсяване на сухожилие
76. Радикална операция на сухожилно влагалище /тендосиновектомия/ с отстраняване на залавните места и трансплантация на сухожилието
77. Операция на тендосиновит в областта на ръката
78. Операция за двойна става на пръст
79. Операция за отстраняване на ганглион /хигром/ на ръка и крак
80. Оперативно отстраняване на ръбец върху пръст чрез пластика с насрещни триъгълници или други фигури
81. Шев на сухожилия, мускули и фасции, евент. обработка на прясна рана
82. Ексцизия на тумор от меките тъкани на пръст, напр. хемангиом
83. Отстраняване на ганглион върху пръст
84. Синовектомия на става на ръка или крак
85. Операции при травматични увреди на периферните нерви – вторичен шев, свободен трантсплантат, транспозиция на нерв
86. Отсраняване на тумори на периферните нерви
87. Резекция на става на челюст и в областта на ръката или крака
88. Артропластика на става на пръст
89. Синовектомия на пръст
90. Разделяне на пръстите при проста синдактилия
91. Остеонекректомия на малка тръбна кост и остеосинтеза
92. Операция на птоза на клепача с директно скъсяване на повдигащия клепача мускул
93. Оперативно изчистване на очната кухина /орбита/
94. Клепачна пластика с преместване на кожа от околността
95. Пластична корекция на стеснена или разширена клепачна цепка
96. Пластична корекция на ектропион или ентропион, трихиаза или дистрихиаза
97. Операция за птоза на клепача
98. Свободна трансплантация на кост или части от кост
99. Операция при халукс валгус с резекция на ставната глава и добавъчна нейна пластика и / или остеотомия на метатарзалната кост
100. Стабилизиращи оперативни вмешателства като присаждане на костни шпанове, на алопластичен материал
101. Взимане на костен шпан
102. Фронт-лифт

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична обработка на голяма и/или силно замърсена рана
2. Лечение на рана, която не зараства първично и показва възпаление или нагнояване, също премахване на некрозите
3. Отстраняване на разположено или опипващо се под повърхността на кожата илилигавицата чуждо тяло
4. Отстраняване на дълбоко стоящо чуждо тяло по оперативен път от меките тъкани или костта
5. Отстраняване на обширни некрози на ръка или стъпало на сеанс
6. Пробна ексцизия от повърхностно разположена телеста тъкан, напр. кожа, лигавица, устна
7. Вземане на биопсичен материал от повърхностни лимфни възли
8. Отстраняване на хирургичен шевен материал
9. Вторичен шев на хирургична гранулираща рана
10. Пробна ексцизия на дълбоко лежаща телесна тъкан, напр. мастна тъкан, фасция, мускул или от орган без отваряне на телесната хухина
11. Оперативно почистване на обширен хематом като самостоятелна дейност
12. Хирургична обработка на рана от изгаряне на площ до 15%
13. Хирургична обработка на рани от измръзване
14. Хирургична обработка на травматични мекотъканни кожни дефекти
15. Хирургична обработка на рани при метаболитни заболявания
16. Хирургична обработка на рани при съдови заболявания
17. Дълбоки, стигащи до подфасцията, отбременяващи инцизии при циркулярни изгаряния
18. Безкръвна хирургична некректомия при изгаряния на площ до 3%
19. Самостоятелно ало- или ксенотрансплантация на площ до 5%
20. Шев на меки тъкани до ниво фасция с раэмери на раната до 5 см.
21. Имплантация на подкожен експандер
22. Венесекция
23. Дермоабразио на площ до 50 кв. см.
24. Разтягане на поставен експандер
25. Отстраняване на лигавична киста
26. Ексцизия на ръбец на езика
27. Оперативна корекция на ноздра
28. Оперативно стесняване на носния ход
29. Трансплантация на хрущял
30. Операция на външния слухов проход /напр. отстраняване на доброкачествени кожни образувания/
31. Корекция на ушни лобуси
32. Имплантация и екстирпация на протеза на тестис
33. Операция на фимоза
34. Операция на френулум препуции
35. Пластична операция на нокътния вал с покриване на дефекта
36. Екстирпация на нокът с ексцизия на нокътния матрикс
37. Отсраняване на нокът, нокътно легло и нокътна гънка
38. Денервация на става на пръст
39. Артротомия на нагноила става на челюст, ръка или крак
40. Оперативно отстраняване на чуждо тяло от става на челюст, пръст, ръка, крак
41. Репозиция на фрактура на кости на носа, вкл тампонада и превръзка на раните
42. Пробиване на уши
43. Ампутация на пръст без покриване на дефекта
44. Дезартикулация на пръст без покриване на дефекта
45. Бориране на кост
46. Изсичане на тръбеста кост до 5 кв. см
47. Компактостеотомия



Приложение № 8
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА ВОЕННАТА ХИРУРГИЯ

НЕВРОХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАКРИТИ, ОТКРИТИ И ОГНЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ В МИРНО ВРЕМЕ

