В продължение на десетилетия warfarin е единственият орален антикоагулант за превенция на инсулт при предсърдно мъждене. Въпреки множеството междулекарствени взаимодействия, нуждата от постоянно следене на INR, кумариновите деривати са изключително популярни, дори и днес, когато имат силна конкуренция - от dabigatran и rivaroxaban.

Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) е директен тромбинов инхибитор и първата одобрена алтернатива на варфарин. Rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) е инхибитор на фактор Ха, одобрен от FDA на 4 ноември. Във вратовете на тези два препарата диша и apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) - същи инхибитор на фактор Ха.

Добра новина за лекари и пациенти

Експертите са единни в едно - щастливи са, че на пазара има алтернативи на варфарина, който винаги е бил предизвикателство както за лекари и пациенти, така и за здравната система. Новите две опции на пръв поглед не са свързани със специфични проблеми.

Като цяло смятам, че новите агенти са по-безопасни от варфарин и в реалната клинична практика са по-добри при превенцията на инсулт, обяснява д-р Марк Албъртс, професор по неврология в Northwestern University в Чикаго.

Д-р Сако от University of Miami допълва, че новите медикаменти ще доведат до лечението на повече пациенти с предсърдно мъждене поради отпадане на нуждата от INR мониториране. Добре е известно, че варфаринът като цяло се използва по-малко от необходимото - лекарите избягват да го предписват, а пациентите - да го приемат, допълва Сако. Добрата новина е, че вече имаме, надявам се, по-ефикасни препарати, които ще бъдат използвани при по-голям брой пациенти.

Проф. Джозеф Бродерик от University of Cincinnati също споделя мнението на колегите си, обобщавайки, че и двата нови препарата превъзхождат кумариновите деривати. Единственият проблем е, че няма данни, сравняващи dabigatran и rivaroxaban, т.е все още не сме наясно кой е най-добрият избор.

Съществуват и някои проблеми

Например проучването ROCKET-AF установи, че rivaroxaban има поне сходна на варфарин ефективност (noninferiority), но без да превъзхожда кумариновото производство т.е липса на superiority. По тази причина препаратът срещна отпор в съветната комисия към FDA, но все пак бе одобрен.

Има и притеснения относно по-ниския процент време в терапевтичния обвхат INR при варфариновата група при ROCKET-AF спрямо пациентите на варфарин в проучванията с dabigatran и apixaban, което може да е повлияло на резултатите. Експерти смятат, че варфаринът трудно би могъл да бъде победен при поддържане на висок процент време в терапевтичния прозорец INR.

Във всички три проучвания обаче честотата на кървене е по-висока при warfarin групите спрямо rivaroxaban, dabigtran и apixaban, което представлява значително и добре отграничено предимство на тези препарати спрямо warfarin.

Д-р Bruce Ovbiagele от University of California е най-предпазлив в мнението си относно новите орални антикоагуланти. Той припомня поставянето на черен надпис на опаковката на dabigatran в Япония след докладвани 5 смъртни случая, както и докладван повишен риск от кървене при пациенти от Австралия, започнали терапия с препарата.

На 9 ноември т.г FDA ревизира листовката на препарата, съветвайки клиницистите да проверяват бъбречната функция преди предписване на препарата. Според новата листовка, лицата в напреднала възраст с бъбречни проблеми трябва да бъдат лекувани с по-ниски дози.

Нов доклад, издаден от Boehringer Ingelheim на 17 ноември, потвърждава за общо 260 случая на фатално кървене сред пациентите, лекувани с dabigatran. Европейската лекарствена агенция съобщи, че в момента извършва обстоен мониторинг.

Трябва да се отбележат и лекарствените взаимодействия между dabigatran и ketoconazole и dronedarone.

Обратимост на антикоагулацията

Един от основните проблеми при новите агенти е фактът, че поне към настояща дата, антикоагулацията не може да бъде незабавно реверсирана - например при спешни хирургически процедури или хеморагични усложнения. По тази начин се изключва и употребата на активатор на тъканния плазминоген, ако пациентът все пак получи инсулт въпреки антикоагулацията.

Все пак се формира консенсус за употребата на концентрати с активиран протромбинов комплекс (КПК), при които се наблюдава поне известна обратимост на антикоагулацията. Някои компании вече са насочили усилията си към намирането на специфични агенти, обръщащи ефекта на инхибиторите на фактор Ха. Засега обаче КПК остават единственият избор.

И какво следва?

Повечето експерти смятат, че не биха сменили терапията на пациент, който вече е стабилен на варфарин. Все пак при те биха размислили, ако се разработят тестове, с които да се оценява антикоагулацията при новите агенти.

За новите пациенти, обаче картината е друга. В близко бъдеще при все по-малко пациенти ще бъдат третирани с варфарин. Главният въпрос ще е между новите два агента. Изборът към настоящия момент обаче е труден, тъй като липсват директни сравнения между двата.

Източник: Medscape Medical News