І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Хемостаза на кървене от венозни синуси.
2. Херметизация на дурата при риноликворея и пневмоцефалия при фронтобазални фрактури.
3. Операция при проникващи наранявания със засягане на мозъчни вентрикули.
4. Екстирпация на дълбоко разположени проектили, костни фрагменти, мозъчен детрит, хемостаза при огнестрелни наранявания.
5. Декомпресивна ламинектомия в шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб.
6. Екстирпация на костни фрагнемти, проектили, чужди тела, евакуация на хематоми в гръбначния канал.
7. Шийна корпОректомия, костна и метална корпородеза.
8. Стабилизация на атланто-окципитална нестабилност.
9. Задна шийна стабилизация.
10. Транспедикулна стабилизация на гръбначен стълб в торакалния и лумбален отдел.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Екстирпация, елевация и фиксация на костни фрагменти при полифрагментни, импресионни и депресионни фрактури на черепа.
2. Евакуация на интракраниални хематоми и хигроми.
3. Екстирпация на контузионно огнище, оказващо обемен ефект.
4. Декомпресивна ламинектомия в лумбалния отдел.
5. Първична хирургична обработка на входно и изходно отвърстие при огнестрелни наранявания на мозъка.
6. Екстирпация на повърхностни проектили, костни фрагменти и чужди тела в раневия канал.

ІІІ група. Операции със спеден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Поставяне на скоба на Кръчфийлд и директна екстензия на шиен гръбнак.
2. Адаптация и апроксимация при лезии на периферни нерви.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична хирургична обработка на раните на меките покривки на черепа и паравертебралните меки тъкани.
2. Лумбални пункции.
3. Външна имобилизация на гръбначния стълб.


ГРЪДНИ ХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАКРИТИ, ОТКРИТИ И ОГНЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ В МИРНО ВРЕМЕ

І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Частични белодробни резекции, разширени и конвенционални.
2. Пластично-възстановителни интервенции върху трахеобронхиалното дърво.
3. Екстирпация на хранопровода, езофаготомия при чужди тела.
4. Операции при емпием на плеврата.
5. Пластично-възстановителни интервенции върху гръдната стена.
6. Операции при усложнени диафрагмални хернии.
7. Операции при билио-плеврални фистули.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Торакотомия.
2. Стернотомия.
3. Сутура на бял дроб.
4. ПулмОНектомия.
5. Езофагостомия шийна и гастростомия.
6. Сутура на миокарда.
7. Операция при травматична диафрагмална руптура.
8. Операция при коагулирал хемоторакс.

ІІІ група. Операции със спеден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Трахеостомия.
2. Торакоцентеза с един и с два дрена.
3. Дренаж на медиастинума.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична хирургична обработка на рана.
2. Плеврална пункция – диагностична или лечебна.
3. Перикардна пункция.
4. Херметизираща превръзка при открит пневмоторакс.
5. Крикотомия
6. Диагностична видеоторакоскопия.
ПРОЦЕДУРИ В ОБЩАТА И КОРЕМНАТА ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАКРИТИ, ОТКРИТИ И ОГНЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ В МИРНО ВРЕМЕ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия.
1. Атипични резекции, некротомии на девитализирани участъци на черен дроб.
2. Резеция на панкреас.
3. Дирижирани лапаростомии с етапен лаваж, вторични некректомии.
4. Реконструктивни операции за окончателно възстановяване на чревния пасаж.
5. Билиодигестивни реконструктивни операции.
6. Реконструктивни операции при вътрешни и външни фистули, възникнали в резултат на усложнения след огнестрелни наранявания на коремни органи.
7. Органосъхраняваща операция на далака при нараняване или след парциална резекция.
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Вторична хирургична обработка на наранената област.
2. Лапаротомия, пълна санация на коремната кухина от външни замърсявания и контаминация при засягане на кухи и паренхимни коремни органи.
3. Лапаротомия с окончателна хемостаза при засягане на кухи и паренхимни коремни органи.
4. Спленектомия при наранен далак.
5. Сутура или тампонада на черния дроб с външен дренаж на жлъчните пътища (кер-дрен, холецистостомия).
6. Хемостаза, тампонада, външен дренаж на жлъчни пътища, марсупиализация и дренаж на бурса оменталис при травми на панкреаса.
7. Нефректомия.
8. Гастроентероанастомоза по Ру или с Браунова анастомоза, вътрешна оклузия на пилора по Петерсон, външен дренаж на жлъчните пътища при травма на дуоденума.
9. Резекция на черво, с или без прекъсване на пасажа, при нараняване на тънкото черво.
10. Екстериоризация на чревен сегмент със съмнителна виталност.
11. Резекция на сигма и прекъсване на пасажа с двустволов анус претер при травма на сигмата.
12. Извеждане на двустволов анус претер при запушване на дебелото черво.
13. Резекция на наранен участък от дебелото черво с прекъсване на пасажа по тип Хартман.
14. Илеостомия (тип “двуцевка”) при обширни субсерозни хематоми на дебелото черво с участъци на десерозация.
15. Лапаротомия, лаваж, дренаж (5-стъпален дренаж) лапаростома – като финална процедура след всички огнестрелни наранявания на корема.
16. Дирижирана лапаростома с етапен лаваж и вторични некректомии.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична хирургична обработка на рана.
2. Кониотомия

Приложение № 9
СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ, ПОДХОДЯЩИ ЗА ЕДНОДНЕВНА ХИРУРГИЯ

І. АМБУЛАТОРНА ХИРУРГИЯ
1. Шев на кожа и подкожие.
2. Първична обработка на рана, включително изгаряне І, ІІ степен в обем 5-10% от телесната повърхност (с изключение на деца до 10 год.)
3. Инцизия на подкожен абсцес.
4. Инцизия на фурункул.
5. Инцизия на супурирала дермоидна киста.
6. Инцизия на повърхностен перианален абсцес.
7. Ревизия и дренаж на супурирала рана.

ІІ. ХИРУРГИЯ
1. Секторална резекция на млечна жлеза, евент. с регионерна лимфаденектомия.
2. Екстирпация на интрадуктален папилом.
3. Инцизия на млечната жлеза при мастит.
4. Херниотомия при ингвинална херния.
5. Херниотомия при феморална херния.
6. Херниотомия при умбиликална, параумбиликална и епигастрална херния.
7. Операция при варикозни вени.
8. Лигатура на хемороидални възли, Хемороидектомия.
9. Екстирпация на тромб от тромбозирал хемороидален възел.
10. Екстирпация на лимфни възли.
11. Екстирпация на повърхностни тумори (липом, атером, фибром).
12. Корекция и пластика на вициозен цикатрикс.
13. Пункция на става.
14. Оперативен дренаж и почистване на хематом.
15. Ексцизия на карбункул.
16. Екстирпация на “крив” нокът, вкл. частична резекция.
17. Биопсия на повърхностно разположен тумор.
18. Екстирпация на чуждо тяло от повърхностни тъкани.

ІІІ. ДЕТСКА ХИРУРГИЯ
1. Циркумцизия.
2. Частична аблация на препуциума.
3. Операция за хидроцеле.
4. Херниотомия при ингвинална херния.
5. Херниотомия при умбиликална и епигастрална херния.
6. Орхидопексия.
7. Дилатация на ануса при анална фисура.
8. Едномоментна дилатация на хранопровод.
9. Алкохолизация при пролапс на ректум.
Забележка: Вж. операции и от раздел ІІ.

ІV. ОРТОПЕДИЧНА ХИРУРГИЯ.
1. Освобождаване на карпален тунел.
2. Операция за контрактура на Дюпюитрен.
3. Диагностична артроскопия.

V. ГИНЕКОЛОГИЧНА ХИРУРГИЯ
1. Лапароскопия.
2. Лапароскопска стерилизация.

VІ. ОЧНА ХИРУРГИЯ
1. Операция за катаракта.

VІІ. ОТО-РИНО-ЛАРИНГОЛОГИЧНА ХИРУРГИЯ.
1. Полипектомия от носа.

VІІІ. СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ
1. Имплантиране на РМ.

ІХ. УРОЛОГИЯ
1. Циркумцизия.
2. Ексцизия на лезии на епидидима.
3. Операция за хидроцеле.
4. Орхидопексия.
5. Орхидектомия.

Х. ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ
1. Пробна ексцизия на повърхностно разположена телесна тъкан (кожа, лигавица, устни).
2. Пробна ексцизия на дълбоко лежаща тъкан (мастна и други).
3. Отстраняване на кожно образувание
4. Ексцизия на малък тумор /липом, фибром, аденом/
5. Отстраняване на лигавична киста
6. Оперативна корекция на лицев цикатрикс
7. Имплантация на алопластичен материал за попълване на меките тъкани като самостоятелна. дейност
8. Отстраняване на бръчки по горните клепачи
9. Отстраняване на бръчки по долните клепачи
10. Отстраняване на бръчки по ъглите на очите
11. Корекция само на върха или крилата на носа
12. Отстраняване на двойна устна
13. Оперативно увеличаване на устните
14. Корекция на формата и големината на ушната мида /напр. клепнали уши/
15. Корекция на ушни лобуси
16. Отстраняване на татуировки
17. Дермоабразио
18. Липосукцио


Приложение № 10
СПИСЪК
НА СПЕШНИ ХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

В ОБЛАСТТА НА НЕВРОХИРУРГИЯТА
Всяко невропирургично заболяване вдаден етап от своето развитие може да наложи извършване на хирургическа намеса по спешност.
Спешност изискват:
- травматичен интракраниален хематом;
- аневризми в І-ІІ стадий на Hunt-Hess;
- остро развила се хидроцефалия;
- поява на дислокационни феномени в следствие интракраниален обемен процес;
- дискова херния с поява на остра отпадна неврологична симптоматика или тазово-резервоарни нарушения.

В ОБЛАСТТА НА ГРЪДНАТА ХИРУРГИЯ
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Фиксиране на гръден капак.
2. Атипична резекция на бял дроб.
3. Типична резекция на бял дроб – сегментектомия, лобектомия, билобектомия.
4. Пулмонектомия.
5. Резекция на трахея и пластика.
6. Деконекция на трахео-езофагеална фистула.
7. Декортикация и плевректомия.
8. Езофагостомия.
9. Езофагостомия и екстракция на чуждо тяло.
10. Екстирпация на хранопровод.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Торакоцентеза и дренаж.
2. Торакоскопия
3. Токаротомия и стернотомия.
4. Обработка на гръден дефект.
5. Вътрегръдна хемостаза.
6. Евакуация на коагулирал хематом.
7. Легиране на дуктус торацикус.
8. Сутура на трахея.
9. Сутура на хранопровод.
10. Трахеостома.
ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична обработка и ревизия на рана на гръдната стена.
2. Плеврална пункция.

В ОБЛАСТТА НА СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия (изпълнява се от специалист-кардиохирург).
1. Операция по повод заплашваща или налична сърдечна тампонада.
2. Операция по повод на емболия на трункус пулмоналис.
3. Операции при остри дисекации на аортата.
4. Аортокоронарен байпас при остър коронарен инцидент, след неуспешна РТСА с коронарна дисекация или начална нестабилна плака.
5. Клапни протезирания при пациенти с висок функционален клас сърдечна недостатъчност.
6. Операция при остро настъпил слединфарктен междукамерен дефект, непосредствено застрашаващ живота на болния.
7. Операция при тумор на сърцето – миксом в лявото предсърдие.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Сутура при прободно нараняване на сърцето.
2. Фенестрация на перикарда след прободно или огнестрелно нараняване с риск от тампонада.
ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Пункция на перикарда.

В ОБЛАСТТА НА СЪДОВАТА ХИРУРГИЯ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Операция при руптура на аневризма на главен клон на аортната дъга в гръдния кош.
2. Оперативна обработка на интраторакално съдово нараняване със съдова трансплантация.
3. Реконструктивна операция на абдоминалната аорта при руптура на аневризма.
4. Реплантация на ниво брахио или бедро.
5. Реплантация на ръка в областта на средата или основата на дланта или предмишницата.
6. Операция при портална хипертония чрез венозна анастомоза.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Оперативна обработка на интраторакално или интраабдоминално съдово нараняване с директен шев.
2. Представяне и/или лигиране на кръвоносен съд в гръдната или коремната кухина (като самостоятелна дейност).
3. Оперативна обработка на екстракраниално нараняване на мозъчни съдове с директен шев.
4. Реконструктивна операцзия след емболектомия/тромбектомия на магистрална периферна артерия /горен или долен крайник, горна мезентериална артерия, друга/.
5. Реконструктивна операция на травматично наранен периферен съд и заместване със съдова протеза.
6. Шев на магистрален кръвоносен съд /артерия, вена/, вкл. обработка на рната.
7. Лигатура на магистрален кръвоносен съд.
8. ТЕА при травма на съд.
9. Patch при травма на съд.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Представяне и /или лигиране на кръвоносен съд на шията /като самостоятелна операция/.
2. Шев на травматично наранен кръвоносен съд на крайниците, вкл. обработка на раната.
3. Транскутанна имплантация на филтър във вена кава инфериор.
4. Венесекция за интравенозно вливане.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Представяне и/или лигиране на периферен кръвоносен съд на крайниците /като самостоятелна операция/.
2. Вторична хемостаза при хеморагия на крайниците без реконструкция на съд.

В ОБЛАСТТА НА КОРЕМНАТА ХИРУРГИЯ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Резекция на стомаха, включително субтотална.
2. Гастректомия.
3. Субтотална колектомия.
4. Предна резекция на ректума.
5. Ампутация на ректума по Myles.
6. Атипична резекция на черния дроб.
7. Типична резекция на черния дроб.
8. Сегментектомия, лобектомия на черния дроб.
9. Пълно съдово изключване на черния дроб при травма.
10. Пакетиране на черния дроб при травма.
11. Реимплантация на папила Фатери.
12. Дуоденопанкреатична резекция.
13. Дистална резекция на панкреаса.
14. Йеюнопанкреасни анастомози.
15. Портокавен шънт при кървящи варици.
16. Релапаротомии, вкл. програмирани.
17. Пластика на хранопровод със стомах или черво.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Апендектомия, съчетана с други оперативни действия.
2. Херниотомия с два разреза при усложнена слабинна или феморална херния.
3. Херниотомия с резекция на кухи органи, с първична анастомоза или с прекъсване на чревния пасаж.
4. Операция при заклещена диафрагмална херния с крурорафия и фундопликация.
5. Сегментна резекция на стомаха.
6. Антректомия.
7. Дуоденойеюностомия след коремна травма.
8. Пилорно изключване след коремна травма.
9. Дивертикулизация на дуоденума след коремна травма.
10. Резекция на тънко черво при илеус (ограничена, разширена, субтотална), с първична анастомоза или с извеждане на различни видоме стоми.
11. Резекция на дебелото черво (илеоцекална, дясна хемиколектомия, лява хемиколектомия, резекция на колон трансверзум, резекция на сигмата) с първична анастомоза или с прекъсване на чревния пасаж и извеждане на противоестествен анус.
12. Цьокостома с или без тубаж на тънкото черво.
13. Протективна стома след резекция на черва с първична анастомоза.
14. Интраоперативен ендолуменен лаваж на дебелото черво.
15. Обходни чревни анастомози.
16. Холецистектомия.
17. Холедохотомия, ревизия на холедоха, екстракция на конкременти от жлъчните пътища, поставяне на Кер-дрен.
18. Холедоходуоденоанастомоза, други билиодигестивни анастомози.
19. Трансдуоденална папилопластика.
20. Ликвидиране на билиодигестивна фистула.
21. Марсупиализация на бурса оменталис, дрениране на бурсата за постоянен лаваж.
22. Компартментализация на коремната стена.
23. Парциална резекция на панкреаса.
24. Външен дренаж на псевдокисти и абсцес.
25. Вътрешен дренаж на псевдокисти: кистогастро-, кистодуодено-, кистойеюноанастомоза.
26. Трактотомия с дефинитивна хемостаза на лацерации на черния дроб при травми.
27. Стомашна деконекция при кървящи езофагеални варици.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Лапаротомия, саниране и евакуация на течни и гнойни колекции, лаваж на коремната кухина, дренаж.
2. Дренаж на коремната кухина за перманентен постоперативен лаваж.
3. Дебридман.
4. Лапаростомия.
5. Дебарасиране на тънките черва.
6. Илео- или колостома за прекъсване на чревния пасаж.
7. Метална лапаросинтеза.
8. Апендектомия (независимо от избрания разрез).
9. Апендектомия с два разреза по Ру и срединна лапаротомия).
10. Херниотомия с пластика, включително с ползване на синтетични платна.
11. Херниотомия с резекция на оментум.
12. Пластика на диафрагмален дефект със синтетично платно.
13. Адхезиолиза.
14. Деволвация на черва.
15. Пексии – на черва, на стомах.
16. Мезопликации.
17. Резекция на оментум.
18. Ентеротомия за екстракция на чужди тела, безоар, жлъчен конкремент.
19. Ексцизия на Мекелов дивертикул, със сутура или анастомоза на тънкото черво.
20. Резекция или инвагинация на патологично променен дебелочревен дивертикул.
21. Гастротомия, вкл. за екстирпация на чужди тела.
22. Сутура на стомаха.
23. Ексцизия на язва и сутура на стомах или дуоденум.
24. Пилоропластика.
25. Ваготомия.
26. Гастростомия.
27. Гастроентероанастомоза.
28. Дуоденостомия.
29. Йеюностомия.
30. Сутура на диафрагмата.


ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Лапароскопия.
2. Лапоцентеза.
3. Диагностичен перитонеален лаваж.
4. Венесекция.
5. Първична обработка на рани по коремната стена.
6. Некректомия при усложнени рани.
7. Инцизия и оперативно почистване на хематом.
8. Инцизия и дренаж на абсцес на коремната стена.
9. Инцизия и дренаж на следоперативен абсцес на коремната стена.
10. Инцизия на супурирали ингвинални лимфни възли.
11. Екстракция на чужди тела от коремната стена.
12. Екстракция на чужди тела от ректума.

В ОБЛАСТТА НА ДЕТСКАТА ХИРУРГИЯ
ХИРУРГИЯ НА НОВОРОДЕНОТО
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Реконструктивни операции при атрезии на хранопровода с трахеоезофагеални фистули, налагащи екстра – или интраплеврална торакотомия, лигатура на фистулата и анастомоза на сегментите на хранопровода .
2. Операции по повод на аплазия на диафрагмалния купол , налагащи ксенопластика.
3. Операции при аномалии на дуоденум и тънки черва , налагащи множествени чревни анастомози тип Y.
4. Реконструктивни операции при билиарни атрезии – тип портодигестивни и хепатикодигестивни анастомози.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия.
1. Операции при Н-тип трахеоезофагеални фистули.
2. Гастростомия и дегастростомия.
3. Пилоромиотомия.
4. Дуодено – дуодено анастомоза , дуодено – йеюноанастомоза .
5. Операции при позиционни аномалии на гастроинтестиналния тракт с волвулус.
6. Операции при мекониум илеус.
7. Операции при чревни атрезии с резекция на черво и чревна анастомоза .
8. Двуцевен противоестествен анус на дебелото черво .
9. Лапаротомии при перитонит и перитонит-илеус с разширена ревизия и санация на коремната кухина с или без налагане на лапаростома .
10. Органосъхраняващи операции на паренхимни коремни органи при тавмена увреда на същите .
11. Перинеални анопроктопластики .
12. Операции при инвагинации с мануална дезинвагинация с или без резекция на черво.
13. Операции при заклещени слабинни хернии с или без резекция на черво.
14. Реторакотомии с или без екстирпация на хранопровод.
15. Релапаротомии .

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия.
1. Венесекция .
2. Апендектомия .
3. Множествени инцизии при некротичен флегмон на новороденото.
4. Операции при остър хирургичен скротум.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Циркумцизия , дорзумцизия при тежки фимози.

ГРЪДНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия:
1. Лобектомия със сегментарни резекции на белия дроб при травма.
2. Сегментарна резекция на белия дроб при травма.
3. Пулмонектомия при травма.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма “хирургия:
1. Плевректомия с резекция на перикард и/или диафрагма.
2. Оперативно отстраняване на вродена хранопроводно-трахеална фистула .
3. Бронхотомия за отстраняване на чужди тела или тумори.
4. Почистване на хемоторакс.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия :
1. Торакотомия със сърдечен масаж.
2. Операция на плеврален емпием , включително резекция на ребра.
3. Торакокаустика при спонтанен пневмоторакс.
4. Дренаж на медиастинума .
5. Поставяне на плеврален дренаж .

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия:
1. Промивка на плеврална кухина или апликация на медикаменти при наличие на дренажна система.

ХИРУРГИЯ НА ХРАНОПРОВОД И КАРДИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия :
1. Шийна езофагостома.
2. Трансторакална екстирпация на хранопровода.
3. Трансхиатална екстирпация на хранопровода чрез лапаротомия.
4. Торакална парциална резекция на хранопровода.
5. Езофаготомия с лигиране на кървящи варици.
6. Торакална деконекция при кървящи варици на хранопровода.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия:
1. Антеградно бужиране.
2. Ретроградно бужиране по конец.
3. Балонна дилатация на хранопровода.
4. Балонна дилатация на кардията.
5. Ендоскопска склерозация на езофагеални варици.
6. Ендоскопска екстракция на чуждо тяло от хранопровод и стомах.

КОРЕМНА ХИРУРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
І група. Операции с особено голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия :
1. Операции при тотален адхезионен илеус с обширна резекция на чревен сегмент и анастомоза .
2. Операции при тотални форми на перитонит.
3. Операции при усложнени форми на ехинокок на черния дроб.
4. Илеотрансверзоанастомози.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия :
1. Гастротомия при портална хипертония.
2. Сутура на перфорирала язва.
3. Гастротомия по повод на чуждо тяло , полипи на стомаха и др.
4. Гастротомия и обшиване на кървяща язва на стомаха.
5. Дуоденотомия и обшиване кървяща язва на дуоденум.
6. Холецистектомия.
7. Операции при остър панкреатит.
8. Операции при перфоративен апендицит.
9. Етапни лаважи при лапаростомии.
10. Затваряне на коремната кухина след лапаростомии.
11. Операции при перитонит с чревна интубация.
12. Релапаротомии.
13. Спленектомии при травматични увреди.
14. Сутура на черен дроб при травматични увреди.
15. Операции при брид-илеус без резекция на черво.
16. Операции при адхезионен илеус без резекция на черво.
17.Резекция на тънко черво при усложнен Мекелов дивертикул.
18.Херниотомия при усложнена ингвинална херния с резекция на чревен сегмент.
19. Операция при чревна инвагинация.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия:
1. Диагностична лапароскопия.
2.Оперативна лапароскопия.
3.Диагностична лапаротомия.
4.Репозиция на заклещена ингвинална херния.
5.Отваряне на следоперативен абсцес на предна коремна стена.
1. Операция на торзия на тестис.
2. Операция при торзия на апендикс тестис.
3. Операция при задържан тестис.
4. Операция при остър недеструктивен апендицит.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия:
1. Инцизия на флегмон на коремната стена.
2. Оперативно почистване на хематом на коремната стена.
3. Ревизия на коремна оперативна рана.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И ДРУГИ ХИРУРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛИЦЕТО , ШИЯТА И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛНИЯ АПАРАТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия :
1. Отваряне на параосален абсцес.
2. Трепаниране на кост при остеомиелит.
3. Извършване на множество инцизии при тежки целулити на крайниците.

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия:
1. Обработка на осален панарициум.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия:
1. Инцизии на повърхностни флегмони и абсцеси.
2. Пункции на стави.
3. Инцизия на нагноил хематом.
4. Екстракция на чуждо тяло от повърхностни тъкани.
5. Инцизия на супурирал лимфаденит.

В ОБЛАСТТА НА ПЛАСТИЧНАТА, РЕКОНСТРУКТИВНАТА И ЕСТЕТИЧЕСКА ХИРУРГИЯ

І група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия
1. Хирургична (кръвна) некректомия на площ над 11% и ало- или ало/автокожна пластика
2. Хирургична (кръвна) некректомия на площ от 6% до 10% и едномоментна самостятелна автопластика
3. Хирургична (кръвна) некректомия под тази площ в областта на лице и шия и едномоментна автопластика
4. Хирургична (кръвна) некректомия под тази площ в областта на китки и пръсти и едномоментна автопластика.

ІІ група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия
1. Хирургична (кръвна) некректомия на площ от 6 до 10% и ало- или ало/автопокриване на дефекта
2. Хирургична (кръвна) некректомия на площ до 5% и цялостно покриване на дефекта с кожна автопластика
3. Възстановяване на костната част на орбитата, напр. след фрактура
4. Операция в областта на бедрото, вкл. пластично покриване
68. Екзартикулация на раменна става, вкл. пластично покриване
69. Екзартикулация на лакетна става, вкл. пластично покриване
70. Екзартикулация на колянна става, вкл. пластично покриване
71. Ампутация в областта на предмишницата, подколенницата или мишницата, вкл. пластично покриване
72. Екзартикулация на ръка или крак, вкл. пластично покриване
73. Ампутация в средата на ръката или на крака вкл. пластично покриване

ІІІ група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия
1. Хирургична обработка на рана от изгаряне на площ над 16%
2. Безкръвна некректомия на площ над 3%
3. Хирургична (кръвна) некректомия на площ до 5% с ало или ало/авто кожна пластика
4. Трепанация на череп със свредел
5. Дезартикулация на пръст и покриване на дефекта
6. Ампутация на пръст или част от пръст, вкл. пластично покриване
7. Трахеотомия
8. Циркумцизия
9. Шев на сухожилия, мускули и фасции евентуално с обработка на прясна рана.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична обработка на голяма и/или силно замърсена рана
2. Отстраняване на разположено или опипващо се под повърхността на кожата илилигавицата чуждо тяло
3. Отстраняване на дълбоко стоящо чуждо тяло по оперативен път от меките тъкани или костта
4. Хирургична обработка на рана от изгаряне на площ до 15%
5. Хирургична обработка на рани от измръзване
6. Хирургична обработка на травматични мекотъканни кожни дефекти
7. Шев на меки тъкани до ниво фасция с раэмери на раната до 5 см.
8. Венесекция
9. Артротомия на нагноила става на челюст, ръка или крак
10. Оперативно отстраняване на чуждо тяло от става на челюст, пръст, ръка, крак
11. Репозиция на фрактура на кости на носа, вкл тампонада и превръзка на раните
12. Ампутация на пръст без покриване на дефекта
13. Дезартикулация на пръст без покриване на дефекта

В ОБЛАСТТА НА ВОЕННАТА ХИРУРГИЯ
Всички операции от приложение № 8 се изпълняват в условия на спешност.

Приложение № 11

СПИСЪК
НА ОПЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕДУРИ, КОИТО ТРЯБВА ДА ПРИДОБИЕ КАНДИДАТ ЗА СПЕЦИАЛНОСТ ПО ХИРУРГИЯ

І. НЕВРОХИРУРГИЯ
1. Трепанация на черепа при субдурален травматичен хематом.
2. Вентрикулна пункция при спешни показания
3. Шев на периферен нерв при травма.

ІІ. ГРЪДНА ХИРУРГИЯ
1. Плеврална пункция.
2. Торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина.
3. Торакотомия.
4. Югулотомия.
5. Шев на бял дроб при травма.
6. Шев на бронх при травма.
7. Парциална резекция на белия дроб при травма.
8. Резекция на щитовидната жлеза при надозна струма.
9. Трахеостомия.
10. Инцизия на млечната жлеза при гноен мастит.
11. Секторална резекция на млечната жлеза.
12. Квадрантектомия, мастектомия, ампутация на млечната жлеза с аксиларна лимфаденектомия.
13. Екстирпация на млечната жлеза при гинекомастия.
14. Екстирпация на фиброаденом, интрадуктален папилом и млечна жлеза.

ІІІ. СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ
1. Пункция на перикарда.
2. Дренаж на перикарден излив по повод на лична или застрашаваща тампонада.
3. Фенестрация на перикарда след травматична лезия.
4. Сутура на сърцето при нараняване.

ІV. СЪДОВА ХИРУРГИЯ
1. Анатомично отпрепариране на магистрален кръвоносен съд и прийоми за временна хемостаза.
2. Шев на магистрален съд.
3. Лигатура на магистрален кръвоносен съд.

V. КОРЕМНА ХИРУРГИЯ
1. Гастростомия, гастропексия.
2. Сутура на кръвоносен съд при кървяща язва.
3. Сутура на перфорирала язва
4. Гастротомия с ескцизия на полип
5. Езофагофундопексия
6. Пилоропластика, гастродуоденопластика
7. Гастроентероанастомоза – предна, задна
8. Антректомия, резекция на стомаха, с или без ваготомия.
9. Ексцизия/клиновидна резекция на Мекелов дивертикул
10. Илеостомия
11. Колостомия – цекостомия, трансверзостомия, сигмостомия
12. Полипектомия на колона
13. Резекция на тънко черво – сегментна, частична
14. Обходна чревна анастомоза
15. Хемиколектомия – дясна, лява
16. Резекция на ректума по Хартман
17. Апендектомия – конвенционална
18. Холецистостомия, холецистендизе
19. Холецистектомия
20. Външен дренаж на жлънчите пътища с Кер-дрен при механичен иктер.
21. Ехинококцектомия – единичен неусложнен ехинокок
22. Биопсия на черния дроб
23. Дренаж на чернодробен абсцес
24. Повърхностна сутура на черния дроб
25. Спленектомия (без портална хипертония)
26. Външен дренаж на псевдокиста
27. Операция при заклещена херния без резекция на орган
28. Херниотомия – конвенционална за ингвинална, феморална, умбиликална херния
29. Херниотомия при епигастрална, параумбиликална херния
30. Пластика на коремна стена при следоперативна херния или евентрация.
31. Пластика на предната коремна стена за евентрация/следоперативна херния
32. Салпингоовариектомия
33. Лапароцентеза
34. Лапаротомия за абсцес в коремната кухина
35. Лапаротомия за субфреничен абсцес
36. Диагностична (експлоративна) лапаротомия
37. Лапаростомия
38. Ексцизия на усложнена дермоидна/пиларна киста – с множествени фистулни ходове, с пресакрално проникване
39. Трансанална екстирпация на полип на краче, на вилозен тумор, на хипертрофирала анална папила
40. Лигатура на единичен хемороидален възел, хемороидектомия
41. Анална дилатация при фисура, ексцизия на фисурата.
42. Ексцизия на перианална фистула/дисцизия на интрасфинктерна перианална фистула
43. Инцизия на перианален абсцес
44. Ексцизия на неусложнена дермоидна/пиларна киста
45. Инцизия на супурирала дермоидна киста
46. Инцизия на подкожен флегмон/абсцес
47. Инцизия на фурункул/карбункул
48. Екстирпация на врастнал (крив) нокът
49. Кожно-мускулна биопсия
50. Регионерна лимфна дисекция на подкожни лимфни възли
51. Имплантация на подкожен медикаментозен резервоар
52. Корекция на вициозен цикатрикс
53. Проста кожна пластика – с ламбо, свободна
54. Ревизия на оперативна рана

VІ. ДЕТСКА ХИРУРГИЯ
1. Резекция на стомах, с или без ваготомия.
2. Гастростомия , дегастростомия.
3. Фундопликация.
4. Кардиомиотомия.
5. Органосъхраняваща операция ( парциална резекция ) на слезка.
6. Операции при илеус с резекция на чревен сегмент, с първична анастомоза или стома.
7. Лапаротомия, лаваж, дренаж, евентуално илеостома, лапаростома при перитонит.
8. Операции при тотални форми на перитонит.
9. Хемиколектомии.
10. Илеотрансверзоанастомоза.
11. Ехинококцектомия на черния дроб.
12. Колостомия.
13. Херниотомия при умбиликална херния.
14. Херниотомия при неусложнена ингвинална херния.
15. Херниотомия при неусложнена феморална херния.
16. Операции при хернии на предната коремна стена с други локализации.
17. Отстраняване на пакет от лимфни възли в ингвиналната област.
18. Диагностична лапаротомия.
19. Отваряне на следоперативен абсцес на предна коремна стена.
20. Операция при торзия на тестис.
21. Операция при торзия на апендикс тестис.
22. Операция при задържан тестис.
23. Операция при варикоцеле.
24. Операция при хидроцеле.
25. Операция при хроничан апендицит.
26. Операция при недеструктивен апендицит.
27. Оперативно отстраняване на полип на ректума.
28. Операции при срединни кисти на шията.
29. Операции при латерални кисти на шията.
30. Трепаниране на кост при остеомиелит.

ІV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия
1. Първична обработка на голяма и/или силно замърсена рана
2. Лечение на рана, която не зараства първично и показва възпаление или нагнояване, също премахване на некрозите
3. Отстраняване на разположено или опипващо се под повърхността на кожата илилигавицата чуждо тяло
4. Отстраняване на дълбоко стоящо чуждо тяло по оперативен път от меките тъкани или костта
5. Пробна ексцизия от повърхностно разположена телеста тъкан, напр. кожа, лигавица, устна
6. Вземане на биопсичен материал от повърхностни лимфни възли
7. Отстраняване на хирургичен шевен материал
8. Вторичен шев на хирургична гранулираща рана
9. Пробна ексцизия на дълбоко лежаща телесна тъкан, напр. мастна тъкан, фасция, мускул или от орган без отваряне на телесната хухина
10. Оперативно почистване на обширен хематом като самостоятелна дейност
11. Хирургична обработка на рана от изгаряне на площ до 15%
12. Хирургична обработка на рани от измръзване
13. Хирургична обработка на травматични мекотъканни кожни дефекти
14. Хирургична обработка на рани при метаболитни заболявания
15. Хирургична обработка на рани при съдови заболявания
16. Безкръвна хирургична некректомия при изгаряния на площ до 3%
17. Венесекция
18. Операция на фимоза
19. Операция на френолумпрепуций
20. Отстраняване на нокът, нокътно легло и нокътна гънка
21. Пробиване на уши

Забележка: Всички операции при новородените и гръдните операции и операции на хранопровода се извършват само от профилирани специалисти.